Приказ МВД СССР от 17.11.1989 N 285

Об утверждении Руководства по медицинскому обеспечению лиц, содержащихся в следственных изоляторах и исправительно-трудовых учреждениях МВД СССР

2.17. Направлять врачей-специалистов больницы в исправительно-трудовые учреждения для оказания практической помощи работникам медицинских частей в организации работы и освоении новых методов и средств профилактики, диагностики и лечения, проведения профилактических осмотров и участия в работе врачебно-трудовых комиссий.

2.18. Вызывать по согласованию с медицинскими управлениями, отделами, службами МВД, ГУВД, УВД, УЛИТУ врачей медицинских частей следственных изоляторов и исправительно-трудовых учреждений для подготовки на рабочем месте, а также для участия в работе больничных клинико-анатомических конференций.

2.19. Обеспечивать готовность больницы для работы в чрезвычайных условиях, к эвакуации больных в случае пожара и других стихийных бедствий, контроль за выполнением противопожарных мероприятий.

2.20. Обеспечивать организацию хранения медицинской документации, наркотических, сильнодействующих и других медицинских препаратов в структурных подразделениях больницы в соответствии с существующими правилами.

3. Выполняя свои обязанности, начальник больницы имеет право:

3.1. В больнице, являющейся самостоятельным лечебным учреждением:

- совместно с руководством УИД, ОИД, УЛИТУ решать вопросы приема медицинских работников на должности начальствующего состава;

- принимать и увольнять рабочих и служащих;

- поощрять и налагать в установленном порядке взыскания на персонал больницы и осужденных, находящихся на лечении, а также используемых для работы по хозяйственному обслуживанию;

- издавать приказы по вопросам организации работы больницы;

- распоряжаться кредитами, заключать договоры <*>.

--------------------------------

<*> Кроме указанных в данном разделе прав, начальник больницы, являющейся самостоятельным учреждением, пользуется всеми правами начальника исправительно-трудового учреждения, определяемыми другими нормативными актами.

3.2. Вносить предложения руководству УИД, ОИД, УЛИТУ, а также администрации упреждения по вопросам деятельности больницы и ее персонала.

3.3. Участвовать в работе совещаний, на которых рассматриваются вопросы, относящиеся к деятельности больницы.

3.4. Выносить на рассмотрение и обсуждение руководства УИД, ОИД, УЛИТУ, медуправлений, отделов, служб МВД, ГУВД, УВД, УЛИТУ вопросы улучшения медицинского обеспечения и охраны здоровья спецконтингента.

4. Начальник больницы в своей деятельности поддерживает взаимоотношения по вопросам:

4.1. Управления больницей - с местными органами здравоохранения.

4.2. Медицинского снабжения - с аптечным управлением и отделением "Союзмедтехника".

4.3. Изучения передового опыта, получения помощи специалистов в проведении консультаций, конференций, подготовки медицинских кадров на рабочих местах, выделения мест для госпитализации осужденных при соответствующих показаниях - с главными врачами больниц органов здравоохранения.

4.4. Снабжения больницы донорской кровью и кровезаменителями - с главным врачом станции переливания крови.

4.5. Внедрения в практику новых методов и средств диагностики и лечения - с научно-исследовательскими и медицинскими институтами по месту дислокации больницы.

4.6. Оперативного слежения за эпидемиологической обстановкой среди населения - с местной санитарно-эпидемиологической станцией.

4.7. Снабжения больницы средствами санитарно-гигиенического и медицинского воспитания - с домом (кабинетом) санитарного просвещения.

4.8. Поддержания санитарного порядка и сохранения эпидемиологического благополучия в больнице - с санитарно-эпидемиологической станцией МВД, ГУВД, УВД, УЛИТУ.

4.9. Режима содержания, воспитательной работы среди осужденных, финансирования деятельности больницы, развития коечного фонда, проведения ремонтных работ - с администрацией ИТУ (для больниц, входящих в состав исправительно-трудового учреждения).

5. Результаты работы начальника больницы оцениваются по следующим основным критериям:

5.1. Показатели деятельности больницы (эффективное использование коечного фонда, отсутствие необоснованных отказов в госпитализации, грубых ошибок в лечебно-диагностическом процессе, летальности, связанной с недостатками в организации работы отделений).

5.2. Отсутствие в больнице чрезвычайных происшествий, нарушений социалистической законности, обоснованных жалоб на качество лечебно-диагностического процесса, фактов невнимательного и равнодушного отношения к больным.

5.3. Оптимальное распределение должностных обязанностей среди подчиненных работников, обеспечение контроля за выполнением работниками плановых и других заданий.

5.4. Компетентность в вопросах управления, знание нормативных документов, регламентирующих деятельность больничных учреждений.

5.5. Использование в работе статистических методов анализа и оргтехники, культура управления.

5.6. Совершенствование знаний и повышение профессиональной подготовки персонала больницы.

5.7. Поддержание санитарного порядка и эпидемиологического благополучия в больнице, эстетики и интерьера учреждения.

5.8. Знание деловых и моральных качеств работников, проявление заботы об улучшении условий их труда, сохранении здоровья.

5.9. Поддержание благоприятного психологического климата в коллективе, отсутствие конфликтных ситуаций.

Приложение 10
к Руководству

ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ВНУТРЕННЕГО РАСПОРЯДКА ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОСУЖДЕННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В БОЛЬНИЦАХ <*>

--------------------------------

<*> Правила внутреннего распорядка для больных после их утверждения вывешиваются во всех отделениях для ознакомления.

1. Все больные, поступающие в больницу после врачебного осмотра и санитарной обработки, направляются в соответствующие отделения по распоряжению дежурного врача.

2. Верхнюю одежду, нательное белье, обувь и другие личные вещи больные сдают при поступлении под расписку завхозу больницы или лицу, его заменяющему.

3. В период пребывания в больнице больные обязаны:

3.1. Соблюдать правила внутреннего распорядка исправительно-трудовых учреждений и установленный администрацией больницы режим.

3.2. Находиться в палатах при проведении проверок контролерским составом и обхода врачей, в часы измерения температуры, во время, отведенное для сна, быть на своих спальных местах после отбоя.

3.3. Во время прогулок находиться лишь на той территории больницы, которая отведена для прогулок больных, курить только в специально отведенных местах.

3.4. Точно выполнять назначения и указания медицинского персонала больницы.

3.5. Поддерживать чистоту и порядок в палатах, во всех помещениях и на территории больницы.

3.6. Если позволяет состояние здоровья, самостоятельно убирать и содержать в чистоте и порядке свою койку и тумбочку.

3.7. При выходе из палаты обязательно надевать халат (пижаму) и обувь.

3.8. Соблюдать тишину во всех помещениях больницы.

3.9. Бережно обращаться с оборудованием и инвентарем. За порчу мебели, оборудования и инвентаря больницы, происшедшую по вине больных, последние несут материальную ответственность в размере стоимости нанесенного ущерба.

4. Во время пребывания в больнице больным запрещается:

4.1. Курить в палатах и коридорах, играть в азартные игры, хранить запрещенные предметы, переговариваться через окна с другими осужденными.

4.2. Самовольно посещать другие отделения больницы.

4.3. Лежать или сидеть на койках в верхней одежде.

4.4. Пользоваться бельем и подушками свободных коек в палатах, перемещаться на свободные койки и в другие палаты без разрешения начальника отделения.

