Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
Участковая медсестра ______________________________________________________
Профилактика и лечение рахита Гимнастика в массах
-------+-----------------------------+---------------------+------------+------+--------- ¦Цель ¦ Назначение витамина Д2 ¦Ультра-¦¦Наименование¦ Возраст ¦Дата ¦Отметка ¦ ¦назна-+----+-------+-----T----+-----+фиоле- ¦¦ комплекса ¦ ¦назна-¦о выпол-¦ ¦чения ¦вид ¦разовая¦дата ¦дата¦всего¦товое ¦¦ ¦ ¦чения ¦нении ¦ ¦ ¦пре-¦доза и ¦наз- ¦от- ¦полу-¦облуче-¦+------------+------------+------+--------+ ¦ ¦па- ¦крат- ¦наче-¦мены¦чил ¦ние ¦¦I комплекс ¦1,5 - 3 мес.¦ ¦ ¦ ¦ ¦рата¦ность ¦ния ¦ ¦на ¦ ¦+------------+------------+------+--------+ ¦ ¦ ¦приема ¦ ¦ ¦курс ¦ ¦¦II комплекс ¦3 - 4 мес. ¦ ¦ ¦ +------+----+-------+-----+----+-----+-------++------------+------------+------+--------+ ¦Профи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦III комплекс¦4 - 6 мес. ¦ ¦ ¦ ¦лакти-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+------------+------+--------+ ¦ческая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦IV комплекс ¦6 - 9 мес. ¦ ¦ ¦ +------+----+-------+-----+----+-----+-------++------------+------------+------+--------+ ¦Лечеб-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦V комплекс ¦9 - 12 мес. ¦ ¦ ¦ ¦ная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+----+-------+-----+----+-----+---------------------+------------+------+---------
стр. 9 ф. N 112/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Вскармливание ¦¦Срок введения первого прикорма¦ +---------+-------+---------+-------------++-------------+----------------+ ¦ ¦Грудное¦Смешанное¦Искусственно妦Дата введения¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ прикорма ¦ ¦ +---------+-------+---------+-------------++-------------+----------------+ ¦С какого ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ +---------+-------+---------+-------------++-------------+----------------+ ¦По какой ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦возраст ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ----------+-------+---------+----------------------------+-----------------
Причины перевода Антропометрические данные
на первом году жизни
--------------+------------------------------+-----T-------+--------------- ¦На смешанное ¦ На искусственное ¦¦ Возраст ¦Масса¦Прирост¦ Окружность ¦ ¦вскармливание¦ вскармливание ¦¦(месяцев)¦(вес)¦ массы +-------+------+ +---+---------+---------------+---+¦ ¦в гр.¦(веса) ¦грудной¦головы¦ ¦1 ¦Болезнь матери ¦ 1 ¦¦ ¦ ¦ ¦ клетки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----+-------+-------+------+ ¦2 ¦Отсутствие матери ¦ 2 ¦¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 ¦Гипоталактия ¦ 3 ¦¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 ¦Отсутствие лактации ¦ 4 ¦¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦Выход на работу (учебу) ¦ 5 ¦¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 ¦По желанию матери ¦ 6 ¦¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 ¦Особенности и патологи- ¦ 7 ¦¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческие состояния ребенка ¦ ¦¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----------+-----+-------+-------+------- ¦8 ¦Другие причины ¦ 8 ¦ ----+-------------------------+----
Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа.
стр. 10 ф. N 112/у
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ на 1-м году жизни
Краткие амнестические данные
|
Общие заключения |
К 3-м месяцам Дата |
К 6-ти месяцам Дата |
К 9-ти месяцам Дата |
К 12-ти месяцам Дата |
|
Характер вскармливания |
|
|
|
|
|
Количество зубов |
|
|
|
|
|
Размер большого родничка |
|
|
|
|
|
Уровень физического развития (оценка) |
|
|
|
|
|
Уровень нервно-психического развития (оценка) |
|
|
|
|
|
Перенесенные острые заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие хронических заболеваний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение о состоянии здоровья |
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
стр. 11 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров
ребенка 2-го года жизни
|
Дата осмотра |
|
|
|
|
|
Возраст ребенка |
|
|
|
|
|
Масса (вес) |
|
|
|
|
|
Рост |
|
|
|
|
|
Окружность груди |
|
|
|
|
|
Окружность головы |
|
|
|
|
|
Состояние питания |
|
|
|
|
|
Физическое развитие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нервно-психическое развитие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр педиатром |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр стоматологом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования |
|
|
|
|
|
Заключение |
|
|
|
|
|
Назначения |
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
стр. 12 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров
ребенка 3-го года жизни
|
Дата осмотра |
|
|
|
|
|
Возраст ребенка |
|
|
|
|
|
Масса (вес) |
|
|
|
|
|
Рост |
|
|
|
|
|
Окружность груди |
|
|
|
|
|
Окружность головы |
|
|
|
|
|
Состояние питания |
|
|
|
|
|
Физическое развитие |
|
|
|
|
|
Нервно-психическое развитие |
|
|
|
|
|
Осмотр педиатром |
|
|
|
|
|
Осмотр стоматологом |
|
|
|
|
|
Осмотр офтальмологом |
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования |
|
|
|
|
|
Заключение |
|
|
|
|
|
Назначения |
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
стр. 13 ф. N 112/у
Профилактическое наблюдение
и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
(6 лет 11 мес. 29 дней) лет
|
Дата осмотра |
|
|
|
|
|
Возраст |
|
|
|
|
|
Масса (вес) |
|
|
|
|
|
Рост |
|
|
|
|
|
Окружность груди |
|
|
|
|
|
Физическое развитие |
|
|
|
|
|
Нервно-психическое развитие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотры: |
|
|
|
|
|
Ортопедом (хирургом) |
|
|
|
|
|
Офтальмологом |
|
|
|
|
|
Невропатологом |
|
|
|
|
|
Логопедом |
|
|
|
|
|
Стоматологом |
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования |
|
|
|
|
|
Заключение |
|
|
|
|
|
Назначения |
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
стр. 14 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
|
Дата и место осмотра |
Возраст ребенка |
Характер посещения (профилакт., лечебный) |
Анамнез, клинические данные |
Заключение (диагноз) |
Назначения, включая питание |
Специаль- ность и подпись врача |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
стр. 15 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
|
Дата и место осмотра |
Возраст ребенка |
Характер посещения (профилакт., лечебный) |
Анамнез, клинические данные |
Заключение (диагноз) |
Назначения, включая питание |
Специаль- ность и подпись врача |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
стр. 16 ф. N 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
|
Прививка против |
Дата проведения |
Возраст ребенка |
Доза |
Серия |
Реакция |
|||
|
мест- ная |
общая |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
||
|
Туберкулеза |
Вакцинация 1. Ревакцинация 2. Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
Полиомиелита |
Вакцинация |
1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка |
|
|
|
|
|
|
|
1 ревакцинация |
1 прививка 2 прививка |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 ревакцинация |
1 прививка 2 прививка |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 ревакцинация |
1 прививка |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) |
Вакцинация |
1 прививка 2 прививка 3 прививка |
|
|
|
|
|
|
|
1 ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифтерии, столбняка (АДС) |
1 ревакцинация 2 ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кори Паротита |
Вакцинация Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 17 ф. N 112/у
и реакций на прививки Противопоказаний к проведению прививок
-----------+------+-------+-----T-------+---------------------+------------------------ ¦ Название ¦Дата ¦Возраст¦Серия¦Размер ¦Резуль-¦¦Наименование¦ Отвод прививки ¦
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Федеральное