Приложение N 2
к п. 2
N ______________________
регистр. журн.
учр. Госбанка
_________________________ Пенсионное дело N ______________
(министерство, ведомство)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Предъявлен ________________________________________________________________
(наименование документа)
Серия __________________________________ N ________________________________
выданный "__" _______________ 19__ г.
кем _______________________________________________________________________
(наименование учреждения, выдавшего документ)
Паспорт прописан __________________________________________________________
(где, когда и по какому адресу)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязательство получателя пенсии
Порядок выплаты пенсии мне известен. О всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой мне пенсии или лишающих права на пенсию (поступление на работу или оставление ее, изменение размера заработка, числа иждивенцев, помещение в дом для инвалидов или престарелых и др.), я немедленно сообщу учреждению Госбанка.
Подпись пенсионера ________________________________________________________
"__" ______________ 19__ г.
ПРАВИЛЬНОСТЬ ЗАПОЛНЕНИЯ РЕКВИЗИТОВ
И ПОДПИСЬ ПЕНСИОНЕРА ПРОВЕРЕНЫ
Контролер _______________
(подпись)
Оборотная сторона
Отметки об изменении прописки
Паспорт прописан __________________________________________________________
(где, когда и по какому адресу)
___________________________________________________________________________
Контролер _______________
(подпись)
Паспорт прописан __________________________________________________________
(где, когда и по какому адресу)
___________________________________________________________________________
Контролер _______________
(подпись)
Приложение N 3
к п. 2
¦N ______________________________
__________________________________________¦регистр. журн. учр. Госбанка.
(наименование министерства, ведомства) ¦Подпись главного бухгалтера или
¦его заместителя
__________________________________________¦(начальника отдела)
(наименование органа, назначившего пенсию)+--------------------------------
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________¦Прошу причитающуюся мне пенсию
¦переводить по почте (адрес)
контору ¦________________________________
В ______________________--------- Госбанка¦перечислять в сберкассу
отделение ¦(р-н, N сберкассы, N счета)
¦________________________________
¦________________________________
Адрес ___________________________________ ¦________________________________
¦ ______________________
Серия N ¦ (подпись пенсионера)
¦"__" ___________________ 19__ г.
ПЕНСИОННЫЙ ЛИСТ ¦Заявление
¦рассмотрено _________________
¦ (дата и подпись)
На выплату пенсии _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
По пенсионному делу N __________ Адрес пенсионера: ________________________
На срок с "__" __________ 19__ г. по "__" ___________ 19__ г. включительно.
В размере _____________________________________________ руб. __ коп. в м-ц.
(цифрами и прописью)
Вид пенсии: за выслугу "___" лет; по старости; по ____ группе инвалидности; по случаю потери кормильца (ненужное зачеркнуть)
---------------------------------------------------------------------------
Линия сгиба
---------------------------------------------------------------------------
|
Степень родства |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения, гр. инвалидности |
Условия выплаты пенсии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. _____________________________________________________
_____________________________________________________
"__" _________19__ г. (подписи должностных лиц органа, назначившего пенсию)
Удержания ___________________________¦_____________________________________
(на основании какого ¦ (образец подписи пенсионера)
_____________________________________¦_____________________________________
документа, за что, сумма) ¦ (предъявлен паспорт, удостоверение
_____________________________________¦_____________________________________
¦ личности, N и дата, кем выдан)
_____________________________________¦_____________________________________
_____________________________________¦_____________________________________
Контролер Исполнитель Контролер
Оборотная сторона пенсионного листа
Лицевой счет пенсионера
|
Месяц, дата выплаты |
Сумма причи- тающ. пенсии |
Удерж. пере- плат или допла- та |
Удерж. по испол- нит. докум. |
Выпла- чено пенсио- неру |
Выпла- чено по испол- нит. докум. |
Итого выпла- чено |
Итого выплачено с начала года |
Подпись контро- лера |
|
|
на начало месяца |
на конец месяца |
||||||||
|
Январь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Февраль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Март |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Апрель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Май |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Июнь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Июль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Август |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сентябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Октябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ноябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Декабрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
---------------------------------------------------------------------------
Линия сгиба
|
Январь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Февраль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Март |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Апрель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Май |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Июнь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Июль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Август |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сентябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Октябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ноябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Декабрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по пенсионному листу выплачено ________________ рублей __ копеек. Задолженность в сумме _________________ рублей __ копеек перенесена в новый пенсионный лист для дальнейшего удержания. Извещение к пенсионному листу и выписка из лицевого счета пенсионера высланы органу, назначившему пенсию.
"__" ____________ 19__ г. Гл. бухгалтер
________________________ Контролер
Зам. главного бухгалтера
(начальник отдела)
В _____________________________________________¦N
(наименование органа, назначившего пенсию) ¦регистр. журн. учр.
_____________________ Гор. ____________________¦Госбанка
¦
-----------------------------------------------+---------------------------
контора
________________________________________________--------- Госбанка
отделение
Серия N
ИЗВЕЩЕНИЕ К ПЕНСИОННОМУ ЛИСТУ
На выплату пенсии _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
По пенсионному делу N ______ Адрес пенсионера: ____________________________ На срок с "__" ___________ 19__ г. по "__" __________ 19__ г. включительно. Выплата пенсии прекращена с "__" __________ 19__ г. по причине ____________ ___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Линия сгиба
---------------------------------------------------------------------------
Сведения о заработке
|
Дата |
За какой месяц |
Сумма зара- ботка |
Подпись |
Дата |
За какой месяц |
Сумма зара- ботка |
Под- пись |
Дата |
За какой месяц |
Сумма зара- ботка |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(состоит членом колхоза или нет) "__" ___________________ 19__ г.
Подпись пенсионера Обязательство получателя пенсии
__________________________________ Порядок выплаты пенсии мне известен.
Удержания ________________________ О всех изменениях, влияющих на размер
(на основании какого выплачиваемой мне пенсии или лишающих
__________________________________ права на пенсию (поступление на работу
документа, за что, сумма) или оставление ее, изменение размера
__________________________________ заработка, числа иждивенцев, помещение
__________________________________ в дом инвалидов и престарелых и др.), я
__________________________________ немедленно сообщу учреждению Госбанка.
Подпись Контролер Исполнитель "__" ___________________ 19__ г.
Оборотная сторона извещения к пенсионному листу
Выписка из лицевого счета пенсионера
|
Месяц, дата выплаты |
Сумма причи- тающ. пенсии |
Удерж. пере- плат или допла- та |
Удерж. по испол- нит. докум. |
Выпла- чено пенсио- неру |
Выпла- чено по испол- нит. докум. |
Итого выпла- чено |
Итого выплачено с начала года |
Подпись контро- лера |
|
|
на начало месяца |
на конец месяца |
||||||||
|
Январь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Февраль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Март |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Апрель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Май |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Июнь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Июль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Август |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сентябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Октябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ноябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Декабрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
---------------------------------------------------------------------------
Линия сгиба
|
Январь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Февраль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Март |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Апрель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Май |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Июнь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Июль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Август |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сентябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Октябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ноябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Декабрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: