Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 N 206

Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации

                                      (должность, наименование
__________________________________________________________________
                подразделения и вида деятельности
                    или группа предназначения)
1.4. Годности к службе в связи с увольнением _____________________
                                             (выслуга лет, причина
__________________________________________________________________
           увольнения, время службы в Вооруженных Силах
                Российской Федерации, органах УИС)
1.5. Возможности  прохождения  службы  (проживания)   в   условиях
__________________________________________________________________
       (местность Российской Федерации, район, подвергшийся
       радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской
       катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
2. Основание _____________________________________________________
                       (должностное лицо, дата решения
                      об освидетельствовании сотрудника)
__________________________________________________________________
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________
__________________________________________________________________
4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________
                                        (наименование комиссии)
проводилось ______________________________________________________
                             (число, месяц, год)
5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________
__________________________________________________________________
          (кадровый аппарат, орган УИС, почтовый адрес)

                Начальник ОК       _______________________________
                специальное звание   (подпись, фамилия, инициалы)

                телефон N ___________________

    М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Приложение 3

       Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
ведомственного медицинского
         учреждения

                           АКТ N _____
                 ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

__________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________
находился по направлению военно-врачебной комиссии _______________
__________________________________________________________________
                     (наименование комиссии)
от "__" _____________ 200_ г. N ____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________
                                       (наименование медицинского
                                              учреждения
__________________________________________________________________
     здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения)
    с _____________ по _____________ 200_ г.

Жалобы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Анамнез:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Данные объективного исследования:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Результаты специальных         исследований         (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                          Главный врач (начальник) медицинского
                          учреждения здравоохранения
                          (ведомственного медицинского учреждения)
                          ____________________________
М.П.                      (подпись, фамилия, инициалы)

                          Заведующий (начальник) отделения
                          ____________________________
                          (подпись, фамилия, инициалы)

                          Врач, проводивший обследование

                          ____________________________
                          (подпись, фамилия, инициалы)
"__" _________ 200_ г.

    Почтовый адрес    медицинского   учреждения   здравоохранения,
ведомственного медицинского учреждения:
__________________________________________________________________

Примечание. Объем записей врачей-специалистов при необходимости может не ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей последовательности записей.

Приложение 4

__________________________________________________________________
             (наименование военно-врачебной комиссии)

                            АКТ N ___
                 МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

                       I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
2. Год рождения ________________ 3. Образование __________________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ____________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________
                                                   (месяц, год)
по ________________
     (месяц, год)
6. В УИС Минюста России служил с ____________ по _________________
                                 (месяц, год)       (месяц, год)
причина увольнения _______________________________________________
7. Специальное или воинское звание _______________________________
Место службы и должность _________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом _________, какой группы _____________
                             (да, нет)
с _____ г. по _____ г., по какому заболеванию ____________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК,  ВВК)
_________, в каком году ________, где ____________________________
(да, нет)
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________
                                                        (годным,
                                                        негодным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь    представить    в    ВВК    военный    билет   (для
военнообязанных),  паспорт  и   имеющиеся   у   меня   медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
    Правильность всех   сообщенных   мною   сведений   подтверждаю
собственной подписью.

___________________________________ "__" _________________ 200_ г.
            (подпись)

Проверил секретарь ВВК ___________________________________________
                              (подпись, фамилия, инициалы)

                    II. Медицинская часть акта

15. Сведения  военного  билета  о  годности  к  военной  службе  и
категории предназначения _________________________________________
                         (дата выдачи, кем выдан; дата заключения
                                 ВВК Министерства обороны
__________________________________________________________________
      и других войск о категории годности к военной службе:
                    статья Расписания болезней
__________________________________________________________________
       действовавшего на период освидетельствования приказа
                  (Положения о военно-врачебной
__________________________________________________________________
            экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Анамнез ______________________________________________________
17.1. Какие перенес болезни и где лечился  (инфекционные  болезни,
туберкулез,   психические   заболевания,   венерические   болезни,
ревматизм и др.) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность _________________________________________________
                            (отягощена, не отягощена)
Сведения о    непереносимости    (повышенной     чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания,  припадки,  обмороки и когда
__________________________________________________________________
17.3. Увечья (ранения,  травмы,  контузии),  операции.  Дата,  при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________
__________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________
                                                (пьет редко или
__________________________________________________________________
              часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________
                                             (лицам, уволенным из
__________________________________________________________________
          Вооруженных Сил Российской Федерации и других
                      войск, указать диагноз

__________________________________________________________________
       и заключение о категории годности к военной службе,
                    статью и графу Расписания

__________________________________________________________________
       болезней действовавшего на период увольнения приказа
                  и заключение о причинной связи
__________________________________________________________________
       увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)
18. Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
18.1. Антропометрические данные:
Рост ______ см.                         Масса тела ___________ кг.
Окружность груди: спокойно ___ см, вдох ___ см, выдох ___ см.
Динамометрия: правая кисть ___, левая кисть ___, становая ___.
18.2. Хирург
Общее физическое развитие ________________________________________
__________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________
__________________________________________________________________
тоны: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________

---------------+------------+----------------+--------------------
¦Функциональная¦В покое сидя¦После физической¦  Через 2 минуты   ¦
¦    проба     ¦            ¦ нагрузки - 15  ¦ после физической  ¦
¦              ¦            ¦   приседаний   ¦     нагрузки      ¦
+--------------+------------+----------------+-------------------+
¦     Пульс    ¦            ¦                ¦                   ¦
¦              +------------+----------------+-------------------+
¦              ¦          (частота в минуту, характер)           ¦
+--------------+------------+----------------+-------------------+
¦ Артериальное ¦            ¦                ¦                   ¦
¦   давление   +------------+----------------+-------------------+
¦              ¦            ¦                ¦                   ¦
¦              +------------+----------------+-------------------+
¦              ¦            ¦                ¦                   ¦
---------------+------------+----------------+--------------------

Органы дыхания ___________________________________________________
                      (указать число дыханий в 1 минуту,
                              характер дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.4. Невропатолог
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение ____________________________________________________

------------------------------------------+-----------+-----------
¦                                         ¦Правый глаз¦Левый глаз¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения без коррекции             ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения с коррекцией              ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Рефракция скиаскопически                 ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Бинокулярное зрение                      ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Ближайшая точка ясного зрения            ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Слезные пути                             ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Веки и конъюнктивы                       ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Положение и подвижность глазных яблок    ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Зрачки и их реакция                      ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Оптические среды                         ¦           ¦          ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Глазное дно                              ¦           ¦          ¦
------------------------------------------+-----------+-----------

Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _____________________________________________________________

---------------------+---------------------+----------------------
¦                    ¦       Справа        ¦        Слева        ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Носовое дыхание     ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Обоняние            ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Шепотная речь       ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Барофункция уха     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+----------------------

Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного
и   других   исследований,   а   также  заключения  врачей  других
специальностей
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагнозы (по-русски)  и   заключение   ВВК   о   причинной   связи
заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                 III. Заключение ВВК о категории
          годности к службе (военной службе), годности
                   к службе в должности и др.

На основании статьи __________ графы ____  Расписания  болезней  и
ТДТ  (приложение  1  к  Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста
России от "__" ___________ 2003 г. N ___)
__________________________________________________________________
                  (указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ___
__________________________________________________________________
       (указать при необходимости, сколько сопровождающих,
__________________________________________________________________
                вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________
__________________________________________________________________

                   Председатель ВВК   ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.               Врачи-специалисты:
                                      ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы)
                                      ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы)
                                      ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 200_ г.             ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы)

Приложение 5

       Место для
     фотокарточки

(гербовая печать отдела
      кадров, ВВК)

                           КАРТА N ___
      МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ

                       I. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
                            (для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
                  состава - специальное звание)
2. Год  рождения  _____  3.  Постоянное  место  жительства (адрес)
__________________________________________________________________
4. Наименование   образовательного   учреждения,   куда  поступает
кандидат _________________________________________________________

                      II. Медицинская часть

-----------------------------------+------------------------------
¦                                  ¦     Освидетельствование     ¦
¦                                  +---------------+-------------+
¦                                  ¦Предварительное¦Окончательное¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦                 1                ¦       2       ¦      3      ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦5. Жалобы и анамнез.              ¦               ¦             ¦
¦Сведения о непереносимости (повы- ¦               ¦             ¦
¦шенной чувствительности) медика-  ¦               ¦             ¦

¦ментозных средств и других веществ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦6. Перенесенные болезни и травмы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦7. Флюорографические и рентгеноло-¦               ¦             ¦
¦гические исследования             ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦8. Лабораторные исследования      ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦9. ЭКГ-исследование               ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦10. Другие исследования           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦11. Антропометрические данные:    ¦               ¦             ¦
¦    Рост/масса тела               ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Окружность груди              ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Спирометрия                   ¦               ¦             ¦
+------------+---------------------+------+--------+------+------+
¦Динамометрия¦       Ручная        ¦правая¦ левая  ¦правая¦левая ¦
¦            ¦                     ¦кисть ¦ кисть  ¦кисть ¦кисть ¦
¦            ¦                     +------+--------+------+------+
¦            ¦                     ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
¦            +---------------------+------+--------+------+------+
¦            ¦      Становая       ¦               ¦             ¦
+------------+---------------------+---------------+-------------+
¦12. Хирург                        ¦               ¦             ¦
¦    Общее физическое развитие     ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Кожа и видимые слизистые      ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Лимфатические узлы            ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Костно-мышечная система       ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Периферические сосуды         ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Мочеполовая система           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Анус и прямая кишка           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦13. Терапевт                      ¦               ¦             ¦
¦    Эндокринная система           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Сердечно-сосудистая система   ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---+----T------+---+----T----+
¦    Функциональная проба          ¦В  ¦Пос-¦Через ¦В  ¦Пос-¦Че- ¦
¦                                  ¦по-¦ле  ¦2 ми- ¦по-¦ле  ¦рез ¦
¦                                  ¦кое¦наг-¦нуты  ¦кое¦наг-¦2   ¦
¦                                  ¦   ¦руз-¦      ¦   ¦руз-¦ми- ¦
¦                                  ¦   ¦ки  ¦      ¦   ¦ки  ¦нуты¦
+----------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦    пульс в минуту                ¦   ¦    ¦      ¦   ¦    ¦    ¦
+----------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦    артериальное давление         ¦   ¦    ¦      ¦   ¦    ¦    ¦
+----------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦    Органы дыхания                ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Органы пищеварения            ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Почки                         ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Селезенка                     ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦14. Невропатолог                  ¦               ¦             ¦
¦    Черепно-мозговые нервы        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Двигательная сфера            ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Рефлексы                      ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Чувствительность              ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Вегетативная нервная система  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦15. Психиатр                      ¦               ¦             ¦
¦    Восприятие                    ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Интеллектуально-мнестическая  ¦               ¦             ¦
¦    сфера                         ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Эмоционально-волевая сфера    ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦16. Офтальмолог                   ¦правый¦ левый  ¦правый¦левый ¦
¦                                  ¦ глаз ¦  глаз  ¦ глаз ¦ глаз ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Цветоощущение                 ¦                             ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Острота зрения без коррекции  ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Острота зрения с коррекцией   ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Рефракция скиаскопически      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Бинокулярное зрение           ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Ближайшая точка ясного зрения ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Слезные пути                  ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Веки и конъюнктивы            ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Положение и подвижность       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
¦    глазных яблок                 ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Зрачки и их реакция           ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Оптические среды              ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Глазное дно                   ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦Диагноз                           ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦Заключение                        ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦17. Оториноларинголог             ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
¦    Речь                          ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Носовое дыхание               ¦справа¦ слева  ¦справа¦слева ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Обоняние                      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Шепотная речь                 ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Барофункция уха               ¦      ¦        ¦      ¦      ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦    Функция вестибулярного        ¦               ¦             ¦
¦    аппарата                      ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦18. Стоматолог                    ¦               ¦             ¦
¦    Прикус                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Слизистая полости рта         ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Зубы                          ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦    Десны                         ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦19. Дерматовенеролог              ¦               ¦             ¦
¦    Данные осмотра                ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦20. Гинеколог                     ¦               ¦             ¦
¦    Данные осмотра                ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз                           ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение                        ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы  ¦               ¦             ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦21. Другие врачи-специалисты      ¦               ¦             ¦
-----------------------------------+---------------+--------------

                       III. Заключения ВВК

22. Предварительное медицинское освидетельствование ______________
__________________________________________________________________
     (указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
    Заключение N ___ от "__" _______________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании  статьи ________________ графы __ Расписания болезней
и ТДТ (приложение 1 к Инструкции,  утвержденной  Приказом  Минюста
России от "__" __________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______
__________________________________________________________________
               (заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
                      (указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
                     учреждения, факультет)

                 Председатель комиссии ___________________________
                                          (специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

                 Секретарь комиссии ______________________________
                                     (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ____________
__________________________________________________________________
            (наименование образовательного учреждения)
    Заключение N ___ от "__" _________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании  статьи __________ графы __ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста  России
от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________
__________________________________________________________________
               (заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
                      (указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
                     учреждения, факультет)

                 Председатель комиссии ___________________________
                                          (специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

                 Секретарь комиссии ______________________________
                                     (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Контрольное медицинское  освидетельствование  лиц,  признанных
негодными к поступлению на учебу _________________________________
__________________________________________________________________
     (указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
    Заключение N ___ от "__" _____________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи _________ графы ___ Расписания болезней и  ТДТ
(приложение  1 к Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста России
от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________
__________________________________________________________________
               (заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
                      (указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
                     учреждения, факультет)
Заключение ВВК ___________________________________________________
                    (указать наименование образовательного
______________________________ N ___ от "__" _____________ 200_ г.
         учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): _________________

                 Председатель комиссии ___________________________
                                          (специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

                 Секретарь комиссии ______________________________
                                     (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________

Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.

Приложение 6

      Угловой штамп
  медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)

                          СПРАВКА N ___

__________________________________________________________________
           (специальное звание, фамилия, имя, отчество,
                          год рождения,
__________________________________________________________________
             место службы, когда поступил на службу)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
освидетельствован ____________ военно-врачебной комиссией ________
__________________________________________________________________
                     (наименование комиссии)
"__" ___________ 200_ г.
Диагноз (по-русски) и заключение  ВВК  о  причинной  связи  увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ______________ графы _____ Расписания болезней
и ТДТ  (приложение  1 к Инструкции,  утвержденной Приказом Минюста
России от "__" __________ 2003 г. N _________) ___________________
__________________________________________________________________
                  (указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________

                 Председатель комиссии ___________________________
                                          (специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

                 Секретарь _______________________________________
                                    (специальное звание,
                                подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии __________________________________________
__________________________________________________________________

                    Заключение вышестоящей ВВК

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Приложение 7

                 СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____

"__" _________ 200_ г. ________________ военно-врачебной комиссией
__________________________________________________________________
по распоряжению __________________________________________________
                (указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения _____, в Вооруженных Силах служил с ______________
                                                     (месяц, год)
по ____________, в УИС Минюста России служил с ___________________
   (месяц, год)                                   (месяц, год)
по ____________
   (месяц, год)
3. Специальное звание ____________________________________________
4. Место службы, занимаемая должность ____________________________
__________________________________________________________________
5. Рост ___ см.  Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) ___
см.
6. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Анамнез _______________________________________________________
                (указать, когда возникло заболевание, когда
                        и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
       получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
                или отсутствие справки начальника
__________________________________________________________________
     органа УИС (командира воинской части) об обстоятельствах
                         получения увечья
__________________________________________________________________
           (травмы, ранения, контузии). Влияние болезни
              на исполнение служебных обязанностей;
__________________________________________________________________
            предыдущие медицинские освидетельствования
                         и их результаты,
__________________________________________________________________
        применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность
                      лечения, пребывание в
__________________________________________________________________
         отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)
__________________________________________________________________
8. Находился на исследовании и лечении ___________________________
                                          (указать медицинские
                                          и военно-медицинские
__________________________________________________________________
               учреждения и время пребывания в них)
9. Данные объективного исследования ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Результаты   специальных   исследований   (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи  увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе),
годности к службе в должности и др.
На основании статьи __________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ

(приложение    к    Положению   о   военно-врачебной   экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г.  N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной
Приказом Минюста России от "__" _________ 2003 г. N _____ - нужное
записать) ________________________________________________________
                  (указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
                             (указать
__________________________________________________________________
         при необходимости количество сопровождающих, вид
                  транспорта и порядок проезда)

                 Председатель комиссии ___________________________
                                         (специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

                 Секретарь _______________________________________
                                    (специальное звание,
                                 подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Приложение 8

Угловой штамп
 органа УИС

                         СПРАВКА N _____
                           О ТРАВМЕ <1>




__________________________________________________________________
           (специальное звание, фамилия, имя, отчество,
                     год рождения, должность,
__________________________________________________________________
                     наименование органа УИС)
__________________________________________________________________
"__" _________ 200__ г. получил(а) _______________________________
                                    (указать обстоятельства, при
__________________________________________________________________
       которых получено увечье (ранение, травма, контузия),
                        и его локализацию)
Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
- при исполнении служебных обязанностей;
- в  результате  несчастного  случая,  не связанного с исполнением
служебных обязанностей;
(нужное записать)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выдана для представления _________________________________________
                          (наименование учреждения, организации,
__________________________________________________________________
                   куда представляется справка)

                 Начальник органа УИС ____________________________
М.П.                                      (специальное звание,
                                      ____________________________
                                       подпись, фамилия, инициалы)

"__" _____________ ____ г.

--------------------------------

<1> Справка должна быть составлена не позднее 3 месяцев с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).

Приложение 9

Угловой штамп ВВК

                          СПРАВКА N ____
               ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПЛАТУ
                     ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Выдана ___________________________________________________________
         (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,
                              год рождения)
________________________________ в том, что он (она) действительно
"__" __________ 200_ года получил(а) _____________________________
                                        (указывается характер и
__________________________________________________________________
                локализация телесного повреждения)
в связи  с  осуществлением  служебной  деятельности   (исполнением
служебных обязанностей) __________________________________________
                              (указываются обстоятельства
__________________________________________________________________
                 получения телесного повреждения)
Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма, увечье,
иное  повреждение  здоровья)  исключает  возможность   прохождения
службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы.

Справка    выдана   для   оформления   документов   на     выплату
единовременного  пособия  в соответствии с Приказом Минюста России
от 30 декабря 1999 г. N 376.

Гербовая печать        Председатель ВВК
                       (специальное звание)         (____________)

                       Секретарь                    (____________)

"__" ___________ 200_ г.

Приложение 10

                              КНИГА
          ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
          ______________________________________________
                     (наименование комиссии)

----+--------------+-------+--------------+---------------+-------
¦ N ¦Фамилия, имя, ¦Жалобы ¦Данные объек- ¦Заключение ВВК ¦Заклю-¦
¦п/п¦отчество, год ¦и крат-¦тивного иссле-¦о категории    ¦чение ¦
¦   ¦рождения, спе-¦кий    ¦дования, ре-  ¦годности к во- ¦выше- ¦
¦   ¦циальное зва- ¦анамнез¦зультаты спе- ¦енной службе,  ¦стоя- ¦
¦   ¦ние, место    ¦       ¦циальных ис-  ¦службе в орга- ¦щей   ¦

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: