Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
Внимание! Данный документ утратил силу
Текст документа по состоянию на июль 2011 года
Страница 6 из 11
¦ пробы ¦прове-¦ребенка¦ ¦инфиль-¦тат ¦¦ прививки +----+-------+----------+ ¦ ¦дения ¦ ¦ ¦трата ¦ ¦¦ ¦дата¦причина¦указать на¦ +----------+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦какой срок¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦+------------+----+-------+----------+ +-------T--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦Манту +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦13¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦14¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+--+------+-------+-----+-------+---------------------+----+-------+-----------
Стр. 18 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой
|
Дата посещений |
Порядковый N патронажа |
Возраст ребенка |
Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.) |
Отметка о выполнении назначений, совет и др. |
|
|
|
|
|
|
стр. 19 ф. N 112/у
Место для приклеивания результатов анализов и справок
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
¦Код или N медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача _________________¦больного (истории развития ребенка) _______
Дата взятия на учет ___________¦Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета ___________¦диспансерное наблюдение ___________________
Причина снятия ________________¦Диагноз установлен впервые в жизни ________
_______________________________¦ (дата)
¦Заболевание выявлено: при обращении за
¦лечением, при профосмотре (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
М
2. Пол - 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес __________________________
Ж
5. Место работы (учебы) ___________________________________________________
6. Профессия (должность) __________________________________________________
7. Контроль посещений _____________________________________________________
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 030/у
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
|
Дата |
Мероприятия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача _______________________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения за психически больным
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
1. Адрес __________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ________________________
4. Семейное положение ________________ 5. Число детей _____________________
6. Место работы ___________________________________________________________
Кем работает ______________________________________________________________
(для учащихся - место работы; для неработающих - указать
пенсионер, иждивенец и т.д.)
7. Образование ____________________________________________________________
8. Диагноз с датой установления или пересмотра ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Группа инвалидности по псих. заболеванию _______________________________
___________________________________________________________________________
(дата установления или пересмотра)
10. Патронаж ______________________________________________________________
(дата установления или пересмотра)
11. Опека _________________________________________________________________
(дата установления или пересмотра)
12. Группа диспансерного учета ____________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Дата начала заболевания _______________________________________________
14. Дата взятия на учет ___________________________________________________
(впервые в жизни)
15. Общественно опасные действия __________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Для больных, взятых на учет в данном году
16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет __________________________ ___________________________________________________________________________
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. N 030-1/у
19__ год Код --T-T-T-T-¬ Код --T-T-T-T-¬
диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+--
17. Контроль посещений
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Сведения о госпитализациях
|
N п/п |
Дата поступления |
Дата выбытия |
Код диагноза |
N п/п |
Дата поступления |
Дата выбытия |
Код диагноза |
||||||
|
мес. |
год |
мес. |
год |
мес. |
год |
мес. |
год |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В случаях госпитализации для принудительного лечения КОД диагноза обводится кружком.
Заполняется при снятии с учета
19. Дата снятия с учета ___________________________________________________ 20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в другой район; передача под наблюдение в другое психоневрологическое учреждение МЗ СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения; отсутствие сведений в течение года; в связи со снятием диагноза психического заболевания; смерть (подчеркнуть, в случае смерти - указать причину) __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
стр. 3 ф. N 030-1/у
-----+-----
Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС ¦19 ¦ ¦
для обработки в научно-статистическом центре -----+-----
соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат
-------------------------------------------------------+-------------------
Код республики ---T--T--T--¬ ---T--T--T--T--T--¬ ¦
(области) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--- L--+--+--+--+--+--- ¦
Код города (района) ¦
Код заполнившего ----+---T---¬ ¦
учрежден. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---+---- ¦N карты
-------------------------------------------------------+-------------------
-----
Ф.И.О. ____________________________ 10. Группа инв. по псих. ¦ ¦
заболеванию -----
1. Житель города - 1 инвалид ребенок - 4
села - 2 не инвалид - 5
-----
2. Пол: муж. - 1 11. Группа диспансерного ¦ ¦
жен. - 2 учета: -----
-----+---¬ -----+---¬
3. Год и мес. рождения ¦ ¦ ¦ 12. Год и мес. начала ¦ ¦ ¦
-----+---- заболевания -----+----
мес. год мес. год
4. Семейное положение: -----+---¬
Никогда не состоял в браке - 1 13. Год и мес. взятия на ¦ ¦ ¦
Состоит в браке - 2 учет впервые в жизни -----+----
Разведен - 3 мес. год
Вдов - 4
----------
5. Число детей ¦ ¦ 14. Общественно опасные действия:
---------- были - 1
6. Источник средств существования: не были - 2
------
Работа: 15. Число госпитализаций ¦ ¦
физический труд - 1 ------
умственный труд - 2 ------
На иждивении у государства: 16. В т.ч. госпитализаций ¦ ¦
пенсия по возрасту - 3 для принудит. лечения ------
пенсия по инвалидности - 4 ---------------------------------------
стипендия - 5 ¦ Заполняется только для взятых на
прочие - 6 ¦ учет в данном году
На иждивении у отд. лиц - 7 ¦17. Кем направлен:
Др. источники средств ¦ амбулаторным психоневролог.
существования - 8 ¦ учрежд. - 1
7. Образование: ¦ амбулаторным наркологическим
не учился - 12¦ учреждением - 2
шк. для умств. отст. - 13¦ психоневрологическим (психиатрич.,
--------¦ наркологич.) стационаром - 3
Число законч. классов ¦ ¦¦ после суд.-психиатрической
средней школы --------¦ экспертизы - 4
среднее спец. - 14¦ после военно-медицинской
незаконч. высшее - 15¦ экспертизы - 5
высшее - 16¦ др. мед. учреждения - 6
прочее - 17¦ милицией - 7
8. Учится: да - 1 ¦ др. администр. органами - 8
нет - 2 ¦ прочие - 9
9. Диагноз _________________________---------------------------------------
____________________________________ -----+---¬
____________________________________ Год и месяц заполнения ¦ ¦ ¦
(уточненный) талона -----+----
--T-T-T-T-¬ мес. год
Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
диагноза L-+-+-+-+-- Подпись
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения _________________
_____________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ___________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _________________ улица _______________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса _________________________________________________
Прививки против туберкулеза
|
Туберкулезные пробы |
|
Возраст |
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку (местная) |
Медицинский отвод (дата, причина) |
|
|
дата |
результат |
|||||||
|
|
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против полиомиелита
|
Возраст |
Дата |
Серия |
Возраст |
Дата |
Серия |
Возраст |
Дата |
Серия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
|
|
Возраст |
Дата |
Доза |
Серия |
Наименование препарата |
Реакция на прививку |
Медицинский отвод (дата, причина) |
|
|
общая Т |
местная |
|||||||
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Навигация
ФедеральноеИнформация
-