4.5. Сушить и хранить хлеб в палатах, а также скоропортящиеся продукты в прикроватных тумбочках.

4.6. Хранить какие-либо предметы под постельными принадлежностями.

5. Длительные свидания больных с родственниками не разрешаются. Краткосрочные свидания могут предоставляться только с разрешения начальника больницы, являющейся самостоятельным учреждением, а в его отсутствие - лечащего или дежурного врача. В больницах, функционирующих при исправительно-трудовых учреждениях, свидания предоставляются с разрешения начальника учреждения.

На период карантинных мероприятий посещение родственниками больных осужденных прекращается.

6. Для поддержания установленного порядка и дисциплины в помощь медицинскому персоналу начальниками лечебных отделений выделяются из числа больных старшие по отделениям и палатам.

7. В случае пожара или других стихийных бедствий эвакуация больных осужденных осуществляется строго по плану отделений дежурным персоналом больницы.

8. О всех претензиях больные заявляют старшей медсестре отделения, лечащему или дежурному врачу, не вступая в какие-либо споры и пререкания с обслуживающим персоналом и между собой.

9. За грубое и систематическое нарушение правил внутреннего распорядка больные подлежат выписке из больницы или наказываются в соответствии с правилами внутреннего распорядка исправительно-трудовых учреждений.

10. Прием осужденных по личным вопросам проводится администрацией больницы в установленном порядке.

Приложение 11
к Руководству

ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ КОМИССИИ В ИСПРАВИТЕЛЬНО-ТРУДОВЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

1. Общие положения

1.1. Врачебно-трудовые комиссии создаются для определения степени длительной или стойкой утраты трудоспособности осужденными, установления на этой основе возможности их трудоиспользования в ИТУ, предоставления соответствующих льгот в вещевом и продовольственном обеспечении применительно к группе инвалидности.

1.2. Врачебно-трудовые комиссии организуются при больницах для осужденных. В МВД, ГУВД, УВД, УЛИТУ, не имеющих больниц, врачебно-трудовые комиссии создаются из врачей медицинских частей исправительно-трудовых учреждений.

1.3. Врачебно-трудовые комиссии создаются приказом по МВД, ГУВД, УВД, УЛИТУ сроком на 3 года в составе трех врачей-специалистов (терапевта, хирурга, невропатолога) и медицинского регистратора.

Для определения группы инвалидности больных туберкулезом, хроническим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и психическими заболеваниями в состав врачебно-трудовых комиссий дополнительно включаются специалисты соответствующего профиля (фтизиатр, психиатр-нарколог или психиатр).

1.4. Председателем врачебно-трудовой комиссии назначается заместитель начальника больницы по медицинской части, а при его отсутствии - начальник отделения. Там, где нет больниц, председателем комиссии назначается старший инспектор-врач по исправительно-трудовым учреждениям медицинского управления, отдела, службы МВД, ГУВД, УВД, УЛИТУ или один из наиболее опытных начальников медицинских частей ИТУ.

1.5. Контроль за деятельностью врачебно-трудовой комиссии осуществляется начальником медицинского управления, отдела, службы МВД, ГУВД, УВД, УЛИТУ.

1.6. Командировочные расходы членам врачебно-трудовой комиссии оплачиваются по месту их основной работы.

2. Основные задачи комиссии

2.1. Определение степени длительной или стойкой утраты трудоспособности осужденными применительно к группам инвалидности.

2.2. Выявление лиц, подлежащих по состоянию здоровья представлению к освобождению от отбывания наказания.

3. Функции комиссии

3.1. Освидетельствование осужденных, определение степени их трудоспособности (за исключением временной утраты трудоспособности).

3.2. Выдача рекомендаций о проведении освидетельствованным лицам лечебно-профилактических мероприятий, а также о рациональном трудоустройстве их с учетом фактической остаточной трудоспособности и профиля производства.

3.3. Принятие решения о необходимости освидетельствования специальной врачебной комиссией больных, подлежащих представлению к освобождению от отбывания наказания.

3.4. Переосвидетельствование осужденных, имеющих I, II и III группу инвалидности.

3.5. Оказание методической и консультативной помощи врачам исправительно-трудовых учреждений по отбору больных на врачебно-трудовую комиссию, изучение с ними основ врачебно-трудовой экспертизы.

4. Основы организации работы комиссии

4.1. В своей деятельности по определению степени постоянной или длительной потери трудоспособности врачебно-трудовые комиссии руководствуются инструкцией по определению групп инвалидности.

4.2. К работе врачебно-трудовых комиссий привлекаются врачи ИТУ, начальники производственных объектов и отрядов. При необходимости всестороннего обследования больных или инвалидов врачебно-трудовая комиссия проводится в условиях больницы.

4.3. Работа врачебно-трудовых комиссий осуществляется по графику, утвержденному руководством МВД, ГУВД, УВД, УЛИТУ, непосредственно в исправительно-трудовых учреждениях.

4.4. Решение врачебно-трудовой комиссии принимается на основе всестороннего медицинского обследования больного и коллегиального обсуждения, а в некоторых случаях после дополнительного обследования в условиях больницы. Решение комиссии вносится в журнал для записи заключений врачебно-трудовой комиссии, в медицинскую амбулаторную карту и объявляется осужденному.

При освидетельствовании больных комиссия выносит решение о трудоспособности. Принимая решение о признании больного инвалидом, ВТК делает в медицинской амбулаторной карте запись: "признан инвалидом I, II или III группы". В случае непризнания больного инвалидом производится запись: "трудоспособен". В тех случаях, когда оснований для установления инвалидности нет, но больной по состоянию здоровья еще не может приступить к работе, делается запись: "временно нетрудоспособен".

4.5. Решение о трудоспособности инвалидов принимается на основе развернутого клинико-функционального диагноза и с учетом характера производства в ИТУ и конкретно выполняемой осужденными работы, при этом в каждом отдельном случае определяется степень остаточной трудоспособности в целях наиболее полного и рационального использования труда осужденных с ограниченной трудоспособностью без ущерба для их здоровья. Решение комиссии доводится до сведения администрации учреждения, для которой эти рекомендации являются обязательными к исполнению.

4.6. Переосвидетельствование осужденных, имеющих II и III группу инвалидности, проводится один раз в год, а имеющих I группу инвалидности - один раз в два года.

4.7. В случае, если возникло сомнение в объективности установления группы инвалидности, по указанию медицинского управления, отдела, службы МВД, ГУВД, УВД, УЛИТУ может быть проведено внеочередное переосвидетельствование. Внеочередное переосвидетельствование может быть также проведено в связи с резким ухудшением состояния здоровья осужденного, повлекшим большую степень утраты трудоспособности.

4.8. Заключение врачебно-трудовой комиссии является действительным на время пребывания осужденных в местах лишения свободы, при оформлении материалов на осужденных, подлежащих освобождению и нуждающихся в устройстве в дома-интернаты для инвалидов, а также представленных на комиссию по исполнению актов амнистии в связи с инвалидностью. Какие-либо справки о категории трудоспособности или инвалидности в период отбывания наказания на руки осужденным и их родственникам не выдаются. Разрешается давать выписки из медицинских амбулаторных карт и медицинских карт стационарных больных только в случае письменного запроса лечебного учреждения или ВТЭК органов социального обеспечения.

4.9. Группа инвалидности, которая была установлена осужденному ВТЭК органов социального обеспечения до его осуждения, является действительной на весь период, установленный комиссией. По окончании данного срока осужденный может быть переосвидетельствован согласно настоящему Положению.

Группа инвалидности, установленная ВТЭК без указания срока переосвидетельствования, является действительной на весь период отбывания осужденным наказания.

Приложение 12
к Руководству

ПРОВЕДЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ И ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ СПЕЦКОНТИНГЕНТА

1. Специфическая профилактика

Внутрикожную пробу Манту необходимо проводить подросткам в СИЗО, а в ИТК независимо от возраста одновременно с рентгенофлюорографическим обследованием. Это проводят медработники, прошедшие обучение и имеющие справку о допуске к постановке реакции.

Для ее проведения используют ППД-Л (очищенный белковый дериват) - отечественный туберкулин М.А. Линниковой, который выпускается в форме готовых к употреблению растворов, а их стерильность обеспечивается наличием в растворе 0,01% хинозола. Выпускаются флаконы емкостью 5 мл (50 доз) на 25 лиц или 3 мл (30 доз) на 15 лиц с раствором очищенного туберкулина в стандартном разведении. Биологическая активность 0,1 мл этого раствора соответствует 2 международным единицам (2 ТЕ), т.е. одной дозе. Препарат сохраняет свои свойства в течение 12 месяцев при хранении в темном месте при температуре от 0 до +4 °C. В каждой коробке с туберкулином имеется инструкция по применению препарата. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед туберкулинодиагностикой обязательно.

Для проведения внутрикожной пробы Манту с готовым раствором ППД-Л используется специальный набор инструментария:

    - бикс (размером 18 на 14 см) для ваты            - 1 шт.;
    - шприцы туберкулиновые емкостью 1 мл             - 50 шт.;
    - иглы N 0415 для внутрикожных инъекций короткие  - 100 шт.;
      с косыми срезами
    - стерилизаторы-укладки                           - 3 - 4 шт.;
    - иглы инъекционные N 0840 для извлечения         - 10 шт.;
      туберкулина из флакона
    - пинцеты анатомические длиной 15 см              - 2 шт.;
    - линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм  - 6 шт.
    - бутылки емкостью 0,25 - 0,5 л для
      дезинфицирующих растворов

Стерилизация туберкулиновых шприцев и игл должна проводиться автоклавированием. В виде исключения допускается их обработка в стерилизаторах методом кипячения.

Необходимое количество туберкулина для массового проведения пробы Манту вычисляется из расчета 2 дозы по 0,1 мл на 1 человека. При этом необходимо учитывать, что во флаконе по 5 мл содержится 50 доз, которые используются для обследования 25 человек, а в ампуле по 3 мл содержится 30 доз на 15 человек.

Проба Манту производится раствором очищенного туберкулина в стандартном разведении на средней трети предплечья строго внутрикожно. Кожу обрабатывают 70-процентным этиловым спиртом и вводят 0,1 мл раствора туберкулина, для чего в шприц набирается 0,2 мл, т.е. 2 дозы туберкулина. При этом перед каждой туберкулиновой пробой обязательно выпускается капля раствора. При правильной технике введения в коже образуется незначительный сплошной инфильтрат беловатого цвета, который нельзя расчесывать, смачивать водой, смазывать дезинфицирующими растворами.

Результаты пробы Манту оцениваются через 72 часа путем измерения инфильтрата в мм. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой из пластмассы измеряют и регистрируют наибольший размер инфильтрата.

Проведение пробы Манту и ее результаты фиксируются в учетной форме N 063/У.

Реакция считается сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. При сомнительной, положительной или гиперергической реакциях на пробу Манту ревакцинация БЦЖ не проводится.

Гиперергической у подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Такие лица подлежат углубленному обследованию у врача-фтизиатра, и при выявлении активного туберкулеза они направляются на стационарное лечение. При отсутствии патологических изменений им проводится химиотерапия двумя противотуберкулезными препаратами (желательно стрептомицин + тубазид) в течение 2 месяцев с последующей постановкой пробы Манту.

При полном отсутствии инфильтрата и гиперемии реакция считается отрицательной. Такие лица подлежат ревакцинации БЦЖ.

Противопоказаниями для проведения пробы Манту являются:

- кожные заболевания;

- острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения и после излечения в течение 2 месяцев;

- аллергические состояния, наличие в анамнезе аллергических реакций;

- ревматизм в острой и подострой фазе;

- бронхиальная астма;

- эпилепсия.

Для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза применяется сухая вакцина БЦЖ для внутрикожного введения. Прививочная доза равна 0,05 мг препарата в 0,1 мл раствора. Вакцина выпускается в ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг препарата. Срок годности вакцины 2 года при условии ее хранения в темном месте при температуре не выше +8 °C в холодильнике.

Для получения необходимой дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,01 мл раствора сухую вакцину БЦЖ разводят в 2 мл физиологического раствора. Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу часть вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором 2 доз вакцина должна обязательно тщательно перемешиваться.

Вакцина БЦЖ вводится на границе верхней и средней трети поверхности левого плеча. Введение вакцины в большем объеме, чем 0,1 мл, не допускается.

При правильной технике введения на месте инъекции образуется папула беловатого цвета 6 - 8 мм в диаметре. Через 15 - 20 минут папула исчезает и кожа приобретает нормальный вид. Запрещается наложение повязок, обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами в месте введения вакцины.

Введение вакцины должно производиться строго внутрикожно, так как попадание вакцины под кожу может вызвать образование холодного абсцесса. Через 1 - 2 месяца необходимо проверить местную прививочную реакцию с регистрацией размера и характера. Вакцинации БЦЖ подлежат неинфицированные клинически здоровые лица в течение 3 - 14 дней после проведения пробы Манту.

Противопоказаниями к проведению ревакцинации являются:

- сомнительная, положительная проба Манту;

- лица, перенесшие туберкулез или заведомо инфицированные туберкулезом;

- те же противопоказания, что и при проведении пробы Манту.

Критериями эффективности проведения специфической профилактики туберкулеза является создание иммунитета у неинфицированных контингентов, что способствует снижению заболеваемости их туберкулезом, а выявление у них гиперергической реакции на пробу Манту позволяет своевременно обследовать, выявить активный туберкулезный процесс и начать специфическое лечение.

В медицинской документации обязательно указываются: учреждение, выпустившее туберкулин (вакцину БЦЖ); серия; контрольный номер и срок годности препарата; дата проведения туберкулиновой пробы (ревакцинации БЦЖ). Результат проявившейся реакции фиксируется в миллиметрах.

2. Химиопрофилактика

Химиопрофилактика проводится всем лицам с гиперергическими реакциями на туберкулин и находящимся в контакте с больными <*>.

--------------------------------

<*> Контакты - здоровые лица, проживающие в жилой секции и работающие в одной бригаде с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза.

Перед проведением химиопрофилактики лицам, бывшим в контакте с больными активной фирмой туберкулеза, необходимо провести рентгенофлюорографическое, 2-кратное бактериологическое обследование и постановку туберкулиновой пробы для определения показаний и выделения групп лиц, нуждающихся в проведении химиопрофилактики. С отказывающимися от химиопрофилактики осужденными проводится разъяснительная работа врачами медчасти ИТК. На лиц, которые подлежат проведению химиопрофилактики, заводится процедурный лист, где необходимо отмечать: Ф.И.О., год рождения, вес больного, отряд, дозу изониазида, дату приема и длительность проведения химиопрофилактики. После завершения химиопрофилактики процедурный лист прилагается (приклеивается) к амбулаторной карте.

Химиопрофилактика проводится изониазидом (тубазид) до 10 мг/кг веса больного, после еды в один прием (при весе больного 60 кг - 0,6 г изониазида, при весе 90 кг и больше - 0,9 г изониазида) 3 раза в неделю через день - интермиттирующим, строго контролируемым методом 1 раз в год в течение 3 месяцев в присутствии медперсонала (фельдшера и медсестры). Это позволяет следить за правильностью проведения курса химиопрофилактики и своевременным обнаружением возникающих побочных явлений.

Интермиттирующий метод проведения химиопрофилактики не только удобен для персонала и лиц, получающих химиопрофилактику, но и научно обоснован. По эффективности этот метод не уступает по режиму ежедневного приема препаратов.

Если по какой-либо причине пациент прервал курс химиопрофилактики (плохое самочувствие или возникновение побочных явлений), то об этом немедленно сообщают врачу. Врач после осмотра пациента и необходимого обследования решает вопрос о возобновлении или временном прекращении химиопрофилактики.

Для организованного проведения химиопрофилактики (избежания создания очереди) необходимо всех лиц, назначенных для проведения химиопрофилактики, разделить на 2 группы. Первая группа получает препарат в нечетные дни недели - понедельник, среда, пятница; вторая - четные - вторник, четверг, суббота.

Чтобы уменьшить дневную нагрузку на фельдшера или медсестру, весь контингент, которому показано проведение химиопрофилактики, делят на группы из расчета 3 месяца на каждую группу. Таким образом, в течение года химиопрофилактика проводится всему контингенту.

Интермиттирующий метод позволяет уменьшить дневную нагрузку среднего медработника в 2 раза.

Кратность курса химиопрофилактики при наличии постоянного контакта с больным активной формой туберкулеза проводится контактным лицам в течение 3 - 5 лет.

Чтобы убедиться в достоверности приема препарата, необходимо периодически проводить качественный анализ мочи на присутствие изониазида.

При применении изониазида возможны побочные явления - наиболее частые осложнения в виде головной боли, головокружения и др., реже - аллергических реакций. В случае появления признаков непереносимости даже при приеме половинной дозы изониазида его дальнейшее применение противопоказано.

Наиболее удобная расфасовка для проведения химиопрофилактики тубазидом - по 0,3 г (в таблетках). Срок годности изониазида в таблетках - 6 лет при хранении в сухом, защищенном от света месте.

Критерием эффективности проводимой химиопрофилактики является отсутствие заболевания контактов туберкулезом и уменьшение интенсивности реакции туберкулиновой пробы.

3. Качественный контроль за приемом изониазида

Определение изониазида в моче.

В 2 пробирки одинакового диаметра наливают по 2 мл мочи. В первую пробирку сейчас же добавляют 2 мл рабочего раствора ванадиевокислого аммония. Во вторую пробирку реактив приливают по истечении 10 минут с момента проведения первой реакции. Изониазид с ванадиевокислым аммонием (непосредственно после добавления реактива) дает коричнево-красноватую окраску, интенсивность которой на протяжении 10 минут слабеет.

Через 10 минут интенсивность окраски в первой пробирке сравнивают с цветом содержимого второй пробирки, возникшим непосредственно после добавления реактива. При наличии в моче изониазида интенсивность окраски содержимого второй пробирки значительно ярче, чем первой, при отсутствии изониазида окраска в обеих пробирках будет одинаковой интенсивности.

Приготовление рабочего раствора ванадиевокислого аммония.

    Основной  раствор: 2,5 г ванадиевокислого аммония растворяют в
1  литре  воды  и  оставляют  на  2  суток (до полного растворения
реактива).  Раствор  фильтруется,  фильтрат отстаивают 5 - 6 дней,
после  чего из него готовят рабочий раствор: 200 мл фильтрата + 50
мл однонормального раствора H SO .
                             2  4

Приложение 13
к Руководству

ИНСТРУКЦИЯ ПО ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ИТУ

1. Основные принципы диспансерной работы

1.1. Диспансерный метод работы является одним из основных разделов в деятельности медицинских частей ИТУ и заключается в активном наблюдении за состоянием здоровья осужденных, изучении и улучшении условий труда и быта, а также в предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.

1.2. К проведению диспансерной работы привлекаются врачи медицинских частей, врачи-специалисты больниц для осужденных, врачи санитарно-противоэпидемической службы, администрация ИТУ.

Организация и контроль за диспансеризацией осужденных в учреждении осуществляются начальником медицинской части. Диспансерное наблюдение за больными проводится врачами медчастей. При отсутствии в штатах медчастей врачей соответствующих специальностей проведение диспансерной работы возлагается на врачей-ординаторов под контролем главных внештатных специалистов и врачей-специалистов больницы для осужденных.

1.3. Для эффективного и качественного проведения диспансеризации необходимо:

- проведение ежегодных плановых профилактических осмотров;

- активное выявление больных в ранних стадиях заболевания;

- отбор контингентов для динамического наблюдения;

- систематическое наблюдение за состоянием здоровья определенных групп контингента и больных с различными нозологическими формами;

- своевременное проведение оздоровительных мероприятий и противорецидивного лечения для профилактики и обострения заболеваний;

- строгое соблюдение преемственности на всех этапах наблюдения и лечения больного (медчасть - больница - медчасть);

- систематическое повышение квалификации врачей как по основной специальности, так и по вопросам гигиены труда, профессиональных заболеваний, экспертизе временной нетрудоспособности;

- широкое развертывание санитарного просвещения и медицинской пропаганды, борьбы с вредными привычками, привитие навыков здорового образа жизни;

- оформление и ведение установленной медицинской документации;

- изучение условий труда и быта осужденных и проведение мероприятий по их улучшению при активном участии администрации ИТУ и общественных организаций осужденных;

- анализ результатов диспансеризации и ее эффективности.

1.4. Диспансерная работа проводится поэтапно: отбор контингентов для динамического наблюдения, осуществление динамического наблюдения и проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, анализ качественных показателей и оценка эффективности диспансеризации.

1.5. Отбор лиц, подлежащих динамическому наблюдению, проводится в ходе профилактических осмотров и амбулаторных обращений осужденных по поводу заболеваний.

Отбор лиц для динамического наблюдения должен быть организован таким образом, чтобы обеспечить выявление больных в ранних стадиях заболевания, когда изменения имеют обратимый характер и лечебно-оздоровительные мероприятия могут восстановить здоровье и трудоспособность больного.

При отборе больных хроническими заболеваниями приоритет имеют больные, страдающие наиболее распространенными заболеваниями, дающими высокие показатели заболеваемости (в т.ч. с временной утратой трудоспособности), приводящими к инвалидности, смерти. К ним относятся сердечно-сосудистые, онкологические, нервно-психические заболевания, болезни органов дыхания, желудочно-кишечного тракта.

В процессе отбора больных для динамического наблюдения необходимо обращать внимание на группы "риска", у представителей которых в организме имеются отклонения, еще не приведшие, но способные привести к функциональным и органическим изменениям в отдельных органах и системах.

1.6. Динамическое наблюдение за больными с различными нозологическими формами подразделяется:

- на динамическое наблюдение за больными хроническими заболеваниями;

- на динамическое наблюдение за лицами, перенесшими острые заболевания;

- на динамическое наблюдение за больными с врожденными заболеваниями и пороками развития.

1.7. Динамическое наблюдение за больными хроническими заболеваниями проводится в зависимости от стадии течения болезни - компенсации, субкомпенсации или декомпенсации с учетом последствий этих заболеваний (длительная и частая временная нетрудоспособность, инвалидизация). Цель наблюдения - не допустить ухудшения имеющегося хронического заболевания, инвалидизации, возникновения нового хронического заболевания, сохранить на более длительный период трудоспособность путем устранения воздействия вредных факторов производства на организм, улучшения условий труда. Ограниченно трудоспособных больных следует трудоустроить в соответствии с их возможностями выполнять те или иные функции.

1.8. Динамическое наблюдение за лицами, перенесшими острые заболевания, осуществляется с целью предотвращения перехода их в хронические и возникновения осложнений. Частота и длительность его различны в зависимости от нозологической формы, характера течения острого процесса, возможных последствий. Динамическое наблюдение должно проводиться с учетом характера остаточных явлений перенесенного заболевания.

Динамическое наблюдение за перенесшими острые заболевания может быть относительно кратковременным (2 нед. - 3 мес., 3 - 6 мес., 6 мес. - 1 год), и по исчезновении последствий перенесенного заболевания больные могут быть переведены в группу здоровых. При переходе острого заболевания в хроническую форму больной подлежит динамическому наблюдению как страдающий хроническим заболеванием.

1.9. Динамическое наблюдение за больными с врожденными заболеваниями и пороками развития осуществляется с учетом тяжести последствий, их влияния на потерю трудоспособности.

1.10. Для лиц, взятых на учет с целью динамического наблюдения, устанавливаются сроки вызовов на медицинское обследование, консультации специалистов, объем лабораторных и инструментальных исследований, а также конкретизируются лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия. В отношении каждого лица, взятого под динамическое наблюдение, вырабатывается индивидуальный план лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

1.11. Выполнение предписаний лечебно-оздоровительных мероприятий осуществляется амбулаторно, стационарно в медчасти и плановым направлением больных в больницы.

Пребывание осужденных в больницах по поводу заболеваний должно быть максимально использовано для всестороннего обследования. При выписке больного из больницы в обязательном порядке даются рекомендации по дальнейшему динамическому наблюдению и лечению.

1.12. Диспансерный учет и динамическое наблюдение за больными терапевтического профиля, туберкулезом, хроническим алкоголизмом, наркоманией, кожно-венерическими и психическими заболеваниями осуществляются в соответствии с указаниями Минздрава СССР, указаниями и рекомендациями Медицинского управления МВД СССР под контролем главных внештатных специалистов МВД, ГУВД, УВД, УЛИТУ. Особенности диспансерной работы в ИТУ с категориями этих больных изложены в настоящей Инструкции.

1.13. Успешное осуществление диспансерной работы зависит от четкого оформления и ведения установленной медицинской документации, строгого соблюдения периодичности явки больных на обследование.

Основными документами являются медицинская амбулаторная карта (учетная форма N 025/У-И) и контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма N 030/У-И). В медицинскую амбулаторную карту вносятся данные первичного и последующих медицинских осмотров, происшедшие изменения в состоянии здоровья диспансеризуемых. Эпикризы составляются не менее чем за полный календарный год наблюдения. В них должны быть указаны: развернутый диагноз, план лечебно-оздоровительных мероприятий, рекомендации по трудоустройству, кратность и сроки повторных обследований в течение года.

С целью контроля на каждого больного, взятого под динамическое наблюдение, заводится контрольная карта, которая является оперативным документом для осуществления контроля за выполнением предписаний врача.

Контрольные карты диспансерного наблюдения за больными рекомендуется маркировать в соответствии с нозологическими формами и хранить в отдельной картотеке по месяцам, в зависимости от срока посещения, назначенного врачом.

Не реже одного раза в неделю врач просматривает картотеку и принимает меры к своевременному вызову больного в медицинскую часть на обследование или для выполнения предписанных назначений.

1.14. Анализ результатов диспансеризации и ее эффективности проводится для оценки состояния диспансерной работы. Он позволяет выявить недостатки и оправдавшие себя методы работы, обобщить их и принять меры по ее совершенствованию.

Анализ осуществляется по двум направлениям:

- оценка качества и результативности организационных мероприятий;

- оценка эффективности проведения комплекса лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий среди лиц, находящихся под динамическим наблюдением.

Для оценки качества и результативности организационных мероприятий диспансеризации вычисляются и анализируются следующие показатели:

- полнота охвата контингентов профилактическими осмотрами;

- своевременность выявления заболеваний и причины выявления заболеваний в поздних стадиях;

- своевременность взятия под динамическое наблюдение из числа нуждающихся;

- соблюдение сроков осмотра лиц, взятых под наблюдение;

- полнота, своевременность и качество проведения назначенных лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

1.15. Для оценки эффективности динамического наблюдения за диспансеризуемыми анализируются показатели (не менее чем за 2 года) по отдельным группам больных:

- частота обострения заболевания;

- заболеваемость с временной утратой трудоспособности (в случаях и днях) по основному заболеванию;

- изменения в состоянии здоровья диспансеризуемых (выздоровление, улучшение состояния здоровья);

- первичная инвалидность (по заболеванию, являющемуся причиной взятия под динамическое наблюдение);

- смертность.

Сведения о лицах, снятых с диспансерного учета в связи с убытием из ИТУ, исключаются из анализа.

1.16. О результатах и эффективности диспансеризации, о показателях заболеваемости, нетрудоспособности и их динамике начальник медицинской части периодически заслушивает врачей, ответственных за проведение диспансерной работы в учреждении.

Начальник медицинской части ежегодно отчитывается о проведенной диспансерной работе перед вышестоящим медицинским начальником.

1.17. Проведение диспансерного метода обслуживания контингентов ИТУ предполагает серьезный анализ, четкую организацию, хорошо продуманный план лечебных, оздоровительных и профилактических мероприятий и настойчивость в практическом осуществлении всех его элементов.

В приведенных ниже примерных схемах динамического наблюдения за больными отражены лишь наиболее часто встречающиеся нозологические формы заболеваний. О взятии на учет и динамическое наблюдение определенных групп здоровых и больных в каждом конкретном случае, в зависимости от климатических условий и производственной деятельности осужденных, решает врач. Однако следует стремиться к расширению показаний для взятия контингентов под динамическое наблюдение.

2. Диспансеризация больных туберкулезом

Все больные туберкулезом в зависимости от активности, фазы процесса, сроков наблюдения и лечения находятся на учете в одной из восьми групп диспансерного учета (ГДУ).

Наблюдение и лечение осужденных, страдающих активным туберкулезом (IА, IБ, II, VА, VБ ГДУ), осуществляются врачами-фтизиатрами туберкулезных больниц (отделений) и специализированных ИТК. Осужденные, наблюдающиеся по III, VB и VII ГДУ, содержатся в ИТК по видам режима на общих основаниях, где им проводится диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение.

Все несовершеннолетние осужденные, больные туберкулезом, в зависимости от активности, фазы процесса, сроков наблюдения и лечения находятся в одной из семи групп диспансерного учета, которые не отличаются от групп диспансерного учета взрослых.

По VI ГДУ состоят на учете подростки, инфицированные туберкулезом и не имеющие локальных изменений в легких. Лечение и обследование их осуществляется под контролем врачей-фтизиатров туберкулезных больниц (отделений), а в последующем врачами-фтизиатрами изолированных участков ВТК.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется специфическими изменениями в легочной ткани и региональных лимфатических узлах, чаще наблюдается в детском возрасте, значительно реже у лиц в возрасте 18 - 25 лет.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов поражает лимфатические узлы корня легкого и средостения при отсутствии изменений в легких. Эта хроническая форма туберкулеза чаще наблюдается в юношеском возрасте, ее начало относится к детскому возрасту и крайне редко встречается среди контингентов МВД СССР.

Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения туберкулезной инфекции по гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путям. Диссеминированные процессы протекают с многообразными клиническими проявлениями в острой, подострой и хронической форме.

Для острых и подострых форм характерны выраженные симптомы интоксикации, двусторонность процесса, симметричность и однотипность легочных поражений с нередким вовлечением серозных оболочек, гортани, костной, мочеполовой и других систем. Для таких больных характера повышенная чувствительность к туберкулину. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются преимущественно при наличии распада.

Несвоевременно распознанные и нелеченные диссеминированные формы могут прогрессировать и через фазу инфильтративной вспышки перейти в дальнейшем в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Несмотря на определенные трудности выявления генеза диссеминированных форм, их следует дифференцировать. При наличии бронхогенного отсева из инфильтрата с распадом, при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе, при развитии аспирационных пневмоний после легочного кровотечения, при прорыве в бронх казеозного лимфоузла такие обсеменения следует обозначать как фазу соответствующего процесса, а не включать их в диссеминированный туберкулез легких.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием одиночных или множественных очагов различного генеза и давности, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1 - 2 легочных сегмента. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие, так называемые мягкоочаговые процессы с размером очагов около 10 мм, так и более давние фиброзно-очаговые образования с явно выраженными клинико-рентгенологическими признаками активности процесса. При свежих очаговых формах в результате лечения удается добиться стойкого клинического излечения с полным рассасыванием или небольшим остаточным фиброзом. При обострении фиброзно-очаговых процессов удается ликвидировать только свежие перифокальные реакции при сохранении фиброзно-очаговых изменений.

В таких случаях, как и при рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых образований, необходимо провести тщательное обследование для исключения активности процесса. При отсутствии активности эти лица должны быть отнесены к группе излеченных от туберкулеза.

К инфильтративному туберкулезу легких относятся все инфильтративно-пневмонические процессы различного генеза, большей частью возникшие на фоне фиброзных или очаговых изменений.

По клинико-рентгенологическим данным различают лобулярные, округлые, облаковидные инфильтраты, лобиты, перисциссуриты, казеозные (творожистые) пневмонии, а также выраженные перифокальные изменения, развившиеся по периферии очагов в виде бронхолобулярных сливающихся фокусов. У большинства больных эта форма туберкулеза имеет острое или подострое начало, одним из симптомов может быть легочное кровотечение. Инфильтративные процессы, своевременно не диагностированные и нелеченные, склонны к распаду с образованием каверн и бронхогенному обсеменению, а по мере прогрессирования может сформироваться фиброзно-кавернозный процесс.

Микобактерии туберкулеза обнаруживаются при деструктивных изменениях в легких.

Туберкуломы легких объединяют разнообразные по генезу инкапсулированные очаги величиной более 1 - 1,5 см в диаметре. Различают гомогенные, слоистые, конгломератные туберкуломы с наличием капсулы. При множественных и крупных туберкуломах (свыше 4 см в диаметре) часто наблюдается их прогрессирование в виде распада и обсеменения, легочных кровотечений. Их всегда следует дифференцировать от других опухолевых поражений легких. Мелкие туберкуломы (1,5 - 2 см в диаметре), протекающие без клинических проявлений, после многолетних наблюдений (не менее 3 лет) могут быть отнесены к клинически излеченным.

Кавернозный туберкулез выделен для разграничения процесса с фазой распада при различных формах заболевания от фиброзно-кавернозного. Он характеризуется наличием сформированной каверны, как правило, без выраженного перифокального воспаления, фиброзных изменений в окружающей легочной ткани.

Чаще диагноз кавернозного туберкулеза ставится в процессе проведения антибактериального лечения больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулом, когда под его влиянием происходит рассасывание перифокальных изменений и выявляется сформировавшаяся каверна. Гораздо реже этот диагноз устанавливается у вновь выявленных больных, но лишь в тех случаях, когда каверна сформировалась и не имеет перифокальных и свежих очаговых изменений.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием фиброзной каверны и выраженного фиброза в окружающей каверну легочной ткани. При этом часто отмечаются очаги бронхогенной диссеминации (в том же легком, где локализуется каверна или контрлатеральном), эмфизема, бронхоэктазы и другие проявления хронического легочного процесса. Кроме того, цирротические изменения при наличии каверны с бронхогенным отсевом и повторным длительным бацилловыделением следует отнести к группе фиброзно-кавернозного туберкулеза. При отсутствии лечения или его неэффективности течение болезни приобретает волнообразный характер, процесс прогрессирует с постоянным или периодическим выделением микобактерий туберкулеза.

Цирротический туберкулез легких характерен разрастанием грубой соединительной ткани в легком и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического гематогенно-диссеминированного, реже массивного инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких и поражения плевры. Он сохраняет клинические признаки активности процесса, наличие туберкулезной интоксикации, склонность к периодическим обострениям, кровохарканьям, скудному бацилловыделению. При этой форме часто развиваются эмфизема, бронхоэктазы, отмечается смещение органов трахеи и средостения. Бронхогенных отсевов при этом определить не удается. Цирротические изменения без признаков активности следует расценивать как благоприятные посттуберкулезные изменения, которые надо отнести к остаточным изменениям после клинического излечения.

Туберкулезный плеврит редко бывает самостоятельным заболеванием, чаще сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу и возникает как осложнение диссеминированного, первичного туберкулеза и других форм. Поэтому такой диагноз должен ставиться только после тщательного клинико-рентгенологического обследования.

Эмпиема плевры, как правило, образуется после перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов, может привести к образованию бронхиального или торакального свища.

Туберкулез верхних дыхательных путей встречается обычно как осложненное течение других форм туберкулеза и исключительно редко бывает изолированным. Поэтому внесение этих форм как самостоятельных в отчетные данные не оправдано.

Туберкулез других органов и систем включает в себя обширную группу специфических процессов, поражающих различные органы и ткани, начиная от туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы, кишечника, костей и суставов, мочеполовых органов и кончая такими редкими локализациями, как туберкулез печени, селезенки, миокарда.

Основными элементами характеристики туберкулеза являются локализация и протяженность процесса, его фаза, бацилловыделение.

Локализация и протяженность определяются в легких по долям или сегментам с указанием их в диагнозе.

Фазы туберкулезного процесса характеризуют активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных, с обострением процесса (во время или после проведенного лечения либо с рецидивом после клинического излечения). К ним относятся: инфильтрация, распад, обсеменение.

Активными следует считать туберкулезные изменения, которые сопровождаются клинико-рентгенологическими признаками заболевания (симптомами интоксикации, наличием фиброзных и очаговых образований с перифокальной реакцией, инфильтративных изменений с деструкцией или без нее, при наличии или отсутствии бацилловыделения, ускоренной СОЭ, сдвигами в лейкоцитарной формуле и т.д.). Они требуют проведения лечебных мероприятий. Положительная динамика туберкулезных изменений под влиянием пробной терапии туберкулостатическими препаратами также указывает на активность процесса. Кроме того, фаза может отражать затихание активного туберкулезного процесса со склонностью к его стабилизации. Признаками этого являются: рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Критерии бациллярности и эффективности проводимой терапии

Наличие бацилловыделения указывает на активные проявления заболевания. К бацилловыделителям (ВК+) относятся больные, у которых микобактерии туберкулеза найдены любым методом исследования, даже однократно, но при наличии клинико-рентгенологических данных. При отсутствии явного источника бактериовыделения необходимо двукратное обнаружение ВК любым методом.

В целях установления бацилловыделения или отсутствия ВК каждый больной должен быть подвергнут комплексному обследованию - исследованию мокроты (промывных вод бронхов, трахеи и желудка) не менее двух раз методом прямой бактериоскопии, а при отрицательном результате - методом флотации и независимо от этих исследований - трехкратному посеву перед началом лечения у впервые диагностированных больных или при обострении и рецидивах процесса, а в период лечения химиопрепаратами - после двухдневного перерыва в приеме туберкулостатических препаратов. Обследование должно повторяться в процессе лечения не реже 1 раза в 2 - 3 месяца вплоть до:

- исчезновения ВК, подтвержденного не менее чем двумя последовательными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком в 2 - 3 месяца;

- заживления полости распада, подтвержденного только томографически.

В дальнейшем указанные исследования должны проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев до окончания основного курса химиотерапии.

Под основным курсом химиотерапии следует понимать длительное и непрерывное комбинированное лечение антибактериальными препаратами в условиях стационара или амбулатории, рассчитанное на излечение процесса. Его длительность определяется темпами туберкулезных изменений. При успешной терапии основной курс может быть окончен через 9 - 12 месяцев, после прекращения бацилловыделения и исчезновения полости распада, но не раньше чем наступит стабилизация процесса, т.е. клиническое благополучие при условии стойкого абациллирования и заживления полости распада (исчезновение ее, заполнение или открытое заживление), сопровождающееся прекращением отрицательной рентгенологической динамики с полным рассасыванием воспалительной инфильтрации и формированием остаточных изменений или без них. Прекращение отрицательной рентгенологической динамики должно быть документировано не менее чем двумя рентгенограммами (а при необходимости и томограммами), выполненными с промежутком в 3 месяца. Основной курс лечения включает и химиотерапию, проводившуюся в туботделении СИЗО.

Снятие больных с учета бацилловыделителей через 9 - 12 месяцев после исчезновения микобактерий туберкулеза и полости деструкции допустимо только после проведенного основного курса химиотерапии, т.е. через 12 - 24 месяца.

Формулировка диагноза

Развернутый клинический диагноз в истории болезни и эпикризе необходимо формулировать в следующей последовательности - характеристика клинической формы, локализация (по долям сегмента), фаза процесса, выделение микобактерий туберкулеза (ВК+, ВК-), осложнения. Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. К ним относятся: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная и печеночная недостаточность, бронхиальные, торакальные свищи и т.д. После развернутого диагноза туберкулеза указываются сопутствующие заболевания других органов и систем.

При инфильтративном туберкулезе легких обозначение фазы инфильтрации излишне, так как оно заложено в самом названии этой формы. Вместе с тем учитывая, что течение казеозных пневмоний характеризуется общим тяжелым состоянием больного, их следует указывать в скобках в диагнозе этой формы. Например: инфильтративный туберкулез (казеозная пневмония) верхней и средней долей правого легкого с распадом и обсеменением, ВК+. Легочное кровотечение. Легочно-сердечная недостаточность II ст.

На современном уровне терапевтических возможностей, а также хирургических вмешательств при различных локализациях туберкулеза возникла возможность и более раннего изменения в диагнозе не только фазы, но и формы туберкулезного процесса. Пересмотр диагноза возможен только после окончания полноценного курса успешного лечения, т.е. через 9 - 12 месяцев, после прекращения бацилловыделения и исчезновения полости распада, подтвержденного рентгенотомографическим исследованием. Кроме того, контингенты больных туберкулезом в зависимости от формы, фазы процесса, его активности распределяются по группам диспансерного учета, которые также выносятся в клинический диагноз.

Группы диспансерного учета (ГДУ)

I ГДУ - относятся больные активным туберкулезом, нуждающиеся в проведении лечебных и социально-профилактических мероприятий в целях их клинического излечения, восстановления трудоспособности и оздоровления очага туберкулезной инфекции.

I ГДУ подразделяется:

Подгруппа "А" - больные с впервые установленным туберкулезным процессом, с обострением или рецидивом после ранее проведенного эффективного лечения. Они нуждаются в проведении основного курса комплексной химиотерапии, а при наличии показаний - хирургического вмешательства в условиях стационара до стабилизации процесса.

Подгруппа "Б" - больные, у которых вследствие неполноценного или неэффективного антибактериального (или хирургического) лечения, а также невозможности их проведения из-за противопоказаний сформировался хронический туберкулезный процесс. Это больные - бацилловыделители с хроническими деструктивными формами туберкулеза, при наличии бацилловыделения и каверны свыше 2 лет, а также не выделяющие ВК, с наличием осумкованной эмпиемы, туберкуломы с распадом. Среди них должен проводиться отбор для длительной комплексной химиотерапии или хирургического лечения. При невозможности их осуществления им проводятся повторные кратковременные курсы химиотерапии для снятия вспышки процесса в стационарах или ее предупреждения в амбулаторных условиях.

II ГДУ - больные с затихающим активным туберкулезом органов дыхания без бацилловыделения и полостей распада, при наличии стабилизации процесса, переведенные из I ГДУ. Они нуждаются в проведении 2 - 3-месячных повторных профилактических курсов химиотерапии 2 раза в год в амбулаторных условиях.

III ГДУ - лица, излеченные от туберкулеза (с неактивным туберкулезом органов дыхания), переведенные из I и II ГДУ. Они нуждаются в проведении 2-месячных противорецидивных сезонных курсов применения туберкулостатических препаратов 2 раза в год в амбулаторных условиях.

IV ГДУ - лица, состоявшие в бытовом контакте с бацилловыделителем. Им проводится химиопрофилактика туберкулостатическими препаратами при выявлении больного туберкулезом в течение 2 месяцев, а после его изоляции в течение 2 лет проводятся мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости контактировавших с бацилловыделителем.

V ГДУ - больные внелегочным туберкулезом; в случае сочетания легочного туберкулеза с внелегочным больные учитываются по локализации, проявление которой наиболее активное, причем подгруппа "А" соответствует I ГДУ, подгруппа "Б" - II ГДУ, а подгруппа "В" - III ГДУ для больных с легочной локализацией туберкулеза. Им проводятся необходимые лечебно-профилактические мероприятия.

VII ГДУ - лица с большими остаточными изменениями в легких, переведенные из III ГДУ. Они наблюдаются в этой группе пожизненно, и им проводятся общие мероприятия, направленные на повышение резистентности организма к туберкулезу, и курсы химиопрофилактики при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость.

Лица с туберкулезными изменениями в легких, нуждающиеся в уточнении активности процесса, составляют "нулевую" ГДУ. Им необходимо в срок до 3 месяцев повторное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование и после уточнения активности процесса проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от того, по какой группе диспансерного учета (I - II - III - VII) они взяты на учет.

Перевод больных из одной группы диспансерного учета в другую и снятие с учета следует решать комиссионно в каждом конкретном случае лечащим врачом-фтизиатром совместно с начальником медчасти (туберкулезной больницы или отделения), с аргументированным обоснованием, подтвержденным необходимым обследованием и фиксацией в амбулаторной карте (истории болезни) по соответствующей схеме. Больные из I ГДУ переводятся во II ГДУ по окончании эффективного основного курса химиотерапии или хирургического вмешательства при отсутствии бацилловыделения и полости распада, подтвержденном клинико-рентгенологическими и лабораторными данными.

Лица с малыми формами туберкулеза легких без распада и бацилловыделения, при полном рассасывании или небольших остаточных изменениях, могут быть переведены из I ГДУ непосредственно в III ГДУ, минуя II ГДУ.

Длительность наблюдения во II ГДУ больных с малыми остаточными изменениями должна составлять не менее одного года. При больших остаточных изменениях, недостаточном лечении свежего процесса и после хронических деструктивных туберкулезных процессов срок наблюдения в этой группе увеличивается до 2 - 3 лет.

Больные с туберкуломами более 4 см в диаметре остаются под многолетним наблюдением.

Сроки наблюдения в III ГДУ зависят от формы процесса, обнаруженной при выявлении. В случаях выявления туберкулезного процесса без распада и бацилловыделения - до 3 лет, при достаточно распространенном (с распадом и ВК+) хроническом деструктивном туберкулезе - до 5 лет.

3. Диспансеризация больных алкоголизмом и наркоманией

3.1. Диспансеризация осужденных, страдающих алкоголизмом или наркоманией, осуществляется, как правило, врачами психиатрами-наркологами в исправительно-трудовых учреждениях, специально предназначенных для содержания и лечения таких лиц. В случаях направления осужденных, подлежащих принудительному лечению от алкоголизма или наркомании, в ИТУ, где врачи-специалисты отсутствуют, лечение и диспансерное наблюдение этих больных проводится врачами-ординаторами по рекомендациям и под контролем врачей психиатров-наркологов других учреждений. Общие принципы проведения диспансеризации в таких случаях не меняются.

Диспансеризация осужденных, страдающих алкоголизмом

3.2. На диспансерный учет ставятся все осужденные, подлежащие принудительному лечению от алкоголизма, а также прошедшие такое лечение, но продолжающие отбывать наказание в местах лишения свободы. На них заводится контрольная карта установленного образца, которая помещается в картотеку, имеющую два отдела (группы диспансерного учета) - активного и пассивного учета.

Осужденные, больные алкоголизмом, прибывшие для отбывания наказания и прохождения принудительного лечения в исправительно-трудовые учреждения, в течение не более 3 дней с момента прибытия осматриваются врачом психиатром-наркологом и включаются в I группу диспансерного учета. Таким осужденным проводится активное и поддерживающее амбулаторное, а при необходимости и стационарное противоалкогольное лечение до отмены принудительных мер медицинского характера народным судом или до освобождения из ИТУ.

В I группу диспансерного учета могут быть включены также осужденные, не подлежащие принудительному лечению от алкоголизма, но самостоятельно обратившиеся за наркологической помощью и имеющие положительную установку на противоалкогольное лечение. Эти осужденные подлежат учету с момента обращения.

Осужденные, у которых алкоголизм был выявлен в местах лишения свободы, но отказывающиеся от лечения, ставятся на учет с момента назначения им принудительного лечения народным судом.

Рекомендуемый оптимальный срок противоалкогольного лечения, проводимого всем осужденным, наблюдаемым по первой группе диспансерного учета, - до полутора лет. Однако во всех случаях его продолжительность определяется врачом психиатром-наркологом в зависимости от индивидуальных особенностей больного и течения заболевания. Больные вызываются к врачу не реже 1 раза в месяц.

Осужденные, которым завершен полный курс активного противоалкогольного лечения, при условии отмены принудительных мер медицинского характера народным судом, переводятся в группу пассивного учета. Поддерживающее лечение проводится лишь при рецидиве заболевания (алкогольный срыв) или при самостоятельном обращении к врачу для купирования остро возникшего патологического влечения к алкоголю. В случае отказа осужденного от поддерживающего противорецидивного лечения после алкогольного срыва он предупреждается о праве администрации обратиться в народный суд для повторного назначения принудительного лечения в местах лишения свободы.

Больные, наблюдаемые в группе пассивного учета, осматриваются врачом психиатром-наркологом при проведении профосмотров или в период проведения поддерживающего противорецидивного лечения.

Диспансеризация осужденных, страдающих наркоманией

3.3. На диспансерный учет ставятся все осужденные, подлежащие принудительному лечению от наркомании. На них заводится контрольная карта установленного образца, предусматривающая 2 группы диспансерного учета: активную (I ГДУ), контрольную (II ГДУ).

В активную группу диспансерного учета включаются осужденные, подлежащие принудительному лечению от наркомании в соответствии со ст. 62 УК РСФСР и аналогичными статьями УК других союзных республик. Таким лицам в обязательном порядке проводится первичный курс стационарного противонаркоманийного лечения длительностью не менее 60 дней и поддерживающее амбулаторное лечение в сочетании с трудотерапией.

Как показывает практика, оптимальный срок принудительного лечения наркоманов в системе ИТУ составляет 2 года.

Осужденные, больные наркоманией, наблюдаемые на 1-м году лечения, осматриваются врачами психиатрами-наркологами не реже одного раза в месяц. На 2-м году - не менее одного раза в 2 месяца. Поддерживающее амбулаторное лечение проводится через каждые 3 месяца курсами 3 - 4 недели. Методы противонаркоманийного лечения в каждом конкретном случае определяет лечащий врач.

При отсутствии у осужденного, больного наркоманией, нарушений режима лечения через 2 года может быть вынесено решение о прекращении принудительного лечения. Не рекомендуется ставить вопрос о прекращении принудительною лечения лицам, прошедшим неполный курс (менее одного года).

После прекращения в установленном порядке принудительного лечения осужденные, больные наркоманией, комиссионно переводятся во II группу диспансерного учета - контрольную. В этой группе они наблюдаются до окончания срока (но не более 5 лет при стойкой ремиссии) и осматриваются врачом-наркологом не реже 2 раз в год.

Приложение 1
к Инструкции

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

----------+----------+-----------+-------------+---------------------
¦Нозологи-¦ Частота  ¦Осмотры    ¦Наименование ¦ Основные лечебно-  ¦
¦ческая   ¦наблюдения¦врачами др.¦и частота ла-¦  оздоровительные   ¦
¦форма    ¦          ¦специаль-  ¦борат. и др. ¦    мероприятия     ¦

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: