Приказ Минздрава РФ от 03.07.2000 N 241

Об утверждении "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений

В целях совершенствования медицинской помощи детям и подросткам приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Медицинскую документацию Форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов" (далее - "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений") (Приложение 1).

1.2. Инструкцию по заполнению "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений" (Приложение 2).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Обеспечить введение медицинской документации Форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений" с 1 сентября 2000 г.

3. Учетную ф. N 026/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения" на территории Российской Федерации с 1 сентября 2000 г., не применять.

4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.

Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение 1

Утверждена
Приказом Минздрава России
от 3 июля 2000 г. N 241

Министерство здравоохранения              Код формы по ОКУД
Российской Федерации                      Код учреждения по ОКПО
____________________________              Медицинская документация
 (наименование учреждения)                Форма N 026/у-2000
                                          Утверждена Министерством
                                          здравоохранения
                                          Российской Федерации
                                          "__" ___________ N ___

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО, НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО) ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ НАЧАЛЬНОГО И СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ДЕТСКИХ ДОМОВ И ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ

1. Общие сведения о ребенке

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____ 1.2. Дата рождения _____
1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) __
1.5. Тел. м/жит. __________ 1.6. Обслуживающая поликлиника _______
1.7. Тел. _________________

-------+---------------------------------------------------------------------
¦      ¦        1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ  <*>        ¦
¦      +-------------------+-----------------------------+------------------+
¦      ¦    1.8.1. ДДУ     ¦1.8.2. Учрежд. общ. среднего ¦1.8.3. Детский дом¦
¦МЕСЯЦ,¦                   ¦         образования         ¦                  ¦
¦ГОД   +---------+---------+--------------------+--------+---------+--------+
¦ПОС-  ¦1.8.1.1  ¦1.8.1.2  ¦       1.8.2.1      ¦1.8.2.2 ¦ 1.8.3.1 ¦1.8.3.2 ¦
¦ТУПЛЕ-¦         ¦         +---------+----------+        ¦         ¦        ¦
¦НИЯ   ¦         ¦         ¦1.8.2.1.1¦1.8.2.1.2 ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
+------+---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦   1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение)    ¦
¦      +-----------------------------+-------------------+------------------+
¦      ¦    1.8.4. Школа-интернат    ¦1.8.5. Учрежд. нач.¦1.8.6. Учрежд. ср.¦
¦МЕСЯЦ,¦                             ¦профес. образования¦профес. образован.¦
¦ГОД   +-------------------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦ПОС-  ¦      1.8.4.1      ¦1.8.4.2  ¦1.8.5.1   ¦1.8.5.2 ¦1.8.6.1  ¦1.8.6.2 ¦
¦ТУПЛЕ-+---------+---------+         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦НИЯ   ¦1.1.4.1.1¦1.1.4.1.2¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
-------+---------+---------+---------+----------+--------+---------+---------

--------------------------------

<*> 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1 - общее, 2 - коррекционное.

5-м знаком кодируется вид учреждения: 1 - с традиционным построением учебного процесса, 2 - с повышенным содержанием обучения.

1.9. Неблагоприятные проф.-производств. факторы (для данного учреждения профессионального образования, с какого года) _________

1.10. Аллергия

--------------+--------+-------+-----------+---------+------------
¦Вакцинальная,¦Аллерген¦Возраст¦Тип реакции¦Год уст. ¦Примечания ¦
¦лекарствен-  ¦        ¦начала ¦           ¦диагноза ¦           ¦
¦ная, аллерги-¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
¦ческие забо- ¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
¦левания      ¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+
¦             ¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+
¦             ¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+
¦             ¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
--------------+--------+-------+-----------+---------+------------

2. Анамнестические сведения

-------+---------+-------------+----------+-----------+-----------
¦N стр.¦Родители ¦    Ф.И.О.   ¦Г/рождения¦Образование¦ Раб./тел.¦
¦      ¦         ¦             ¦          ¦   <*>     ¦          ¦
+------+---------+-------------+----------+-----------+----------+
¦2.1.  ¦мать     ¦             ¦          ¦           ¦          ¦
+------+---------+-------------+----------+-----------+----------+
¦2.2.  ¦отец     ¦             ¦          ¦           ¦          ¦
-------+---------+-------------+----------+-----------+-----------

--------------------------------

<*> 3-м знаком кодируется уровень образования: 1 - б/обр., 2 - н/ср., 3 - ср., 4 - ср. спец., 5 - н/высш., 6 - высш.

