Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
Больной госпитализирован в _______________________________________ больницу
стр. 4 ф. 357-у
IV. Выводы из эпидемиологического обследования
1. Заражение произошло на территории: 1. Республика _______________________ _______________________ 2. Область ________________________________________ 3. Район (город) ______________________________ 4. Населенный пункт (район, город) ____________________________________________________________________ 4а. Город (1), село (2) ___________________________________________________ 2. Наиболее вероятное место заражения
|
Неиз- вест- но |
По месту жи- тель- ства |
По месту работы |
В дошк. детском учрежд. |
В школе |
В летнем дет. оздоров. учрежд. |
В спе- циализ. учебном заведе- нии |
В стр. отряде лагер. труд. и отд. |
Ле- чебн. ста- цио- наре |
В пункте общест. питан. |
По пути сле- дова- ния |
В при- родных усло- виях |
В проч. местах времен. пребы- вания |
|
01 |
02 |
03 |
04 |
05 |
06 |
07 |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
3. Вероятный источник инфекции
|
Источн. выявить не удалось |
Человек (Ф.И.О.) |
Животное (вид) |
|||||||
|
больной острой формой болезни |
больной хронич. формой болезни |
рекон- валес- цент |
носи- тель инфек- ции |
домаш- ние живот- ные |
дикие живот- ные |
грызу- ны |
птицы |
прочие |
|
|
01 |
02 |
03 |
04 |
05 |
06 |
07 |
08 |
09 |
10 |
4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции
|
Не ус- танов- лен |
Вода |
Напит- ки, соки |
Молоко |
Смета- на, сливки |
Тво- рожные изде- лия |
Проч. молоч. про- дукты |
Мясные про- дукты |
Рыбные про- дукты |
|||
|
водо- про- водная |
коло- дез- ная |
открыт. водое- мов |
кана- лиза- цион. |
||||||||
|
01 |
02 |
03 |
04 |
05 |
06 |
07 |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
|
Вине- грет, салаты |
Готовые горячие блюда |
Др. кули- нарные изделия |
Фрукты, овощи, ягоды |
Др. пищ. про- дукты |
Контакт- но-быт. путь передачи |
Возд.- кап. путь |
Кровь, плазма, сывор. |
Жив. сырье |
Животн. пере- носчик |
Др. факторы переда- чи |
|
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
5. Условия, способствовавшие заражению
|
Обстоятель- ства выявить не удалось |
Несвоевремен- ное выявление и изоляция источника |
Переуплот- ненность |
Несоблюдение дезрежима |
Несвоевр. проведения иммунизации |
Др. наруш. противо- эпидемич. правил |
Выход в природный очаг |
|
01 |
02 |
03 |
04 |
05 |
06 |
07 |
|
Нарушение санитарных правил при |
Аварии на водо- провод- но-кана- лиз. сети |
Несобл. правил личной гигиены |
Др. обсто- ятель- ства |
||||||
|
изгот. пищ. прод. |
хранение и трансп. |
пригот. пищи |
реали- зац. пищ. пр. |
обработ- ке сырья |
обработ. инструм. |
содержан. помещен. |
|||
|
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
6. Заболевание в очаге А. По месту жительства _______ первичное (1) _________ последовательное (2) Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: первичное (1) _____ ____________________ последовательное (2)
Обследования проводили Дата сдачи карты медстатистику ________________
Подписи: врач-эпидемиолог ________________________
помощник эпидемиолога ___________________ подпись ________________
др. специалисты _________________________
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Федеральное