Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
Внимание! Данный документ утратил силу
Текст документа по состоянию на июль 2011 года
Страница 7 из 11
--------------------------------
<*> Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика <**>
|
Дата постановки |
Доза |
Серия |
Дата проверки |
Резуль- тат |
Дата постановки |
Доза |
Серия |
Дата проверки |
Резуль- тат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<**> Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +/-; -) интенсивности.
Прививки против паротита
|
Возраст |
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку |
Медицинский отвод (дата, причина) |
|
|
общая (Т) |
местная |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прививки против кори
|
Возраст |
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку |
Медицинский отвод (дата, причина) |
|
|
общая (Т) |
местная |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций ___________________
|
|
Возраст |
Дата |
Доза |
Серия |
Наименование препарата |
Реакция на прививку |
Медицинский отвод (дата, причина) |
|
|
общая Т |
местная |
|||||||
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата снятия с учета _____________________ Подпись ________________
Причина ___________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 083/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для представления в Госавтоинспекцию)
Фамилия ___________________________________________________________________ Имя ____________________ Отчество ______________________ Возраст __________ Местожительство ___________________________________________________________ Место работы ______________________________________________________________ Проходил медицинское освидетельствование __________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения максимального
веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров (категории "В",
"С", "Д", "Е").
3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем категории "В"
без права работы по найму.
4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером (категории "А").
6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
(ненужное зачеркнуть)
Срок годности справки ___________________
Место для фото- Председатель комиссии _________________
карточки, печать (подпись)
медицинской комиссии Секретарь _____________________________
(подпись)
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)
-----------------------------------------
¦Код формы по ОКУД _____________________¦
¦Код учреждения по ОКПО ________________¦
-----------------------------------------
----------------------------------+----------+----------------------------- ¦Министерство здравоохранения СССР¦ ¦ Медицинская документация ¦ ¦_________________________________¦ ¦ Форма N 088/у ¦ ¦ Наименование учреждения, адрес ¦ ¦ Утверждена Минздравом СССР ¦ ¦ ¦ ¦ 29.01.85 N 106 ¦ ¦ ¦ ¦Согласовано: Госкомтруд СССР¦ ----------------------------------+----------+-----------------------------
НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК
Дата выдачи "__" _________________ 19__ г. ___________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Дата рождения ______________________ Пол _______________________________ 3. Адрес больного__________________________________________________________ 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы __________________________ 6. Адрес места работы _____________________________________________________ 7. Профессия __________________________ 8. Должность ______________________ 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "__" ____ 19__ г. 10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
--------------------+------------------------------------------------------
числа месяца ¦ Название болезни
с _______ по _______¦
--------------------+------------------------------------------------------
____________________¦______________________________________________________
____________________¦______________________________________________________
____________________¦______________________________________________________
____________________¦______________________________________________________
____________________¦______________________________________________________
____________________¦______________________________________________________
____________________¦______________________________________________________
____________________¦______________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
---------------------------------------------------------------------------
---------------------+-----------------------------------------------------
Минздрав СССР ¦Наименование учреждения, адрес ______________________
---------------------+-----------------------------------------------------
ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК
---------------------------------------------------------------------------
1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
2. Дата ________________ 3. N акта ______________________
4. Диагноз ВТЭК ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
оборот ф. N 088/у
___________________________________________________________________________
12. Изменение профессии или условий работы за последний год: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного
обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Рентгенологические исследования: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Лабораторные исследования: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиническая
характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций
организма) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) осложнения: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности,
окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное
переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка
(подчеркнуть).
Председатель ВКК ___________ Члены ______________________________
______________________________
______________________________
---------------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
---------------------------------------------------------------------------
5. Заключение ВТЭК ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации ________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Рекомендации по медицинской реабилитации _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Председатель ВТЭК _____________ Дата отправки "__" _________ 19__ г.
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
(подчеркнуть)
В _________________________________________________________________________
(название и адрес учреждения, куда направляется выписка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий _____________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания ___________________________________
направления в стационар __________________________________________
б) по стационару: поступления ____________________________________
выбытия __________________________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
обор. сторона ф. N 027/у
7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечебные и трудовые рекомендации: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
"__" ______________________ 19__ г.
Лечащий врач ________________________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 058/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции
на прививку
1. Диагноз ________________________________________________________________
(подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
_______________________________ 3. Пол ____________________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________
___________________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт __________________________________________ район
улица _______________________________________ дом N ________ кв. N ________
___________________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания ____________________________________________________________
первичного обращения (выявления) _______________________________________
установления диагноза __________________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы
___________________________________________________________________________
госпитализации _________________________________________________________
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 058/у
8. Место госпитализации ___________________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________ ___________________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ________________________________
Кто принял сообщение _______________________________
12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________
Подпись пославшего извещение _______________________
Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ____________________________ санэпидстанции.
Подпись получившего извещение ______________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 060/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний
Начат "__" _______________ 19__ г. Окончен "__" _______________ 19__ г.
Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
Для типографии
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 060/у
|
N п/п |
Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял |
Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение |
Фамилия, имя, отчество больного |
Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) |
Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N) |
Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 060/у
|
Дата забо- лева- ния |
Диагноз и дата его ус- танов- ления |
Дата, место госпи- тали- зации |
Дата пер- вично- го об- раще- ния |
Изме- ненный (уточ- ненный) диагноз и дата его ус- танов- ления |
Дата эпид. обсле- дова- ния. Фамилия обсле- довав- шего |
Сообщено о заболеваниях (в СЭС по мес- ту постоянного жительства, в детское учреж- дение, по мес- ту учебы, работы и др.) |
Лабора- торное обсле- дование и его резуль- тат |
Приме- чание |
|
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
---------------------------------------------------------------------------
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Код формы по ОКУД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Код учреждения по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ ¦
¦ Министерство Медицинская документация ¦
¦ здравоохранения СССР Форма N 107/у ¦
¦___________________________ Утверждена Минздравом СССР¦
¦ (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ¦
¦ ¦
¦ РЕЦЕПТ ¦
¦ (взрослый, детский - ненужное зачеркнуть) ¦
¦ "__" ____________________________ 19__ г. ¦
¦ (дата выписки рецепта) ¦
¦ ¦
¦Ф.И.О. больного _________________________________________________________¦
¦Возраст _____________ ¦
¦Ф.И.О. врача ____________________________________________________________¦
+--------+------+---------------------------------------------------------+
¦ Руб. ¦ Коп. ¦ Rp: ¦
+--------+------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+---------------------------------------------------------+
¦ Руб. ¦ Коп. ¦ Rp: ¦
+--------+------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ М.П. ¦
+--------+------- ¦
¦ Подпись и личная печать врача ¦
¦ Рецепт действителен в течение 10 дней, ¦
¦ 2 месяцев (ненужное зачеркнуть) ¦
---------------------------------------------------------------------------
Для типографии
при изготовлении документа
формат А6
оборот ф. N 107/у
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ПАМЯТКА ВРАЧУ ¦ ¦ ¦ ¦ - код лечебно-профилактического учреждения печатается типографским¦ ¦ способом или ставится штамп; ¦ ¦ - рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами¦ ¦ или шариковыми ручками, исправления запрещаются; ¦ ¦ - на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое вещество, или¦ ¦ два - простые и сильнодействующие средства; ¦ ¦ - разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; ¦ ¦ - в случае необходимости на курс лечения выписывается несколько¦ ¦ рецептов; ¦ ¦ - твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие -¦ ¦ в миллилитрах, каплях; ¦ ¦ - способ применения - на русском или русском и национальном языках;¦ ¦ запрещается ограничиваться общими указаниями: "внутреннее",¦ ¦ "известно" и т.п.; ¦ ¦ - подпись врача должна быть заверена его личной печатью; ¦ ¦ - после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке. ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------+ +---------------------------------+ ¦ ¦ N лекарств индивидуального ¦ ¦ ¦ приготовления ¦ Штамп аптеки ¦ +----------------+----------------+--------------------+------------------+ ¦ Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил ¦ +----------------+----------------+--------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+----------------+--------------------+-------------------
1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 074/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации амбулаторных больных
за _________________ м-ц 19__ г.
Для типографии
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
форма N 074/у
|
N п/п |
Числа месяца |
Принятый больной первичный, повторный (вписать) |
Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Год рождения (для детей до 1 г. дата рождения) |
Домашний адрес |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Навигация
ФедеральноеИнформация
-