2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть).

2.4. Микроклимат в семье - благоприятн., неблагоприятн. (подч.).

2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет).

2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. 1 - 2 покол.) ___ __________________

2.7. Внешкольные занятия

-------+-------------+--------------------------------------------
¦ Код  ¦ Вид занятий ¦          Возраст / час. в неделю          ¦
¦      ¦             +---+----T----+----T---+----T-------+-------+
¦      ¦             ¦ 4 ¦  5 ¦  6 ¦  7 ¦ 10¦ 12 ¦14 - 15¦16 - 17¦
+------+-------------+-T-+--T-+--T-+--T-+-T-+--T-+-----T-+-----T-+
¦2.7.1.¦Спорт (ука-  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
¦      ¦зать какой,  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
¦      ¦в т.ч. танцы)¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+
¦2.7.2.¦Музыка       ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+
¦2.7.3.¦Иностранный  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
¦      ¦язык         ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+
¦2.7.4.¦Другие заня- ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
¦      ¦тия (указ.)  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
-------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+--

2.8. Перенесенные заболевания

-------+----------------+-------+-------+---------------+---------
¦ Код  ¦  Заболевания   ¦ Дата  ¦  Код  ¦  Заболевание  ¦  Дата  ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.1.¦Корь            ¦       ¦2.8.9. ¦Брюшной тиф    ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.2.¦Коклюш          ¦       ¦2.8.10.¦Туберкулез     ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.3.¦Скарлатина      ¦       ¦2.8.11.¦Ревматизм      ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.4.¦Дифтерия        ¦       ¦       ¦Другие (указать¦        ¦
¦      ¦                ¦       ¦       ¦какие)         ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.5.¦Ветряная оспа   ¦       ¦2.8.12.¦               ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.6.¦Инфекционный    ¦       ¦2.8.13.¦               ¦        ¦
¦      ¦паротит         ¦       ¦       ¦               ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.7.¦Краснуха        ¦       ¦2.8.14.¦               ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.8.¦Инфекционный    ¦       ¦2.8.15.¦               ¦        ¦
¦      ¦гепатит         ¦       ¦       ¦               ¦        ¦
-------+----------------+-------+-------+---------------+---------

2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)

----------+-------------------------------------+-----------------
¦   Дата  ¦     Диагноз, вид вмешательства      ¦  Учреждение    ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
----------+-------------------------------------+-----------------

2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении

-----+--------------------------------------+---------------------
¦Дата¦               Диагноз                ¦     Учреждение     ¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦Профиль¦Климат. зона¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦       ¦            ¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦       ¦            ¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦       ¦            ¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦       ¦            ¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦       ¦            ¦
-----+--------------------------------------+-------+-------------

2.11. Пропуск занятий по болезни

--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------
¦ Дата  ¦Диагноз¦ Дата  ¦Диагноз¦ Дата  ¦Диагноз¦ Дата  ¦Диагноз ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦от ¦до ¦       ¦от ¦до ¦       ¦от ¦до ¦       ¦от ¦до ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+

¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
----+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+---------

3. Сведения о диспансерном наблюдении <*>

--------------------------------

<*> Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике.

---------+----T------------------------------------------------------+--------
¦Диагноз,¦Дата¦            Контроль посещений специалиста            ¦Дата   ¦
¦специ-  ¦взя-+-----+----T-----+----T-----+----T-----+----T-----+----+снятия,¦
¦алист   ¦тия ¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦причина¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
---------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+--------

4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

4.1. Дегельминтизация

-------+-------------+------+-------------+------+----------------
¦ Дата ¦  Результат  ¦ Дата ¦  Результат  ¦ Дата ¦   Результат   ¦
+------+-------------+------+-------------+------+---------------+
¦      ¦             ¦      ¦             ¦      ¦               ¦
+------+-------------+------+-------------+------+---------------+
¦      ¦             ¦      ¦             ¦      ¦               ¦
+------+-------------+------+-------------+------+---------------+
¦      ¦             ¦      ¦             ¦      ¦               ¦
-------+-------------+------+-------------+------+----------------

4.2. Санация полости рта

-------+-----------------------------------+----------------------
¦ Дата ¦    Данные осмотра стоматологом    ¦  Результаты санации ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
-------+-----------------------------------+----------------------

5. Иммунопрофилактические мероприятия

5.1. Осмотр перед профилактическими прививками

-----+-----T-------+--------------------+-------+----------+------
¦Дата¦Возр.¦Диагноз¦Заключение разреш. /¦При-   ¦Мед. отвод¦Под- ¦
¦    ¦     ¦       ¦  не разреш., отказ ¦вивка  ¦до _______¦пись ¦
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦(какая)¦          ¦врача¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
-----+-----+-------+--------------------+-------+----------+------

5.2. Профилактические прививки

-------------------+-------------------+--------------------------
¦     Прививка     ¦     Вакцинация    ¦       Ревакцинация      ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦                  ¦  I  ¦  II  ¦ III  ¦  I  ¦  II  ¦ III  ¦ IV  ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.1. Полиомиелит¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(дата)            ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(немедл., замедл.)¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.2. Дифтерия,  ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦коклюш, столбняк  ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(какая, дата)     ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+

¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция (немедл., ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦замедл.)          ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.3. Паротит    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(дата)            ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция (немедл., ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦замедл.)          ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.4. Корь (дата)¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция (немедл., ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦замедл.)          ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.5. Гепатит "В"¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(дата)            ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция (немедл., ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦замедл.)          ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.6. Краснуха   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(дата)            ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция (немедл., ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦замедл.)          ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
-------------------+-----+------+------+-----+------+------+------

5.3. Прививки по эпидпоказаниям

-------------------+-----T-----+------+------+------+------+------
¦5.2.5. Название,  ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
¦дата              ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Реакция           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
¦(немедл., замедл.)¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦5.2.6. Название,  ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
¦дата              ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Реакция           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
¦(немедл., замедл.)¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
-------------------+-----+-----+------+------+------+------+------

5.4. Введение гаммаглобулина (по показаниям)

-----------+---------------+-----------+-----------------+--------
¦   Дата   ¦    Причина    ¦Серия, доза¦Реакция (немедл.,¦Подпись¦
¦          ¦               ¦           ¦   замедл.)      ¦       ¦
+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+
¦          ¦               ¦           ¦                 ¦       ¦
+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+
¦          ¦               ¦           ¦                 ¦       ¦
+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+
¦          ¦               ¦           ¦                 ¦       ¦
+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+
¦          ¦               ¦           ¦                 ¦       ¦
+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+
¦          ¦               ¦           ¦                 ¦       ¦
-----------+---------------+-----------+-----------------+--------

---------------------------------------------- -------------------
¦               5.5. Реакция Манту           ¦ ¦5.6. Прививка    ¦

+--------+---T---+---T---+---T---+---T---+---+ ¦против туберкуле-¦
¦Дата    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦ ¦за (БЦЖ)         ¦
+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +-----T--T--T--T--+
¦Результ.¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦ ¦Дата ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +-----+--+--+--+--+
¦Подпись ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦ ¦Доза ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---- +-----+--+--+--+--+
                                               ¦Серия¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                               +-----+--+--+--+--+
                                               ¦Под- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                               ¦пись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                               ------+--+--+--+---

6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров (6.1 - перед поступл. в ясли-сад, детский сад, 6.2 - за 1 год до школы, 6.3 - перед школой)

------------------------+------------+-------------+--------------
¦Параметры, специалисты ¦    6.1     ¦     6.2     ¦     6.3     ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Дата обследования      ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Возраст (лет, м-цев)   ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Длина тела             ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Масса тела             ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦            ¦             ¦             ¦
¦Педиатр                ¦            ¦             ¦             ¦
¦                       ¦            ¦             ¦             ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦            ¦             ¦             ¦
¦АД - 3 раза)           ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Хирург                 ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Ортопед                ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Офтальмолог            ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Отоларинголог          ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Дерматолог             ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Невролог               ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Логопед (с 3-х лет)    ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Стоматолог             ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Педагог, психолог      ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦ДРУГИЕ                 ¦            ¦             ¦             ¦
+------+----------------+------------+-------------+-------------+
¦Ана-  ¦Крови           ¦            ¦             ¦             ¦
¦лизы  +----------------+------------+-------------+-------------+
¦      ¦Кала            ¦            ¦             ¦             ¦
¦      +----------------+------------+-------------+-------------+
¦      ¦Мочи            ¦            ¦             ¦             ¦
+------+----------------+------------+-------------+-------------+
¦Заключительный диагноз ¦            ¦             ¦             ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦            ¦             ¦             ¦
¦путствующие заболева-  ¦            ¦             ¦             ¦
¦ния)                   ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Оценка физического раз-¦            ¦             ¦             ¦
¦вития                  ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Оценка нервно-психич.  ¦            ¦             ¦             ¦
¦развития               ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Группа здоровья        ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Мед. гр. для занятий   ¦            ¦             ¦             ¦
¦физкультурой           ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Медико-педагогическое  ¦            ¦             ¦             ¦
¦заключение             ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Рекомендации           ¦            ¦             ¦             ¦
¦(оздоровление, режим,  ¦            ¦             ¦             ¦
¦питание, закаливание,  ¦            ¦             ¦             ¦
¦поступление в образо-  ¦            ¦             ¦             ¦
¦ват. учрежд. общего и  ¦            ¦             ¦             ¦
¦коррекц. типов, учрежд.¦            ¦             ¦             ¦
¦с повыш. содерж. обра- ¦            ¦             ¦             ¦
¦зования и др.)         ¦            ¦             ¦             ¦
------------------------+------------+-------------+--------------

                      Подпись врача-педиатра
           (участкового, образовательного учреждения):
         _____________     _____________     ____________

6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦          РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА            ¦
+-----------------------+-----------+------------+---------------+
¦Дата обследования      ¦           ¦Возраст     ¦               ¦
¦                       ¦           ¦(лет, меся- ¦               ¦
¦                       ¦           ¦цев) на мо- ¦               ¦
¦                       ¦           ¦мент осмотра¦               ¦

+-----------------------+-----------+-----+------+---------------+
¦                       ¦Длина тела ¦     ¦Масса ¦               ¦
¦                       ¦           ¦     ¦ тела ¦               ¦
¦                       ¦           ¦     ¦      ¦               ¦
+-----------------------+-----------+-----+----T-+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                      ¦     ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                      ¦                 ¦
¦Педиатр                ¦                      ¦                 ¦
¦                       ¦                      ¦                 ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                      ¦                 ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Хирург                 ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Ортопед                ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Офтальмолог            ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Отоларинголог          ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Дерматолог             ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Невролог               ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Логопед                ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Стоматолог             ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Педагог, психолог      ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Другие                 ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Заключительный диагноз ¦                      ¦                 ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦                      ¦                 ¦
¦путствующие заболева-  ¦                      ¦                 ¦
¦ния)                   ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+------+--------+------+-----------+-----+
¦Оценка физического раз-¦      ¦Группа  ¦      ¦Мед. группа¦     ¦
¦вития                  ¦      ¦здоровья¦      ¦для занятий¦     ¦
¦                       ¦      ¦        ¦      ¦физкульт.  ¦     ¦
+-----------------------+------+---+----+------+-----------+-----+
¦Оценка физической      ¦          ¦  АНАЛИЗЫ  ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦подготовленности       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Крови      ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Кала       ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Мочи       ¦                 ¦
+-----------------------+----------+-----------+-----------------+
¦Оценка нервно-психич.  ¦                                        ¦
¦здоровья               ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Медико-педагогическое  ¦                                        ¦
¦заключение             ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, режим,  ¦                                        ¦
¦питание, закаливание,  ¦                                        ¦
¦перевод в др. образов. ¦                                        ¦
¦учрежд. общего и кор-  ¦                                        ¦
¦рекц. типов, учрежд. с ¦                                        ¦
¦повыш. содерж. образо- ¦                                        ¦
¦вания, др.)            ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра: ___________________________________

6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦           РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА           ¦
+-----------------------+---------+--------------+-----T-----+---+
¦Дата обследования      ¦         ¦    Возраст   ¦     ¦Класс¦   ¦
¦                       ¦         ¦(лет, месяцев)¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦   на момент  ¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦    осмотра   ¦     ¦     ¦   ¦
+-----------------------+---------+-T-----+------+-T---+-----+---+
¦                       ¦Длина тела ¦     ¦Масса   ¦             ¦
¦                       ¦           ¦     ¦тела    ¦             ¦
¦                       ¦           ¦     ¦        ¦             ¦
+-----------------------+---------T-+-----+--T-----+-T-----------+
¦Половая формула        ¦Мальчики ¦P   Ax  Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦
+-----------------------+---------+-------T--+-------+-----------+
¦Х-ка менстр. ф-ции     ¦Menarche (лет,   ¦Menses (х-ка)         ¦
¦                       ¦м-цев)           ¦                      ¦
+-----------------------+-----------------+------+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                        ¦   ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                        ¦               ¦
¦Педиатр                ¦                        ¦               ¦
¦                       ¦                        ¦               ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                        ¦               ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Эндокринолог           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Хирург                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Ортопед                ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Офтальмолог            ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Отоларинголог          ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Невролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Гинеколог              ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Стоматолог             ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Педагог, психолог      ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Другие                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ЭКГ                                                             ¦
+-----------------------+---------------+------------+-----------+
¦Заключительный диагноз ¦               ¦Оценка уров-¦           ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦               ¦ня полового ¦           ¦
¦путствующие заболева-  ¦               ¦развития    ¦           ¦
¦ния)                   ¦               ¦            ¦           ¦
+-----------------------+----------+----+------+-----+-----------+
¦Оценка физической      ¦          ¦  АНАЛИЗЫ  ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦подготовленности       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Крови      ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Кала       ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Мочи       ¦                 ¦
+-----------------------+------+---+----+-----T+------------+----+
¦Оценка физического раз-¦      ¦Группа  ¦     ¦Мед. гр. для ¦    ¦
¦вития                  ¦      ¦здоровья¦     ¦занятий физ- ¦    ¦
¦                       ¦      ¦        ¦     ¦культурой    ¦    ¦
+-----------------------+------+--------+-----+-------------+----+
¦Оценка нервно-психи-   ¦                                        ¦
¦ческого развития       ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Медико-педагогическое  ¦                                        ¦
¦заключение             ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, поступ- ¦                                        ¦
¦ление в образоват. уч- ¦                                        ¦
¦режд. общего и коррекц.¦                                        ¦
¦типов, учрежд. с повыш.¦                                        ¦
¦содерж. образования,   ¦                                        ¦
¦др.)                   ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра __________________________

6.6. В возрасте 12 лет

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦          РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА            ¦
+-----------------------+---------+--------------+-----T-----+---+
¦Дата обследования      ¦         ¦    Возраст   ¦     ¦Класс¦   ¦
¦                       ¦         ¦(лет, месяцев)¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦   на момент  ¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦    осмотра   ¦     ¦     ¦   ¦
+-----------------------+---------+-T-----+------+T----+-----+---+
¦                       ¦Длина тела ¦     ¦Масса  ¦              ¦
¦                       ¦           ¦     ¦тела   ¦              ¦
+-----------------------+---------T-+-----+--T----+--T-----------+
¦Половая формула        ¦Мальчики ¦P   Ax  Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦
+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+
¦Х-ка менстр. ф-ции     ¦Menarche (лет,  ¦Menses (х-ка)          ¦
¦                       ¦м-цев)          ¦                       ¦
+-----------------------+----------------+-------+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                        ¦   ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                        ¦               ¦
¦Педиатр                ¦                        ¦               ¦
¦                       ¦                        ¦               ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                        ¦               ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Эндокринолог           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Хирург                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Ортопед                ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Офтальмолог            ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Отоларинголог          ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Невролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Гинеколог              ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Андролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Стоматолог             ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Педагог, психолог      ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Другие                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ЭКГ                                                             ¦
+-----------------------+--------------+------------+------------+
¦Заключительный диагноз ¦              ¦Оценка уров-¦            ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦              ¦ня полового ¦            ¦
¦путствующие заболева-  ¦              ¦развития    ¦            ¦
¦ния)                   ¦              ¦            ¦            ¦
+-----------------------+----------+---+-------+----+------------+
¦Оценка физической под- ¦          ¦  АНАЛИЗЫ  ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦готовленности          ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Крови      ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Кала       ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Мочи       ¦                 ¦
+-----------------------+------+---+----+------+------------+----+
¦Оценка физического раз-¦      ¦Группа  ¦      ¦Мед. гр. для¦    ¦
¦вития                  ¦      ¦здоровья¦      ¦занятий физ-¦    ¦
¦                       ¦      ¦        ¦      ¦культ.      ¦    ¦
+-----------------------+------+--------+------+------------+----+
¦Оценка нервно-психи-   ¦                                        ¦
¦ческого здоровья       ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Медико-педагогическое  ¦                                        ¦
¦заключение             ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, питание,¦                                        ¦
¦режим, закаливание, пе-¦                                        ¦
¦ревод в др. образоват. ¦                                        ¦
¦учрежд. общего и       ¦                                        ¦
¦коррекц. типов, учрежд.¦                                        ¦
¦с повыш. содерж. обра- ¦                                        ¦
¦зования и др.)         ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра __________________________

6.7. В возрасте 14 - 15 лет

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦        РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА              ¦
+-----------------------+---------+--------------+-----T-----+---+
¦Дата обследования      ¦         ¦    Возраст   ¦     ¦Класс¦   ¦
¦                       ¦         ¦(лет, месяцев)¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦  на момент   ¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦   осмотра    ¦     ¦     ¦   ¦
+-----------------------+---------+-T-----+------+-T---+-----+---+
¦                       ¦Длина тела ¦     ¦Масса   ¦             ¦
¦                       ¦           ¦     ¦тела    ¦             ¦
+-----------------------+---------T-+-----+--T-----+-T-----------+
¦Половая формула        ¦Мальчики ¦P   Ax  Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦
+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+
¦Х-ка менстр. ф-ции     ¦Menarche (лет,  ¦Menses (х-ка)          ¦
¦                       ¦м-цев)          ¦                       ¦
+-----------------------+----------------+-------+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                        ¦   ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                        ¦               ¦
¦Педиатр                ¦                        ¦               ¦
¦                       ¦                        ¦               ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                        ¦               ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Эндокринолог           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Хирург                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Ортопед                ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Офтальмолог            ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Отоларинголог          ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Невролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Гинеколог              ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Андролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Стоматолог             ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Педагог, психолог      ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Другие                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ЭКГ                                                             ¦
+-----------------------+---------------+------------+-----------+
¦Заключительный диагноз ¦               ¦Оценка уров-¦           ¦
¦                       ¦               ¦ня полового ¦           ¦
¦                       ¦               ¦развития    ¦           ¦
¦                       ¦               ¦            ¦           ¦
+-----------------------+----+----------+------+-----+-----------+
¦Оценка физической под- ¦    ¦Анализы и др.    ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦готовленности          ¦    ¦методы обсл.     ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Крови            ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Кала             ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Мочи             ¦                 ¦
+-----------------------+----+-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Флюорография     ¦                 ¦
+-----------------------+----+-T--------+-----T+------------+----+
¦Оценка физического раз-¦      ¦Группа  ¦     ¦Мед. гр. для ¦    ¦
¦вития                  ¦      ¦здоровья¦     ¦занятий физ- ¦    ¦
¦                       ¦      ¦        ¦     ¦культ.       ¦    ¦
+-----------------------+------+--------+-----+-------------+----+
¦Оценка нервно-психич.  ¦                                        ¦
¦здоровья               ¦                                        ¦
+-----------------------+-------------+--------------+-----------+
¦Медико-педагогическое  ¦             ¦Ограничение   ¦           ¦
¦заключение             ¦             ¦деторождения  ¦           ¦
+-----------------------+-------------+--------------+-----------+
¦Репродуктивное         ¦                                        ¦
¦поведение              ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, питание,¦                                        ¦
¦режим, перевод в обра- ¦                                        ¦
¦зов. учрежд. общего и  ¦                                        ¦
¦коррекц. типов, учрежд.¦                                        ¦
¦с повыш. содерж. об-   ¦                                        ¦
¦разования, проф. обра- ¦                                        ¦
¦зов. и др.)            ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра _________________________

6.8. В возрасте 16 лет

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦          РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА            ¦
+-----------------------+---------+--------------+-----T-----+---+
¦Дата обследования      ¦         ¦    Возраст   ¦     ¦Класс¦   ¦
¦                       ¦         ¦(лет, месяцев)¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦   на момент  ¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦    осмотра   ¦     ¦     ¦   ¦
+-----------------------+---------+-T-----+------+-T---+-----+---+
¦                       ¦Длина тела ¦     ¦Масса   ¦             ¦
¦                       ¦           ¦     ¦тела    ¦             ¦
¦                       ¦           ¦     ¦        ¦             ¦
+-----------------------+---------T-+-----+--T-----+-T-----------+
¦Половая формула        ¦Мальчики ¦P   Ax  Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦
+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+
¦Х-ка менстр. ф-ции     ¦Menarche (лет,  ¦Menses (х-ка)          ¦
¦                       ¦м-цев)          ¦                       ¦
+-----------------------+----------------+-------+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                        ¦   ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                        ¦               ¦
¦Педиатр                ¦                        ¦               ¦
¦                       ¦                        ¦               ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                        ¦               ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Эндокринолог           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Хирург                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Ортопед                ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Офтальмолог            ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Отоларинголог          ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Невролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Гинеколог              ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Андролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Стоматолог             ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Педагог, психолог      ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Другие                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ЭКГ                                                             ¦
+-----------------------+-------------+------------+-------------+
¦Заключительный диагноз ¦             ¦Оценка уров-¦             ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦             ¦ня полового ¦             ¦
¦путств. заб-ния)       ¦             ¦развития    ¦             ¦
¦                       ¦             ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----+--------+--------+---+-------------+
¦Оценка физической под- ¦    ¦Анализы и др.    ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦готовленности          ¦    ¦методы обсл.     ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Крови            ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Кала             ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Мочи             ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Флюорография     ¦                 ¦
+-----------------------+----+-T--------+-----T+------------+----+
¦Оценка физического раз-¦      ¦Группа  ¦     ¦Мед. гр. для ¦    ¦
¦вития                  ¦      ¦здоровья¦     ¦занятий физ- ¦    ¦
¦                       ¦      ¦        ¦     ¦культ.       ¦    ¦
+-----------------------+------+--------+-----+-------------+----+
¦Оценка нервно-психич.  ¦                                        ¦
¦здоровья               ¦                                        ¦
+-----------------------+-------------+--------------+-----------+
¦Медико-педагогическое  ¦             ¦Ограничение   ¦           ¦
¦заключение             ¦             ¦деторождения  ¦           ¦
+-----------------------+-------------+--------------+-----------+
¦Репродуктивное         ¦                                        ¦
¦поведение              ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, питание,¦                                        ¦
¦режим, перевод в обра- ¦                                        ¦
¦зов. учрежд. общего и  ¦                                        ¦
¦коррекц. типов, учрежд.¦                                        ¦
¦с повыш. содерж. об-   ¦                                        ¦
¦разования, проф. обра- ¦                                        ¦
¦зов. и др.)            ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра __________________________

6.9. В возрасте 17 лет

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦          РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА            ¦

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: