__________________________________________________________________
фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных
__________________________________________________________________
в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего")
10. Дата начала расследования ____________________________________
Комиссией в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
проведено расследование случая профессионального заболевания и
установлено:
11. Дата (время) заболевания _____________________________________
(заполняется при остром
__________________________________________________________________
профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в Центр госсанэпиднадзора извещения
о случае профессионального заболевания или отравления ____________
__________________________________________________________________
13. Сведения о трудоспособности __________________________________
(трудоспособен на своей работе,
__________________________________________________________________
утратил трудоспособность, переведен на другую работу, направлен
__________________________________________________________________
в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском
осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть).
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное
заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к
профпатологу) для установления профессионального заболевания _____
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке,
производстве или профессиональной группе _________________________
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах
и условиях _______________________________________________________
(дается полное описание конкретных фактов несоблюдения
__________________________________________________________________
технологических регламентов, производственного процесса,
__________________________________________________________________
нарушения транспортного режима, эксплуатации технологического
__________________________________________________________________
оборудования, приборов, рабочего инструментария; нарушения режима
__________________________________________________________________
труда, аварийной ситуации, выхода из строя защитных средств,
__________________________________________________________________
освещения; несоблюдения правил техники безопасности,
__________________________________________________________________
производственной санитарии, несовершенства технологии,
__________________________________________________________________
механизмов, оборудования, рабочего инструментария; неэффективности
__________________________________________________________________
работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных
__________________________________________________________________
средств, механизмов, средств индивидуальной защиты; отсутствия
__________________________________________________________________
мер и средств спасательного характера, приводятся сведения
__________________________________________________________________
из санитарно-гигиенической характеристики условий труда
__________________________________________________________________
работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления
послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены),
однократное воздействие на организм человека вредных
производственных факторов или веществ ____________________________
(указываются
__________________________________________________________________
количественная и качественная характеристики вредных
__________________________________________________________________
производственных факторов в соответствии с требованиями
__________________________________________________________________
гигиенических критериев оценки и классификации условий труда
__________________________________________________________________
по показателю вредности и опасности факторов производственной
__________________________________________________________________
среды, тяжести и напряженности)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование ________
__________________________________________________________________
20. Заключение: на основании результатов расследования
установлено, что настоящее заболевание (отравление) является
профессиональным и возникло в результате _________________________
(указываются
__________________________________________________________________
конкретные обстоятельства и условия)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-
эпидемиологических правил и иных нормативных актов: ______________
(Ф.И.О.
__________________________________________________________________
с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)
22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных
заболеваний предлагается __________________________
23. Подписи членов комиссии:
Врач ЦГСЭН
Представитель работодателя
Специалист по охране труда
Представитель профсоюзного органа
Приложение 4
к Методическому пособию
КАРТА
ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
Ф.И.О. __________________________ Пол _____ Дата рождения ________ Регистрационный номер ОРУИБ ___________________ Дата регистрации в ОРУИБ _______________ Текущий диагноз (в т.ч. фаза) ______________ _____________________________ Дата установления диагноза _________ Кем выставлен диагноз (ЛПУ) ______________________________________ Категория больного (впервые или нет выявлен) _____________________ Проживает ________________________________________________________ Адрес прописки: __________________________________________________ Условия проживания _______________________________________________ Контакты с больными по месту жительства __________________________ Место работы (учебы) ___________________ Подразделение (отделение) ЛПУ ______________________________________________________________ Должность и профессия ____________________________________________ Стаж работы _________________ Выявлен (ЛПУ, дата): в ходе плановых медицинских обследований ________________________________________; при обращении за медицинской помощью ____________________________; другое _________________________________________ Дата: заболевания ___________, обращения за медпомощью _____________, госпитализации ___________, выписки _____________________________________________ Лечебное учреждение, поставившее диагноз туберкулеза, ____________ __________________________________________________________________ Метод выявления туберкулеза (N исследования, дата): флюорографический ____________________________, бактериологический __________________, иное _________________________________________ Дополнительная информация о выявлении микобактерий _______________ Место госпитализации _____________________________________________ Сведения об иммунизации (дата, наименование вакцины, где проведена) _______________________________________________________ Сведения о флюорографических исследованиях (дата, результат): при поступлении на работу (учебу) ______________________, регулярность флюорографических осмотров _______________________________________ Дата и результат последнего флюорографического ___________________ Сведения о туберкулиновых пробах (дата, результат): ______________ Сведения о проведении курсов химиопрофилактики ___________________ Другие анамнестические данные ____________________________________ __________________________________________________________________ Результаты обследования очага (дата, кем обследован, условия труда, выводы, принятые меры) ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Связь заболевания с профессиональной деятельностью (контакты с больными туберкулезом) ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Оформление акта обследования случая профессионального заболевания _____________________________________ Дата сдачи акта обследования случая профессионального заболевания в ЦГСЭН в г. Москве _________ и НИИ медицины труда _____________________________________________ Окончательный диагноз (кем выставлен, дата) ______________________ Сопутствующие заболевания (осложнения) ___________________________ Инвалидность: по общему заболеванию ______________, по туберкулезу ____________________________ Диагноз профессионального заболевания (дата, кем выставлен) ____________________________________________
Ф.И.О., должность и контактный телефон оформившего карту _________________________________
Приложение 5
к Методическому пособию
КАРТА
ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
Ф.И.О. __________________________ Пол _____ Возраст ______________ Регистрационный номер ОРУИБ ___________________ Дата регистрации в ОРУИБ _______________ Кем выставлен диагноз (ЛПУ) ________________ Проживает по адресу (в т.ч. округ, N д.т.): ______________________ __________________________________________________________________ Группа населения: рабочий, служащий, учащийся, студент вуза, работник ДДУ, пищевик, пенсионер, инвалид, неработающий, дети, школьники, дошкольники, не выяснено (подчеркнуть). Для медицинских работников (место работы, в т.ч. отделение, должность, профессия) ____________________________________________ _________________________________________________________________, стаж работы ______________________________________________________ Выявлен (ЛПУ, дата): в ходе плановых медицинских обследований ___; ____________________________________; при обращении за медицинской помощью _________________________________________________________; другое ___________________________________________________________ Даты: выявления носительства ___________, заболевания ___________, появления желтухи ______________, обращения за медпомощью _______, установления диагноза _____________, госпитализации _____________, выписки (смерти) _________________________________________________ Диспансерное наблюдение проводилось (да - нет и кем) _____________ __________________________________________________________________ Вид подтвержденного диагноза: КЛ + Э + С; КЛ + С; КЛ + Э; Э + С; КЛ; С (нужное подчеркнуть). Серологическое подтверждение (дата и N) __________________________ Место госпитализации _____________________________________________ Окончательный диагноз (острый или хронический) ___________________ Сопутствующее заболевание ________________________________________ Эпидемиологические данные: 1. Иммунизирован(а) ли против гепатита B: нет, да; 1-кратно, 2-кратно, 3-кратно (нужное подчеркнуть). Даты вакцинации: ________
__________________________________________________________________ Наименование вакцины _____________________________________________ Достоверность сведений о вакцинации ______________________________ 2. Лечение или обследование заболевшего за последние 1-6 месяцев (наименование ЛПУ, АО, адрес, амбулаторно или стационарно, сроки, отделение, диагноз) ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Половой путь передачи (для медработников) _____________________ 4. Инъекционное введение наркотиков (состоит ли на учете) ________ __________________________________________________________________ 5. Результаты работы в очаге: Выявленные в ходе обследования очага нарушения противоэпидемического режима, в т.ч. при предыдущих обследованиях __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Количество контактных а очаге (в т.ч. обследованных на маркеры ПВГ) _____________________________________________________________ 7. Проведенные в очаге противоэпидемические мероприятия __________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Принятые меры административного воздействия ______________________ 8. Связь заболевания с профессиональной деятельностью (контакты с больными) ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Оформление акта обследования случая профессионального заболевания __________________________________________________________________ 9. Переливание крови и ее компонентов:
--------------+------------+--------------+-----------+----------+---------+----------- ¦Наименование ¦Дата ¦Группа крови и¦N ампулы ¦Место ¦Дата ¦Ф.И.О. ¦ ¦препарата ¦переливания ¦резус-фактор ¦(флакона) ¦заготовки ¦заготовки¦донора ¦ +-------------+------------+--------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+--------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+--------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+--------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+--------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+------------+--------------+-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+------------+--------------+-----------+----------+---------+-----------
10. Виды парентеральных манипуляций и вмешательств (дата):
-------------+-------------+-------------+--------+------+----------+-------+---------+-------+----------+--------+-----------+-----------+-----------+----------------------------------------+-----------+----------- ¦Место ¦Операции, ¦Лапароскопия ¦Роды, в ¦Аборты¦В/в ¦В/в ¦В/в ¦Взятие ¦П/к ¦В/м ¦Гемодиализ ¦Гемосорбция¦Плазмаферез¦Вмешательства ¦Другие ¦Невыяснено¦ ¦проведения ¦кроме ¦ ¦т.ч. ¦ ¦инъекции, ¦взятие ¦инъекции ¦крови ¦инъекция ¦инъекция¦ ¦ ¦ +---------+---------+--------+-----------+манипуляции¦ ¦ ¦ ¦лапароскопии ¦ ¦кес. ¦ ¦система ¦крови ¦ ¦из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гинеколо-¦уроло- ¦эндоско-¦стоматоло- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гическое ¦гическое ¦пическое¦гическое ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+-------------+--------+------+----------+-------+---------+-------+----------+--------+-----------+-----------+-----------+---------+---------+--------+-----------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+-------------+--------+------+----------+-------+---------+-------+----------+--------+-----------+-----------+-----------+---------+---------+--------+-----------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+-------------+--------+------+----------+-------+---------+-------+----------+--------+-----------+-----------+-----------+---------+---------+--------+-----------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+-------------+-------------+--------+------+----------+-------+---------+-------+----------+--------+-----------+-----------+-----------+---------+---------+--------+-----------+-----------+-----------
Выводы: __________________________________________________________ __________________________________________________________________
Роспись, Ф.И.О., должность и контактный телефон оформившего карту ___________________________
Приложение 6
к Методическому пособию
Приказ МЗ РФ N 176 от 28.05.2001
------------------------------------------------------------------ Форма N _____/У от ___________ г. ------------------------------------------------------------------
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО
ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
_________ N _____ от "__" __________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол ______________ 3. Возраст _________________________________
(полных лет)
4. Наименование предприятия ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются наименование предприятия, организации,
__________________________________________________________________
учреждения, его ведомственная принадлежность) 5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________ __________________________________________________________________ 6. Профессия, должность __________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки: 7.1. _____________________________________________________________ _______________________________________________ ________ 20__ г. 7.2. _____________________________________________________________ _______________________________________________ ________ 20__ г. 7.3. _____________________________________________________________ _______________________________________________ ________ 20__ г. 8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание или отравление _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы) _____ __________________________________________________________________
Главный врач _______________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
М.П.
Дата отправления извещения "__" ________ 20__ г.
Подпись врача, пославшего извещение ___________________________
(Ф.И.О.)
Дата получения извещения "__" _________ 20__ г.
Подпись врача, получившего извещение __________________________
(Ф.И.О.)
Приложение 7
к Методическому пособию
Приказ МЗ РФ N 176 от 28.05.2001
------------------------------------------------------------------ Форма N _____/У от ___________ г. ------------------------------------------------------------------
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ
_______ N _______ от "__" __________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Пол ________________
3. Возраст _______________
(полных лет)
4. Наименование предприятия ______________________________________
(указываются наименование предприятия,
__________________________________________________________________
организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________
6. Профессия, должность __________________________________________
7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания
или отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их)
постановки, изменения, уточнения или отмены:
7.1. _____________________________________________________________
(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также
______________________________________________ ___________ 20__ г.
указываются первоначальные диагнозы)
7.2. _____________________________________________________________
______________________________________________ ___________ 20__ г.
7.3. _____________________________________________________________
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие
профзаболевание или отравление ___________________________________
(нужное подчеркнуть)
9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов) __
__________________________________________________________________
10. Наименование учреждения, установившего, изменившего,
уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________
Главный врач _________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата отправления извещения "__" ________ 20__ г.
Подпись врача, пославшего извещение ___________________________
(Ф.И.О.)
Дата получения извещения "__" _________ 20__ г.
Подпись врача, получившего извещение __________________________
(Ф.И.О.)
Приложение 8
к Методическому пособию
Приказ МЗ РФ N 176 от 28.05.2001
------------------------------------------------------------------ Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО ------------------------------------------------------------------ Министерство Медицинская документация здравоохранения Форма N ______/у-_____ утверждена Российской Федерации Минздравом России N _____ от ____ Наименование учреждения ------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)
Начат "___" _______ 20__ г. Окончен "___" ________ 20__ г.
----+---------+---T--------+---------+------------+-------------+-----------+-----------------+-----------------+----------------+----------------+-----------+-------------+------------------------- ¦N ¦Ф.И.О. ¦Пол¦Возраст ¦Работода-¦Отрасль ¦Наименование ¦Профессия ¦Вх. N ¦Регистрационный N¦Вх. N ¦Регистрационный ¦Вх. N ¦Регистраци- ¦Диагнозы ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦(полных ¦тель ¦производства¦объекта ¦(должность)¦извещения об ¦и дата извещения ¦извещения об ¦N и дата ¦извещения ¦онный N +--------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦лет) ¦ ¦ ¦(отделение) ¦ ¦установлении ¦об установлении ¦установлении ¦извещения об ¦об ¦и дата ¦основной¦сопутствующий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предварительного ¦предварительного ¦заключительного ¦установлении ¦изменении, ¦извещения об ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагноза острого ¦диагноза ЛПУ ¦диагноза и дата ¦заключительного ¦уточнении ¦изменении, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или хронического ¦ ¦его получения ¦диагноза ЛПУ ¦или отмене ¦уточнении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профзаболевания ¦ ¦ ¦ ¦диагноза и ¦или отмене ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отравления) и ¦ ¦ ¦ ¦дата его ¦диагноза ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата его ¦ ¦ ¦ ¦получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения в ЦГСЭН¦ ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+---+--------+---------+------------+-------------+-----------+-----------------+-----------------+----------------+----------------+-----------+-------------+--------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ ----+---------+---+--------+---------+------------+-------------+-----------+-----------------+-----------------+----------------+----------------+-----------+-------------+--------+----------------
-------------+------------+------------+--------------+-------------+--------------+-------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+----------------+-------- ¦N и дата ¦Исх. N ¦Дата ¦Исх. N и дата ¦Вид и форма ¦Наименование ¦Ближайшие исходы заболевания ¦Отдаленные исходы заболевания ¦Трудоустройство ¦Приме- ¦ ¦утверждения ¦и дата ¦утверждения ¦отправления ¦ПЗ или ¦учреждения, +------------+--------------+----------+----------+----------+-----------+-------------+------------+--------+(переведен на ¦чание ¦ ¦сан.-гиг. ¦отправления ¦акта о ¦акта ПЗ ¦отравления ¦установившего ¦Без утраты ¦С временной ¦Временный ¦Смерть в ¦Трудоспо- ¦Стойкая ¦Инвалидность ¦Диагноз ¦Смерть ¦другую работу, ¦ ¦ ¦характерис- ¦сан.-гиг. ¦случае ПЗ ¦ ¦(острое, ¦окончательный ¦трудо- ¦утратой ¦перевод ¦течение ¦собен в ¦утрата ¦(группа) ¦заболевания,¦ ¦оставлен на ¦ ¦ ¦тики ¦характерис- ¦ ¦ ¦хроническое) ¦диагноз ¦способности ¦трудоспо- ¦на другую ¦первых 2 ¦своей ¦трудоспо- ¦ ¦отдаленного ¦ ¦прежней, другое)¦ ¦ ¦ ¦тики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собности ¦работу ¦суток ¦профессии ¦собности в ¦ ¦последствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦своей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------+------------+--------------+-------------+--------------+------------+--------------+----------+----------+----------+-----------+-------------+------------+--------+----------------+-------+ ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦ -------------+------------+------------+--------------+-------------+--------------+------------+--------------+----------+----------+----------+-----------+-------------+------------+--------+----------------+--------
Приложение 9
к Методическому пособию
Приказ МЗ РФ N 176 от 28.05.2001
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Форма N .../у
КАРТА УЧЕТА
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)
--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬
Дата заполнения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--
------------------------------------------------------+------+-------------- ¦Содержание сведений ¦N стр.¦Код ¦ +-----------------------------------------------------+------+-T-T-T-------+ ¦Субъект Российской Федерации ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-T-T-¬ ¦ ¦Районы субъекта Федерации ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-+-+-+ ¦ ¦Отрасль предприятий промышленности и ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦народного хозяйства Российской Федерации ¦ ¦ L-+-+-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-¬ ¦ ¦Предприятие, учреждение ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-+-- ¦ ¦Форма собственности ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-T-¬ ¦ ¦Цех, отделение, участок ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-+-+-T-+ ¦Дата получения извещения о заключительном ¦7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагнозе профзаболевания (отравления) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-+-+-+-+ ¦Число одновременно пострадавших, ¦8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включая данное лицо ¦ ¦ L-+-+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦Ф.И.О. пострадавшего ¦9 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --¬ ¦ ¦Пол: мужской - 1, женский - 2 ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-¬ ¦ ¦Возраст (число лет) ¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+-+-+-+-T-T-T-+ ¦Профессия, должность ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-+-+-- ¦ ¦Стаж работы в данной профессии, должности ¦13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+ ¦ ¦Стаж работы в контакте с вредным производственным ¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление) ¦ ¦ L-+-- ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦Вредные производственные факторы, послужившие ¦ ¦ ¦ ¦причиной профзаболевания (отравления) ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --T-T-T-¬ ¦ ¦1. Основной ¦15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-+-+ ¦ ¦2. Сопутствующий ¦16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-+-- ¦ ¦Параметр основного фактора ¦17 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+ ¦ ¦Параметры сопутствующих факторов ¦18 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ L-- ¦ ¦Обстоятельства возникновения профзаболевания ¦ ¦ ¦ ¦(отравления) ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ --T-¬ ¦ ¦1. __________________________________________________¦19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+ ¦
¦2. __________________________________________________¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-- ¦ ¦Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2 ¦21 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+ ¦ ¦Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2 ¦22 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-T-T-T-T-+ ¦Диагнозы: 1. Основной ¦23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-+-+-+-+ ¦2. Сопутствующий ¦24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-+-+-+-+ ¦3. Сопутствующий ¦25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-+-+-+-+-+ ¦4. Сопутствующий ¦26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ L-+-+-+-+-+-+ ¦Профзаболевание (отравление) выявлено: ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦при медосмотре - 1, при обращении - 2 ¦27 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ ¦ ¦Диагноз установлен: ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------¦ --¬ ¦ ¦ЛПУ - 1, профцентром - 2, НИИ - 3 ¦28 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+ ¦ ¦Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности ¦29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 1, с утратой трудоспособности - 2, смерть - 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ +-+-¬ ¦ ¦Меры, принятые ЦГСЭН ¦30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+------+ L-+-- ¦ ¦Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись) ¦31 ¦ ¦ ------------------------------------------------------+------+--------------
Приложение 10
к Методическому пособию
----------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------- ¦Профессия ¦Объем и периодичность медицинских обследований при ¦Нормативные ссылки ¦ ¦ +-------------------------------------------+-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦предварительных медосмотрах (при ¦периодических медосмотрах (в дальнейшем) ¦ ¦ ¦ ¦поступлении на работу) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦врачебные осмотры ¦лабораторные и ¦врачебные осмотры ¦лабораторные и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функциональные ¦ ¦функциональные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования, ¦ ¦исследования, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунизация ¦ ¦иммунизация ¦ ¦ +---------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------------+ ¦I. Врачебный и средний медицинский персонал ¦ +---------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------------+ ¦"А" ¦Дерматовенерологом, ¦1. Однократные ¦1 раз в год: ¦1. Один раз в год: ¦Постановление Правительства ¦ ¦Медицинский персонал отделений ¦терапевтом (пишет ¦исследования на: ¦терапевтом, ¦- крупнокадровая ¦Москвы от 28.12.99 N 1228 ¦ ¦(кабинетов) терапевтического ¦заключение) и ¦- крупнокадровая ¦дерматовенерологом, ¦флюорография органов ¦"Об обязательных ¦ ¦профиля (терапевтических, ¦женщин - гинекологом ¦флюорография органов ¦гинекологом с ¦грудной клетки. ¦профилактических медицинских ¦ ¦неврологических, ¦ ¦грудной клетки; ¦выполнением ¦2. Ежегодные ¦осмотрах и гигиенической ¦ ¦психиатрических, ¦ ¦- общий анализ крови ¦бактериологического ¦однократные ¦аттестации". ¦ ¦диетологических, традиционной ¦ ¦и анализ мочи; ¦(на микрофлору) и ¦исследования: ¦СП 3.1.2.1108-02 "Профилактика ¦ ¦медицины, экспертизы ¦ ¦- гонорея; ¦цитологического (на ¦- общий анализ крови ¦дифтерии". ¦ ¦трудоспособности), а также ¦ ¦- сифилис; ¦атипичные клетки) ¦и анализ мочи. ¦Федеральный закон от 17.09.98 ¦ ¦косметологи (терапевтической), ¦ ¦- трихомониаз. ¦исследования по ¦3. Ревакцинация ¦N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике ¦ ¦офтальмологи и другие ¦ ¦2. Иммунизация ¦показаниям ¦против дифтерии ¦инфекционных болезней". ¦ ¦специалисты, оказывающие ¦ ¦против дифтерии. ¦ ¦(каждые 10 лет). ¦Приказ Минздравмедпрома от ¦ ¦консультативную помощь ¦ ¦3. Иммунизация ¦ ¦4. Иммунизация ¦14.03.1996 N 90 "О порядке ¦ ¦ ¦ ¦против кори лиц в ¦ ¦против кори лиц в ¦проведения предварительных и ¦ ¦ ¦ ¦возрасте до 35 лет ¦ ¦возрасте до 35 лет ¦периодических медицинских ¦ ¦ ¦ ¦(не болевших, не ¦ ¦(не болевших, не ¦осмотров работников и ¦ ¦ ¦ ¦привитых, привитых ¦ ¦привитых, привитых ¦медицинских регламентах допуска ¦ ¦ ¦ ¦однократно и не ¦ ¦однократно и не ¦к профессии". ¦ ¦ ¦ ¦имеющих сведений о ¦ ¦имеющих сведений о ¦Методическое письмо ЦГСЭН в ¦ ¦ ¦ ¦вакцинации) ¦ ¦вакцинации) ¦г. Москве от 27.08.97 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 12/22-602 "О порядке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения контингентов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинских работников ЛПУ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подлежащих предварительным при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступлении на работу и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периодическим медицинским ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотрам". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Методическое письмо ЦГСЭН в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г. Москве от 02.03.2000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 16-2-78 "Об обязательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактических медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотрах". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СП 3.1.1295-03 "Профилактика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберкулеза". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Постановление главного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственного санитарного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача по г. Москве от 14.01.2004 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 1 "Об усилении мероприятий по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактике кори в г. Москве" ¦ +---------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------------+ ¦"Б" ¦Дерматовенерологом, ¦1. Однократные ¦1 раз в год: ¦1. Один раз в год: ¦Постановление Правительства ¦ ¦Медицинский персонал станций ¦неврологом, ¦исследования на: ¦терапевтом, ¦- крупнокадровая ¦Москвы от 28.12.99 N 1228 ¦ ¦переливания крови, работники, ¦отоларингологом, ¦- гонококки; ¦дерматовенерологом, ¦флюорография органов ¦"Об обязательных ¦ ¦занятые в производстве ¦офтальмологом, ¦- сифилис; ¦гинекологом с ¦грудной клетки. ¦профилактических медицинских ¦ ¦иммунобиологических препаратов ¦терапевтом (пишет ¦- трихомониаз; ¦выполнением ¦2. Ежегодные ¦осмотрах и гигиенической ¦ ¦из донорской и плацентарной ¦заключение) и ¦- HBS-Ag; ¦бактериологического ¦однократные ¦аттестации". ¦ ¦крови, станций скорой помощи, ¦женщин - гинекологом ¦- анти-НСV; ¦(на микрофлору) и ¦исследования: ¦СП 3.1.2.1108-02 "Профилактика ¦ ¦персонал, по роду своей ¦ ¦- крупнокадровая ¦цитологического (на ¦- HBS-Ag; ¦дифтерии". ¦ ¦деятельности имеющий контакт с ¦ ¦флюорография органов ¦атипичные клетки) ¦- анти-HCV; ¦СП 3.1.958-00 "Профилактика ¦ ¦кровью (медсестры процедурных ¦ ¦грудной клетки; ¦исследования по ¦- общий анализ крови ¦вирусных гепатитов. Общие ¦ ¦кабинетов, палатные сестры и ¦ ¦- общий анализ крови ¦показаниям ¦и анализ мочи. ¦требования по эпидемическому ¦ ¦сестры диагностических центров, ¦ ¦и анализ мочи. ¦ ¦3. Ревакцинация ¦надзору за вирусными ¦ ¦участвующие в заборе или ¦ ¦2. Иммунизация ¦ ¦против дифтерии ¦гепатитами". ¦ ¦переливании крови и т.п.) ¦ ¦против дифтерии и ¦ ¦(каждые 10 лет). ¦Приказ Минздравмедпрома от ¦ ¦ ¦ ¦гепатита В. ¦ ¦4. Иммунизация ¦14.03.96 N 90 "О порядке ¦ ¦ ¦ ¦3. Иммунизация ¦ ¦против кори лиц в ¦проведения предварительных и ¦ ¦ ¦ ¦против кори лиц в ¦ ¦возрасте до 35 лет ¦периодических медицинских ¦ ¦ ¦ ¦возрасте до 35 лет ¦ ¦(не болевших, не ¦осмотров работников и ¦ ¦ ¦ ¦(не болевших, не ¦ ¦привитых, привитых ¦медицинских регламентах допуска ¦ ¦ ¦ ¦привитых, привитых ¦ ¦однократно и не ¦к профессии". ¦ ¦ ¦ ¦однократно и не ¦ ¦имеющих сведений о ¦Методическое письмо ЦГСЭН в ¦ ¦ ¦ ¦имеющих сведений о ¦ ¦вакцинации) ¦г. Москве от 27.08.97 ¦ ¦ ¦ ¦вакцинации) ¦ ¦ ¦N 12/22-602 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"О порядке определения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контингентов медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников ЛПУ, подлежащих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предварительным при поступлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на работу и периодическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинским осмотрам". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Методическое письмо ЦГСЭН в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г. Москве от 02.03.2000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 16-2-78 "Об обязательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактических медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотрах". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СП 3.1.1295-03 "Профилактика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберкулеза". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отраслевой стандарт "Отделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диализа. Общие требования по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦безопасности" (ОСТ 1500.02.0001- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2003). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Постановление главного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственного санитарного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача по г. Москве от 14.01.2004 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 1 "Об усилении мероприятий по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактике кори в г. Москве" ¦ +---------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------------+ ¦"В" ¦Дерматовенерологом, ¦1. Однократные ¦1 раз в год: ¦1. Один раз в год: ¦Постановление Правительства ¦ ¦Медицинский персонал отделений ¦неврологом, ¦исследования на: ¦терапевтом, ¦- крупнокадровая ¦Москвы от 28.12.99 N 1228 ¦ ¦(центров) гемодиализа по роду ¦отоларингологом, ¦- гонококки; ¦дерматовенерологом, ¦флюорография органов ¦"Об обязательных ¦ ¦своей деятельности, имеющий ¦офтальмологом, ¦- сифилис; ¦гинекологом с ¦грудной клетки. ¦профилактических медицинских ¦ ¦контакт с кровью ¦терапевтом (пишет ¦- трихомониаз; ¦выполнением ¦2. Ежегодные ¦осмотрах и гигиенической ¦ ¦ ¦заключение) и ¦- HBS-Ag; ¦бактериологического ¦однократные ¦аттестации". ¦ ¦ ¦женщин - гинекологом ¦- анти-НСV; ¦(на микрофлору) и ¦исследования: ¦СП 3.1.2.1108-02 "Профилактика ¦ ¦ ¦ ¦- крупнокадровая ¦цитологического (на ¦- анти-HCV; ¦дифтерии". ¦ ¦ ¦ ¦флюорография органов ¦атипичные клетки) ¦- общий анализ крови ¦СП 3.1.958-00 "Профилактика ¦ ¦ ¦ ¦грудной клетки; ¦исследования по ¦и анализ мочи. ¦вирусных гепатитов. Общие ¦ ¦ ¦ ¦- общий анализ крови ¦показаниям ¦3. Ревакцинация ¦требования по эпидемическому ¦ ¦ ¦ ¦и анализ мочи. ¦ ¦против дифтерии ¦надзору за вирусными ¦ ¦ ¦ ¦2. Иммунизация ¦ ¦(каждые 10 лет). ¦гепатитами". ¦ ¦ ¦ ¦против дифтерии и ¦ ¦4. Ежеквартальный ¦Приказ Минздравмедпрома от ¦ ¦ ¦ ¦гепатита В. ¦ ¦серологический ¦14.03.96 N 90 "О порядке ¦ ¦ ¦ ¦3. Иммунизация ¦ ¦лабораторный ¦проведения предварительных и ¦ ¦ ¦ ¦против кори лиц в ¦ ¦контроль: ¦периодических медицинских ¦ ¦ ¦ ¦возрасте до 35 лет ¦ ¦- HBS-Ag. ¦осмотров работников и ¦ ¦ ¦ ¦(не болевших, не ¦ ¦5. Иммунизация ¦медицинских регламентах допуска ¦ ¦ ¦ ¦привитых, привитых ¦ ¦против кори лиц в ¦к профессии". ¦ ¦ ¦ ¦однократно и не ¦ ¦возрасте до 35 лет ¦Методическое письмо ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦имеющих сведений о ¦ ¦(не болевших, не ¦в г. Москве от 27.08.97 ¦ ¦ ¦ ¦вакцинации) ¦ ¦привитых, привитых ¦N 12/22-602 "О порядке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦однократно и не ¦определения контингентов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеющих сведений о ¦медицинских работников ЛПУ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вакцинации) ¦подлежащих предварительным при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступлении на работу и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периодическим медицинским ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотрам". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Методическое письмо ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в г. Москве от 02.03.2000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 16-2-78 "Об обязательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактических медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотрах". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Приказ МЗ РФ N 190 от 25.04.2003 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"Об утверждении отраслевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стандарта "Отделение диализа. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общие требования по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦безопасности" (ОСТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦91500.02.0001-2003). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СП 3.1.1295-03 "Профилактика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберкулеза". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Постановление главного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственного санитарного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача по г. Москве от 14.01.2004 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 1 "Об усилении мероприятий по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактике кори в г. Москве" ¦ +---------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------------+ ¦"Г" ¦Дерматовенерологом, ¦1. Однократные ¦1 раз в год: ¦1. Один раз в год: ¦Постановление Правительства ¦ ¦Медицинский персонал отделений ¦неврологом, ¦исследования на: ¦терапевтом, ¦- крупнокадровая ¦Москвы от 28.12.99 N 1228 ¦ ¦(кабинетов) хирургического ¦терапевтом (пишет ¦- гонококки; ¦отоларингологом, ¦флюорография органов ¦"Об обязательных ¦ ¦профиля, в том числе ¦заключение), ¦- сифилис; ¦неврологом, ¦грудной клетки. ¦профилактических медицинских ¦ ¦гинекологических, ¦отоларингологом, ¦- трихомониаз; ¦офтальмологом, ¦2. Ежегодные ¦осмотрах и гигиенической ¦ ¦отоларингологических, ¦офтальмологом и ¦- HBS-Ag; ¦дерматовенерологом, ¦однократные ¦аттестации". ¦ ¦эндоскопических, урологических, ¦женщин - гинекологом ¦- анти-HCV; ¦гинекологом с ¦исследования: ¦СП 3.1.2.1108-02 "Профилактика ¦ ¦офтальмологических, ¦ ¦- крупнокадровая ¦выполнением ¦- HBS-Ag; ¦дифтерии". ¦ ¦косметологических отделений ¦ ¦флюорография органов ¦бактериологического ¦- анти-HCV; ¦СП 3.1.958-00 "Профилактика ¦
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: