- Законы
- Кодексы
- Форум
Единые правила безопасности труда на водолазных работах. Часть II. Медицинское обеспечение водолазов. РД 31.84.01-90
Приложение 3
(обязательное)
__________________________________________________________________
(наименование ведомства, министерства,
__________________________________________________________________
предприятия, организации)
ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА ВОДОЛАЗА
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"__" _________________ 19__ г.
(дата заполнения)
Примечание. Формат книжки должен быть 200 х 145 мм (переплет плотный).
Личная медицинская книжка водолаза является документом, отражающим состояние здоровья водолаза на всем протяжении его водолазной службы. Ее выдает учебное заведение после окончания водолазом первоначальной водолазной подготовки и присвоения ему водолазной квалификации. Первичное медицинское освидетельствование проводится после окончания первоначальной водолазной подготовки.
Заполнять книжку должны медицинские работники, проводящие медицинские осмотры, обследования и освидетельствование водолазов. Данные о пребывании водолаза на стационарном и домашнем лечении заносятся в раздел 10 водолазным врачом (фельдшером) на основании записей в листке нетрудоспособности.
Книжка рассчитана на ведение записей в течение 15 лет, после чего ее заменяют новой. Старая книжка остается у водолаза.
Личная медицинская книжка хранится по месту работы водолаза. При утере книжки ее дубликат выдается на основании документов, хранящихся в делах лечебного учреждения, производящего медицинское освидетельствование водолаза, а также записей в Журнале медицинского обеспечения водолазов.
1. Фамилия _______________________________________________________
2. Имя, отчество _________________________________________________
3. Год рождения _____________ месяц ___________ число ____________
4. Образование ___________________________________________________
(высшее, среднее специальное, общее среднее)
5. Семейное положение ____________________________________________
(женат, холост)
6. Место работы __________________________________________________
7. Занимаемая должность __________________________________________
8. Водолазная квалификация _______________________________________
9. Последнее место жительства ____________________________________
Место для фотографии
М.П. Председатель ВКК _________________
(подпись)
1. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ
Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком
возрасте) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Алкоголь (употребляет редко, часто, много, мало;
переносимость) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Табак (курит, какое количество сигарет выкуривает в
день, не курит) __________________________________________________
__________________________________________________________________
Переносимость морской болезни ________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные замечания к анамнезу __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
|
Показатель |
Дата (число, месяц, год) |
|||||
|
19__ г. |
19__ г. |
19__ г. |
19__ г. |
19__ г. |
19__ г. |
|
|
1. Рост, см |
|
|
|
|
|
|
|
стоя |
|
|
|
|
|
|
|
сидя |
|
|
|
|
|
|
|
2. Масса тела, кг |
|
|
|
|
|
|
|
3. Окружность грудной клетки, см |
|
|
|
|
|
|
|
в покое |
|
|
|
|
|
|
|
при максимальном вдохе |
|
|
|
|
|
|
|
при максимальном выдохе |
|
|
|
|
|
|
|
4. Окружность живота, см |
|
|
|
|
|
|
|
5. Динамометрия, кг |
|
|
|
|
|
|
|
Становая сила |
|
|
|
|
|
|
|
Сила кистей рук |
|
|
|
|
|
|
|
правой |
|
|
|
|
|
|
|
левой |
|
|
|
|
|
|
|
6. Телосложение |
|
|
|
|
|
|
|
7. Частота дыхания в мин. |
|
|
|
|
|
|
|
8. Жизненная емкость легких, мл |
|
|
|
|
|
|
|
9. Пульс (в состоянии покоя, сидя), частота ударов в мин. |
|
|
|
|
|
|
|
10. Артериальное давление, мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
|
максимальное |
|
|
|
|
|
|
|
минимальное |
|
|
|
|
|
|
Примечания. 1. Текст печатается на трех страницах.
2. На первой странице должно быть шесть граф "Дата (число, месяц, год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.
3. ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ (ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ОБУЧЕНИЯ В ВОДОЛАЗНОЙ ШКОЛЕ)
------------------------------+----------------------------------- ¦ Врачи-специалисты ¦ Результаты освидетельствования ¦ ¦ ¦ и заключение ¦ +-----------------------------+----------------------------------+ ¦Хирург ¦ ¦ ¦Терапевт ¦ ¦ ¦Отоларинголог ¦ ¦ ¦Окулист ¦ ¦ ¦Невропатолог ¦ ¦ ¦Стоматолог ¦ ¦ ¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦ ¦Группа крови ¦ ¦ ¦Резус-фактор ¦ ------------------------------+-----------------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВОДОЛАЗНО-МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ВОДОЛАЗА
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата "__" _____________ 19__ г.
Председатель ВМК ___________________
Члены ______________________________
____________________________________
4. ДАННЫЕ ЕЖЕГОДНЫХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЙ ВОДОЛАЗА ЗА 19__ Г.
__________________________________________________________________
1. Жалобы
2. Осмотр хирургом
_________________________ __________________________
(диагноз) (подпись)
3. Осмотр терапевтом
_________________________ __________________________
(диагноз) (подпись)
4. Осмотр отоларингологом Острота слуха
__________________
(правое ухо)
__________________
(левое ухо)
Барофункция __________ ст.
_________________________ __________________________
(диагноз) (подпись)
5. Осмотр невропатологом
_________________________ __________________________
(диагноз) (подпись)
6. Осмотр окулистом Острота зрения
__________________________
(правый глаз) (левый глаз)
_________________________ __________________________
(диагноз) (подпись)
7. Осмотр стоматологом __________________________
__________________________
87654321-12345678
_________________________ __________________________
(диагноз) (подпись)
8. Осмотр дерматовенерологом
_________________________ __________________________
(диагноз) (подпись)
Примечание. Должно быть 15 страниц.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВОДОЛАЗНО-МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Установленная глубина спусков на 19__ г. по состоянию здоровья:
в барокамере _____________________________________________________
(до какого избыточного давления, МПа (кгс/кв. см),
__________________________________________________________________
включительно, прописью)
под воду _________________________________________________________
(до скольких метров включительно, прописью)
Председатель ВМК _________________________________________________
(подпись)
Члены ____________________________________________________________
(подписи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Должно быть 15 страниц.
5. ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
|
Дата (число, месяц, год) |
Результаты рентгеноскопии, рентгенографии, флюорографии. Заключение и подпись врача |
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
6. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
-----------------------+------------------------------------------------ ¦ Результаты ¦ Дата (число, месяц, год) ¦ ¦ +-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦ ¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦ +--------+-------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Общие ¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свойства¦Цвет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Прозрачность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Удельный вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Химичес-¦Белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кое ¦Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследо-¦Ацетон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦Игдикан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Уробилин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Желчные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пигменты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Эпителиальные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-------------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Примечания. 1. Текст печатается на трех страницах.
2. На первой странице должно быть шесть граф "Дата (число, месяц, год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.
7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КРОВИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
|
Дата (число, месяц, год) |
СОЭ |
Количество |
Цвет- ной пока- за- тель |
Лейкоцитарная формула, % |
||||||
|
гемо- гло- бина |
эрит- роци- тов |
лейко- цитов |
юные |
па- лоч- ко- ядер- ные |
сег- менто- ядер- ные |
лим- фоци- ты |
мо- но- ци- ты |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
8. ДАННЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
|
Дата (число, месяц, год) |
Заключение |
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
9. ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
|
Дата (число, месяц, год) |
Виды исследований |
Результаты |
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
10. ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ В ПРОМЕЖУТКАХ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯМИ (ОСМОТРЫ, ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОБРАЩЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ, РЕГИСТРАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОГЛАСНО ЛИСТКАМ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ)
|
Дата обращения (осмотра) |
Результаты осмотра (диагноз) |
Количество дней временной нетрудоспособности |
Исход |
|
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 15 страниц.
11. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ВОДОЛАЗНЫХ РАБОТ
|
Дата и номер прото- кола по Журналу меди- цинского обеспечения водолазов |
Условия и при- чины, при ко- торых получено заболевание |
Диагноз |
Лечение и исход заболевания |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
12. ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ
|
Дата |
Диагноз |
Результаты |
Подпись |
||
|
поступления |
выписки |
при направлении |
установленный в лечебном учреждении |
||
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
13. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕБЫВАНИЕ В ДОМАХ ОТДЫХА
|
Дата |
Наименование санатория (дома отдыха) |
Виды лечения |
Результаты |
Подпись |
|
|
поступления |
убытия |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
Приложение 4
(обязательное)
__________________________________________________________________
(наименование ведомства, министерства,
__________________________________________________________________
предприятия, организации)
ЖУРНАЛ
МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОДОЛАЗОВ
ВОДОЛАЗНАЯ СТАНЦИЯ N ___
Начат "__" ____________ 19__ г.
Окончен "__" __________ 19__ г.
Примечание. Формат журнала должен быть 210 х 297 мм (переплет плотный).
Раздел 1. Результаты медицинских опросов и осмотров
-----+--------+-----T------+------+--------+-------+------+-------+------- ¦Дата¦Фамилия,¦Глу- ¦Жалобы¦Темпе-¦Частота ¦Артери-¦Заклю-¦Подпись¦Приме-¦ ¦ ¦ имя, ¦бина ¦ ¦ратура¦пульса, ¦альное ¦чение ¦лица, ¦чание ¦ ¦ ¦отчество¦спус-¦ ¦тела, ¦уд./мин.¦давле- ¦о до- ¦допус- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ка, м¦ ¦°С ¦ ¦ние, ¦пуске ¦тившего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мм рт. ¦ ¦водола-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ст. ¦ ¦за к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спуску ¦ ¦ +----+--------+-----+------+------+--------+-------+------+-------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +----+--------+-----+------+------+--------+-------+------+-------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦До ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спуска¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦После ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спуска¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------+-----+------+------+--------+-------+------+-------+-------
Примечание. Текст печатается на 50 листах с оборотом.
Раздел 2. Результаты анализов воздуха
-------+------+----------+----------------------------------+------+-------- ¦Место ¦Дата ¦Тип газо- ¦ Содержание CO и вредных веществ ¦Заклю-¦Подпись¦ ¦забора¦прове-¦анализато-¦ 2 ¦чение ¦лица, ¦ ¦пробы ¦дения ¦ра и инди-¦ в условиях нормального давления ¦о год-¦прово- ¦ ¦ ¦анали-¦каторных +------+-------+---------+---------+ности ¦дившего¦ ¦ ¦за ¦трубок ¦CO , %¦CO, мг/¦ N O , ¦ SUM C , ¦ ¦анализ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦куб. м ¦ 2 2 ¦ н ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/куб. м¦мг/куб. м¦ ¦ ¦ +------+------+----------+------+-------+---------+---------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+------+----------+------+-------+---------+---------+------+--------
Примечание. Текст печатается на 4 листах с оборотом.
Раздел 3. Результаты анализов регенеративных и поглотительных веществ
---------+------+-----------+----------+----------+------+-------- ¦Вещество¦Дата ¦Серия и за-¦Содержание¦Содержание¦Заклю-¦Подпись¦ ¦ ¦прове-¦водской но-¦CO , л/кг ¦O , л/кг ¦чение ¦лица, ¦ ¦ ¦дения ¦мер бараба-¦ 2 ¦ 2 ¦о год-¦прово- ¦ ¦ ¦анали-¦на, дата ¦ ¦ ¦ности ¦дившего¦ ¦ ¦за ¦изготовле- ¦ ¦ ¦ ¦анализ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+-----------+----------+----------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+------+-----------+----------+----------+------+--------
Примечание. Текст печатается на 4 листах с оборотом.
Раздел 4. Режимы декомпрессии
Водолаз __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата _________________________ 19__ г.
Глубина погружения (фактическая) _____________ м Глубина погружения, указанная в таблице для основного режима декомпрессии, ________________________ м Начало погружения _____ ч _____ мин. Время прихода на грунт ____ ч ____ мин. Начало подъема с грунта ____ ч ____ мин. Экспозиция на грунте для выбора основного режима декомпрессии ____ мин. Экспозиция на грунте, указанная в таблице для основного или удлиненного режима декомпрессии, ____ мин. Глубина первой остановки _______ м Время перехода на первую остановку ____ мин. Приход на первую остановку ____ ч ____ мин.
|
Глубина остановки, м |
Начало выдержки на оста- новке, ч, мин. |
Время выдер- жки на оста- новке, мин. (по таблице режимов) |
Конец выдержки на оста- новке, ч, мин. |
Дыхательная смесь |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
Подпись лица, осуществляющего медицинское обеспечение водолаза.
Примечание. Текст печатается на 72 листах с оборотом.
Раздел 5. Учет тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере
|
Дата |
Давление в барокамере, МПа (м вод. ст.) |
Экспозиция на грунте, мин. |
Ф.И.О. спускающегося водолаза |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
Примечание. Текст печатается на 6 листах с оборотом.
Раздел 6. Протоколы лечения острых заболеваний водолазов
Протокол N ____
Ф.И.О. заболевшего водолаза ______________________________________ Дата _______________________
|
Текущее время, ч, мин. |
Мероприятия |
|
1 |
2 |
|
|
|
Примечание. Текст печатается на 5 листах, после каждого текста должно быть 5 чистых листов.
Пример записи режима декомпрессии
Водолаз Иванов И.И.
Дата 4 апреля 1990 г.
Глубина погружения фактическая - 35 м.
Глубина погружения, указанная в таблице для основного режима декомпрессии, - 36 м.
Начало погружения - 9 ч 05 мин.
Время прихода на грунт - 9 ч 09 мин.
Начало подъема с грунта - 9 ч 43 мин.
Экспозиция на грунте для выбора основного режима декомпрессии - 38 мин.
Экспозиция на грунте, указанная в таблице для основного режима декомпрессии, - 45 мин.
Глубина первой остановки - 12 м.
Время перехода на первую остановку - 3 мин.
Приход на первую остановку - 9 ч 46 мин.
-------+-----------+--------------+-----------+-----------+------- ¦Глуби-¦ Начало ¦Время выдержки¦ Конец ¦Дыхательная¦Приме-¦ ¦на ос-¦выдержки на¦ на остановке ¦выдержки на¦ смесь ¦чание ¦ ¦танов-¦остановке, ¦ (по таблице ¦остановке, ¦ ¦ ¦ ¦ки, м ¦ ч, мин. ¦ режимов) ¦ ч, мин. ¦ ¦ ¦ +------+-----------+--------------+-----------+-----------+------+ ¦12 ¦9.46 ¦5 ¦9.51 ¦Воздух ¦ ¦ ¦9 ¦9.51 ¦12 ¦10.03 ¦-"- ¦ ¦ ¦6 ¦10.03 ¦18 ¦10.21 ¦-"- ¦ ¦ ¦3 ¦10.21 ¦24 ¦10.45 ¦-"- ¦ ¦ ¦0 ¦10.46 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----------+--------------+-----------+-----------+-------
Подпись лица, осуществляющего медицинское обеспечение водолазов.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЕДЕНИЮ ЖУРНАЛА МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОДОЛАЗОВ <*>
--------------------------------
<*> Далее по тексту - Журнал.
1. Журнал хранится у старшины водолазной станции.
2. Журнал имеет следующие разделы.
Раздел 1 "Результаты медицинских опросов и осмотров".
Раздел 2 "Результаты анализов воздуха".
Раздел 3 "Результаты анализов регенеративных и поглотительных веществ".
Раздел 4 "Режимы декомпрессии".
Раздел 5 "Учет тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере".
Раздел 6 "Протоколы лечения острых заболеваний водолазов".
Раздел 1 заполняется лицом, осуществляющим медицинское обеспечение спуска.
При спусках на глубины 20 м и более заполняются все графы раздела. При спусках на глубины менее 20 м графы 5 - 7 не заполняются.
Раздел 2 заполняется лицом, проводившим анализ воздуха. В том случае, когда анализ воздуха проводился в санитарно-эпидемиологической станции или какой-либо другой лаборатории, данные анализа заносятся в соответствующие графы, а в графе "Подпись лица, проводившего анализ" указываются фамилия этого лица и название учреждения, проводившего анализ. Бланки анализа подклеиваются к последней странице Журнала.
Раздел 3 заполняется лицом, проводившим анализ ХПИ.
Раздел 4 заполняется лицом, осуществляющим медицинское обеспечение водолазов при спусках на глубины, требующие применения режима декомпрессии.
Раздел 5 заполняется лицом, осуществляющим медицинское обеспечение при проведении тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере.
Раздел 6 заполняется лицом, осуществляющим лечение водолазов.
3. Листы Журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью лечебно-профилактического учреждения или предприятия в зависимости от подчиненности водолазных врачей (фельдшеров).
4. После окончания Журнал сдается в архив предприятия, где хранится не менее 30 лет.
5. При рабочих спусках водолазов на глубины менее 12 м с использованием для дыхания воздуха разделы 1 и 2 Журнала могут не заполняться. В этом случае сведения, касающиеся разделов 1 и 2 Журнала, записываются в графу 16 Журнала водолазных работ.
Приложение 5
(обязательное)
Код формы по ОКУД _________________
Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения РФ Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 058/у
Утв. Минздравом СССР
04.10.80 N 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции
на прививку и остром заболевании водолаза
1. Диагноз _______________________________________________________
(подтвержден лабораторией: да, нет - подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ________________________ 4. Возраст _______________________
5. Адрес, населенный пункт ______________ район __________________
______________ улица _______________ дом N __________ кв. N ______
__________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес работы (учебы) ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания ___________________________________________________ первичного обращения (выявления) ______________________________ установления диагноза _________________________________________ __________________________________________________________________ госпитализации ________________________________________________ 8. Место госпитализации __________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические, профилактические, лечебные мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ____________________________________________________________ Фамилия сообщившего ______________________________________________ Кто принял сообщение _____________________________________________ 12. Дата и час отсылки извещения _________________________________ Подпись пославшего извещение _____________________________________ Регистрационный N __________ в журнале ф. N ______________________ санэпидстанции Подпись получившего извещение ____________________________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, острое заболевание водолаза, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента обнаружения больного и оказания ему первой медицинской помощи.
В случае сообщения об изменении диагноза в п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случай укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
Приложение 7
(обязательное)
ВОДОЛАЗНАЯ АПТЕЧКА И ИНСТРУКЦИЯ ПО ЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
1. Водолазная аптечка (табл. 1) представляет собой специально подобранный комплект медикаментов, перевязочных материалов и инструментов, необходимых для оказания первой медицинской помощи. Содержимое аптечки размещается в двух футлярах для аптечки, предназначенной для транспортных средств, ТУ 64-7-130-79. В одном футляре размещаются медикаменты, в другом - перевязочный материал и инструменты.
Таблица 1
ОПИСЬ ВОДОЛАЗНОЙ АПТЕЧКИ
-----------------------------------------+------------------------ ¦ Наименование ¦ Количество ¦ +----------------------------------------+-----------------------+ ¦ Медикаменты для внутреннего употребления ¦ +----------------------------------------+------+----------------+ ¦1. Анальгин в таблетках по 0,5 г, шт. ¦10 ¦(1 конвалюта) ¦ ¦2. Аскорбиновая кислота в драже по ¦50 ¦(1 флакон) ¦ ¦0,05 г, шт. ¦ ¦ ¦ ¦3. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) ¦10 ¦(1 конвалюта) ¦ ¦в таблетках по 0,5 г, шт. ¦ ¦ ¦ ¦4. Валидол в таблетках по 0,06 г, шт. ¦10 ¦(1 металлическая¦ ¦ ¦ ¦пробирка) ¦ ¦5. Валерианы экстракт в таблетках по ¦50 ¦(1 флакон) ¦ ¦0,02 г, шт. ¦ ¦ ¦ ¦6. Корвалол, мл ¦20 ¦(1 флакон) ¦ ¦7. Нитроглицерин в таблетках по 0,0005 ¦10 ¦(1 стеклянная ¦ ¦г, шт. ¦ ¦трубка) ¦ ¦8. Тусупрекс в таблетках по 0,01 г, шт. ¦30 ¦(1 конвалюта) ¦ +----------------------------------------+------+----------------+ ¦ Медикаменты для наружного употребления ¦ +----------------------------------------+------+----------------+ ¦1. Альбуцид-натрий, 20-процентный раст- ¦2 ¦ ¦ ¦вор, тюбик-капельница по 2 мл ¦ ¦ ¦ ¦2. Йод, 5-процентный спиртовой раствор ¦10 ¦(1 упаковка) ¦ ¦по 1 мл в ампуле, шт. ¦ ¦ ¦ ¦3. Калия перманганат, г ¦3 ¦(1 стеклянная ¦ ¦ ¦ ¦трубка) ¦ ¦4. Клей БФ-6, г ¦15 ¦(1 флакон) ¦ ¦5. Нашатырный спирт по 1 мл в ампуле, ¦6 ¦(1 упаковка) ¦ ¦шт. ¦ ¦ ¦ ¦6. Нафтизин, 0,1%-ный раствор, мл ¦10 ¦(1 флакон) ¦ ¦7. Перекись водорода, 3%-ный раствор, мл¦50 ¦(2 флакона) ¦ ¦8. Олазоль ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦флакон¦ ¦ ¦9. Левовинизоль ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦флакон¦ ¦ +----------------------------------------+------+----------------+ ¦ Перевязочный материал ¦ +----------------------------------------+------+----------------+ ¦1. Индивидуальный перевязочный пакет, ¦2 ¦ ¦ ¦шт. ¦ ¦ ¦ ¦2. Бинт марлевый стерильный 0,1 х 0,5 м,¦2 ¦ ¦ ¦шт. ¦ ¦ ¦ ¦3. Бинт марлевыЙ стерильный 0,05 х 7 м, ¦2 ¦ ¦ ¦шт. ¦ ¦ ¦ ¦4. Салфетки марлевые стерильные малые, ¦1 ¦ ¦ ¦пакеты, шт. ¦ ¦ ¦ ¦5. Вата компрессная 50 г, упаковка ¦1 ¦ ¦ ¦6. Шина сетчатая, шт. ¦1 ¦ ¦ ¦7. Косынка большая, шт. ¦1 ¦ ¦ ¦8. Лейкопластырь 0,02 х 5 м, шт. ¦1 ¦ ¦ +----------------------------------------+------+----------------+ ¦ Инструментарий и прочее имущество ¦ +----------------------------------------+------+----------------+ ¦1. Роторасширитель, шт. ¦1 ¦ ¦ ¦2. Ножницы прямые, шт. ¦1 ¦ ¦ ¦3. Нож острый, длина лезвия 5 - 6 см, ¦1 ¦ ¦ ¦шт. ¦ ¦ ¦ ¦4. Жгут кровоостанавливающий, шт. ¦1 ¦ ¦
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Федеральное