Письмо Роспотребнадзора от 13.05.2009 N 01/6466-9-32

О направлении материалов ВОЗ по глобальной программе по гриппу

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет руководящий документ Всемирной организации здравоохранения "Подготовка к пандемии гриппа и ответные действия" (апрель 2009 г.).

Указанный документ необходимо использовать при корректировке региональных планов профилактических и противоэпидемических мероприятий в целях обеспечения готовности к пандемическому распространению гриппа на территории Российской Федерации.

О принятых мерах прошу доложить к 25 мая 2009 года.

Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО

Приложение

РУКОВОДЯЩИЙ ДОКУМЕНТ ВОЗ

ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПО ГРИППУ

ПОДГОТОВКА К ПАНДЕМИИ ГРИППА И ОТВЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Краткое содержание

Пандемии гриппа представляют собой непредсказуемые, но повторяющиеся события, которые могут иметь серьезные последствия для здоровья человека и экономического благополучия всего мира. Перспективное планирование и подготовка имеют решающее значение для смягчения последствий глобальной пандемии. Данное руководство ВОЗ "Подготовка к пандемии гриппа и ответные действия" в значительной степени обновляет и заменяет "Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом: Роль ВОЗ и рекомендации по проведению национальных мероприятий до начала и в период пандемии", который был опубликован в 2005 г.

Зачем пересматривать план борьбы с пандемией гриппа?

Глобальные ответные действия на распространение гриппа птиц A (H5N1), которые начались в 2003 г., обеспечили значительные успехи здравоохранения. Во-первых, инициативы в отношении гриппа птиц и пандемического гриппа привели к существенным достижениям в укреплении потенциала на национальном и глобальном уровнях и созданию партнерства между ветеринарным и здравоохранительным секторами. Громадный практический опыт борьбы со вспышками, вызванными вирусом гриппа птиц (H5N1) у домашней птицы и человека, в дополнение к подготовке к пандемии и ответным действиям, предпринимаемым в различных странах, позволил лучше разобраться в проблемах, которые должны быть решены при подготовке к пандемии. Во-вторых, пришло настоящее осмысление прошлых пандемий, усовершенствовались способы информирования о вспышках, более глубоким стало проникновение в суть распространения заболевания и подходов к контролю и разработке более изощренных методов статистического моделирования. В-третьих, повысилось внимание к глобальным мерам обеспечения безопасности здоровья после принятия пересмотренных Международных медико-санитарных правил (ММСП) в 2005 г., которые являются основой для решения проблем международного здравоохранения. Наконец, запасы антивирусных лекарственных препаратов и других важных запасов сейчас выходят на первый план, готовятся новые подходы к разработке гриппозной вакцины и составлен План действий по увеличению поставок вакцин на случай глобальной пандемии гриппа <2> для увеличения поставок пандемической вакцины.

--------------------------------

<2> План действий по увеличению поставок вакцин на случай глобальной пандемии гриппа (WHO/CDS/EPR/GIP/2006.1). Всемирная организация здравоохранения, 2006 (http:/www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_EPR_GIP_2006_1/en/index.html, доступен с 23 March 2009).

Обзор основных изменений

Пересмотренное руководство:

1. Сохраняет шестифазную структуру, но перегруппировывает и переопределяет фазы для более точного отражения риска пандемии и эпидемиологической ситуации на основе наблюдаемых явлений.

2. Выделяет ключевые принципы составления планов на случай пандемии, которые включают:

a) соблюдение этических принципов, помогающих политикам сохранить равновесие интересов и защитить права человека;

b) интеграция подготовки к пандемии и ответных действий в национальные планы подготовки к чрезвычайным ситуациям для содействия постоянной готовности;

c) внедрение подхода "участие всего общества", который подчеркивает не только центральную роль здравоохранительного сектора, но также важную роль других секторов, таких как коммерческий сектор, семьи, сообщества и отдельные люди.

3. Гармонизирует рекомендуемые меры с ММСП 2005 и действующей версией/переработанным и исправленным изданием руководства ВОЗ в таких смежных областях, как контроль за пандемическим гриппом, меры борьбы с заболеванием, быстрая локализация и информирование.

4. Включает предложения по планированию, их смысл и избранную доказательную базу в помощь при планировании на национальном уровне.

Как использовать этот документ

Этот документ следует использовать в качестве руководства для информирования и гармонизации национальных и международных мероприятий по подготовке к пандемии и ответным действиям до начала пандемии гриппа, в период ее развития и после нее. Страны должны разрабатывать или обновлять национальные планы подготовки к пандемии гриппа и ответных действий с учетом рекомендаций, содержащихся в данном Руководстве. Данный документ не может заменять собой национальные планы, которые должны разрабатываться каждой страной.

Данное руководство играет роль основного стратегического документа в пакете материалов. К нему прилагаются дополнительные материалы и справочники для подготовки к пандемии (рисунок 1 - здесь и далее рисунки не приводятся). Эти документы и справочники обеспечивают подробную информацию по широкому ряду специфических рекомендаций и действий, а также четкое руководство по их осуществлению. Отдельные элементы пакета руководства будут доступны после окончательного оформления.

Роли и ответственность при подготовке и осуществлении ответных действий

Подход "участие всего общества" при подготовке к пандемии гриппа подчеркивает важную роль, выполняемую секторами общества:

- национальное правительство является естественным лидером, осуществляющим общую координацию и информирование. Центральные правительства должны выработать необходимый законодательный акт и политику, обеспечить ресурсы для подготовки к пандемии, разработки возможностей и ожидаемых ответных действий во всех секторах;

- сектор здравоохранения (включая общественное здравоохранение и медицинское обслуживание) предоставляет важную эпидемиологическую, клиническую и вирусологическую информацию, которая, в свою очередь, инструктирует о мерах по ограничению распространения пандемического вируса и снижению связанных с ним заболеваемости и смертности;

- целый ряд других секторов помимо здравоохранительного должен обеспечить важные действия и услуги во время пандемии для смягчения последствий для здоровья, экономики и общества;

- гражданские общественные организации часто создаются для повышения степени осведомленности, сообщения достоверной информации, предотвращения распространения слухов, оказания необходимых услуг и поддержания связи с правительством во время чрезвычайной ситуации;

- семьи и отдельные люди могут помочь ограничить распространение пандемии гриппа за счет таких мер, как использование повязки при кашле и чихании, мытье рук и добровольная изоляция лиц с респираторным заболеванием.

ВОЗ будет сотрудничать со странами-членами в различных видах деятельности, включающих:

- координирование ответных действий международной системы здравоохранения в соответствии с ММСП 2005;

- определение текущей фазы глобальной пандемии;

- выбор штамма для пандемической вакцины и рекомендация по определению времени для начала производства пандемической вакцины;

- помощь в национальных усилиях по быстрой локализации пандемии;

- оценка степени серьезности пандемии;

- глобальная централизация ключевой эпидемиологической, вирусологической и клинической информации о пандемическом вирусе для помощи национальным правительствам при выборе оптимальных ответных действий;

- обеспечение руководства и технической помощи.

Фазы пандемии в соответствии с классификацией ВОЗ

Классификация фазы применима ко всему миру и обеспечивает основу, помогающую странам при подготовке к пандемии и планировании ответных мер. Использование подхода с выделением шести фаз было сохранено, чтобы облегчить введение новых рекомендаций в существующие национальные планы. Однако определения фаз пандемии были переработаны (таблица 1). Для облегчения планирования на национальном и глобальном уровнях Фазы 1 - 3 и 5 - 6 были сгруппированы вместе, чтобы объединить общие моменты. Кроме того, время после первой волны пандемии было разделено на послепиковый и постпандемический периоды. При внесении изменений в глобальную фазу ВОЗ будет тщательно рассматривать всю имеющуюся информацию, чтобы решить, было ли соответствие критериям для новой фазы.

Таблица 1

ОПИСАНИЕ ФАЗ ПАНДЕМИИ

Описание

-------------+-------------------------------------------------------------
¦Фаза 1      ¦Вирус гриппа животных, циркулирующих среди животных,        ¦
¦            ¦не вызывает регистрируемых случаев инфекции у людей         ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Фаза 2      ¦Вирус гриппа животных, циркулирующий среди домашних или     ¦
¦            ¦диких животных, по сообщениям, вызвал случаи инфекции у     ¦
¦            ¦людей, и поэтому он рассматривается в качестве конкретного  ¦
¦            ¦источника угрозы потенциальной пандемии                     ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Фаза 3      ¦Вирус гриппа животных или реассортантный (человек -         ¦
¦            ¦животное) вирус гриппа вызвал спорадические случаи или      ¦
¦            ¦небольшие кластеры заболевания у людей, но не привел к      ¦
¦            ¦возникновению уровня передачи от человека человеку, доста-  ¦
¦            ¦точного для того, чтобы вызывать вспышки на уровне общин    ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Фаза 4      ¦Наличие подтвержденных случаев передачи от человека человеку¦
¦            ¦вируса гриппа животных или реассортантного (человек -       ¦
¦            ¦животное) вируса гриппа, способного вызывать вспышки        ¦
¦            ¦заболевания на уровне общин                                 ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Фаза 5      ¦Тот же самый обнаруженный вирус вызвал устойчивые вспышки   ¦
¦            ¦среди людей на уровне общин в двух или более странах в одном¦
¦            ¦регионе ответственности ВОЗ                                 ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Фаза 6      ¦В дополнение к критериям, указанным для фазы 5, (фаза 6     ¦
¦            ¦объявляется), когда тот же самый вирус вызвал устойчивые    ¦
¦            ¦вспышки среди людей на уровне общин, по крайней мере, в     ¦
¦            ¦одной стране в еще одном регионе ответственности ВОЗ        ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Послепиковый¦Уровни активности пандемического гриппа в большинстве стран ¦
¦период      ¦с адекватными системами санэпиднадзора снизились до уровня  ¦
¦            ¦ниже пикового                                               ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Возможная   ¦Уровни активности пандемического гриппа большинстве стран с ¦
¦новая волна ¦адекватными системами санэпиднадзора начали снова повышаться¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Постпандеми-¦Уровни активности гриппа снизились до уровня, характерного  ¦
¦ческий      ¦для сезонного гриппа, в большинстве стран с адекватными     ¦
¦период      ¦системами санэпиднадзора                                    ¦
-------------+-------------------------------------------------------------

Рекомендуемые действия до, во время и после пандемии

Рекомендуемые действия, которые должны быть предприняты ВОЗ и национальными правительствами, описаны для Фаз 1 - 3, Фазы 4, Фаз 5 - 6, послепикового периода и постпандемического периода.

Эти действия организованы в пять основных компонентов подготовки и ответных действий:

1. Планирование и координация.

2. Мониторинг и оценка ситуации.

3. Ограничение распространения заболевания.

4. Непрерывное медицинское обслуживание.

5. Связь и обмен информацией.

Действия, предпринимаемые во время Фаз 1 - 3, нацелены на укрепление подготовки к пандемии и возможностей для ответных действий на глобальном, региональном, национальном и местном уровнях. Главной целью действий, предпринимаемых во время Фазы 4, является локализация нового вируса на ограниченной территории или замедление его распространения. В случае успеха можно выиграть драгоценное время для принятия мер, включающих использование вакцин. Во время Фаз 5 - 6 деятельность смещается от подготовки к ответным действиям на глобальном уровне для уменьшения последствий пандемии.

Действия во время послепикового периода фокусируются на анализе последствий пандемии для здоровья и общества, а также на подготовке к возможной новой волне(ам) пандемии. Главной задачей постпандемического периода является восстановление здоровья и функционирования общества при анализе долговременных последствий пандемии для здоровья и общества.

Эффективный ответ на вызовы, которые будет представлять собой следующая пандемия гриппа, потребует четкого и чрезвычайного упреждающего планирования со стороны ВОЗ и стран во всем мире. ВОЗ настоятельно просит страны использовать данное Руководство и его соответствующие инструменты и вспомогательные документы для создания и усовершенствования национальных планов обеспечения готовности к пандемии гриппа и ответных действий на нее.

1. Введение

ВОЗ опубликовала руководство по подготовке к пандемии в 1999 году и новую версию этого руководства в 2005 г. С 2005 года были достигнуты успехи во многих областях планирования подготовки к пандемии и ответных действий. Например, запасы антивирусных препаратов сейчас стали реальностью, и было разработано руководство ВОЗ <3>, направленное на прекращение или задержку пандемии гриппа в самом начале. Пришло настоящее осмысление прошлых пандемий, усовершенствовались способы информирования о вспышках, более глубоким стало проникновение в суть распространения заболевания и подходов к контролю и разработке более изощренных методов статистического моделирования различных аспектов гриппа. Обширный практический опыт был получен во время ответных действий на вспышки инфекции, вызванной высокопатогенным вирусом гриппа птиц A (H5N1), домашней птицы и людей, и при проведении подготовки к пандемии и ответным действиям во многих странах. Пришло более глубокое понимание того, что подготовка к пандемии требует участия не только сектора здравоохранения, но и всего общества. В 2007 году вступили в силу Международные медико-санитарные правила (2005), обеспечивающие международное сообщество основой для решения проблем международного здравоохранения.

--------------------------------

<3> Временный протокол ВОЗ: Быстрая локализация первых случаев пандемического гриппа. Всемирная организация здравоохранения (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/draftprotocol/en/index.html, доступ с 10 февраля 2009).

В свете этих разработок ВОЗ решила обновить свое руководство, чтобы помочь странам лучше подготовиться к следующей пандемии. Данное руководство играет роль основного стратегического документа в пакете материалов. К нему прилагаются вспомогательные материалы и инструменты по подготовке к пандемии (рисунок 1). Эти документы и справочники обеспечивают подробную информацию по широкому ряду специфических рекомендаций и действий, а также четкое руководство по их осуществлению. Отдельные элементы пакета руководства будут доступны, когда они будут окончательно оформлены.

Обзор основных изменений

Пересмотренное руководство:

1. Сохраняет шестифазную структуру, но перегруппирует и переопределяет фазы для более точного отражения риска пандемии и эпидемиологической ситуации на основе наблюдаемых явлений. Переопределение фаз основано на наблюдаемых явлениях.

2. Выделяет ключевые принципы составления планов на случай пандемии, которые включают:

a) соблюдение этических принципов, помогающих политикам сохранить равновесие интересов и защитить права человека;

b) интеграцию подготовки к пандемии и ответных действий в национальные планы подготовки к чрезвычайным ситуациям для содействия постоянной готовности;

c) внедрение подхода "участие всего общества", который подчеркивает не только центральную роль сектора здравоохранения, но также важную роль других секторов, таких как производство, семьи, сообщества и отдельные люди.

3. Гармонизирует рекомендуемые меры с ММСП 2005 и действующей версией/переработанным и исправленным изданием руководства ВОЗ в таких смежных областях, как контроль пандемического гриппа, меры борьбы с заболеванием, быстрая локализация и информирование.

4. Включает предложения по планированию, их смысл и избранную доказательную базу в помощь при планировании на национальном уровне.

2. Вводная информация

Пандемии гриппа представляют собой непредсказуемые, но повторяющиеся события, которые могут иметь серьезные последствия для здоровья человека и экономического благополучия всего мира. Начиная с 16 века, пандемии гриппа с различной степенью тяжести и последствиями описывались с интервалами от 10 до 50 лет <4> (таблица 2).

--------------------------------

<4> Грипп птиц: оценка угрозы пандемии. Женева. Всемирная организация здравоохранения, 2005 (WHO/CDS/2005.29).

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРЕХ ПАНДЕМИЙ 20-ГО ВЕКА <5>

--------------------------------

<5> Адаптировано из Европейского центра по предотвращению и контролю заболеваний. Пандемии 20-го века (http://ecdc.europa.eu/Health_topics/Pandemic_influenza/stats.uspx, доступ с 6 октября 2008).

-------------+-------+------+-------+-------+-------+-----------+----------
¦  Пандемия  ¦Область¦Субтип¦Прибли-¦Прибли-¦Прибли-¦Наиболее   ¦Потеря   ¦
¦  (дата и   ¦возник-¦вируса¦зитель-¦зитель-¦зитель-¦подвержен- ¦валового ¦
¦общепринятое¦новения¦гриппа¦ный    ¦ный    ¦ное    ¦ные воз-   ¦внутрен- ¦
¦ название)  ¦       ¦  А   ¦уровень¦уровень¦коли-  ¦растные    ¦него     ¦
¦            ¦       ¦      ¦репро- ¦смерт- ¦чество ¦группы     ¦продукта ¦
¦            ¦       ¦      ¦дукции ¦ности  ¦умерших¦(моделиро- ¦(проценты¦
¦            ¦       ¦      ¦       ¦       ¦в мире ¦ванные     ¦относи-  ¦
¦            ¦       ¦      ¦       ¦       ¦       ¦уровни     ¦тельное  ¦
¦            ¦       ¦      ¦       ¦       ¦       ¦атаки)     ¦измене-  ¦
¦            ¦       ¦      ¦       ¦       ¦       ¦           ¦ние) <6>,¦
¦            ¦       ¦      ¦       ¦       ¦       ¦           ¦<7>      ¦
+------------+-------+------+-------+-------+-------+-----------+---------+
¦1918 - 1919 ¦Неясно ¦H1N1  ¦1,5 -  ¦2 - 3% ¦20 -   ¦Молодые    ¦От -16,9 ¦
¦"испанка"   ¦       ¦      ¦1,8    ¦       ¦50 млн.¦совершенно-¦до 2,4   ¦
¦            ¦       ¦      ¦       ¦       ¦       ¦летние люди¦         ¦
+------------+-------+------+-------+-------+-------+-----------+---------+
¦1957 - 1958 ¦Южный  ¦H2N2  ¦1,5    ¦< 0,2% ¦1 -    ¦Дети       ¦От -3,5  ¦
¦"азиатский  ¦Китай  ¦      ¦       ¦       ¦4 млн. ¦           ¦до 0,4   ¦
¦грипп"      ¦       ¦      ¦       ¦       ¦       ¦           ¦         ¦
+------------+-------+------+-------+-------+-------+-----------+---------+
¦1968 - 1969 ¦Южный  ¦H3N2  ¦1,3 -  ¦< 0,2% ¦1 -    ¦Все        ¦От -0,4  ¦
¦"гонконгский¦Китай  ¦      ¦1,6    ¦       ¦4 млн. ¦возрастные ¦до (-1,5)¦
¦грипп"      ¦       ¦      ¦       ¦       ¦       ¦группы     ¦         ¦
-------------+-------+------+-------+-------+-------+-----------+----------

--------------------------------

<6> McKibbin WJ, Sidorenko AA. Global Macroeconomic Consequences of Pandemic Influenza (Последствия пандемии гриппа для мировой экономики). Институт международной политики Лоуи. Аналитическая статья. Фев. 2006.

(http://www.acerh.edu.au/publications/McKibbin_PnemicFlu%20Report_2006.pdf доступ с 7 января 2009).

<7> McKibbin WJ, Sidorenko AA The global cost of an influenza pandemic (Цена пандемии гриппа для мирового сообщества). Обзор института Milken. 3-й квартал 2007.

(http://www.acerh.edu.au/publications/McKibbin_MilkenlnstRev_2007.pdf, доступ с 7 января 2009)

Точное определение времени и воздействия будущей пандемии гриппа остаются неизвестными. Достижение и поддержание готовности страны к пандемии требует большого внимания и сопряжено с риском самоуспокоенности. Подготовка к пандемии в большинстве, если не во всех странах, остается неполной, хотя пандемия гриппа может произойти в любое время и привести к следующему:

- быстрому распространению пандемического заболевания, оставляющему мало времени для принятия специальных мер для смягчения его последствий;

- необходимости для медицинских учреждений бороться с нехваткой медицинской продукции;

- возможной серьезной нехватке персонала и медицинской продукции, которая может привести к нарушению основной инфраструктуры и служб и непрерывности работы всех секторов производства и правительства;

- задержке и ограничению поставок вакцин против пандемического гриппа, антивирусных препаратов и антибиотиков, а также обычной продукции для лечения других заболеваний;

- негативному воздействию на социально-экономическую деятельность общества, которое может продолжаться еще долгое время после окончания пандемического периода;

- тщательному исследованию состояния подготовки страны к пандемии со стороны общества, правительственных органов и средств массовой информации;

- чрезвычайной ситуации глобального масштаба, ограничивающей возможности для международной помощи.

2.1. Как развиваются вирусы гриппа с пандемическим потенциалом

Многие вирусы гриппа животных в естественных условиях инфицируют целый ряд видов птиц и млекопитающих и циркулируют среди них. Большинство этих вирусов гриппа животных обычно не инфицирует человека. Однако в некоторых случаях отдельные вирусы животных инфицируют человека. Такие инфекции чаще всего происходили как спорадические, или отдельные случаи инфицирования, или иногда инфицировали небольшие группы людей.

Пандемия гриппа происходит, когда вирус гриппа животного, к которому большинство людей не имеет иммунитета, приобретает способность вызывать устойчивые цепи передачи от человека человеку, приводя к вспышкам в масштабах общества. Такой вирус способен распространяться во всем мире, вызывая пандемию.

Развитие пандемии гриппа можно считать результатом трансформации вируса гриппа животных в вирус гриппа человека. На генетическом уровне пандемические вирусы гриппа могут возникнуть через:

- генетическую реассортацию: процесс, при котором гены из вирусов гриппа животных и человека смешиваются, создавая реассортант вирусов гриппа человека и животных;

- генную мутацию: процесс, при котором гены в вирусе гриппа животных меняются, позволяя вирусу инфицировать людей и легко передаваться среди них.

2.1.1. Высокопатогенный вирус гриппа птиц A (H5N1) и пандемия гриппа

В 1997 году вирус гриппа птиц A субтипа H5N1 впервые продемонстрировал свою способность инфицировать людей, после того как он вызвал вспышки заболевания у домашних птиц в САР Гонконг, Китай. Со времени своего масштабного повторного появления в 2003 - 2004 году этот вирус птиц инфицировал миллионы домашних птиц и более четырехсот человек. Необычайно высокий процент инфицирования людей H5N1 приводит к серьезному заболеванию и смерти по сравнению с другими вирусами гриппа и намного превысил уровень смертности, вызванный пандемическим вирусом 1918 года. В редких случаях H5N1 распространялся от инфицированного человека другому человеку - чаще всего члену семьи или другому домочадцу, ухаживавшему за больным. Однако ни одно из этих событий пока не привело к продолжительным вспышкам на уровне общества.

Главным фактором риска для приобретения человеком зоонозной инфекции H5N1 является непосредственный контакт или тесное соприкосновение с инфицированной домашней птицей, хотя вирус по-прежнему с трудом передается человеку. Через пять лет после масштабного появления и распространения H5N1 вирус укоренился в домашней птице в нескольких странах. Контроль H5N1 у домашней птицы имеет большое значение для ограничения риска инфицирования человека и предотвращения или уменьшения тяжелых экономических последствий таких вспышек. С учетом персистенции вируса H5N1 успешное решение этой проблемы потребует длительного участия стран и строгой координации деятельности ветеринарных и здравоохранительных органов.

Хотя вирус H5N1 представляет собой в настоящее время наиболее заметный вирус гриппа с пандемическим потенциалом, он не является единственным кандидатом. Дикие птицы представляют собой резервуар для большого количества других вирусов гриппа, и вирусы гриппа находят также у других видов животных. Любой из этих других вирусов, обычно не инфицирующих людей, мог бы трансформироваться в пандемический вирус. Помимо H5N1 известны другие вирусы гриппа животных, которые ранее инфицировали человека; к ним относятся субтипы H7 и H9 вируса гриппа птиц и вирусы свиного гриппа. Субтип H2, вызвавший пандемию 1957 года (но не циркулировавший на протяжении десятилетий), также мог бы вызвать пандемию, если бы он вернулся. Неопределенность в отношении следующего пандемического вируса означает, что планирование на случай пандемического гриппа не должно сосредоточиваться исключительно на H5N1; оно должно базироваться на активном и постоянном наблюдении и научно-обоснованной оценке риска.

2.2. Решение этических вопросов, связанных с подготовкой к пандемии и ответными действиями

Пандемия гриппа, как любая другая чрезвычайная ситуация в сфере здравоохранения, призывает к принятию определенных решений, которые потребуют уравновешивания потенциально противоречащих друг другу индивидуальных интересов с интересами общества. Политики могут использовать этические принципы как инструменты для оценки и уравновешивания этих конкурирующих интересов и ценностей. Этический подход не обеспечивает предписанного набора стратегий. Вместо этого он использует такие принципы как справедливость, полезность/эффективность, свобода, сотрудничество и солидарность в свете местного контекста и культурных ценностей. Хотя применение этих принципов иногда приводит к конкуренции требований, политики могут использовать эти принципы в качестве точки отсчета для оценки и уравновешивания интересов и для того, чтобы обеспечить рассмотрение лежащих на поверхности проблем (таких как защита прав человека и особые потребности уязвимых групп и групп меньшинства) при планировании на случай пандемии гриппа и ответных действиях на пандемию. Любые меры, ограничивающие права личности и гражданские свободы, должны быть действительно необходимыми, разумными, соразмерными, объективными, недискриминирующими и не должны нарушать национальных и международных законов <8>.

--------------------------------

<8> 25 вопросов и ответы о здоровье и правах человека. Серия публикаций Здоровье в правах человека. Выпуск N 1, июль 2002. Всемирная организация здравоохранения. ISBN 92.4.15-154569.0, с. 18.

ВОЗ разработала <9> подробные этические соображения в отношении определения приоритетов, мер контроля заболевания, роли и обязанностей работников здравоохранения и многостороннего реагирования на пандемии гриппа.

--------------------------------

<9> Этические соображения при разработке ответных здравоохранительных мер при пандемии гриппа (WHO/CDS/EPR/GIP/2007.2). Всемирная организация здравоохранения, 2007.

2.3. Включение подготовки к пандемии и ответных действий в общую подготовку к чрезвычайным ситуациям

Деятельность по подготовке к пандемии осуществляется в контексте национальных и международных приоритетов, конкурирующих действий и ограниченных ресурсов. С учетом существенной неопределенности, связанной с определением времени следующей пандемии гриппа, большое значение имеют шаги по обеспечению долговременной непрерывной подготовки к пандемии; они должны включать следующее:

- включение подготовки к пандемии гриппа в национальные планы подготовки к чрезвычайным ситуациям, рамки и действия;

- использование деятельности по подготовке к пандемии для укрепления основных возможностей здравоохранения и возможностей, связанных с чрезвычайными ситуациями (система первичной медико-санитарной помощи, надзор за респираторными заболеваниями и возможности лабораторной диагностики);

- использование деятельности по подготовке к пандемии для активного создания информационных каналов между секторами и обществом;

- разработка или модификация планов обеспечения непрерывности бизнеса, специально приспособленных к пандемии гриппа;

- периодическая переоценка и обновление существующих планов на основе новых разработок и информации, полученной из опыта.

Благодаря использованию этих и других подходов правительства, органы здравоохранения и другие имеют возможность усилить подготовку к следующей пандемии гриппа, создавая возможности для устранения чрезвычайных ситуаций местного, национального и международного масштаба.

3. Роли и ответственность при подготовке и ответных действиях

3.1. Подготовка к пандемии и ответные действия в масштабах государства как ответственность всего общества

Подход "участие всего общества" при подготовке к пандемии гриппа подчеркивает важную роль, выполняемую не только сектором здравоохранения, но и всеми другими секторами, отдельными людьми, семьями и сообществами в смягчении последствий пандемии. Разработка возможностей для смягчения последствий пандемии, включая план действий в чрезвычайной ситуации и план управления непрерывностью бизнеса, находится в центре подготовки всего общества к пандемии. Такая деятельность как разработка возможностей, планирование, координация и информирование требует комплексного подхода и действий всех сторон (рисунок 2).

Планирование и координация

Сектор здравоохранения (крайний блок слева):

- Обеспечивать руководящую роль и руководящие указания.

- Предпринимать действия по уменьшению последствий для здоровья.

- Повышать осведомленность о риске и возможных последствиях для здоровья.

Другие секторы (блок в центре):

- Разрабатывать руководящие указания и предпринимать действия, необходимые для минимизации неблагоприятных воздействий пандемии на нездравоохранительные секторы.

Отдельные люди/Семьи/Сообщества (блок справа):

- предпринимать действия, необходимые для минимизации неблагоприятных воздействий пандемии на семьи и отдельных людей.

Информационное взаимодействие (Communication)

3.1.1. Руководящая роль правительства

Хотя все секторы общества участвуют в подготовке к пандемии и ответных действиях, национальное правительство является естественным лидером, осуществляющим общую координацию и информирование. Выполняя свою руководящую роль, центральное правительство должно:

- назначить, утвердить и возглавить координационный орган для подготовки к пандемии и ответным действиям;

- ввести или откорректировать законодательный акт и политику, необходимые для обеспечения и оптимизации подготовки к пандемии, разработки возможностей и ответных действий во всех секторах:

- определить приоритеты и руководить распределением и направлением ресурсов для достижения целей, определенных в Национальном плане подготовки к пандемии гриппа;

- обеспечить дополнительные ресурсы для подготовки страны к пандемии, разработки возможностей и ответных мер;

- рассмотреть возможность предоставления ресурсов и технической помощи странам, в которых наблюдаются вспышки гриппа с пандемическим потенциалом.

3.1.2. Сектор здравоохранения

Естественно, что сектор здравоохранения (включая общественное здравоохранение и как государственное, так и частное медицинское обслуживание) осуществляет руководство и выполняет пропагандистскую функцию во время подготовки к пандемии гриппа и ответных действий. В сотрудничестве с другими секторами и в подтверждение национального межотраслевого руководства сектор здравоохранения должен обеспечить руководство и управление необходимыми действиями в добавление к повышению степени осведомленности о риске и возможных последствиях пандемии гриппа для здоровья. Для выполнения этой роли сектор здравоохранения должен быть готов:

- обеспечить достоверную информацию о риске, степени серьезности и развитии пандемии, а также эффективности действий во время пандемии;

- определить приоритеты и продолжить медицинское обслуживание во время пандемии гриппа;

- определить шаги по ограничению распространения гриппа в обществе и учреждениях здравоохранения;

- защитить и поддержать работников здравоохранения во время пандемии.

3.1.3. Другие нездравоохранительные секторы

При отсутствии ранней и эффективной подготовки общество может испытывать социальные и экономические трудности, угрозу нарушения непрерывной работы основных служб, сокращение производства, трудности с распределением и недостаток основных товаров. Нарушение работы организаций может также повлиять на другие производства и услуги. Например, сектор здравоохранения не сможет нормально работать, если имеются нарушения или перебои в электро- и водоснабжении. Деловая несостоятельность может внести значительный вклад в окончательные экономические последствия пандемии. Некоторые производственные секторы будут особенно уязвимы, и отдельные группы общества, вероятно, пострадают больше других. Разработка плана действий в чрезвычайной ситуации и плана управления непрерывностью бизнеса позволит продолжить выполнение основных операций во время пандемии и в значительной степени смягчить экономические и социальные последствия. Для минимизации неблагоприятных воздействий пандемии все секторы должны:

- ввести политику преемственности, которая должна проводиться во время пандемии;

- составить план на случай вероятных воздействий на производство, основные службы, образовательные учреждения и другие организации;

- составить планы подготовки к пандемии;

- разработать возможности и план для ответных действий в случае пандемии;

- распланировать распределение ресурсов для защиты работников и клиентов;

- информировать работников и обучить их способам самозащиты;

- способствовать комплексному планированию и ответным действиям в случае пандемии для поддержки непрерывного функционирования общества.

3.1.4. Сообщества, отдельные люди и семьи

Гражданские общественные организации, семьи, отдельные люди и традиционные руководители должны играть важную роль в смягчении воздействий пандемии гриппа. Неправительственные группы должны участвовать в деятельности по подготовке к пандемии, и их знания и способности должны использоваться для того, чтобы помочь обществу подготовиться к пандемии и предпринять ответные действия. Во вспомогательном документе "Готовность всего общества к пандемии" роль каждой из этих групп рассматривается более подробно <10>.

--------------------------------

<10> Готовность всего общества к пандемии. Всемирная организация здравоохранения, 2009 (будет опубликовано в 2009 на http://www.who.int/csr/disease/influenza/).

Гражданские общественные организации

Часто для повышения степени осведомленности, сообщения достоверной информации, предотвращения распространения слухов, оказания необходимых услуг и поддержания связи с правительством во время чрезвычайной ситуации создаются группы, имеющие тесный и непосредственный контакт с общественностью. Такие группы должны определить свой численный состав и потенциальные роли и в сотрудничестве с местными правительствами и другими местными организациями запланировать действия, которые они будут предпринимать во время пандемии. Эти группы могут помогать работе организаций в других секторах, например больниц или клиник. Например, если большое число больных людей лечится на дому, общественность и религиозные организации могли бы обеспечить помощь семьям.

Отдельные люди и семьи

В период пандемии важно, чтобы семьи получили доступ к достоверной информации, пище, воде и медикаментам. Для семей большое значение будет иметь доступ к достоверной информации из таких источников, как ВОЗ и местные и федеральные власти. Отдельные люди, особенно выздоровевшие после пандемического гриппа, могут рассмотреть возможность добровольного сотрудничества с организованной группой для помощи другим членам общества. Так как грипп передается от человека человеку, соблюдение отдельными людьми и семьями таких мер, как закрывание лица при кашле и чихании, мытье рук и добровольная изоляция лиц с респираторным заболеванием, может предотвратить дополнительное заражение.

3.2. ВОЗ

ВОЗ должна выполнять серию резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения по предоставлению странам-членам руководства и технической поддержки в отношении гриппа. Они перечислены ниже:

- WHA 56.19: Предотвращение и контроль пандемий гриппа и ежегодных эпидемий.

- WHA 58.5: Укрепление подготовки к пандемии гриппа и ответных действий.

- WHA 60.28: Подготовка к пандемии гриппа: Обмен вирусами гриппа и доступ к вакцинам и другим преимуществам.

ВОЗ будет сотрудничать со странами-членами при выполнении целого ряда действий, включая координацию в рамках ММСП (2005), объявление фазы глобальной пандемии, переход к производству пандемической вакцины, координацию операции по быстрой локализации пандемии и ранняя оценка степени тяжести пандемии.

---------------------------------------------------------------------------
¦   Все  случаи гриппа нового субтипа  среди  людей,  как далее определено¦
¦ ВОЗ, подлежат регистрации в ВОЗ в соответствии с ММСП (2005).           ¦
¦    Кроме того, все события, имеющие отношение к системе здравоохранения,¦
¦включая те,  в  которых  может участвовать вирус гриппа  с  пандемическим¦
¦потенциалом (даже если это еще не подтверждено), подлежат  регистрации  в¦
¦соответствии с ММСП (2005), если они соответствуют, по крайней мере, двум¦
¦критериям контекстуальной оценки риска в Правилах:                       ¦
¦    1. Если воздействие на систему здравоохранения серьезно.             ¦
¦    2. Если событие необычно или неожиданно.                             ¦
¦    3. Если есть значительный риск международного распространения.       ¦
¦    4. Если есть  значительный риск, связанный  с  международным туризмом¦
¦или ограничениями торговли.                                              ¦
---------------------------------------------------------------------------

3.2.1. Координация в рамках Международных медико-санитарных правил (ММСП 2005)

Международные медико-санитарные правила (2005), также именуемые ММСП (2005) <11>, представляют собой международный юридический инструмент, принятый Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2005 г. <12>. Они обязательны для 194 стран мира и обеспечивают глобальную правовую структуру для предотвращения, контроля или реагирования на риски для общественного здоровья, которые могут распространяться между странами.

--------------------------------

<11> Всемирная организация здравоохранения. Международные медико-санитарные правила (2005). ISBN 978.92.4.158041.0.

<12> Резолюция WHA 58.3. Переработанное и исправленное издание Международных медико-санитарных правил. В: 58-я Всемирная ассамблея здравоохранения. Женева, 16 - 25 мая, 2005 (WHA58/2005/REC/3).

В соответствии с ММСП (2005) ряд требований к отчетности обязывают страны-члены немедленно информировать ВОЗ о случаях или событиях, включающих ряд заболеваний и рисков для общественного здоровья. Они включают обязанность информировать ВОЗ обо всех случаях "гриппа человека, вызванного новым субтипом" на своих территориях в течение 24 часов после оценки в соответствии с критериями для определения случаев, установленных ВОЗ для этой специфической цели.

Эти требования с соответствующим руководством по их использованию даны в приложении 2 к ММСП (2005). За этим уведомлением должно последовать непрерывное предоставление информации о событии, включая, где возможно, определение случаев, лабораторные результаты, источник и тип риска, количество случаев заболевания и смерти, условия, влияющие на распространение заболевания, и применяемые здравоохранительные меры. Даже если в странах не происходит подлежащих регистрации случаев или событий с участием вируса гриппа с пандемическим потенциалом, страны-члены дополнительно обязаны сообщать ВОЗ о фактах, свидетельствующих о серьезных рисках для общественного здоровья в других странах-членах, например завезенных или вывезенных случаях заболевания человека. Наконец, ВОЗ, которая обязана в соответствии с ММСП (2005) собирать отчеты (включая сообщения из неофициальных источников) о потенциально серьезных рисках для международного здравоохранения и, после предварительной оценки, получать подтверждение таких отчетов из стран. Если требуется подтверждение, в том числе в контексте возможной пандемии гриппа, страны должны ответить ВОЗ в течение установленного периода времени и включить имеющуюся информацию относительно общественного здоровья <13>, <14>.

--------------------------------

<13> Всемирная организация здравоохранения. Международные медико-санитарные правила (2005). ISBN 978.92.4.158041.0.

<14> Plotkin, Hardiman, Conzalez-Martin and Rodier. Наблюдение за инфекционными заболеваниями и Международные медико-санитарные правила. Глава 2 в "Надзор за инфекционными заболеваниями" Blackwell Publishing, 2007.

ММСП (2005) также обязывают страны-члены развивать возможности национального здравоохранения для выявления, оценки и реагирования на события и при необходимости представлять отчеты ВОЗ, а также развивать возможности для устранения рисков международного распространения заболевания в указанных портах и аэропортах (и возможно, в указанных железнодорожных узлах) <15>. В случае риска возникновения пандемии или связанных с ней рисков для общественного здоровья ММСП также обеспечивают для национальных властей широкие возможности получения информации из прибывающих самолетов, кораблей и других транспортных средств и от туристов и включают потенциальное использование медицинских или здравоохранительных мер при условии различных гарантий и других требований. Для международных туристов, например, действуют права человека и другие способы защиты, например предварительное, основанное на получении информации, согласие на обследования, профилактические или другие меры (с исключениями при не терпящих отлагательства обстоятельствах). Существуют также обязательства по предоставлению адекватной пищи, воды, медицинской помощи и других предметов первой необходимости иностранным туристам, которые находятся в изоляторе или карантине <16>.

--------------------------------

<15> Всемирная организация здравоохранения. Международные медико-санитарные правила (2005). ISBN 978.92.4.158041.0. Статьи 5.1, 13.1 и приложение 1.

<16> Всемирная организация здравоохранения. Международные медико-санитарные правила (2005). ISBN 978.92.4.158041.0. Статьи 23, 32, 37-8 и приложения 8 - 9.

ММСП (2005) также уполномочивают ВОЗ осуществлять наблюдение за общественным здоровьем, поддерживать страны и координировать международные меры реагирования на риски для международного здравоохранения. В чрезвычайных обстоятельствах, включающих пандемию гриппа, Правила предусматривают, что Генеральный директор ВОЗ может определить, имеет ли место "чрезвычайное положение в сфере здравоохранения международного масштаба". В этом случае Генеральный директор после консультации с комитетом приглашенных экспертов определит и предоставит правительствам специфические ММСП "Временные рекомендации" о соответствующих действиях по предотвращению или ограничению международного распространения пандемии и минимизации излишнего вмешательства в международные перевозки. Как решение о том, что имеет место "чрезвычайное положение в сфере здравоохранения международного масштаба" (PHEIC) (что может также потребовать консультации с приглашенными экспертами), так и издание Временных рекомендаций основано на специфических процедурах и критериях ММСП (2005) <17>.

--------------------------------

<17> Всемирная организация здравоохранения. Международные медико-санитарные правила (2005). ISBN 978.92.4.158041.0. Статьи 12, 15, 17 - 18, 48 - 49.

3.2.2. Объявление фазы глобальной пандемии

Объявление фазы глобальной пандемии будет сделано Генеральным директором ВОЗ. Объявление фазы будет сделано в соответствии с соответствующими положениями ММСП (2005) и после консультации с другими организациями, учреждениями и пораженными странами-членами.

3.2.3. Переход к производству вакцины против пандемического штамма

Одним из важных действий ВОЗ во время надвигающейся пандемии будет выбор штамма для пандемической вакцины и определение времени для начала производства пандемической вакцины вместо вакцины против сезонного гриппа.

Каждые полгода ВОЗ публикует рекомендации о составе вакцин против сезонного гриппа и, кроме того, с 2004 года рассматривает кандидатные вакцинные вирусы против гриппа типа A (H5N1) и других субтипов гриппа с пандемическим потенциалом. Эта процедура осуществляется в консультации с Сотрудничающими центрами ВОЗ (СЦ ВОЗ) <18> по гриппу, Национальными центрами гриппа, Референс-лабораториями ВОЗ по гриппу H5 и ключевыми национальными регулирующими референс-лабораториями на основе данных надзора, проводимого Глобальной сетью ВОЗ по надзору за гриппом (ГСНГ). О рекомендациях и наличии вакцинных вирусов объявляется на открытом заседании и одновременно на веб-сайте ВОЗ <19>, и также сообщается производителям вакцин против гриппа через "Международную федерацию фармацевтических производителей и ассоциаций" и "Сеть производителей вакцин для развивающихся стран".

--------------------------------

<18> Сотрудничающие центры ВОЗ и референс-лаборатории, участвующие в составлении рекомендаций по составу ежегодной вакцины против гриппа (http://www.who.int/csr/disease/influenza/collabcentres/en/index.html, доступ с 10 февраля 2009 г.).

<19> Рекомендации по гриппозным вакцинам (http://www.who.int/csr/disease/influenza/vaccinereccomendations, доступ с 3 декабря 2008 г).

Как только появится достоверное доказательство того, что вирус гриппа с пандемическим потенциалом приобрел способность к передаче от человека человеку, ВОЗ ускорит процесс рассмотрения, отбора, разработки и распределения вакцинных вирусов для производства пандемической вакцины, а также реагентов для проверки эффективности вакцины и препаратов с участием при необходимости всех заинтересованных сторон. Эффективность этого процесса зависит от своевременного обмена вирусами/клиническими образцами с ВОЗ через ГСНГ/Сотрудничающие центры ВОЗ.

Если ситуация включает параллельное определение PHEIC генеральным директором, то решение о переходе на производство другой вакцины будет принято с надлежащим рассмотрением соответствующих требований Международных медико-санитарных правил - ММСП (2005), включая рекомендации Комитета по чрезвычайным ситуациям ММСП, если это необходимо. Затем ВОЗ объявит о своих рекомендациях в отношении того, следует ли и когда нужно переключить производство на пандемическую вакцину, и в отношении вирусного штамма, который должен быть использован в пандемической вакцине.

С учетом возможного быстрого распространения пандемического вируса и вероятных последствий пандемии, а также времени, необходимого для производства вакцины, процедура принятия решения о переходе к производству пандемической вакцины должна быть начата независимо от официального объявления об изменении фазы пандемии.

3.2.4. Быстрая локализация первых случаев пандемического гриппа

Цель операции по быстрой локализации пандемического гриппа состоит в предотвращении или замедлении распространенной передачи вируса гриппа с пандемическим потенциалом; эта операция должна осуществляться органами федеральной власти при помощи ВОЗ и международных партнеров как можно скорее, после первого случая его обнаружения. Быстрая локализация пандемии - внеплановая здравоохранительная деятельность, основанная на обычных ответных действиях и мерах по борьбе с заболеванием, но выходящая за их рамки.

В руководстве ВОЗ по быстрой локализации пандемии <20>, которое периодически пересматривается и обновляется, в общих чертах описывается, что необходимо сделать, дается информация о том, как это сделать; оно служит основанием для разработки более подробных оперативных планов. Быстрая локализация ставит ряд задач, связанных с планированием, ресурсами и организацией. Весьма поощряется осуществление оперативных компонентов планов подготовки к пандемии и ответных действий, включая элементы, связанные с операциями по быстрой локализации пандемии.

--------------------------------

<20> Временное руководство ВОЗ по планированию быстрой локализации первых случаев пандемического гриппа. (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/руководства/draftprotocol/en/index.html, доступно с 10 февраля 2009 г.).

При рассмотрении операции по быстрой локализации федеральным властям и ВОЗ потребуется совместный и быстрый доступ ко всем важным техническим, операционным и политическим факторам, чтобы определить следующее:

- имеется ли убедительное доказательство того, что вирус гриппа с пандемическим потенциалом приобрел способность эффективно передаваться от человека человеку в степени, при которой могут происходить вспышки на уровне сообществ;

- существуют ли неопровержимые доводы, доказывающие, почему не следует пытаться проводить операцию по локализации.

Рекомендация в отношении того, стоит ли продолжать, будет зависеть от экспертной оценки ситуации и соответствующих научных и операционных факторов осуществимости. Вероятно не следует пытаться проводить операцию по быстрой локализации, если имеется доказательство того, что вирус с пандемическим потенциалом уже распространился слишком широко для того, чтобы локализация стала возможной, или если быстрое принятие необходимых мер было сочтено технически невозможным. Если необходимо принять решение о продолжении, ВОЗ будет постоянно давать рекомендации и оказывать поддержку пораженной стране в отношении руководства и технических аспектов операции по локализации. ВОЗ будет также поддерживать координирование и осуществление международных ответных действий, например создание международных полевых бригад, если это потребуется; мобилизация и отправка необходимых ресурсов (например антивирусные препараты и другие материалы) и разработка или детализация руководства при консультировании с пораженной страной и иностранными экспертами. В конечном счете, решение о начале операции по быстрой локализации принимается федеральными властями. Для деятельности по быстрой локализаци пандемии не требуется объявления Фазы 4, так как решение об организации операции можно принимать до или после изменения фазы.

Начало операции по локализации потребует времени для мобилизации и размещения оборудования, людей и запасов. До принятия официального решения о начале быстрой локализации может потребоваться, чтобы пораженная страна и ВОЗ начали ответные действия, если имеющаяся информация в высшей степени наводит на размышления, что возник вирус гриппа, способный вызвать пандемию, но еще не окончательна. Потребуется постоянная связь между федеральными властями и ВОЗ и гибкий подход к развивающейся ситуации.

3.2.5. Обеспечение ранней оценки степени тяжести пандемии для здоровья

ВОЗ обеспечит оценку степени тяжести пандемии как можно скорее, чтобы помочь правительствам определить уровень необходимых мер, входящих в ответные действия. Как отмечается в разделе 1.1, пандемии гриппа прошлых лет были связаны с различными уровнями заболеваемости и смертности.

Хотя оценить степень тяжести пандемии на основе информации в начале пандемии будет затруднительно, такая оценка поможет странам при:

- принятии решений о необходимости мер смягчения, которые могут быть разрушительными;

- определении приоритетов в использовании антивирусных препаратов, вакцин и других медицинских мер;

- обеспечении непрерывного медицинского обслуживания;

- общении со средствами массовой информации и общественностью и ответах на вопросы.

---------------------------------------------------------------------------
¦   Потенциальные индикаторы степени тяжести                              ¦
¦   - Уровень смертности                                                  ¦
¦   - Необычно высокая заболеваемость                                     ¦
¦   - Неожиданные модели смертности. Необычные осложнения                 ¦
---------------------------------------------------------------------------

Существует много способов оценки степени тяжести пандемии. Существенное отличие имеет оценка, основанная на непосредственных воздействиях на здоровье в противоположность оценке на основе социально-экономических последствий. В то время как социально-экономические последствия могут сильно различаться между различными странами и зависеть от множества факторов (включая воздействия средств массовой информации и состояние готовности на данный момент), ВОЗ планирует оценивать степень тяжести пандемии, прежде всего, на основе наблюдаемых воздействий на здоровье <21>.

--------------------------------

<21> Глобальное наблюдение ВОЗ за пандемическим гриппом. Всемирная организация здравоохранения, 2009 (будет опубликовано в 2009, http://www.who.int/csr/disease/influenza/).

Имеющиеся количественные и качественные данные о воздействии на здоровье будут использоваться для оценки степени тяжести с использованием трехуровневой шкалы "умеренная - средняя - тяжелая". Как только появится дополнительная информация, ВОЗ пересмотрит оценку степени тяжести пандемии. Так как национальные условия будут различаться по активности заболевания и возможностям реагирования, следует соблюдать осторожность при непосредственной связи оценки степени тяжести на глобальном уровне с действиями на национальном уровне.

Вероятно, что информация в начале пандемии будет ограниченной, в то время как потребность в информации в это время будет нарастать. Если наблюдение за пандемией должно обеспечить достаточную информацию и данные для оценки степени тяжести, странам необходимо будет пересмотреть существующие возможности для наблюдения, чтобы устранить слабые места и подготовиться к наблюдению за пандемией. Основные компоненты эффективной системы наблюдения за гриппом будут включать:

- раннее выявление и исследование;

- всестороннюю оценку;

- мониторинг <22>.

--------------------------------

<22> Глобальное наблюдение ВОЗ за пандемическим гриппом. Всемирная организация здравоохранения, 2009 (опубликовано в 2009, http://wwww.who.int/csr/disease/influenza/).

4. Фазы пандемии в соответствии с классификацией ВОЗ

Фазы пандемии по классификации ВОЗ были разработаны в 1999 г. и пересмотрены в 2005 г. Фазы относятся ко всему миру и обеспечивают глобальную структуру для помощи при планировании подготовки к пандемии и ответных действий. В данной версии документа ВОЗ сохранила использование шестифазного подхода для более легкого включения новых рекомендаций и подходов в существующие национальные планы подготовки и ответных действий. Группировка и описание фаз пандемии были пересмотрены, чтобы они были более понятными, более точными и были основаны на наблюдаемых явлениях. Фазы 1 - 3 связаны с подготовкой, включая развитие возможностей и деятельность по планированию ответных действий, тогда как Фазы 4 - 6 ясно сигнализируют о потребности в ответных действиях и усилиях по смягчению воздействий пандемии. Кроме того, разработаны периоды после первой волны пандемии для осуществления деятельности по восстановлению после пандемии.

---------------------------------------------------------------------------
¦   Фазы пандемии 2009 г.:                                                ¦
¦   - являются инструментом планирования;                                 ¦
¦   - они проще, точнее и основаны на явлениях, поддающихся проверке;     ¦
¦   - будут объявлены в соответствии с ММСП (2005);                       ¦
¦   - имеют лишь незначительное соответствие риску пандемии;              ¦
¦   - определяют  устойчивую  передачу  от  человека человеку как ключевое¦
¦событие;                                                                 ¦
¦   - лучше разграничивают время на подготовку и ответные действия;       ¦
¦   - включают  в  себя  послепиковый  и  постпандемический   периоды   на¦
¦проведение работ по восстановлению.                                      ¦
¦                                                                         ¦
¦   Новые фазы НЕ:                                                        ¦
¦   - предназначены  для  предсказания  того,  что  произойдет  во   время¦
¦пандемии;                                                                ¦
¦   - всегда должны происходить в цифровой последовательности.            ¦
---------------------------------------------------------------------------

4.1. Определение фаз

В природе вирусы гриппа непрерывно циркулируют среди животных, особенно птиц. Хотя такие вирусы теоретически могут развиться в пандемические, в Фазе 1 нет сообщений о том, чтобы вирусы, циркулирующие среди животных, вызывали инфекции среди людей.

Во время Фазы 2 известно, что вирус гриппа животных, циркулирующий среди домашних или диких животных, вызвал инфекцию среди людей, и поэтому рассматривается как потенциальная угроза пандемии.

Во время Фазы 3 реассортант вирусов гриппа животных или человека и животных вызвал спорадические случаи инфицирования или инфицировал небольшие группы людей, но не привел к передаче от человека человеку на уровне, достаточном для поддержания вспышек на уровне общества. Ограниченная передача от человека человеку может происходить при некоторых условиях, например, когда имеется тесный контакт между инфицированным и незащищенным человеком, ухаживающим за больным. Однако ограниченная передача при таких редких обстоятельствах не означает, что вирус достиг уровня передачи от человека человеку, необходимого для того, чтобы вызвать пандемию.

Фаза 4 характеризуется доказанной передачей от человека человеку реассортанта вирусов гриппа животных или человека и животных, способного вызывать "вспышки на уровне сообщества".

Способность вызывать непрерывные вспышки заболевания в обществе указывает на значительное увеличение риска пандемии. Любая страна, в которой имеется подозрение на такое событие или его подтверждение, должна срочно проконсультироваться с ВОЗ для совместной оценки ситуации, чтобы пораженная страна приняла решение о правомочности проведения операции по быстрой локализации пандемического гриппа. Фаза 4 означает значительное увеличение риска пандемии, но не обязательно означает, что вывод о наступлении пандемии является окончательным.

Фаза 5 характеризуется распространением вируса от человека человеку, по крайней мере, в двух странах в одном регионе ВОЗ (рисунок 4) <23>. Хотя большинство стран не будет поражено на данной стадии, объявление Фазы 5 является сильным сигналом того, что пандемия неизбежна и что осталось мало времени для завершения организации и информирования и принятия запланированных мер по смягчению воздействий пандемии.

--------------------------------

<23> ВОЗ - люди и службы (http://www.who.int/about/structure/en/index.html, доступ с 10 февраля 2009).

Фаза 6 - фаза пандемии, характеризующаяся вспышками на уровне общества, по крайней мере, в одной другой стране в другом регионе ВОЗ в дополнение к критериям, определенным в Фазе 5. Объявление этой фазы будет означать, что начинается глобальная пандемия.

Во время послепикового периода уровни пандемического заболевания во многих странах с адекватным наблюдением упадут ниже уровней, наблюдаемых в пиковый период. Послепиковый период означает, что активность пандемии, по-видимому, снижается; однако неясно, будут ли иметь место дополнительные волны и страны должны будут подготовиться ко второй волне.

Предыдущие пандемии характеризовались волнами активности на протяжении месяцев. При падении уровня активности заболевания важной задачей информирования должно быть уравновешивание этой информации с возможностью новой волны. Между волнами пандемии могут проходить месяцы, и немедленный сигнал к расслаблению может быть преждевременным.

Во время постпандемического периода активность заболевания гриппом вернется к уровням, обычно наблюдаемым для сезонного гриппа. Ожидается, что пандемический вирус будет вести себя как сезонный вирус гриппа А. В этой стадии важно продолжать наблюдение и, соответственно, обновлять планы подготовки к пандемии и ответным действиям. Может потребоваться интенсивная фаза восстановления и оценки.

Этот многофазовый подход должен помочь странам и другим заинтересованным сторонам определить, когда потребуется решение в той или иной ситуации, и решить, в какой момент будет необходимо предпринять основные действия (см. таблицу 3). Как и в руководстве 2005 года, каждая фаза после ее объявления относится ко всем странам мира. Однако различные страны будут поражены в разное время. Помимо объявления глобальной фазы пандемии страны могут пожелать определить национальные различия в зависимости от своей конкретной ситуации. Например, страны могут пожелать выяснить, вызывает ли потенциально пандемический вирус заболевание в пределах страны, в соседних или близкорасположенных странах.

Таблица 3

ОПИСАНИЕ ФАЗ ПАНДЕМИИ ПО КЛАССИФИКАЦИИ ВОЗ И ОСНОВНЫХ ДЕЙСТВИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ ВО ВРЕМЯ ТОЙ ИЛИ ИНОЙ ФАЗЫ

--------+--------+-------------------------+---------------+---------------
¦       ¦Оценка  ¦        Описание         ¦   Основные    ¦   Основные   ¦
¦       ¦вероят- ¦                         ¦   действия    ¦действия в еще¦
¦       ¦ности   ¦                         ¦ в пораженных  ¦не пораженных ¦
¦       ¦пандемии¦                         ¦    странах    ¦   странах    ¦
+-------+--------+-------------------------+---------------+--------------+
¦Фаза 1 ¦Неопре- ¦Сообщения о том, что     ¦Разработка, осуществление,    ¦

¦       ¦деленная¦вирус гриппа животных,   ¦испытание и гармонизация      ¦
¦       ¦        ¦циркулирующий среди      ¦национальных планов подготовки¦
¦       ¦        ¦животных, инфицировал    ¦к пандемии и ответных действий¦
¦       ¦        ¦человека, отсутствуют    ¦с национальными планами       ¦
+-------+        +-------------------------+подготовки и реагирования     ¦
¦Фаза 2 ¦        ¦Известно, что вирус грип-¦в чрезвычайных ситуациях      ¦
¦       ¦        ¦па животных, циркулирую- ¦                              ¦
¦       ¦        ¦щий среди домашних или   ¦                              ¦
¦       ¦        ¦диких животных, инфициро-¦                              ¦
¦       ¦        ¦вал человека и поэтому   ¦                              ¦
¦       ¦        ¦должен рассматриваться   ¦                              ¦
¦       ¦        ¦как потенциальная угроза ¦                              ¦
¦       ¦        ¦пандемии                 ¦                              ¦
+-------+        +-------------------------+                              ¦
¦Фаза 3 ¦        ¦Реассортант вирусов      ¦                              ¦

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: