Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
стр. 10 ф. N 026/у
Осмотр перед профилактическими прививками
|
Дата |
Здоров |
Прививка разрешена (какая) |
Болен (диагноз) |
Мед. отвод до _______ |
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профилактические прививки
|
|
Вакцинация |
Ревакцинация |
|||||||
|
I |
II |
III |
I |
II |
III |
IV |
|||
|
Против полиомиелита Дата |
|
|
|
|
|
||||
|
Серия |
|
|
|
|
|
||||
|
Против дифтерии, коклюша, столбняка Дата |
|
|
|
|
|
||||
|
Серия |
|
|
|
|
|
||||
|
Против паротита Дата |
|
ВВЕДЕНИЕ ГАММАГЛОБУЛИНА (по показаниям) |
|||||||
|
Серия |
|
||||||||
|
Против кори Дата |
|
Дата |
Причина |
Дата |
Причина |
||||
|
Серия |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|||||||||
|
РЕАКЦИЯ МАНТУ: ПРИВИВКА ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА (БЦЖ) |
||||||||||||||||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза |
|
|
|
|
|
|
Серия |
||||||||||||||||
стр. 11 ф. N 026/у
Профессиональная консультация с указанием
медицинских противопоказаний к профессиям
|
Дата |
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации к занятиям спортом
|
Дата |
Вид спорта |
Заключение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные текущего медицинского наблюдения
|
Дата |
Данные осмотра |
Диагноз |
Назначения |
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 112/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови ________________________________ ___________________________________________
Резус-принадлежность ________________________ ВНИМАНИЕ: Измененная реактивность
-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Фамилия ребенка __________________________¦8. Показания к диспансерному наблюдению ¦
имя _________ отчество ___________________¦ в связи с заболеванием ¦
2. Дата рождения "__" _______________ 19__ г.¦-----------+-------+----------------------+
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ____________¦Дата взятия¦Возраст¦ Диагноз ¦
4. Место жительства: район __________________¦ на учет ¦ребенка¦ ¦
город, село ___________ улица ____________¦-----------+-------+----------------------+
кв. __________ телефон ___________________¦ ¦ ¦ ¦
5. Проживает постоянно (временно): приезжий ¦-----------+-------+----------------------+
из другого города, села (подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+---------------------------¦-----------+-------+----------------------+
6. Дата взятия на¦ Откуда прибыл ¦ ¦ ¦ ¦
учет в данное ¦ ¦-----------+-------+----------------------+
учреждение ¦ ¦9. Отметка о посещении детских учреждений ¦
-----------------+---------------------------¦----------+-------+------------+----------+
_________________¦ ¦ Дата ¦Возраст¦Наименование¦ Дата ¦
число, месяц, год¦___________________________¦оформления¦ребенка¦ учреждения ¦выбытия из¦
_________________¦ ¦в детское ¦ ¦ ¦ детского ¦
число, месяц, год¦___________________________¦учреждение¦ ¦ ¦учреждения¦
_________________¦ ¦----------+-------+------------+----------+
число, месяц, год¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+---------------------------¦----------+-------+------------+----------+
7. Дата снятия ¦Причина снятия с учета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
с учета ¦(при переезде указать адрес¦----------+-------+------------+----------+
¦выбытия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_________________¦___________________________¦----------+-------+------------+----------+
число, месяц, год¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_________________¦___________________________¦----------+ Для типографии ¦
число, месяц, год¦ ¦ ¦ при изготовлении документа ¦
_________________¦___________________________¦----------+ формат А5 ¦
---------------------------------------------+----------+--------------------------------
стр. 2 ф. N 112/у
Сведения о семье
|
Родители и дети (фамилия, и.о.) |
Год рождения |
Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения) |
Наличие хронических заболеваний |
|
Мать |
|
|
|
|
Отец |
|
|
|
|
Дети: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________
стр. 3 ф. N 112/у
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ
|
Дата (число, месяц, год) обращения |
Возраст |
Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+" |
+ |
Подпись врача (фамилия разборчиво) |
Отметки о госпи- тализации (наз- вание стациона- ра, даты с "__" по "__") |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 4 ф. N 112/у
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ
|
Дата (число, месяц, год) обращения |
Возраст |
Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+" |
+ |
Подпись врача (фамилия разборчиво) |
Отметки о госпи- тализации (наз- вание стациона- ра, даты с "__" по "__") |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных Учет рентгенологических
при лечении ребенка исследований
-------+-----------+---------+-----------------+-------+------------------- ¦Дата ¦Наименова- ¦Продолжи-¦Реакция ¦¦Дата ¦Возраст¦Характер и область¦ ¦назна-¦ние антиби-¦тельность¦на приме-¦¦иссле-¦ребенка¦исследования (R- ¦ ¦чения ¦отика и ¦курса ¦нение ан-¦¦дова- ¦ ¦графия, R-скопия, ¦ ¦ ¦доза ¦лечения ¦тибиотикদния ¦ ¦Ф-графия) ¦ +------+-----------+---------+---------++------+-------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------+---------+---------++------+-------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------+---------+---------++------+-------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----------+---------+-----------------+-------+-------------------
стр. 6 ф. N 112/у
СВЕДЕНИЯ О НОВОРОЖДЕННОМ
|
Дата выписки из роддома N __________ |
Дата получения извещения о новорожденном из роддома N _______ |
||
|
Число, месяц, год |
День жизни |
Число, месяц, год |
День жизни |
|
|
|
|
|
Место для приклеивания обменной карты
стр. 7 ф. N 112/у
Первичный врачебный патронаж к новорожденному ________________¦Назначения и
"__" __________________ 19__ г. __________________ в возрасте,¦рекомендации
(дата посещения) ¦
¦
на ________ день после выписки из роддома ¦
Жалобы матери ________________________________________________¦
______________________________________________________________¦
Характер вскармливания _______________________________________¦
Общее состояние ребенка ______________________________________¦
______________________________________________________________¦
Физиологические рефлексы новорожденного ______________________¦
______________________________________________________________¦
Мышечный тонус _______________ телосложение __________________¦
Кожа _____________________________ зев _______________________¦
Слизистые _____________________ состояние питания ____________¦
Костная система ______________________________________________¦
______________________________________________________________¦
(череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных ¦
суставов) ¦
______________________________________________________________¦
Дыхание ______________________________________________________¦
______________________________________________________________¦
(частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия ¦
______________________________________________________________¦
и аускультация органов дыхания) ¦
¦
Сердечно-сосудистая система __________________________________¦
______________________________________________________________¦
(видимая пульсация, звучность тонов) ¦
¦
Пупочная ранка _______________________________________________¦
Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________¦
Половые органы _______________________________________________¦
Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________¦
______________________________________________________________¦
Условия, режим, уход за новорожденным ________________________¦Подпись врача
Заключение ___________________________________________________¦_____________
стр. 8 ф. N 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой
|
Специальность врача (медицинской сестры) |
Возраст ребенка при осмотре |
|||||||||||||||||||||||||
|
месяцы первого года жизни |
кварталы 2-го года |
полугодие 3-го года |
годы жизни |
|||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
I |
II |
III |
IV |
I |
II |
4 |
5 |
6 |
7 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
дата осмотра ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
В поликлинике |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Педиатр на дому |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Травматолог-ортопед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Невропатолог (психонев.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Офтальмолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Стоматолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Другие специалисты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Федеральное