Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109

О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации

    - гортани             ¦ подтверждении)
    - трахеи              ¦

A16.5. Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

    Туберкулез плевры     ¦ БДУ (без упоминания о
    Туберкулезная(ый)     ¦ бактериологическом или гистологическом
    - эмпиема             ¦ подтверждении)
    - плеврит             ¦

Исключен: туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания (A16.7)

A16.7. Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

A16.8. Туберкулез других органов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

    Туберкулез носоглотки ¦ БДУ (без упоминания о
    Туберкулез:           ¦ бактериологическом или гистологическом
    - носа                ¦ подтверждении)
    - придаточных пазух   ¦

A16.9. Туберкулез других органов неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Туберкулез органов дыхания БДУ

Туберкулез БДУ

A17+. ТУБЕРКУЛЕЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ <*>

--------------------------------

<*> Для диагнозов, в которых основное состояние кодируется по двойной системе, предложенной в МКБ, следует регистрировать оба кода (со значками "+" и "*"), поскольку это позволит проводить альтернативные варианты анализа.

A17.0+. Туберкулезный менингит (G01*)

Туберкулез мозговых оболочек (головного мозга, спинного мозга)

Туберкулезный лептоменингит

A17.1+. Менингиальная туберкулема (G07*)

Туберкулема мозговых оболочек

A17.8+. Туберкулез нервной системы других локализаций

Туберкулема головного мозга (G07*)

Туберкулез спинного мозга (G07*)

Туберкулезный(ая):

- абсцесс головного мозга (G07*)

- менингоэнцефалит (G05.0*)

- миелит (G05.0*)

- полиневропатия (G63.0*)

A17.9+. Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*)

A18. ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ ОРГАНОВ

A18.0+. Туберкулез костей и суставов

Туберкулез:

- тазобедренного сустава (M01.1*)

- коленного сустава (M01.1*)

- позвоночника (M49.0*)

Туберкулезный(ая):

- артрит (M01.1*)

- мастоидит (H75.0*)

- некроз кости (M90.0*)

- остеит (M90.0*)

- остеомиелит (M90.0*)

- синовит (M68.0*)

- теносиновит (M68.0*)

A18.1+. Туберкулез мочеполовых органов

Туберкулез:

- мочевого пузыря (N33.0*)

- шейки матки (N74.0*)

- почек (N29.1*)

- мужских половых органов (N51*)

- уретры (N29.1*)

Туберкулезное воспаление органов и тканей малого таза у женщин (N74.1*)

A18.2. Туберкулезная периферическая лимфаденопатия

Туберкулезный аденит

Исключены: туберкулез лимфатических узлов:

- внутригрудных (A15.4, A16.3)

- брыжеечных и ретроперитонеальных (A18.3)

- туберкулезная трахеобронхиальная аденопатия (A15.4, A16.3)

A18.3. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез:

- заднего прохода и прямой кишки+ (K93.0*)

- кишечника (толстого) (тонкого)+ (K93.0*)

- ретроперитонеальный (лимфатических узлов)

Туберкулезный:

- асцит

- энтерит+ (K93.0*)

- перитонит+ (K67.3*)

A18.4. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Эритема индуративная туберкулезная

Волчанка:

- язвенная

- обыкновенная

- БДУ

- века+ (H03.1*)

Скрофулодерма

Исключена: красная волчанка (L93)

- системная (M32)

A18.5+. Туберкулез глаза

Туберкулезный:

- хориоретинит (H32.0*)

- эписклерит (H19.0*)

- интерстициальный кератит (H19.2*)

- иридоциклит (H22.0*)

- кератоконъюнктивит (интерстициальный, фликтенулезный) (H19.2*)

Исключена: волчанка века обыкновенная (A18.4*)

A18.6+. Туберкулез уха

Туберкулезный средний отит (H67.0*)

Исключен: туберкулезный мастоидит (A18.0)

A18.7+. Туберкулез надпочечников (E35.1*)

Болезнь Аддисона туберкулезной этиологии

A18.8+. Туберкулез других уточненных органов

Туберкулез:

- эндокарда(139.8*)

- миокарда (141.0*)

- пищевода (K23.0*)

- перикарда (132.0*)

- щитовидной железы (E35.0*)

Туберкулезный артериит сосудов мозга (168.1*)

A19. МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Включены: туберкулез:

- диссеминированный

- генерализованный туберкулезный полисерозит

A19.0. Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации

A19.1. Острый милиарный туберкулез множественной локализации

A19.2. Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации

A19.8. Другие формы милиарного туберкулеза

A19.9. Милиарный туберкулез неуточненной локализации

J65. ПНЕВМОКОНИОЗ, СВЯЗАННЫЙ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Любое состояние, указанное в рубриках J60 - J65, в сочетании с туберкулезом, классифицированным в рубриках A15 - A16

P37.0. ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ - классифицирован в рубриках A15.7, A16.7

B90. ПОСЛЕДСТВИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

B90.0. Отдаленные последствия туберкулеза центральной нервной системы

B90.1. Отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов

B90.2. Отдаленные последствия туберкулеза костей и суставов

B90.8. Отдаленные последствия туберкулеза других уточненных органов

B90.9. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточненного туберкулеза

Отдаленные последствия туберкулеза БДУ

III. РОССИЙСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И КОДЫ МКБ-10

В этом разделе представлена клиническая классификация туберкулеза, применяемая в России, и коды, рекомендуемые для кодирования болезней по МКБ-10, приведенные в разделе 2.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

---------------+--------------------------------------------------
¦   Рубрики.   ¦         Формы туберкулеза и локализация         ¦
¦Шифр по МКБ-10¦                                                 ¦
+--------------+-------------------------------------------------+
¦A16.7         ¦Туберкулезная интоксикация у детей и подростков  ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A15 - A16     ¦ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ                       ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A15           ¦Туберкулез МБТ+                                  ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A16           ¦Туберкулез МБТ-                                  ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A15.7; A16.7  ¦Первичный туберкулезный комплекс                 ¦
¦(P37)         ¦Врожденный туберкулез                            ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A15.7; A16.7  ¦Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов     ¦
¦              ¦первичный                                        ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A15.4; A16.3  ¦Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов     ¦
¦              ¦вторичный                                        ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A15.6; A16.5  ¦Туберкулезный плеврит (в т.ч. эмпиема) вторичный ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A15.7; A16.7  ¦Туберкулезный плеврит первичный                  ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A15.5; A15.8; ¦Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных  ¦
¦A16.4; A16.8  ¦путей и др. (носа, полости рта, глотки)          ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦J65           ¦Туберкулез органов дыхания, комбинированный с    ¦
¦(A15 - A16)   ¦пылевыми профессиональными заболеваниями легких  ¦
¦              ¦(кониотуберкулез)                                ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦              ¦ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ                                ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A19.0 (часть);¦Милиарный туберкулез легких                      ¦
¦A15.0 - A15.3;¦Очаговый туберкулез легких                       ¦
¦A16.0 - A16.2 ¦Инфильтративный туберкулез легких                ¦
¦              ¦Диссеминированный туберкулез легких              ¦
¦              ¦Казеозная пневмония                              ¦
¦              ¦Туберкулема легких                               ¦
¦              ¦Кавернозный туберкулез легких                    ¦
¦              ¦Фиброзно-кавернозный туберкулез легких           ¦
¦              ¦Цирротический туберкулез легких                  ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦              ¦ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ ОРГАНОВ                        ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A17.0+;       ¦Туберкулез мозговых оболочек и центральной       ¦
¦A17.1+;       ¦нервной системы (см. раздел 2, код A17)          ¦
¦A17.8+; A17.9+¦                                                 ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A18.0+        ¦Туберкулез костей и суставов                     ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A18.1+        ¦Туберкулез мочевых, половых органов              ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A18.3         ¦Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных       ¦
¦              ¦лимфатических узлов                              ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A18.4         ¦Туберкулез кожи и подкожной клетчатки            ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A18.2         ¦Туберкулез периферических лимфатических узлов    ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A18.5+        ¦Туберкулез глаза                                 ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A18.6+        ¦Туберкулез прочих органов (см. раздел 2, код     ¦
¦(Н67.0*);     ¦A18.6)                                           ¦
¦A18.7+        ¦                                                 ¦

¦(E35.1*);     ¦                                                 ¦
¦A18.8+        ¦                                                 ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦A19.0 (часть);¦Милиарный туберкулез других локализаций          ¦
¦A19.1; A19.2; ¦                                                 ¦
¦A19.9         ¦                                                 ¦
---------------+--------------------------------------------------

ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ИЗЛЕЧЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

---------------+--------------------------------------------------
¦    Рубрики.  ¦            Характеристика изменений             ¦
¦Шифр по МКБ-10¦                                                 ¦
+--------------+-------------------------------------------------+
¦B90.9         ¦а) органы дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, ¦
¦              ¦буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и   ¦
¦              ¦лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз,¦
¦              ¦состояние после хирургического вмешательства и   ¦
¦              ¦др.                                              ¦
¦              ¦                                                 ¦
¦B90.0; B90.1; ¦б) другие органы: рубцовые изменения в различных ¦
¦B90.2; B90.8  ¦органах и их последствия, обызвествление,        ¦
¦              ¦состояние после оперативных вмешательств         ¦
---------------+--------------------------------------------------

IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ КОДИРОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ ПРИЗНАКОВ И СОСТОЯНИЙ БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

В МКБ-10 не предусмотрено кодирование ряда существенных признаков, которые используют фтизиатры нашей страны при постановке диагноза туберкулеза и определении тактики ведения больного. Для кодирования наиболее важных из них необходимо применять дополнительные знаки.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЗНАКОВ

---------+---------------+----------------------------------------
¦Дополни-¦Код, подлежащий¦             Характеристика            ¦
¦тельный ¦дополнительному¦                                       ¦
¦знак    ¦  кодированию  ¦                                       ¦
+--------+---------------+---------------------------------------+
¦5-й     ¦A15 - A19      ¦Форма и локализация туберкулеза        ¦
¦        ¦               ¦                                       ¦
¦6-й     ¦A15 - A19      ¦Распад ткани, свищи и прочие деструк-  ¦
¦        ¦               ¦тивные изменения                       ¦
¦        ¦               ¦                                       ¦
¦7-й     ¦A15 - A18      ¦Сочетанное поражение туберкулезом      ¦
¦        ¦A19 (часть)    ¦различных органов                      ¦
¦        ¦               ¦                                       ¦
¦8-й     ¦A15 - A19      ¦Хирургическое лечение                  ¦
¦        ¦               ¦                                       ¦
¦9-й     ¦A15 - A19      ¦Неосложненное или осложненное течение  ¦
¦        ¦               ¦                                       ¦
¦10-й    ¦A17 - A19      ¦Наличие или отсутствие МБТ при         ¦
¦        ¦               ¦туберкулезе внелегочных локализаций    ¦
---------+---------------+----------------------------------------

Для обозначения соответствующих признаков в отечественной клинической классификации туберкулеза в соответствии с шифром МКБ-10 разработаны кодовые словари.

4.1. Дополнительный 5-й знак

КОДИРОВАНИЕ ФОРМ И ЛОКАЛИЗАЦИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Дополнительному кодированию подлежат коды A15 - A19.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

A15.0 - A15.3; A16.0 - A16.2 Туберкулез легких

1 - очаговый туберкулез

2 - инфильтративный туберкулез

3 - казеозная пневмония

4 - туберкулема легких

5 - кавернозный туберкулез

6 - фиброзно-кавернозный туберкулез легких

7 - цирротический туберкулез легких

8 - диссеминированный туберкулез легких

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

A15.4; A16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (вторичный)

1 - бронхопульмональных

2 - паратрахеальных

3 - трахеобронхиальных

4 - бифуркационных

5 - парааортальных

6 - прочих групп

7 - множественные локализации

8 - БДУ

A15.5; A16.4 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов

1 - бронхов

2 - гортани

3 - трахеи

4 - другие локализации

5 - сочетанное поражение

A15.6; A16.5 Туберкулезный плеврит (вторичный)

1 - туберкулез плевры

2 - туберкулезная эмпиема

3 - междолевой плеврит

4 - другие локализации

5 - сочетанное поражение

A15.7; A16.7 Первичный туберкулез органов дыхания

1 - первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков

2 - первичный туберкулезный комплекс

3 - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

4 - туберкулез плевры

5 - другие локализации

6 - сочетанное поражение

A15.8; A16.8 Туберкулез других органов дыхания

1 - туберкулез носа

2 - полости рта

3 - придаточных пазух

4 - другая локализация

5 - сочетанное поражение

ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ ОРГАНОВ

A17 Туберкулез нервной системы

A17.0 Туберкулезный менингит

1 - туберкулез мозговых оболочек

2 - туберкулезный лептоменингит

A17.1 Менингиальная туберкулема

1 - туберкулема мозговых оболочек

A17.8 Туберкулез нервной системы других локализаций

1 - туберкулема головного мозга

2 - туберкулез спинного мозга

3 - абсцесс головного мозга

4 - менингоэнцефалит

5 - миелит

A17.9 Туберкулез нервной системы неуточненной локализации

1 - туберкулез нервной системы неуточненной локализации

A18 Туберкулез других органов

A18.0 Туберкулез костей и суставов

1 - тазобедренный сустав

2 - коленный сустав

3 - позвоночник

4 - мелкие суставы

5 - плоские кости

6 - другие локализации

7 - сочетанное поражение

A18.1 Туберкулез мочеполовых органов

1 - почек

2 - мочеточника

3 - мочевого пузыря

4 - уретры

5 - мужских половых органов

6 - женских половых органов

7 - другие локализации

8 - сочетанные поражения

A18.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов

1 - лимфатические подчелюстные узлы

2 - шейные

3 - подмышечные

4 - паховые

5 - другие локализации

6 - сочетанные поражения

7 - БДУ

A18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

1 - кишечника

2 - брюшины

3 - брыжеечных лимфатических узлов

4 - другие локализации

5 - сочетанные поражения

A18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

1 - волчанка язвенная

2 - обыкновенная

3 - века

4 - скрофулодерма

5 - папуло-некротический туберкулез

6 - другие формы

7 - БДУ

A18.5 Туберкулез глаза

1 - хориоретинит

2 - эписклерит

3 - интерстициальный кератит

4 - иридоциклит

5 - кератоконъюнктивит интерстициальный

6 - кератоконъюнктивит фликтенулезный

7 - другие локализации

8 - сочетанные поражения

A18.6 Туберкулез уха

1 - туберкулез уха

А18.7 Туберкулез надпочечника

1 - туберкулез надпочечника

A18.8 Туберкулез других уточненных органов

1 - эндокарда

2 - миокарда

3 - перикарда

4 - пищевода

5 - щитовидной железы

6 - другие локализации

7 - сочетанные поражения

A19 Милиарный туберкулез

A19.0 Острый милиарный туберкулез

1 - милиарный туберкулез легких

2 - милиарный туберкулез других локализаций

A19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации

1 - генерализованный

2 - полисерозит

A19.2 Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации

1 - острый милиарный туберкулез неуточненной локализации

A19.8 Другие формы милиарного туберкулеза

1 - другие формы милиарного туберкулеза

A19.9 Милиарный туберкулез неуточненной локализации

1 - милиарный туберкулез неуточненной локализации

4.2. Дополнительный 6-й знак

КОДИРОВАНИЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ТКАНЯХ

Дополнительному кодированию подлежат коды A15 - A19.

1 - без распада

2 - распад (свищи, язвенные изменения, прочие деструкции)

3 - без упоминания о распаде

4.3. Дополнительный 7-й знак

КОДИРОВАНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Дополнительному кодированию подлежат коды A15 - A18, A19.

1 - поражен один орган

2 - туберкулез органов дыхания + туберкулез внелегочных локализаций

3 - туберкулез внелегочных локализаций + туберкулез других внелегочных локализаций

4.4. Дополнительный 8-й знак

КОДИРОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Дополнительному кодированию подлежат коды A15 - A19.

1 - операция не проводилась

2 - операция проведена

4.5. Дополнительный 9-й знак

КОДИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Дополнительному кодированию подлежат коды A15 - A19.

1 - неосложненное течение

2 - осложненное течение

4.6. Дополнительный 10-й знак

КОДИРОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ МБТ У БОЛЬНЫХ С ВНЕЛЕГОЧНЫМИ ЛОКАЛИЗАЦИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Дополнительному кодированию подлежат коды A17 - A19.

1 - МБТ+ подтверждено бактериоскопически, с наличием или отсутствием роста культуры

2 - МБТ+ подтверждено только ростом культуры

3 - МБТ+ подтверждено гистологически

4 - МБТ- при отрицательных бактериологических или гистологических исследованиях

5 - МБТ- без проведения бактериологических и гистологических исследований

6 - МБТ- без упоминания о бактериологическом или гистологическом исследовании МБТ или без указания метода

4.7. Примеры кодирования активного туберкулеза различных локализаций

С целью удобства кодирования диагноза заболевания целесообразно соблюдать определенную последовательность при его формулировке, начиная с обозначения заболевания - "туберкулез":

a. туберкулез (1 - 3-й знаки);

b. локализация (4-й знак, в кодах A15 - A16 - частично);

c. форма туберкулеза или уточненная локализация (5-й знак);

d. наличие или отсутствие МБТ и метод исследования при туберкулезе внелегочных локализаций (10-й знак);

e. наличие или отсутствие деструктивных изменений (6-й знак);

f. сочетанное поражение органов туберкулезом (7-й знак);

g. наличие или отсутствие осложнения (9-й знак);

h. проведение хирургических операций (8-й знак).

Первые 4 знака означают основное кодирование, 5 - 10 знаки - дополнительное кодирование.

Примеры кодирования

1. Туберкулез легких, очаговый, МБТ+ (метод посева), с распадом.

--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------
¦A15.   ¦1.      ¦1.       ¦2.      ¦1.       ¦1.      ¦1.       ¦
--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------

2. Туберкулез легких, инфильтративный, МБТ+ (метод посева), с распадом. Туберкулез кожи.

--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------
¦A15.   ¦1.      ¦2.       ¦2.      ¦2.       ¦1.      ¦1.       ¦
--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------

3. Туберкулез легких, очаговый, МБТ- (без упоминания об исследовании), без распада.

--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------
¦A16.   ¦2.      ¦1.       ¦1.      ¦1.       ¦1.      ¦1.       ¦
--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------

4. Туберкулез легких, казеозная пневмония, МБТ+ (метод микроскопии), с распадом. Туберкулез почек. Легочно-сердечная недостаточность.

--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------
¦A15.   ¦0.      ¦3.       ¦2.      ¦2.       ¦1.      ¦2.       ¦
--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------

5. Туберкулез легких фиброзно-кавернозный, МБТ+ (метод микроскопии). Кровохаркание. Туберкулез глаз.

--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------
¦A15.   ¦0.      ¦6.       ¦2.      ¦2.       ¦1.      ¦2.       ¦
--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------

6. Туберкулез легких фиброзно-кавернозный, МБТ+ (подтвержденный гистологически). Хирургическая операция.

--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------
¦A15.   ¦2.      ¦6.       ¦2.      ¦1.       ¦2.      ¦1.       ¦
--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------

7. Туберкулез легких, цирротический, амилоидоз.

--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------
¦A16.   ¦2.      ¦7.       ¦2.      ¦1.       ¦1.      ¦2.       ¦
--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------

8. Туберкулез легких диссеминированный, с распадом (хронический). Туберкулез мужских половых органов.

--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------
¦A16.   ¦2.      ¦8.       ¦2.      ¦2.       ¦1.      ¦1.       ¦
--------+--------+---------+--------+---------+--------+----------

9. Туберкулез милиарный, генерализованный, МБТ-.

--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------
¦A19.   ¦1.     ¦1.     ¦1.     ¦2.     ¦1.     ¦1.     ¦6.      ¦
--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------

10. Туберкулез головного мозга, МБТ- (метод посева). Парезы нижних конечностей. Очаговый туберкулез легких.

--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------
¦A17.   ¦8.     ¦1.     ¦1.     ¦2.     ¦1.     ¦2.     ¦4.      ¦
--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------

11. Туберкулез позвоночника (с натечником), МБТ+ (гистологический метод), хирургическая операция. Туберкулез плевры.

--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------
¦A18.   ¦0.     ¦3.     ¦2.     ¦2.     ¦2.     ¦2.     ¦2.      ¦
--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------

12. Туберкулез почек (с каверной), МБТ+ (метод посева).

--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------
¦A18.   ¦1.     ¦1.     ¦2.     ¦1.     ¦1.     ¦1.     ¦2.      ¦
--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------

13. Туберкулезный иридоциклит. Туберкулез перифирических лимфатических узлов.

--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------
¦A18.   ¦5.     ¦4.     ¦1.     ¦2.     ¦1.     ¦1.     ¦6.      ¦
--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ КОДИРОВАНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА И СОСТОЯНИЙ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Последствия туберкулеза B90

5.1. Отдаленные последствия внелегочного туберкулеза

Отдаленные последствия туберкулеза по МКБ-10 кодируют четырьмя знаками с учетом локализации туберкулезного поражения.

Действующей системой диспансерного наблюдения больных туберкулезом предусмотрен учет пациентов, излеченных от внелегочных локализаций туберкулеза, по III группе в зависимости от сроков излечения от туберкулеза. Для обозначения группы учета (ГУ) лиц, излеченных от туберкулеза внелегочных локализаций, вводится 5-й знак.

КОДИРОВАНИЕ ГРУППЫ УЧЕТА ЛИЦ, ИЗЛЕЧЕННЫХ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНЕЛЕГОЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

B90.0 Отдаленные последствия туберкулеза центральной нервной системы

B90.0.1 - III ГУ

B90.0.2 - учету не подлежат

B90.1 Отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов

B90.1.1 - III ГУ

B90.1.2 - учету не подлежат

B90.2 Отдаленные последствия туберкулеза костей и суставов

B90.2.1 - III ГУ

B90.2.2 - учету не подлежат

B90.8 Отдаленные последствия туберкулеза других уточненных органов

B90.8.1 - III ГУ

B90.8.2 - учету не подлежат

5.2. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания

Действующей системой диспансерного наблюдения больных туберкулезом предусмотрен учет пациентов, излеченных от туберкулеза органов дыхания, по III группе диспансерного наблюдения в зависимости от сроков излечения от туберкулеза. У детей и подростков выделяют подгруппы III-A (впервые выявленные с остаточными посттуберкулезными изменениями) и III-Б (переведенные из I и II групп, а также III-A подгруппы). Для обозначения группы учета (ГУ) лиц, излеченных от туберкулеза органов дыхания, вводится 5-й знак.

КОДИРОВАНИЕ ГРУППЫ УЧЕТА ЛИЦ, ИЗЛЕЧЕННЫХ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

B90.9 Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания

B90.9.1 III ГУ для взрослых

    B90.9.2 III-А ГУ ¦ Для детей и подростков
    B90.9.3 III-Б ГУ ¦

B90.9.4 - учету не подлежат

VI. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ КОДИРОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ СОСТОЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

6.1. Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза

В МКБ-10 в класс R00 - R99 включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических или других исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не указан какой-либо диагноз, классифицированный в других рубриках. К этому классу относят, в том числе, случаи, при которых более точная диагностика невозможна даже после изучения всех имеющихся фактических данных. Под применяемым в МКБ-10 термином "анормальные реакции на туберкулиновую пробу" (код R76.1) следует понимать положительную туберкулиновую реакцию на введение туберкулина в результате инфицирования МБТ.

Для кодирования состояния инфицирования МБТ детей и подростков, которых должны наблюдать в противотуберкулезных учреждениях по VI группе диспансерного учета, следует применять R76.1.

Для обозначения подгрупп диспансерного учета VI-А, VI-Б и VI-В введен 5-й знак: для VI-А - 1, VI-Б - 2, VI-В - 3.

Анормальные реакции на туберкулиновую пробу R76.1 VI группа диспансерного учета - R76.1

КОДИРОВАНИЕ ПОДГРУППЫ VI ГДУ

R76.1.1 - подгруппа А - вираж (первичное инфицирование)

R76.1.2 - подгруппа Б - гиперергическая реакция

R76.1.3 - подгруппа В - нарастание размера туберкулиновой реакции

6.2. Осложнения после введения вакцины БЦЖ

В разделе Y40 - Y84 в МКБ-10 показываются осложнения терапевтических и хирургических вмешательств. В рубриках Y40 - Y59 указываются осложнения, вызванные лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, являющимися причиной неблагоприятных реакций при их терапевтическом применении. Осложнения на введение вакцины БЦЖ в МКБ-10 включены в рубрику Y58.0 (осложнения, вызванные бактериальными вакцинами).

Для кодирования осложнений на введение вакцины БЦЖ, вследствие которых дети и подростки должны наблюдаться по V группе диспансерного учета, применяется код Y58.0. Для уточнения характера осложнений после введения противотуберкулезной вакцины предлагается использовать 5-й знак.

КОДИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ (V ГДУ)

Y58.0 - осложнения от введения вакцины БЦЖ

Y58.0.1 - подкожный холодный абсцесс

Y58.0.2 - поверхностная язва

Y58.0.3 - поствакцинный лимфаденит

Y58.0.4 - келоидный рубец

Y58.0.5 - диссемированная БЦЖ инфекция

Y58.0.6 - БЦЖ-остит

Y58.0.7 - пост-БЦЖ синдром

6.3. Контакт с больным туберкулезом и возможность заражения туберкулезом

Сведения о контакте с больным туберкулезом находятся в рубрике Z. Для кодирования контакта с больным туберкулезом и возможности в связи с этим заражения туберкулезом окружающих следует применять код Z20.1. С целью регистрации характера контакта предлагается ввести 5-й знак.

КОДИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРА КОНТАКТА (IV ГУ)

Z20.1.1 - контакт семейный с бактериовыделителем

Z20.1.2 - контакт семейный с больным туберкулезом, не выделяющим МБТ

Z20.1.3 - контакт профессиональный

Z20.1.4 - контакт производственный с бактериовыделителем

Z20.1.5 - контакт прочий

6.4. Туберкулез сомнительной активности и дифференциально-диагностические случаи

Состояния, подозрительные на туберкулез, обозначены в рубрике Z. Для кодирования туберкулеза неясной активности и дифференциально-диагностических случаев следует применять код Z03.0. Пациенты, у которых активность туберкулеза вызывает сомнение и у которых проводится дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезного заболевания, должны находиться под диспансерным наблюдением фтизиатра по "0" группе учета. Для регистрации характера диагностических мероприятий вводится 5-й знак.

КОДИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Z03.0.1 - туберкулез сомнительной активности

Z03.0.2 - дифференциальная диагностика

6.5. Состояние выздоровления больных туберкулезом после применения хирургических методов лечения

Для кодирования состояния выздоровления после применения хирургических методов лечения, т.е. после снятия диагноза активного туберкулеза, рекомендуется применять шифр Z54.0.

6.6. Специальное скрининговое обследование с целью выявления туберкулеза органов дыхания

Для кодирования скринингового обследования с целью выявления больных туберкулезом органов дыхания рекомендуется применять шифр Z11.1.

6.7. Вакцинация и ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)

Проведение вакцинации БЦЖ

В МКБ-10 применен термин "необходимость иммунизации против туберкулеза". Под этим термином следует понимать введение вакцины БЦЖ, т.е. проведение вакцинации и ревакцинации против туберкулеза.

Для кодирования выполнения этого мероприятия рекомендуется применять шифр Z23.2.

Непроведенная вакцинация БЦЖ

Для кодирования непроведенной иммунизации различными вакцинами применяют код Z28.

КОДИРОВАНИЕ НЕПРОВЕДЕННОЙ ИММУНИЗАЦИИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА

Для кодирования непроведенной иммунизации против туберкулеза вводится 5-й знак - 1.

Z28.-1

Z28.0.1 - иммунизация не проведена из-за медицинских противопоказаний

Z28.1.1 - иммунизация не проведена из-за отказа пациента по причине его убеждений или группового давления

Z28.2.1 - иммунизация не проведена из-за отказа пациента по другой или неуточненной причине

Z28.8.1 - иммунизация не проведена по другой причине

Z28.9.1 - иммунизация не проведена по неуточненной причине

Приложение N 4
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ

I. ЦЕЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).

1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики:

- выявление лиц, впервые инфицированных МБТ ("вираж" туберкулиновых проб);

- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;

- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;

- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).

1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;

- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;

- определение "порога" индивидуальной чувствительности к туберкулину;

- определение активности туберкулезного процесса;

- оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.

II. ПРЕПАРАТЫ ТУБЕРКУЛИНА

Туберкулиновые препараты - препараты из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов, обработанных различными способами.

Допускается использование только зарегистрированных в Российской Федерации препаратов туберкулина.

Туберкулиновые препараты используют для туберкулинодиагностики (очищенные туберкулины) и для выявления антител к МБТ (диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой и ИФА тест-системы).

2.1. Очищенный туберкулин (ППД) - purified protein derivative (PPD)

Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина.

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) - это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Срок годности - 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется относительно национального стандарта туберкулина ППД.

В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по применению препаратов с подробной их характеристикой. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед туберкулинодиагностикой обязательно.

2.2. Препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой - бараньи эритроциты, сенсибилизированные фосфатидным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител к антигенам МБТ. В клинике туберкулеза используют как иммунологический тест для определения активности процесса и эффективности лечения. Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза. Представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных. Используют для лабораторного подтверждения диагноза "туберкулез различной локализации", оценки эффективности лечения, назначения специфической иммунокоррекции. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60 - 70%, а специфичность около 90%, что не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.

III. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ ПРИ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ

Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.

Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту, и иглой N 0845. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.

Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока.

На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не мене 7 - 9 мм в диаметре беловатого цвета.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу.

IV. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию.

При постановке пробы Манту реакцию считают:

- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0 - 1 мм);

- сомнительной при инфильтрате размером 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5 - 9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10 - 14 мм, выраженными - 15 - 16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

V. МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют:

а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;

б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;

в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования.

Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности МБТ обеспечивают соблюдением точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.

5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики

В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику производят районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.

Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.

Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше чем через 6 месяцев.

Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у) и в истории развития ребенка (форма N 112/у). При этом отмечают: а) предприятие - изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дату проведения пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.

При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. N 112/у или ф. N 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма N 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в вуз.

При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 - 95% детского и подросткового населения административной территории.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки.

5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков

С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата.

Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности, при сохранении медицинских противопоказаний пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, преимущественно осенью.

С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

- с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;

- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;

- с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:

- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);

- о результатах туберкулиновых проб по годам;

- о контакте с больным туберкулезом;

- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;

- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;

- данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);

- заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:

- интенсивность положительной туберкулиновой реакции;

- количество полученных прививок БЦЖ;

- наличие и размер послевакцинных рубчиков;

- срок, прошедший после прививки;

- наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;

- наличие клинических признаков заболевания.

При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина.

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:

- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");

- стойко (на протяжении 4 - 5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более;

- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);

- постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии контакта с больным туберкулезом, после исключения активного туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе.

Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в "0" группе с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.

Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также подлежат предварительному наблюдению в "0" группе диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1 - 3 месяца. Снижение после неспецифического лечения чувствительности к туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту 2 ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка.

Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в диспансерную группу включают:

- туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная градуированная проба);

- рентгено-томографическое обследование;

- общие клинические анализы крови и мочи.

Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах - 7 лет (0 - 1 классы средней школы) и 14 лет (8 - 9 классы). Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

VI. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.

Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ) можно проводить в противотуберкулезных диспансерах, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах.

Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого очищенного туберкулина (Приложение N 1) можно проводить только в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях.

6.1. Основные показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики как диагностического теста

Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:

- при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);

- для определения активности туберкулезного процесса;

- для определения локализации туберкулезного процесса;

- для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

Для индивидуальной диагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, накожная градуированная проба, внутрикожные пробы Манту с различными разведениями сухого очищенного туберкулина, определение внутрикожного туберкулинового титра. Техника проведения данных методик диагностики отражена в инструкции по применению аллергена туберкулезного очищенного сухого.

6.2. Применение туберкулиновой пробы в группах риска заболевания туберкулезом

Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:

- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);

- с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

- не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.

Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию, при оформлении в детские и подростковые коллективы туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в VI-Б группе).

VII. НАБОР ИНСТРУМЕНТАРИЯ И МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

1. Бикс размером 18 x 14 см со стерильными ватными шариками.

2. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

3. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.

4. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.

5. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.

6. Иглы инъекционные N 0840 для извлечения туберкулина из флакона.

7. Пинцеты анатомические длиной 15 см.

VIII. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ И РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ ОЧИЩЕННОГО ТУБЕРКУЛИНА В СТАНДАРТНОМ РАЗВЕДЕНИИ

Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей, подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу, району, составляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.

В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району предусматривают:

- учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;

- календарный план обследования контингентов;

- подготовку медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;

- приобретение необходимого количества инструментария;

- расчет потребности в туберкулине.

Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л) исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15 людям. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: