Методические рекомендации по организации и проведению занятий по специфической индикации и лабораторной диагностике особо опасных и некоторых других инфекций

Утверждены
Минздравом СССР
27 декабря 1976 г. N 96-ДСП

Введение

В настоящее время подготовка медицинских работников по вопросам специфической индикации возбудителей особо опасных инфекций (ООИ) осуществляется в нашей стране довольно широко. Это определяется той большой ролью, которую играет индикация в системе профилактических мероприятий.

Широко осуществляется в нашей стране и обучение медицинских работников лабораторной диагностике особо опасных инфекций. Однако методической литературы по вопросам организации и методики проведения этих занятий почти нет.

Настоящие Методические рекомендации ставят своей целью дать в руки специалистов, осуществляющих подготовку медицинских работников на различных учебных базах (в институтах усовершенствования врачей, противочумных учреждениях, в отделах особо опасных инфекций республиканских, краевых и областных санитарно-эпидемиологических станций и других учреждений), основные материалы для организации и проведения занятий по специфической индикации и лабораторной диагностике особо опасных инфекционных заболеваний и глубоких микозов.

Раздел I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЙ

1. Виды подготовки и подбор контингента слушателей

Подготовка медицинских работников по индикации и лабораторной диагностике ООИ может вестись на курсах различной продолжительности, семинарах, а также путем инструктажей уже подготовленных ранее специалистов по отдельным узким вопросам.

Курсы и семинары необходимо проводить по программам, утвержденным Министерством здравоохранения СССР или министерствами здравоохранения союзных республик, что позволит вести подготовку более полноценно и унифицированно. Однако в отдельных случаях, если необходимо провести семинар по какому-то новому или частному вопросу, знание которого необходимо определенному, относительно небольшому контингенту медицинских работников, специалисты учебной базы, на которой будут вестись занятия, могут сами составить программу семинара. Эта программа должна быть обсуждена специалистами учреждения, где находится учебная база, и утверждена его руководителем.

Важным для эффективной подготовки является правильный подбор контингента слушателей курсов и семинаров. Он должен быть по возможности однородным. Так, врачей и средних медицинских работников, за редким исключением, следует обучать раздельно. Бактериологов следует обучать отдельно от эпидемиологов, врачей-инфекционистов - отдельно от бактериологов и эпидемиологов, отдельно следует обучать и микологов и т.д.

Число слушателей, одновременно обучаемых на курсах и семинарах, может быть различным и будет зависеть в основном от возможностей (мощности) учебной базы. Однако нежелательно, чтобы оно было меньше 5 человек, особенно при подготовке по индикации патогенных микроорганизмов, поскольку в этом случае не представляется возможным эффективно провести ряд занятий, например учение по отбору проб для индикации, сортировке и подготовке проб к исследованию, по решению задач по индикации и т.п. Кроме того, одновременная подготовка всего по одному - два человека, как это бывает в ряде отделов ООИ областных СЭС, отнимает очень много времени у работников этих учреждений, лишает их возможности выполнять другую необходимую работу, затягивает сроки подготовки нуждающихся в этом специалистов и экономически крайне невыгодна.

2. Общая организация подготовки

Если подготовка на курсах и семинарах проводится не в специальном учебном заведении, а в одном из медицинских учреждений (например, в ОблСЭС), то для этой подготовки выделяются преподаватели из числа наиболее опытных специалистов, знающих данные разделы работы, а также обслуживающий персонал (лаборанты, препараторы, санитарки). Для проведения занятий можно привлекать и специалистов других учреждений.

Для предупреждения возможного срыва занятий ввиду болезни или выезда преподавателя весьма желательно по каждой теме иметь основного лектора и дублера.

Для проведения практических занятий необходим один преподаватель на 5, максимум 7 слушателей.

Занятия должны проводиться по расписанию, которое составляется заранее на каждую неделю (при длительности семинара не более 10 дней расписание может быть составлено на весь срок работы) и вывешивается в помещении, где проводятся занятия. Один экземпляр расписания дается лицу, осуществляющему подготовку всего необходимого для работы.

В расписании должны быть указаны все разделы теоретических и практических занятий, которые будут проведены со слушателями, а также фамилии преподавателей, ведущих занятия, и отведенное на каждое занятие время (Приложение 3).

При составлении расписаний следует по возможности соблюдать следующие условия:

1) последовательность в освоении материала, переход от общих вопросов к частным;

2) примерно 1/3 занятий должен составлять теоретический курс и 2/3 - практика;

3) чтение лекций должно предшествовать практическим занятиям по данному разделу (желательно, чтобы лекции читались в тот же день или накануне проведения практических занятий);

4) лекции лучше читать в начале рабочего дня, а практические занятия проводить после лекции, если это возможно по ходу лабораторных исследований;

5) одновременно должно изучаться не более одного раздела программы. Это особенно касается практических занятий.

Допускается начинать изучение последующего раздела в конце срока изучения предыдущего раздела программы.

В лекциях следует излагать основные данные по изучаемому вопросу, принципиальные положения, основы методов лабораторной диагностики и индикации <*>. Детали методов исследования даются в объяснениях к практическим занятиям. Лекции целесообразно сопровождать демонстрацией наглядных пособий.

--------------------------------

<*> Здесь и далее по тексту имеется в виду специфическая индикация.

Желательно, чтобы лекции предварительно апробировались и выборочно рецензировались.

При чтении лекции преподаватель должен учитывать контингент слушателей как по роду их специальности, так и по уровню подготовки.

При всех видах подготовки медицинских работников по вопросам индикации и лабораторной диагностики особо опасных инфекционных заболеваний большое внимание следует уделять обучению слушателей режиму работу (технике безопасности) с возбудителями ООИ и материалом, подозрительным на зараженность ими. Это возможно только в том случае, если на учебной базе будут созданы условия, обеспечивающие выполнение режима, и весь обслуживающий персонал будет строго выполнять режимные требования.

При подготовке медицинских работников на курсах и семинарах необходимо вести соответствующую документацию (Приложение 2). Необходимо также иметь утвержденный руководителем учреждения список лекторов и их дублеров и специалистов, ведущих те или иные разделы практических занятий. Эти документы, а также тетрадь (листы) для записи измерения температуры слушателей должны храниться в архиве учреждения.

После окончания курсов слушателям выдаются удостоверения, а по окончании семинаров - справки. На выдачу удостоверений должны составляться ведомости.

Проведение инструктажей также должно быть документировано записями в специальном журнале с подписями проинструктированного специалиста и лица, осуществляющего инструктаж.

Время начала и окончания занятий на курсах и семинарах отражается в приказах по учреждению, на базе которого проводится учебное мероприятие.

3. Помещение и оборудование

Помещение, где проводится подготовка медицинских работников по индикации и лабораторной диагностике ООИ, должно обеспечивать возможность соблюдения режима работы с возбудителями особо опасных инфекций; как минимум, иметь место для снятия личной одежды и надевания спецодежды (санпропускник), комнату для проведения практических занятий, комнату для чтения лекций <*>, комнату для подготовки всего необходимого для обеспечения практических занятий с боксом для разливки питательных сред и помещение для работы с зараженными животными.

--------------------------------

<*> При отсутствии такой возможности читать лекции можно в том же помещении, где проводятся практические занятия, но при соблюдении определенных условий (см. раздел 2).

Помещения, в которых проводятся занятия, должны быть светлыми, чистыми, хорошо вентилируемыми. В комнате для практических занятий каждому слушателю предоставляется отдельный стол, оборудованный всем необходимым для работы. Столы расставляются таким образом, чтобы преподаватели имели возможность наблюдать за всеми работающими.

Учебная база должна иметь необходимое оборудование и оснащение (Приложение 1), а также наглядные пособия и методические материалы: схемы индикации и лабораторной диагностики, тексты лекций, описание методик исследования, описи укладок, списки оборудования и бактериальных препаратов, необходимых для индикации и лабораторной диагностики, стенды с образцами препаратов для диагностики, экстренной профилактики и лечения, дезинфекционных средств, образцы защитных костюмов, основную литературу, картотеку рекомендуемой дополнительной литературы и т.д.

4. Организация практических занятий

Практическим занятиям принадлежит решающая роль в подготовке полноценных специалистов по индикации бактериальных средств поражения и лабораторной диагностике особо опасных инфекционных заболеваний.

Практические занятия должны тщательно готовиться. Это значит, что все культуры микроорганизмов, питательные среды, реактивы, диагностические препараты, используемые на практических занятиях, предварительно должны проверяться на их пригодность для проведения анализа, постановки той или иной реакции. Например, перед практическим занятием по освоению методики обнаружения антител к чумному микробу с помощью РНГА эта реакция ставится накануне, включая контроли, с использованием всех тех ингредиентов, которые будут даны слушателям, в тех же разведениях, количествах и т.п.

При проведении практических занятий следует стремиться к тому, чтобы слушатели сами вели все исследования. Ограничиваться демонстрацией отдельных приемов работы или методов исследования можно только в исключительных случаях, например, когда нет достаточного количества необходимых ингредиентов или при недостатке времени, отведенного для занятия. В последнем случае демонстрируются только методы, второстепенные по своему значению или новые, еще недостаточно апробированные.

Следующим важным моментом является необходимость по возможности приближать условия практических занятий к условиям проводимых лабораторных исследований. Это касается как объектов, даваемых для исследования на наличие возбудителей тех или иных инфекций, так и их количеств, сроков исследования, сроков и характера ответов и т.п.

Если на практических занятиях для исследования на наличие одного и того же возбудителя инфекции даются два объекта (две задачи), то рекомендуется первый анализ вести классическим методом, а второй - с использованием не только классического, но и экспрессных и ускоренных методов, что способствует лучшему усвоению материала.

Перед началом каждого практического занятия преподаватель дает объяснение. В нем должны быть указаны содержание занятия (характер и задачи исследования) и методика работы (подробно, с полной конкретизацией всех этапов исследования). Например, если будет осваиваться метод обнаружения возбудителя чумы с помощью люминесцирующих антител, преподаватель рассказывает, как надо сделать мазки, в чем лучше их зафиксировать, какую люминесцирующую сыворотку (капсульно-соматическую или антифракционную) нужно в данном случае использовать и почему, в каком разведении ее взять, указать сроки обработки мазков сывороткой и т.д.

Если в один день на практических занятиях проводится не один, а два - три анализа или один анализ, но с использованием нескольких методов исследования, то преподаватель должен указать, в какой последовательности лучше вести работу в целях экономии времени и получения результатов экспрессных и ускоренных методов диагностики в необходимые сроки. Это не только позволяет уложиться с проведением исследований в отведенное для практических занятий время, но и приучает слушателей к правильной организации работы.

Основной формой проведения практических занятий при подготовке медицинских работников по индикации и лабораторной диагностике ООИ следует считать решение ими различного рода задач и проведение учений. Характер задач зависит от цели и содержания практических занятий.

В начале изучения методов индикации и лабораторной диагностики каждого из инфекционных заболеваний необходимо ознакомить слушателей с основными свойствами его возбудителя (морфологией, характером роста на искусственных питательных средах, биохимической активностью, дифференциальными признаками), что делается в виде демонстрации. Давать слушателям самим изучать свойства чистых культур микроорганизмов в большинстве случаев нецелесообразно - это отнимает очень много времени, тем более что слушатели тщательно знакомятся со свойствами возбудителей инфекций, осуществляя при решении задач идентификацию выделенных ими культур данных микроорганизмов.

Освоение методов и правил отбора проб для индикации и подготовки их к исследованию также проводится в процессе решения задач (учений), как это указано в специальных разделах настоящих Методических рекомендаций.

Очень большое значение имеет решение контрольных задач, когда слушатели ведут исследование на наличие возбудителей нескольких инфекционных болезней. Такие занятия, особенно на курсах и семинарах для врачей-бактериологов, вирусологов и микологов, должны проводиться обязательно.

В процессе практических занятий слушателей следует обучить ведению необходимой документации. Каждый из них ведет журнал движения культур микроорганизмов, составляет акты на выделенные культуры возбудителей особо опасных инфекций. По окончании курсов, семинара составляется акт на уничтожение всех числящихся за обучающимися культур микроорганизмов и посевов, который кроме обучающегося подписывают два преподавателя или преподаватель и лаборант.

Целесообразно, чтобы в процессе практических занятий слушатели сами убирали свои лабораторные столы и брали все необходимое для работы. Среды, диагностические препараты, реактивы даются им в готовом виде, разведенными до необходимой концентрации, если целью практического занятия не является освоение методики приготовления сред и подготовки других материалов для проведения исследования (например, необходимо, чтобы все слушатели освоили методику разведения сухих люминесцирующих сывороток до рабочего разведения, методику точного приготовления растворов антибиотиков, методику инактивации всех ингредиентов для РНГА и т.п.).

В процессе практических занятий слушатели, как правило, выполняют работу индивидуально. При заражении и вскрытии животных необходимо работать вдвоем, поочередно выполняя обязанности врача и лаборанта. При этом с каждой парой курсантов должен быть один преподаватель.

5. Методика оценки знаний

Оценка знаний слушателей проводится путем опроса (зачета), в процессе проведения ими различных исследований на практических занятиях, в процессе тренировочных учений и по результатам решения контрольных задач (по индикации, перепрофилированию помещений под лабораторию для индикации и лабораторной диагностике ООИ и т.д.).

Опросы (зачеты) имеют цель не только выяснить степень усвоения материала, но и подвести итог данному разделу работы, систематизировать полученные слушателями знания. Поэтому на зачете должны одновременно присутствовать все обучающиеся и вопросы следует задавать в определенном порядке, лучше всего в том, как они излагались на лекции, чтобы разобрать все разделы. В процессе опроса, если это необходимо, преподаватель дополняет и углубляет ответы слушателей и отвечает на возникшие у них вопросы.

На курсах зачеты целесообразно проводить по каждому из основных разделов программы (например, по режиму, по методам и схеме индикации, по микробиологии и лабораторной диагностике каждой из изучаемых инфекций и т.п.). На семинаре достаточно провести один зачет.

В конце курсов любой продолжительности слушатели сдают заключительный экзамен.

Раздел II. ОБУЧЕНИЕ СЛУШАТЕЛЕЙ РЕЖИМУ РАБОТЫ

Вопросы режима работы с возбудителями ООИ следует освещать с первого дня занятий и не ослаблять внимание к этому разделу до конца обучения.

В том случае, если в процессе обучения используются не только вакцинные, но также с ослабленной вирулентностью и вирулентные штаммы возбудителей инфекционных заболеваний, слушатели, а также обслуживающий персонал должны быть своевременно провакцинированы. При проведении курсов продолжительностью не менее трех месяцев вакцинацию можно проводить на учебной базе, в первые дни после начала занятий. При более коротком сроке обучения слушателей вакцинируют по месту их работы с таким расчетом, чтобы к началу занятий с возбудителем данного инфекционного заболевания прошло не менее трех недель. Допускается одновременная вакцинация против чумы, туляремии и бруцеллеза. Все остальные требования режима должны выполняться слушателями независимо от того, с вирулентными или вакцинными штаммами возбудителей ООИ они работают.

Перед чтением лекций в помещении, где проводятся практические занятия, все культуры и посевы микроорганизмов должны быть убраны в термостаты и шкафы, столы продезинфицированы, слушатели обязаны снять халаты; записи лекции разрешается делать либо на специально выделяемых для этого столах, либо на выдвижных досках лабораторных столов. Перед началом практических занятий тетради с записями лекций следует вынести из помещения в специально отведенное для этой цели место.

Записи по ходу практических занятий слушатели делают на листах бумаги или в тонкой тетради простым карандашом и выносят их только после обеззараживания.

Следует приучать слушателей работать внимательно, спокойно, без суеты. До начала занятий они должны взять все необходимое, чтобы исключить излишнее хождение и не отвлекать внимание других работающих.

Преподаватели, ведущие занятие, должны постоянно находиться в помещении для занятий и кроме оказания консультативной помощи в проведении той или иной работы следить за выполнением режима: правильностью пользования спецодеждой, посадкой за столом, положением рук во время работы, правильностью выполнения манипуляций, тщательностью текущей и заключительной дезинфекции и т.п. Ни одно нарушение режима не должно оставаться без внимания.

Замечания слушателям следует делать индивидуально, но если невыполнение какого-либо требования режима касается нескольких человек или повторяется, следует разобрать это со всеми слушателями и еще раз объяснить, почему необходимо выполнение этого правила.

При авариях немедленно проводится весь комплекс необходимых мероприятий, за исключением изоляции и профилактического лечения, которые осуществляют только при работе с вирулентными штаммами возбудителей ООИ. Во всех случаях необходимо провести разбор причины аварии и мер по ликвидации ее последствий со всеми слушателями.

В конце каждого рабочего дня слушатели измеряют температуру, которая регистрируется в специальном журнале, ежедневно подписываемом преподавателем.

При обучении слушателей соблюдению правил режима работы с возбудителями ООИ общие положения режима, планировка и оборудование лаборатории и порядок работы в ней излагаются в виде лекций, остальные разделы рекомендуется давать в виде объяснения с одновременной демонстрацией преподавателем соответствующих приемов работы. После этого слушатели осваивают методики на специальных практических занятиях, а в дальнейшем закрепляют эти знания в процессе всего дальнейшего обучения при изучении методов диагностики и индикации возбудителей ООИ.

При теоретическом изложении материала по режиму работы с возбудителями ООИ необходимо ориентироваться на контингент слушателей.

1. Общие положения режима

В этом разделе следует осветить следующие вопросы:

а) определение понятия "режим", сказав, что требования режима сформулированы в специальной Инструкции по режиму работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителем чумы, холеры, сапа, мелиоидоза, натуральной оспы, сибирской язвы, туляремии и бруцеллеза (для противочумных учреждений, отделов особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических станций и институтов и других противоэпидемических и лечебно-профилактических учреждений), утвержденной Министерством здравоохранения СССР, и подчеркнуть необходимость ее выполнения при работе с возбудителями ООИ;

б) определение понятия "авария", связь нарушений требований режима с аварией (примеры);

в) требования, предъявляемые к учреждениям, ведущим работу с возбудителями особо опасных инфекций;

г) при каких условиях отдельные лица могут быть допущены к работе с возбудителями ООИ;

д) общие правила внутреннего распорядка;

е) изоляция сотрудников с повышенной температурой или явлениями гастроэнтерита до установления диагноза заболевания;

ж) вакцинация, экстренная профилактика (отдельно в отношении каждой инфекции, относящейся к особо опасным);

з) порядок выезда за пределы города, области.

2. Планировка и оборудование лаборатории и защитные костюмы

При изложении данного раздела вначале следует остановиться на общих требованиях, предъявляемых к помещениям, в которых работают с возбудителями ООИ, - общих санитарно-гигиенических требованиях с учетом надежной изоляции от грызунов и эктопаразитов и возможности систематической текущей дезинфекции, а при необходимости - и полного обеззараживания.

Рекомендуется рассказать о примерной планировке лаборатории, предназначенной для проведения лабораторной диагностики и индикации возбудителей особо опасных инфекций. По схеме-плану следует подробно разъяснить назначение и наиболее целесообразное расположение каждого помещения.

Обратить внимание слушателей на то, что при развертывании лаборатории для индикации нужно учитывать массовость исследований, а также предусмотреть дополнительно помещения для приема, регистрации, сортировки и подготовки проб к исследованию, серологическое и вирусологическое отделения и помещение для работы с возбудителями глубоких микозов. Следует оговорить, что лаборатории такого типа чаще всего (в особых условиях) будут приспособлены и поэтому единой планировки быть не может. Однако при планировании таких помещений нужно предусмотреть, чтобы при прохождении заразного материала через лабораторию были учтены все требования режима (методы обеззараживания заразного материала на этапах исследования, уничтожение после исследования). Рассказать о типах защитной одежды, ее назначении и использовании при работе в разных помещениях лаборатории.

На лекциях желательно использовать следующие пособия:

- схему-план лаборатории для работы с возбудителями ООИ;

- рисунки и фотографии защитной одежды разных типов.

3. Режим работы в лаборатории

Эти занятия следует начать со знакомства слушателей с оборудованием и оснащением отдельных помещений лаборатории. Преподаватель останавливается (по плану-схеме) на оснащении каждого помещения бактериологической части лаборатории. После описания бактериологической комнаты следует перейти к столу бактериолога и его оборудованию. При демонстрации оборудования стола бактериолога или стола миколога рекомендуется фиксировать внимание слушателей на том, что на нем должны быть только предметы, абсолютно необходимые для работы, и указать назначение каждого из этих предметов.

Далее преподаватель знакомит слушателей с правилами уборки помещений, столов бактериолога и миколога перед началом рабочего дня, указывает, какой персонал может выполнять эту работу и какая защитная одежда при этом необходима. При характеристике оборудования и оснащения помещения, предназначенного для работы с возбудителями кокцидиоидомикоза, гистоплазмоза, бластомикоза, в отличие от возбудителей особо опасных бактериальных инфекций, следует подчеркнуть следующее:

а) для работы с выделенными культурами грибов, подозрительными на возбудителей перечисленных выше микозов, должно выделяться изолированное помещение, в котором устанавливается герметичный настольный бокс; в этом помещении, как минимум, необходимо предусматривать оборудование чистого предбоксника и бокса с системой фильтрации и обеззараживания воздуха;

б) все манипуляции с культурами патогенных грибов - возбудителей особо опасных микозов в мицелиальной (спорулирующей) фазе проводятся в герметичном настольном боксе, оборудованном фильтровентиляционной системой, которая включает фильтрацию воздуха, поступающего в бокс и выходящего из него через фильтры, задерживающие споры и другие клеточные элементы грибов. Для этой цели может быть рекомендован также настольный бокс с замкнутой циркуляцией и фильтрацией воздуха, используемый для работы с радиоактивными и токсическими веществами (марки Б14-НЖ или другой).

Занятия по обучению слушателей работе с возбудителями опасных инфекционных заболеваний начинаются с демонстрации преподавателем отдельных методик.

Вначале преподаватель обращает внимание слушателей на дисциплину во время работы, порядок выхода из <...>

г) на агаровую пластинку - петлей (штрихом).

Посев Staphylococcus (бульонная культура):

а) в бульон - петлей;

б) на агаровые пластинки - шпателем (газон с переносом на другие агаровые пластинки).

Посев Emmonsia parva (агаровая культура, залитая 0,85% раствором хлорида натрия) на агаровый косяк - лопаточкой.

При этом следует обратить внимание на следующие требования режима:

а) положение пробирок с культурами возбудителей ООИ в руках работающего, извлечение пробок, закрытие их и помещение пробирок в штатив (стакан) <*>;

--------------------------------

<*> Для предотвращения рассеивания спор во время пересева особо опасных грибов и приготовления из них микроскопических препаратов в пробирки со спорулирующими культурами следует наливать стерильный 0,85% раствор хлорида натрия так, чтобы он покрывал колонию гриба.

б) положение чашек Петри во время и после посева (степень открытия крышки чашки и т.д.) <*>;

--------------------------------

<*> При посеве материала в целях получения культур возбудителей особо опасных микозов следует избегать применения чашек Петри.

в) на этапах работы (при посевах) петля с заразным материалом, открытые пробирки (особенно с жидкими культурами) и другие объекты должны быть все время в поле зрения;

г) обеззараживание бактериологической петли или лопаточки.

Б. Методы пипетирования заразного материала. Преподаватель подробно объясняет правила работы с жидкими культурами возбудителей ООИ и демонстрирует технику пипетирования заразного материала, которая применяется в лабораторной практике, во всех ее деталях:

а) подготовка рабочего места;

б) проверка целости объектов с питательными средами;

в) надписи на объектах;

г) приготовление пипеток-сифонов и работа с ними (посев бульонной культуры кишечной палочки или стафилококка в бульон, на агаровый косяк);

д) демонстрация пипетирования (с помощью шланга, шланга с грушей, шприца); преподаватель отмечает преимущества и недостатки каждого метода, указывает методы, наиболее приемлемые в режимном отношении;

е) текущая дезинфекция места работы и дезинфекция рук.

3). Аварии и ликвидация их последствий. Освещаются и по возможности демонстрируются нижеперечисленные аварии, которые могут иметь место при работе. Максимальное внимание должно быть уделено мероприятиям по ликвидации их последствий в каждом отдельном случае:

а) инфицирование горлышка пробирки (флакона) изнутри и снаружи;

б) авария с разбрызгиванием заразного материала (бой флаконов, колб и пробирок с жидкими культурами, капли из пипетки и т.д.);

в) аварии без видимого разбрызгивания заразного материала (бой объектов с агаровыми культурами).

4). Режим при переносе культур в термостат, расположение объектов в термостате, опечатывание, ведение журналов движения культур.

5). Режим при хранении культур в лаборатории и формы их учета.

6). Режим при уничтожении культур:

а) металлические контейнеры и биксы для уничтожения культур;

б) тест-объекты для контроля работы автоклавов, их приготовление и правила использования;

в) положение чашек Петри и пробирок в контейнерах и биксах;

г) требования режима при переносе контейнеров и биксов в автоклавную;

д) режим автоклавирования;

е) регистрация и формы учета уничтожаемых культур.

7). Заключительная дезинфекция бактериологического стола или стола миколога и помещения в конце рабочего дня.

После демонстрации курсанты сами (каждый за своим столом) под наблюдением преподавателей осваивают методики приготовления мазков, посевов, пипетирования. При отработке методики пипетирования слушатели сначала занимаются разливкой физиологического раствора градуированными пипетками различного объема, а затем мерно разливают стерильный бульон.

4. Режим работы с зараженными животными

Преподаватель рассказывает, что вся работа, связанная с заражением и вскрытием животных, проводится в специальном помещении лаборатории, и останавливается на планировке, назначении и оборудовании: 1) предвскрывочной; 2) помещения для приема и сортировки материала; 3) комнаты для заражения и вскрытия животных; 4) биопробной; 5) помещения для здоровых животных; 6) помещения для снятия и обеззараживания защитных костюмов.

Слушателям объясняют и показывают устройство стола для заражения животных с необходимым оборудованием. Особое внимание уделяют требованиям, предъявляемым к шприцам для заражения животных, и правилам сборки шприцев.

Затем преподаватель объясняет, как обеззараживаются шприцы и другой инструментарий после работы с заразным или подозрительным на зараженность возбудителями ООИ материалом. Слушателям объясняют и показывают, как подготавливают различных животных к заражению, как регистрируют зараженных животных (специальный журнал и этикетка), как содержат зараженных и незараженных биопробных животных в зависимости от их вида и кто осуществляет за ними уход.

Преподаватель объясняет, какие существуют методы заражения животных, и с помощником демонстрирует на морской свинке подкожный, внутрибрюшинный, накожный, конъюнктивальный, внутрикожный, интратестикулярный и интраназальный методы заражения (или некоторые из этих методов) и обращает внимание слушателей на следующие моменты: как набирают заразный материал в шприц, положение рук со шприцем перед заражением, положение животного при заражении, введение заразного материала, положение руки со шприцем после заражения, опускание зараженного животного в банку, разборка шприца. Преподаватель объясняет и показывает, как убирать стол после заражения. Рекомендуется рассказать о возможных авариях при заражении (разбрызгивание заразного материала под давлением при отделении иглы и "разрыве" шприца, появление капли на коже животного после заражения и т.п.) и мерах по их ликвидации.

Преподаватель объясняет, в каком помещении заразного отделения может производиться вскрытие животных, способы их умерщвления, показывает оборудование, необходимое для вскрытия животных.

Преподаватель рассказывает об особенностях вскрытия животных при исследовании на особо опасные инфекции, обращает внимание слушателей на необходимость надписывания засеваемых сред, предметных стекол для мазков-отпечатков, учет и регистрацию исследуемых и биопробных животных (этикетки и записи в журнале).

Затем преподаватель и помощник в полных противочумных костюмах демонстрируют технику вскрытия морских свинок с учетом всех требований режима. При вскрытии следует остановиться на следующих моментах:

1) расположение предметов на вскрывочном столе;

2) замачивание животного;

3) прикалывание животного;

4) положение рук во время работы;

5) обращение с инструментами, положение их в руках вскрывающего;

6) разрез и отсепарирование кожи, вскрытие брюшной и грудной полости;

7) взятие лимфатических узлов, внутренних органов, крови и костного мозга и методы их посева;

8) приготовление мазков-отпечатков;

9) приготовление эмульсии из внутренних органов для заражения биопробного животного;

10) взятие материала для гистологического исследования и методика его фиксации в целях выявления тканевых форм возбудителей особо опасных микозов;

11) обработка банки с биопробным животным;

12) обработка рук во время работы;

13) обеззараживание протокола патологоанатомического исследования;

14) уборка вскрывочного стола;

15) уборка помещения;

16) способы обеззараживания трупов животных.

5. Режим работы при взятии проб объектов внешней среды и материала от больных людей

В этом разделе рекомендуется осветить следующие вопросы:

1) защитные костюмы группы бактериологической разведки;

2) правила техники безопасности при взятии проб объектов внешней среды в очаге;

3) правила техники безопасности при взятии материала от людей, больных или подозрительных на заболевание чумой, холерой, сибирской язвой, натуральной оспой, сапом, мелиоидозом, туляремией, бруцеллезом, ботулизмом;

4) санобработка и другие меры личной профилактики после доставки проб в лабораторию.

6. Особенности режима работы при индикации

Необходимо изложить следующие вопросы:

1) особенности планировки лаборатории, осуществляющей индикацию;

2) режим работы при регистрации, сортировке проб и подготовке их к исследованию;

3) защитные костюмы, используемые на различных этапах индикации и при применении отдельных ее методов;

4) особенности дезинфекции в связи с исследованием материала на неизвестного возбудителя.

7. Особенности режима работы при выделении возбудителей инфекционных заболеваний, устойчивых к антибиотикам

При изложении этого раздела необходимо дать слушателям следующие рекомендации.

В случае выделения культуры возбудителя ООИ с единичной или множественной устойчивостью к антибиотикам дальнейшую работу с ней проводить в отдельном помещении или за отдельным столом, на котором в этот период не должно находиться других культур микроорганизмов.

Работу с такими культурами поручать по возможности сотрудникам, имеющим большой опыт работы и вакцинированным против соответствующих инфекций.

При работе за бактериологическим столом с возбудителями чумы, сибирской язвы, туляремии и бруцеллеза, устойчивыми к антибиотикам, дополнительно к костюму 4-го типа надевать ватно-марлевую маску и резиновые перчатки.

При выращивании и хранении таких культур возбудителей ООИ помещать их в термостаты и холодильники в металлических ящиках (биксах), сделав на них соответствующее обозначение.

В случае аварий с заразным материалом выбирать препараты для экстренной профилактики и лечения с учетом устойчивости возбудителя к антибиотикам.

Практические занятия следует проводить с учетом контингента слушателей и срока обучения. На курсах врачи-бактериологи должны хорошо освоить особенности методики бактериологического исследования при работе с возбудителями особо опасных инфекций, методы текущей дезинфекции, личной профилактики, в том числе при авариях, и т.п.

При проведении занятий с врачами-эпидемиологами особое внимание следует уделять вопросам приспособления помещений для целей индикации, типам защитной одежды, методам обеззараживания при текущей и заключительной дезинфекции.

При проведении семинаров (10 - 12 дней) следует познакомить слушателей с основными общими положениями режима, с особенностями методик бактериологического и микологического исследования при работе с возбудителями особо опасных инфекций, методами текущей и заключительной дезинфекции и мерами индивидуальной защиты. Практическое освоение методик работы с возбудителями ООИ производится в процессе изучения методов лабораторной диагностики и индикации.

Раздел III. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ЧТЕНИЮ ЛЕКЦИЙ И ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ РАЗВЕДКЕ

1. Принципы организации бактериологической разведки и специфической индикации

В лекции по этому разделу необходимо подчеркнуть важность организации и проведения бактериологической разведки в системе мероприятий по защите населения, рассказать о задачах и особенностях общей и специальной разведки, о составе и оснащении разведывательных групп. Указать, кто формирует разведывательные группы и руководит их работой, подчеркнуть необходимость предварительного обучения персонала, предусмотренного планом мероприятий для проведения бактериологической разведки.

После определения понятий неспецифической и специфической индикации лектор должен рассказать о том, что организация специфической индикации включает в себя создание опорной сети лабораторной службы с выделением головных лабораторий для индикации, предварительное определение организационно-штатной структуры и табеля оснащения таких лабораторий, заблаговременную подготовку специалистов; разработку рациональной схемы расстановки персонала на всех этапах работы, обеспечивающей возможность проведения исследований в предельно сжатые сроки.

Следует сказать, на какие лаборатории могут быть возложены функции головных, о необходимости учета фактических потребностей и реальных возможностей лабораторий, об особенностях их работы в условиях возникновения очага.

2. Методы и правила отбора проб

При чтении лекции следует подчеркнуть, что для отбора проб в очаге выделяется группа специальной бактериологической разведки. Необходимо указать состав группы, задачи, стоящие перед нею, подчеркнуть важность четкого распределения обязанностей среди членов группы.

Лектор отмечает, что успех проведения индикации зависит от правильности выбора объектов для отбора проб в очаге, метеорологических условий, от своевременного взятия и доставки проб в лабораторию и от других факторов.

Слушателей знакомят с описью укладок для отбора проб (приложение 3 методического пособия "Бактериологическая разведка и индикация", 1971), им рассказывают о типах защитных костюмов, в которые должны быть одеты лица, входящие в группу бактериологической разведки.

Нужно указать, из каких объектов берут пробы в первую очередь, какие факторы учитывают при определении значимости тех или иных объектов для отбора проб.

При изложении правил взятия смывов с объектов внешней среды нужно указать, с поверхности каких объектов и как делают смывы, какие факторы учитывают при выборе объектов для производства с них смывов, подчеркнуть важность взятия смывов с носоглотки людей, находившихся в очаге.

Далее следует изложить, в каких случаях и как берут пробы воды, воздуха, почвы для индикации, а также указать, что иногда могут представлять интерес эктопаразиты и грызуны, обнаруженные в очаге (рассказав при этом о методах их отлова), а также пищевые продукты.

При освещении правил взятия материала от больных людей и животных нужно указать на необходимость учитывать характер клинических проявлений заболевания.

Следует подчеркнуть важность правильного этикетирования проб и точного заполнения сопроводительной записки, а также составления схемы-плана мест отбора проб для специфической индикации.

В заключение лектор обращает внимание на то, что при отборе проб и размещении их в укладке дезинфицирующие растворы применяют лишь для обработки рук (перчаток) и наружной поверхности укладки, и рассказывает, где и как проводятся санитарная обработка членов группы бактериологической разведки, дезинфекция их защитной одежды и транспорта, на котором доставляются пробы.

На первом практическом занятии по методам и правилам отбора проб преподаватель демонстрирует укладки, дает перечень предметов, входящих в них, показывает эти предметы, объясняет их назначение и правила пользования ими. Преподаватель демонстрирует несколько приборов для отбора проб воздуха (например, импактор, приборы Киктенко, Дьяконова, Кротова или другие), объясняет, как пользоваться ими.

Преподаватель показывает, как этикетируют пробы, как заполняют сопроводительную записку и составляют к ней схему-план.

В дальнейшем для более углубленного овладения методиками и правилами отбора проб, а также для определения степени усвоения слушателями теоретического материала проводится учение в условном очаге. Предварительно необходимо составить несколько вариантов задач, условия которых должны быть лаконичными. Детали и дополнения к условиям даются преподавателями на месте перед началом работы.

Всех слушателей разделяют на группы, состоящие из 4 - 5 человек, каждой из которых дают условия задачи по отбору проб с объектов внешней среды для последующей индикации.

В группе выделяется начальник, который распределяет обязанности между ее членами. Слушатели должны быть одеты в противочумные костюмы. Группы работают последовательно, одна за другой, за их работой наблюдают преподаватели и остальные слушатели.

В конце занятия преподаватель проводит собеседование, на котором сначала выслушивает мнение слушателей о работе каждой из групп, а затем оценивает работу слушателей, обращая особое внимание на ее организацию, четкость распределения обязанностей между членами группы, правильность выбора мест и объектов для отбора проб, правильность выполнения всех манипуляций, этикетирование проб, помещение их в укладку, заполнение схемы-плана и сопроводительной записки.

3. Методы индикации

При чтении лекций по данному разделу необходимо дать современное понятие об индикации и исходя из этого указать критерии, по которым оценивается возможность использования того или иного метода в качестве индикационного. Четко определить понятия об экспрессных, ускоренных и классических методах исследования.

Подчеркнуть, что для индикации бактерий, вирусов, риккетсий, грибов и токсинов используется комплекс наиболее достоверных методов экспрессного и ускоренного анализа, дополняющих друг друга и позволяющих дать наиболее достоверный ответ без выделения чистой культуры и ее идентификации.

Далее следует оценить по указанным критериям основные методы диагностики и показать, что только два метода - люминесцентно-серологический и РНГА - могут быть приняты в качестве основных методов, обеспечивающих экспрессный (исследование нативного материала проб) и ускоренный анализ (исследование после предварительного биологического обогащения пробы на питательных средах; в организме животных и культурах тканей). Сочетанное применение этих методов в соответствии с общей схемой индикационных исследований обеспечивает достаточно достоверное выявление возбудителя в пробах в сроки от 2 - 6 до 12 - 48 часов.

После этого следует изложить принципы каждого из этих методов, способы приготовления люминесцирующих антител и сенсибилизированных эритроцитов (очень кратко), методику исследования, сферу применения, их чувствительность и специфичность и в заключении дать общую оценку указанных методов.

При чтении лекций для бактериологов особое внимание необходимо уделить особенностям индикации по сравнению с обычной лабораторной диагностикой, характеристике люминесцентно-серологического метода и РНГА, возможности и необходимости использования их на всех этапах индикации.

Важно подчеркнуть необходимость постановки соответствующих контролей, точного соблюдения методических приемов, изложить принципы оценки получаемых результатов, возможные причины неспецифических результатов и методы их устранения.

Эпидемиологам следует в данной лекции дать подробно определение понятия индикации, принципы люминесцентно-серологического метода и РНГА и оценку этих методов в сравнении с другими методами лабораторной диагностики. Остальные разделы можно изложить кратко, дав основные представления. На лекциях следует использовать наглядные пособия:

а) схемы прямого и всех вариантов непрямого метода люминесцирующих антител;

б) схему всех модификаций РНГА;

в) схему постановки РНГА;

г) схему постановки реакции нейтрализации антител (РНАт) и реакции нейтрализации антигена (РНАг).

Для практических занятий могут быть рекомендованы следующие варианты.

А. Люминесцентно-серологический метод

1) При обучении врачей-бактериологов и микологов и при достаточном количестве времени (10 - 12 часов) слушатели должны освоить устройство люминесцентного микроскопа, правила пользования им и его юстировку, прямую и непрямую модификации, разведение сухих препаратов люминесцирующих антител и метод контрастирования специфического свечения. В начале освоения люминесцентно-серологического метода наиболее целесообразно использовать вакцинный штамм сибиреязвенной палочки как крупный микроорганизм, у которого ясно виден характер специфического свечения.

При освоении прямого и непрямого методов рекомендуется давать для исследования смесь двух микроорганизмов, например вакцинные штаммы сибирской язвы и туляремии. Слушатели делают из каждой смеси два мазка, один из которых обрабатывают люминесцирующей сывороткой против одного из микроорганизмов, а второй - против другого. В этом случае хорошо демонстрируется специфичность люминесцирующих антител.

Для освоения метода контрастирования специфического свечения целесообразно давать мазки-отпечатки из органов животных, зараженных каким-либо из возбудителей инфекций. Один мазок обрабатывают соответствующей люминесцирующей сывороткой в смеси с меченым бычьим альбумином, а второй - без него.

После проведения практических занятий по данной схеме слушатели продолжают осваивать люминесцентно-серологический метод в процессе дальнейшего обучения, используя его при каждой из изучаемых инфекций, а также при решении задач по схеме индикации.

При изучении лабораторной диагностики одной из особо опасных инфекций, лучше всего туляремии или бруцеллеза, слушатели осваивают методику обнаружения с помощью люминесцентно-серологического метода антител в сыворотке крови.

2) При ограниченном времени для практических занятий (4 - 5 часов) слушатели осваивают устройство и юстировку люминесцентного микроскопа, учатся просматривать мазки под люминесцентным микроскопом. Методика приготовления препаратов для люминесцентной микроскопии прямым и непрямым методами дается в виде демонстрации, а дальнейшее ее освоение осуществляется в процессе изучения лабораторной диагностики отдельных инфекций и при решении заключительных задач по индикации.

В крайних случаях ограничиваются объяснением устройства люминесцентного микроскопа и демонстрацией мазков из возбудителей тех или иных инфекций, обработанных гомологичной люминесцирующей сывороткой.

Б. РНГА (реакция непрямой или пассивной гемагглютинации)

1. При наличии достаточного времени (7 - 8 часов) слушатели осваивают на одном из эритроцитарных диагностикумов методику постановки РНГА для определения наличия антител в сыворотке крови, включая подготовку всех ингредиентов (разведение препаратов, инактивация и т.п.), и на втором занятии - постановку РНАг.

2. Если времени недостаточно, методику постановки РНГА и РНАг, подготовку всего необходимого и учет результатов дают в виде демонстрации, на что необходим один учебный час. Практическое же освоение метода осуществляется в процессе изучения лабораторной диагностики особо опасных инфекций (всех или некоторых из них, в зависимости от наличия соответствующих диагностикумов) и при решении задач по индикации.

3. В отдельных случаях можно ограничиться демонстрацией методики постановки и учета результатов РНГА и РНАг с использованием эритроцитов, сенсибилизированных антителами и антигенами.

4. Схема специфической индикации

При чтении лекции следует прежде всего обратить внимание слушателей на то, что одним из требований специфической индикации является проведение исследования по схеме, позволяющей дать окончательный ответ о наличии в исследуемом материале искомых бактериальных агентов не позднее 48 часов.

Затем нужно указать на наличие сокращенной и расширенной схем индикации и последовательно изложить этапы работы по расширенной схеме, указав сроки исследования по этапам, количество персонала, необходимого для выполнения каждого этапа работы, и объяснив, что на всех этапах индикации должны работать достаточно квалифицированные и опытные специалисты.

Расстановку персонала на различных этапах индикации можно разобрать на примере лаборатории СПЭБ, рассчитанной на поступление в первые сутки 20 - 25 проб. В состав такой лаборатории входят:

начальник (бактериолог) - 1;

врачи-бактериологи - 4 - 5;

врач-вирусолог - 1;

лаборанты - 6 - 7;

санитарки - 2 - 3;

техник-механик - 1.

Рассказывая о регистрации, сортировке проб и подготовке их к исследованию, следует указать, что в состав группы, работающей на этом этапе, необходимо выделить врача, лаборанта и санитарку. Нужно сказать, в каком помещении, в каком защитном костюме проводится эта работа, и рекомендовать слушателям форму для регистрации поступающих проб.

Следует подчеркнуть, что врач, работающий на этом этапе, должен, исходя из характера проб, данных сопроводительной записки и прилагаемой к ней схемы-плана, правильно определить очередность исследования проб, возможность их усреднения в некоторых случаях и способ обработки с учетом схемы исследования. Нужно сказать о том, что при поступлении жидких проб в большом объеме (чаще всего воды) прибегают к концентрированию микрофлоры в пробе фильтрацией или иногда центрифугированием.

Далее лектор излагает отдельные моменты подготовки проб: увлажнение, перевод в жидкую фазу (десорбция с тампонов, фильтров, почвы или других объектов). Следует подчеркнуть, что сначала из самого концентрированного материала делают мазки для люминесцентной микроскопии, указать, сколько делают мазков, в чем и в течение какого времени их фиксируют.

Учитывая необходимость исследования материала различными методами на большое количество бактериальных агентов, нужно рассказать, что после приготовления мазков для люминесцентной микроскопии каждую пробу доводят до объема 20 мл, делят на несколько частей в соответствии со схемой, к тем частям проб, которые выделены для исследования на грибы, риккетсии и вирусы, добавляют антибиотики (указать, какие и в каком количестве). Необходимо подчеркнуть, что перед постановкой РНГА пробы можно обезвредить добавлением формалина (до 1%), а при исследовании на холеру, сибирскую язву, туляремию и бруцеллез - прокипятить на водяной бане 10 минут, что повышает чувствительность реакции.

При изложении следующего этапа - исследования нативного материала - необходимо сказать о том, что на этот этап работы должны быть выделены 2 врача, 2 лаборанта и 2 санитарки. Специалисты, используя метод люминесцирующих антител и РНГА, через 2,5 - 6 часов от момента поступления проб в лабораторию должны дать предварительный ответ о результатах индикации.

Следует также указать, что на этом этапе проводят посев материала на питательные среды, заражение белых мышей, предварительно обработанных кортизоном, и заражение культуры тканей.

Для исследования материала после бактериологического накопления группа использует метод люминесцирующих антител и РНГА и при обнаружении патогенных микробов определяет чувствительность их к антибиотикам.

В заключение лектор объясняет, в какие сроки необходимо давать предварительный и окончательный ответы о результатах индикации и как формулируются эти ответы.

При получении отрицательных результатов исследования экспрессными методами, а также в том случае, если обнаруженные в пробе микроорганизмы в течение 48 часов не были выделены и идентифицированы, исследование продолжают по классической схеме.

Обязательно следует сказать, что в случае выделения возбудителей особо опасных инфекционных заболеваний необходимо определять их чувствительность не только к антибиотикам, но и к дезинфицирующим средствам.

Такой план изложения материала рекомендуется для бактериологов. При чтении лекций эпидемиологам схему и методы индикации излагают кратко, без подробного разбора отдельных этапов исследования. Материал по указанному разделу следует излагать с демонстрацией схемы индикации, форм регистрации поступающих проб и формы учета результатов на всех этапах исследования.

Для практического освоения правил разборки, сортировки проб и подготовки их к исследованию рекомендуется сразу после чтения лекции проводить специальное занятие.

Преподаватель рассказывает слушателям об оборудовании помещения для разборки проб, демонстрирует оборудование стола для подготовки проб к исследованию. Если слушатели не знакомы с правилами использования мембранных фильтров, преподаватель дает необходимые объяснения и показывает, как следует монтировать фильтры и производить фильтрацию.

Затем из числа слушателей выделяют группу в составе 3 - 4 человек. Участники группы в защитных костюмах 1-го типа приступают к разборке проб, доставленных на анализ. На первоначальный этап приема, разборки, сортировки, регистрации проб должны быть выделены два человека. Остальные члены группы, к которым присоединяются и первые по окончании разборки проб, увлажняют пробы, переводят их в жидкую фазу, делают мазки для люминесцентной микроскопии, доводят пробы до нужного объема с учетом характера исследования, если необходимо, проводят фильтрацию. Материал, переведенный в жидкую фазу, делят на части для исследования различными методами на предполагаемые бактериальные и грибные агенты. Часть материала прогревают, часть обрабатывают антибиотиками, а часть оставляют без обработки. По окончании работы проводят заключительную дезинфекцию.

В заключение преподаватель спрашивает мнение слушателей о работе группы, высказывает свои замечания и делает обобщение.

Степень усвоения слушателями практических навыков по разборке и подготовке проб к исследованию проверяется также в конце занятий на семинарах или курсах для бактериологов и микологов при решении ими контрольной задачи, когда осваиваются и другие этапы специфической индикации. Методические указания к составлению и решению задач по индикации даны в специальном разделе (см. раздел V).

Раздел IV. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ЧТЕНИЮ ЛЕКЦИЙ И ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО МИКРОБИОЛОГИИ, ИНДИКАЦИИ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

1. Чума

При чтении лекций необходимо изложить основные данные по указанным вопросам, в частности:

1). По микробиологии возбудителя чумы - рассказать о морфологии, характере роста на питательных средах, биохимических свойствах, устойчивости и жизнеспособности во внешней среде, антигенной структуре, отношении к антибиотикам, патогенности и вирулентности, о чумном токсине и бактериофаге.

Особое внимание уделить следующим вопросам:

а) наличию характерной биполярной окраски чумного микроба в мазках из материала от больных людей (содержимое язвы и бубона, мокроты) и из органов свежих трупов людей и животных;

б) возможности выделения измененных форм (колоний, микробных клеток) чумного микроба при исследовании загнившего материала, содержащего бактериофаг, или материала от людей, леченных антибиотиками;

в) способности возбудителя чумы расти при низких температурах, подчеркнув, что это свойство используется для выделения чумного микроба из "нечистого" материала;

г) динамике развития чумных колоний, так как картина начального роста типична для чумного микроба и учитывается при идентификации;

д) наличию псевдотуберкулезного микроба, сходного по свойствам с чумным.

2). По лабораторной диагностике чумы - рассказать о материале, подлежащем исследованию: "степном" (грызуны, эктопаразиты), от людей - больных (содержимое бубона, отделяемое язвы, мокрота, слизь из зева, кровь) или умерших (лимфатические узлы, кровь, селезенка, легкие), - из объектов внешней среды (вода, смывы с различных поверхностей, воздух и т.д.). Ознакомить слушателей с правилами взятия и доставки материала, охарактеризовать питательные среды, дать методику проверки пригодности их для бактериологического исследования, изложить основные методы лабораторной диагностики чумы (классический, бактериологический, серологический, ускоренные и экспрессные методы - люминесцентно-серологический, РНГА, РНА, РНАт, РАФ, методы Туманского и Коробковой, поэтапное вскрытие биопробных животных, постановка биопроб на животных с ослабленной резистентностью).

Оценить диагностическую значимость этих методов и сферу их применения.

Указать, какими методами следует пользоваться при исследовании загнившего материала или материала, содержащего постороннюю микрофлору.

Изложить схему идентификации выделенной культуры Y. pestis.

При чтении лекции обратить особое внимание на следующие вопросы:

а) необходимость использования высококачественных питательных сред или сред с добавлением стимуляторов роста чумного микроба, подчеркнув, что на питательных средах, к которым в качестве стимулятора добавлены кровь или ее препараты, колонии чумного микроба теряют типичную морфологию - они не имеют кружевной зоны и окрашены в темно-коричневый цвет; указать, что для работы можно использовать питательные среды только после проверки их качества;

б) как вести бактериологическое исследование материала, чтобы как можно раньше иметь данные для идентификации обнаруженного микроба;

в) какие сроки необходимы для ответа о результатах анализа на чуму;

г) совокупность каких признаков позволяет дифференцировать Y. pestis от Y. pseudotuberculosis;

д) выбор люминесцирующей сыворотки (сывороток) в зависимости от объекта исследования;

е) специфичность чумных капсульно-соматической и антифракционной и псевдотуберкулезной люминесцирующих сывороток;

ж) значение лечения для результатов тех или иных диагностических приемов.

3). По индикации возбудителя чумы - указать, что для этого могут и должны быть использованы оба метода индикации - люминесцентно-серологический и РНГА, - рассказать о чувствительности и специфичности этих методов индикации применительно к Y. pestis, особенностях методики при исследовании на наличие чумного микроба, о средах, которые должны быть использованы для накопления возбудителя, находящегося в пробе.

Указать, что в течение 48 часов выделить и идентифицировать классическим методом чистую культуру Y. pestis невозможно.

При чтении лекций необходимо ориентироваться на контингент слушателей: бактериологам рекомендуется подробно осветить материал по всем вышеуказанным вопросам, эпидемиологам следует дать схему бактериологического исследования, методы идентификации Y. pestis изложить сокращенно, но подробно остановиться на выживаемости чумного микроба в выделениях больного, сохраняемости его в трупах людей и животных, погибших от чумы, устойчивости к физическим и химическим воздействиям. Уделить внимание правилам взятия и транспортировки материала, срокам доставки его для исследования, методам дезинфекции.

На лекциях желательно использовать следующие наглядные пособия:

1) рисунки или фотографии морфологии клеток и колоний чумного микроба;

2) таблицу, характеризующую свойства Y. pestis;

3) таблицу по устойчивости возбудителя чумы к факторам внешней среды и дезинфектантам;

4) таблицу дифференциальных свойств возбудителей чумы и псевдотуберкулеза грызунов;

5) схемы лабораторной диагностики чумы;

6) схему идентификации чумного микроба.

Проведение практических занятий следует начать с ознакомления слушателей с основными свойствами чумного и псевдотуберкулезного микробов. Ввиду трудности дифференциации чумного микроба от псевдотуберкулезного и своеобразной морфологии этих микробов при наличии времени (24 - 36 часов) и соответствующих условий целесообразно дать курсантам возможность изучить чистые культуры этих возбудителей, в отдельных случаях ограничиться демонстрацией их свойств.

Для освоения схемы лабораторной диагностики и методов идентификации и индикации Y. pestis могут быть рекомендованы три варианта.

1) При наличии времени не менее 24 часов по программе занятий и достаточной оснащенности учебной базы слушателям дается возможность освоить все имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики чумы и идентификации ее возбудителя.

2) Если по программе для практических занятий отведено не более 10 - 16 часов, а учебная база обладает всем необходимым, основные методы диагностики осваиваются курсантами практически, но количество часов при изучении каждого из этих методов диагностики сокращается. Некоторые методы (дополнительные) даются в виде демонстрации. Практически курсанты должны освоить бактериологическую диагностику, использование экспрессных и ускоренных методов диагностики, основные методы идентификации возбудителя чумы.

3) На кратковременных семинарах по индикации для бактериологов практически осваиваются люминесцентно-серологический метод и РНГА.

При первом варианте слушателям дают три задачи:

1) мокроту "больного легочной формой чумы", которую они исследуют по классической схеме бактериологической диагностики (микроскопия, посевы на питательные среды, заражение биопробных животных). В процессе этих занятий курсанты должны научиться выделять чумной микроб из мокроты как бактериологическим, так и биологическим методами, изучить патологоанатомическую картину чумы у морских свинок, провести идентификацию выделенной культуры и определить чувствительность ее к антибиотикам.

Для идентификации выделенной культуры Y. pestis слушатели используют все основные методы: посевы в бульон и на агар, посевы на дифференциально-диагностические среды - с рамнозой, глицерином, мочевиной (Кристенсена, Тимофеевой), ставят пробы с чумным и псевдотуберкулезным фагами, из дополнительных методов лабораторной диагностики используют постановку реакции преципитации в геле и определение наличия пестицинов;

2) смыв с объекта внешней среды. При исследовании используются экспрессные и ускоренные методы обнаружения и идентификации Y. pestis - люминесцентно-серологический, РНГА (РНАт), РАФ, методы Туманского и Коробковой;

3) сыворотку грызуна, которую курсанты исследуют с помощью РНГА с постановкой всех необходимых контролей.

При втором варианте курсантам можно дать три или две задачи (в последнем случае исследование сыворотки грызуна не производится).

При исследовании трех объектов занятия следует проводить по программе первого варианта, но с учетом замечаний, сделанных выше. В некоторых случаях, в зависимости от контингента слушателей и оснащенности учебной базы, можно допустить проведение исследования материала без заражения биопробных животных.

При исследовании материала по классической схеме в задаче второго варианта следует дополнительно использовать люминесцентно-серологический метод и РНГА.

Обнаружение и идентификацию чумного микроба в смыве (объект 2) проводят с использованием люминесцирующих антител, РНГА и РАФ.

При третьем варианте слушатели исследуют материал (мокроту, смыв) на наличие чумного микроба с помощью экспрессных методов диагностики и одновременно делают посев на питательные среды. Культуру из подозрительных колоний, выросших на агаре, идентифицируют экспрессными методами (люминесцентно-серологическим, РНГА).

2. Холера

В лекциях следует изложить основные данные в такой последовательности:

1) По микробиологии холеры - рассказать о номенклатуре и систематике рода вибрионов и сходных с ними микроорганизмов. Охарактеризовать основные морфологические, культуральные, биохимические свойства, устойчивость во внешней среде и к дезинфекционным средствам холерных вибрионов обоих биотипов, подчеркнув сходство и различие их между собой по этим признакам. Более подробно следует остановиться на изложении следующих вопросов:

а) общая характеристика ряда вибрионов и их деление на виды;

б) антигенная структура холерных вибрионов, при этом обратить внимание на то, что агглютинабельность видоспецифической О-холерной сывороткой и типоспецифическими сыворотками Инаба и Огава является важным признаком для определения принадлежности к виду холерных вибрионов; рассказать о возможности использования серологических реакций (определение агглютининов, вибриоцидных, антитоксических и копроантител) для ретроспективной диагностики холеры, диагностики вибриононосительства и определения напряженности противохолерного иммунитета среди населения;

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: