Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
стр. 6 ф. N 025-1/у
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
(направление в санатории, дома отдыха, предоставление
диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды
оздоровительных мероприятий)
(Со времени составления настоящей карты)
|
НАЗВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ |
Дата |
|
|
назначения |
выполнения |
|
|
1-е обследование 2-е обследование 3-е обследование |
|
|
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 026/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
(для школы, школы-интерната, детского дома,
детского сада, яслей-сада)
Класс ¦ АЛЛЕРГИЯ (вакцинальная, лекарственная,
------ (заполняется ежегодно) ¦ аллергические заболевания)
Группа ¦
_________________________________ ¦ _______________________________________
_________________________________ ¦ _______________________________________
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
М
_____________________________________ Дата рождения _________________ Пол -
Д
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________ Телефон ___________________
Обслуживающая поликлиника N ___________________ Телефон ___________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
|
|
Год рождения |
Образование |
Место работы |
Телефон |
|
Мать |
|
|
|
|
|
Отец |
|
|
|
|
а) жилищно-бытовые условия ________________________________________________ б) семейный анамнез (заболевания) _________________________________________
ВНЕШКОЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ
Спорт (да, нет, вид спорта) _______________________________________________ Иностранный язык (да, нет) ________________________________________________ Музыка (да, нет) __________________________________________________________ Другие занятия ____________________________________________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
|
|
Дата |
|
Дата |
|
Корь |
|
Краснуха |
|
|
Коклюш |
|
Инфекционный гепатит |
|
|
Скарлатина |
|
Дизентерия |
|
|
Дифтерия |
|
Брюшной тиф |
|
|
Ветряная оспа |
|
Туберкулез |
|
|
Инфекционный паротит |
|
Ревматизм |
|
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. N 026/у
Сведения о госпитализации Санаторном лечении
|
Дата |
Диагноз |
Дата |
Диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Травмы, операции
|
|
Дата |
Диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пропуск по болезни
|
Дата |
Диагноз |
Дата |
Диагноз |
Дата |
Диагноз |
Дата |
Диагноз |
||||
|
от |
до |
от |
до |
от |
до |
от |
до |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 3 ф. N 026/у
Сведения о диспансерном наблюдении <*>
|
Диагноз |
Дата взятия на учет |
Дата снятия с учета, причина |
Контроль посещений специалиста |
|||||||
|
назн. |
яв. |
назн. |
яв. |
назн. |
яв. |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Дата |
Данные осмотра |
Рекомендации |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
стр. 4 ф. N 026/у
|
Дата |
Данные осмотра |
Рекомендации |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
стр. 5 ф. N 026/у
Данные флюорографических Данные лабораторных исследований (рентгеновских) исследований
|
Дата |
Результат |
Анализы |
Дата |
Результат |
|
|
|
КРОВИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МОЧИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КАЛА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дегельминтизация
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
Результат |
|
|
|
|
|
|
Санация полости рта
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
Формула |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 6 ф. N 026/у
|
Данные углубленного |
||||
|
1. Дата обследования |
|
|
|
|
|
2. Возраст ребенка |
|
|
|
|
|
3. Класс, группа |
|
|
|
|
|
4. Рост |
|
|
|
|
|
5. Вес |
|
|
|
|
|
6. Субъективные жалобы |
|
|
|
|
|
7. Осмотры: педиатром |
|
|
|
|
|
8. Ревматологом |
|
|
|
|
|
9. Артериальное давление |
|
|
|
|
|
10. Ортопедом (хирургом) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Офтальмологом |
|
|
|
|
|
12. Отоларингологом |
|
|
|
|
|
13. Невропатологом |
|
|
|
|
|
14. Дерматологом |
|
|
|
|
стр. 7 ф. N 026/у
|
медицинского обследования |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 8 ф. N 026/у
|
15. Логопедом |
|
|
|
|
|
16. Стоматологом |
|
|
|
|
|
17. Оценка физического развития |
|
|
|
|
|
18. Заключение о состоянии здоровья |
|
|
|
|
|
19. Группа для занятия физкультурой |
|
|
|
|
|
20. Рекомендации |
|
|
|
|
Подписи врачей _____________________________
(педиатр, специалисты) _____________________________
_____________________________
_____________________________
стр. 9 ф. N 026/у
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Федеральное