Приказ Минздрава СССР от 12.07.1989 N 408

О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране

¦      ¦под избыточным  ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦металла,    ¦ционных    ¦затор.   ¦
¦      ¦давлением       ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦резины,     ¦коробках   ¦Камеры   ¦
¦      ¦р = 0,05 МПа    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦латекса и   ¦           ¦дезинфек-¦
¦      ¦(0,5 кгс/кв. см)¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦термостойких¦           ¦ционные  ¦
¦      ¦                ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦полимеров   ¦           ¦         ¦
¦Воз-  ¦Сухой горячий   ¦120  ¦+/- 4 ¦-      ¦45   ¦+5    ¦Изделия из  ¦Проводят   ¦Воздушный¦
¦душный¦воздух          ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦стекла,     ¦без        ¦стерили- ¦
¦      ¦                ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦металла     ¦упаковки (в¦затор    ¦
¦      ¦                ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦лотках)    ¦         ¦
¦Хими- ¦Хлорамин        ¦не   ¦-     ¦3,0    ¦60   ¦+5    ¦Изделия из  ¦Полностью  ¦Закрытые ¦
¦ческий¦                ¦менее¦      ¦       ¦     ¦      ¦стекла,     ¦погружают в¦емкости  ¦
¦      ¦                ¦18   ¦      ¦       ¦     ¦      ¦коррозионно-¦раствор или¦из       ¦
¦      ¦Перекись        ¦     ¦      ¦6,0    ¦60   ¦      ¦стойкого    ¦двукратно  ¦стекла,  ¦
¦      ¦водорода        ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦металла,    ¦протирают  ¦пласт-   ¦
¦      ¦Формалин (по    ¦     ¦      ¦4,0    ¦60   ¦      ¦полимерных  ¦салфеткой  ¦массы или¦
¦      ¦формальдегиду)  ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦материалов, ¦из бязи или¦покрытые ¦
¦      ¦Дезоксон-1      ¦     ¦      ¦0,5    ¦60   ¦      ¦резин       ¦марли с    ¦эмалью   ¦
¦      ¦Глутаровый      ¦     ¦      ¦2,5    ¦30   ¦      ¦            ¦интервалом ¦(без пов-¦
¦      ¦альдегид фирмы  ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦15 мин.    ¦реждений ¦
¦      ¦Reanal (ВНР)    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦           ¦эмали)   ¦
¦      ¦pH 7,0 - 8,5    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦ДП-2            ¦     ¦      ¦0,5    ¦60   ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦Перекись        ¦     ¦      ¦6,0    ¦60   ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦водорода с 0,5% ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦моющего средства¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦("Прогресс",    ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦"Астра", "Айна",¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦"Лотос")        ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦Нейтральный     ¦     ¦      ¦0,6    ¦60   ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦гипохлорит      ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦кальция         ¦     ¦      ¦       ¦     ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
¦      ¦Сульфохлорантин ¦     ¦      ¦0,5    ¦60   ¦      ¦            ¦           ¦         ¦
-------+----------------+-----+------+-------+-----+------+------------+-----------+----------

Примечания:

1. Дезинфекцию медицинского инструментария можно проводить медицинской перекисью водорода и технической марок А и Б с последующей мойкой инструментов.

2. Концентрация дезинфицирующего агента: хлорамина, сульфохлорантина, ДП-2 дана по препарату, остальных - по активнодействующему веществу.

3. Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, протирание должно производиться смоченной в дезинфицирующем растворе и отжатой салфеткой во избежание попадания дезинфицирующего раствора во внутрь изделия.

4. После дезинфекции способом погружения изделия должны быть промыты в проточной воде до полного удаления запаха дезинфицирующего средства.

5. Дезинфицирующий раствор должен применяться однократно.

6. При дезинфекции кипячением и паровым методом изделия из полимерных материалов должны быть упакованы в марлю.

7. Методика приготовления раствора глутарового альдегида приведена в "Методических рекомендациях по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам", утв. МЗ СССР 09.02.88 N 28-6/3.

8. Дезинфекция медицинских изделий однократного применения из пластических масс проводится в соответствии с "Инструкцией по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения из пластических масс", утв. Минздравом СССР 24.03.89.

1.2. Если изделие изготовлено из коррозионнонестойкого металла и не выдерживает контакта с дезинфицирующим средством, то его промывают в емкости с водой. Промывные воды обеззараживают кипячением в течение 30 минут или засыпают сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция в соотношении 200 г на 1 литр, перемешивают и оставляют для обеззараживания на 60 мин. в емкости с крышкой, затем изделие подвергают дезинфекции методом кипячения или воздушным методом.

После дезинфекции изделие тщательно моют проточной водой.

2. Предстерилизационная очистка

2.1. Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов.

2.2. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным способом с применением моющих растворов.

2.3. В качестве моющих растворов применяют растворы моющего средства "Биолот", а также моющие растворы, содержащие перекись водорода, с синтетическими моющими средствами "Прогресс", "Маричка", "Астра", "Айна", "Лотос", "Лотос-автомат" (два последних с ингибитором коррозии и без него).

Для снижения коррозии металлических инструментов целесообразнее использовать растворы моющего средства "Биолот" и моющие растворы, содержащие перекись водорода, с синтетическим моющим средством "Лотос" или "Лотос-автомат" и ингибитором коррозии олеатом натрия (0,14%) <*>.

--------------------------------

<*> Приготовление моющего раствора описано в ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы" (таблица 2).

2.4. Предстерилизационную очистку ручным способом проводят в последовательности, изложенной в таблице 3.

Таблица 3

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА

--------------------------------+--------------------------------+---------
¦    Процессы при проведении    ¦         Режим очистки          ¦Приме-  ¦
¦            очистки            +---------------+----------------+няемое  ¦
¦                               ¦Первоначальная ¦Время выдержки, ¦оборудо-¦
¦                               ¦  температура  ¦      мин.      ¦вание   ¦
¦                               ¦ раствора, °С  ¦                ¦        ¦
¦                               +-------+-------+-------+--------+        ¦
¦                               ¦номи-  ¦пре-   ¦номи-  ¦предель-¦        ¦
¦                               ¦нальное¦дельное¦нальное¦ное от- ¦        ¦
¦                               ¦значе- ¦откло- ¦значе- ¦клонение¦        ¦
¦                               ¦ние    ¦нение  ¦ние    ¦        ¦        ¦
+-------------------------------+-------+-------+-------+--------+--------+
¦              1                ¦   2   ¦   3   ¦   4   ¦   5    ¦   6    ¦
+--------+----------------------+-------+-------+-------+--------+--------+
¦Замачи- ¦при применении моющего¦40     ¦+5     ¦15,0   ¦+1,0    ¦Бачок,  ¦
¦вание в ¦средства "Биолот"     ¦       ¦       ¦       ¦        ¦ванна,  ¦
¦моющем  +----------------------+       ¦       ¦       ¦        ¦раковина¦
¦растворе¦при применении переки-¦50     ¦+5     ¦       ¦        ¦        ¦
¦при     ¦си водорода с моющим  ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦полном  ¦средством ("Прогресс",¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦погруже-¦"Маричка", "Астра",   ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦нии     ¦"Айна", "Лотос",      ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦изделия ¦"Лотос-автомат")      ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦        +----------------------+       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦        ¦при применении переки-¦50     ¦+5     ¦       ¦        ¦        ¦
¦        ¦си водорода с моющим  ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦        ¦средством ("Лотос",   ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦        ¦"Лотос-автомат") и    ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦        ¦ингибитором коррозии  ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦        ¦(олеат натрия)        ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
+--------+----------------------+-------+-------+-------+--------+--------+
¦Мойка каждого изделия в моющем ¦       ¦       ¦0,5    ¦+0,1    ¦        ¦
¦растворе при помощи ерша или   ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦ватно-марлевого тампона        ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
+--------+----------------------+-------+-------+-------+--------+--------+
¦Ополас- ¦при применении моющего¦-      ¦-      ¦3,0    ¦        ¦Ванна,  ¦
¦кивание ¦средства "Биолот"     ¦       ¦       ¦       ¦        ¦раковина¦
¦под про-+----------------------+       ¦       ¦       ¦        ¦с уст-  ¦
¦точной  ¦при применении моющих ¦-      ¦-      ¦5,0    ¦+1,0    ¦ройством¦
¦водой   ¦средств "Прогресс",   ¦       ¦       ¦       ¦        ¦для     ¦

¦        ¦"Маричка"             ¦       ¦       ¦       ¦        ¦струйной¦
¦        +----------------------+       ¦       ¦       ¦        ¦подачи  ¦
¦        ¦при применении моющих ¦-      ¦-      ¦10,0   ¦        ¦воды    ¦
¦        ¦средств "Астра",      ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦        ¦"Айна", "Лотос",      ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
¦        ¦"Лотос-автомат"       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦
+--------+----------------------+-------+-------+-------+--------+--------+
¦Ополаскивание дистиллированной ¦-      ¦-      ¦0,5    ¦+0,1    ¦Бачок,  ¦
¦водой                          ¦       ¦       ¦       ¦        ¦ванна   ¦
+-------------------------------+-------+-------+-------+--------+--------+
¦Сушка горячим воздухом         ¦85     ¦+2     ¦до полного ис-  ¦Сушиль- ¦
¦                               ¦       ¦-10    ¦чезновения влаги¦ный шкаф¦
--------------------------------+-------+-------+----------------+---------

Примечание: температура раствора в процессе мойки не поддерживается.

2.5. Механизированную предстерилизационную очистку осуществляют с помощью специального оборудования струйным, ротационным методом, ершеванием или с применением ультразвука.

Методика проведения механизированной очистки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию.

При механизированном способе очистки применяют моющие растворы, указанные в п. 2.3.

2.6. Предстерилизационную очистку эндоскопов и медицинских инструментов к гибким эндоскопам осуществляют согласно инструктивно-методическим документам по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации этих изделий.

2.7. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают на наличие крови путем постановки азопирамовой и амидопириновой пробы и фенолфталеиновой - на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства.

2.8. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции 1 раз в квартал.

Самоконтроль в лечебно-профилактических учреждениях проводится не реже 1 раза в неделю, организуется и контролируется старшей медицинской сестрой (акушеркой) отделения.

2.9. Контролю подвергают 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3 - 5 единиц.

2.10. Описание проб приведено в соответствующих инструктивно-методических документах: азопирамовой - в Методических указаниях "Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам" N 28-6/13 от 26.05.88, амидопириновой и фенолфталеиновой - в "Методических указаниях по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения" N 28-6/13 от 8 июня 1982 г.

2.11. При положительной пробе на кровь или моющее средство всю группу контролируемых изделий, от которых отбирался контроль, подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов.

3. Стерилизация

3.1. Стерилизация обеспечивает гибель в стерилизуемых изделиях вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов.

3.2. Стерилизацию проводят различными методами: паровым (таблица 4), воздушным (таблица 5), химическим: с применением растворов стерилизующих средств (таблица 6) и газов (таблицы 7 и 8).

Таблица 4

ПАРОВОЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ВОДЯНОЙ НАСЫЩЕННЫЙ ПАР ПОД ИЗБЫТОЧНЫМ ДАВЛЕНИЕМ)

----------------------------------------------------+-------------+-------------+-------------+--------
¦                Режим стерилизации                 ¦Применяемость¦   Условия   ¦    Срок     ¦Приме- ¦
+---------------+------------+----------------------+             ¦ проведения  ¦ сохранения  ¦няемое ¦
¦Давление пара в¦Рабочая     ¦Время стерилизационной¦             ¦стерилизации ¦стерильности ¦обору- ¦
¦стерилизацион- ¦температура ¦    выдержки, мин.    ¦             ¦             ¦             ¦дование¦
¦ной камере, МПа¦в стерилиза-+---------+------------+             ¦             ¦             ¦       ¦
¦(кгс/кв. см)   ¦ционной     ¦при руч- ¦при автома- ¦             ¦             ¦             ¦       ¦
+-----+---------+камере, °С  ¦ном и по-¦тическом    ¦             ¦             ¦             ¦       ¦
¦номи-¦предель- ¦            ¦луавтома-¦управлении  ¦             ¦             ¦             ¦       ¦
¦наль-¦ное отк- +-----+------+тическом +-----+------+             ¦             ¦             ¦       ¦
¦ное  ¦лонение  ¦номи-¦пре-  ¦управле- ¦номи-¦пре-  ¦             ¦             ¦             ¦       ¦
¦зна- ¦         ¦наль-¦дель- ¦нии,     ¦наль-¦дель- ¦             ¦             ¦             ¦       ¦
¦чение¦         ¦ное  ¦ное   ¦не менее ¦ное  ¦ное   ¦             ¦             ¦             ¦       ¦
¦     ¦         ¦зна- ¦откло-¦         ¦зна- ¦откло-¦             ¦             ¦             ¦       ¦
¦     ¦         ¦чение¦нение ¦         ¦чение¦нение ¦             ¦             ¦             ¦       ¦
+-----+---------+-----+------+---------+-----+------+-------------+-------------+-------------+-------+
¦  1  ¦    2    ¦  3  ¦  4   ¦    5    ¦  6  ¦  7   ¦      8      ¦      9      ¦     10      ¦  11   ¦
+-----+---------+-----+------+---------+-----+------+-------------+-------------+-------------+-------+
¦0,20 ¦+/- 0,02 ¦132  ¦+/- 2 ¦20       ¦20   ¦+2    ¦Рекомендуется¦Стерилизацию ¦Срок хранения¦Паровой¦
¦(2,0)¦(+/- 0,2)¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦для изделий  ¦проводят в   ¦изделий, про-¦стери- ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦из коррозион-¦стерилизаци- ¦стерилизован-¦лизатор¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦ностойких    ¦онных        ¦ных в стери- ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦металлов,    ¦коробках без ¦лизационных  ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦стекла,      ¦фильтров или ¦коробках без ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦изделий из   ¦в стерилиза- ¦фильтра в    ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦текстильных  ¦ционных      ¦двойной мяг- ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦материалов,  ¦коробках с   ¦кой упаковке ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦резин        ¦фильтром, или¦из бязи, или ¦       ¦
¦0,11 ¦+0,02    ¦120  ¦+2    ¦45       ¦45   ¦+3    ¦Рекомендуется¦в двойной    ¦пергаменте,  ¦       ¦
¦(1,1)¦(+0,2)   ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦для изделий  ¦мягкой       ¦бумаге мешоч-¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦из резин,    ¦упаковке из  ¦ной непропи- ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦латекса и    ¦бязи, или    ¦танной, бума-¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦отдельных    ¦пергаменте,  ¦ге мешочной  ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦полимерных   ¦бумаге       ¦влагопрочной,¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦материалов   ¦мешочной не- ¦бумаге для   ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦(полиэтилен  ¦пропитанной, ¦упаковки про-¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦высокой      ¦бумаге       ¦дуктов на ав-¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦плотности,   ¦мешочной     ¦томатах марки¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦ПВХ-пластика-¦влагопрочной,¦Е, бумаге    ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦ты)          ¦бумаге для   ¦упаковочной  ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦упаковки     ¦высокопроч-  ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦продуктов на ¦ной, бумаге  ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦автоматах    ¦крепирован-  ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦марки Е,     ¦ной, бумаге  ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦бумаге       ¦двухслойной  ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦упаковочной  ¦крепирован-  ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦высокопроч-  ¦ной, равен   ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦ной, бумаге  ¦3 суткам, в  ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦крепирован-  ¦стерилизаци- ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦ной, бумаге  ¦онных короб- ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦двухслойной  ¦ках с фильт- ¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦крепированной¦ром - 20 сут-¦       ¦
¦     ¦         ¦     ¦      ¦         ¦     ¦      ¦             ¦             ¦кам          ¦       ¦
------+---------+-----+------+---------+-----+------+-------------+-------------+-------------+--------

Таблица 5

ВОЗДУШНЫЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (СУХОЙ ГОРЯЧИЙ ВОЗДУХ)

Таблица 6

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (РАСТВОРЫ ХИМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ)

---------------+-----------------------------------+-------------+-------------------+-------------
¦Стерилизующий ¦        Режим стерилизации         ¦Применяемость¦Условия проведения ¦Применяемое ¦
¦    агент     +-----------------+-----------------+             ¦   стерилизации    ¦оборудование¦
¦              ¦ Температура, °С ¦ Время выдержки, ¦             ¦                   ¦            ¦
¦              ¦                 ¦      мин.       ¦             ¦                   ¦            ¦
¦              +--------+--------+--------+--------+             ¦                   ¦            ¦
¦              ¦номи-   ¦предель-¦номи-   ¦предель-¦             ¦                   ¦            ¦
¦              ¦нальное ¦ное от- ¦нальное ¦ное от- ¦             ¦                   ¦            ¦
¦              ¦значение¦клонение¦значение¦клонение¦             ¦                   ¦            ¦
+--------------+--------+--------+--------+--------+-------------+-------------------+------------+
¦      1       ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦      6      ¦         7         ¦     8      ¦
+--------------+--------+--------+--------+--------+-------------+-------------------+------------+
¦Перекись      ¦не менее¦        ¦        ¦        ¦Рекомендуется¦Стерилизация должна¦Закрытые    ¦
¦водорода      ¦18      ¦-       ¦360     ¦+/- 5   ¦для изделий  ¦проводиться при    ¦емкости из  ¦
¦6% раствор    ¦50      ¦+/- 2   ¦180     ¦+/- 5   ¦из полимерных¦полном погружении  ¦стекла,     ¦
¦              ¦        ¦        ¦        ¦        ¦материалов,  ¦изделий в раствор  ¦пластмассы  ¦
¦              ¦        ¦        ¦        ¦        ¦резин, стек- ¦на время стерилиза-¦или покрытые¦
¦              ¦        ¦        ¦        ¦        ¦ла, коррози- ¦ционной выдержки,  ¦эмалью      ¦
¦              ¦        ¦        ¦        ¦        ¦онно-стойких ¦после чего изделие ¦(эмаль без  ¦
¦              ¦        ¦        ¦        ¦        ¦металлов     ¦должно быть промыто¦повреждений)¦
+--------------+--------+--------+--------+--------+             ¦стерильной водой.  ¦            ¦
¦Дезоксон-1    ¦не менее¦-       ¦45      ¦+5      ¦             ¦Срок хранения      ¦            ¦
¦1% раствор    ¦18      ¦        ¦        ¦        ¦             ¦простерилизованного¦            ¦
+--------------+--------+--------+--------+--------+             ¦изделия в стериль- ¦            ¦
¦Глутаровый    ¦не менее¦-       ¦360     ¦+/- 5   ¦Рекомендуется¦ной емкости (стери-¦            ¦
¦альдегид фирмы¦20      ¦        ¦        ¦        ¦для изделий  ¦лизационная короб- ¦            ¦
¦"Reanal" (ВНР)¦        ¦        ¦        ¦        ¦из полимерных¦ка), выложенной    ¦            ¦
¦2,5% раствор  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦материалов,  ¦стерильной просты- ¦            ¦
¦pH 7,0 - 8,5  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦резин, стекла¦ней, - 3 суток     ¦            ¦
¦              ¦        ¦        ¦        ¦        ¦и металлов   ¦                   ¦            ¦
---------------+--------+--------+--------+--------+-------------+-------------------+-------------

Примечания:

1. Температура раствора перекиси водорода в процессе стерилизации не поддерживается.

2. Концентрации стерилизующих растворов приведены по активно действующему веществу (в случае дезоксона-1 - по надуксусной кислоте).

Таблица 7

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ГАЗОВЫЙ) СМЕСЬЮ ОБ И ОКИСЬЮ ЭТИЛЕНА

--------------+---------------------------------------------------------------+-------------+------------+------------
¦Стерилизующий¦                     Режим стерилизации                        ¦Применяемость¦  Условия   ¦Применяемое¦
¦    агент    +----+-------------+-----------------+--------+-----------------+             ¦ проведения ¦оборудова- ¦
¦             ¦Доза¦Парциальное  ¦     Рабочая     ¦Относи- ¦ Время выдержки, ¦             ¦стерилизации¦ние        ¦
¦             ¦газа¦давление газа¦  температура в  ¦тельная ¦       мин.      ¦             ¦            ¦           ¦
¦             ¦    ¦при темпера- ¦стерилизационной ¦влаж-   ¦                 ¦             ¦            ¦           ¦
¦             ¦    ¦туре 18 °С   ¦   камере, °С    ¦ность, %¦                 ¦             ¦            ¦           ¦
¦             +----+------+------+--------+--------+        +--------+--------+             ¦            ¦           ¦
¦             ¦мг/ ¦ кгс/ ¦мм рт.¦номи-   ¦предель-¦        ¦номи-   ¦предель-¦             ¦            ¦           ¦
¦             ¦куб.¦кв. см¦ ст.  ¦нальное ¦ное от- ¦        ¦нальное ¦ное от- ¦             ¦            ¦           ¦
¦             ¦ дм ¦      ¦      ¦значение¦клонение¦        ¦значение¦клонение¦             ¦            ¦           ¦
+-------------+----+------+------+--------+--------+--------+--------+--------+-------------+------------+-----------+
¦      1      ¦ 2  ¦  3   ¦  4   ¦   5    ¦   6    ¦   7    ¦   8    ¦   9    ¦     10      ¦     11     ¦    12     ¦
+-------------+----+------+------+--------+--------+--------+--------+--------+-------------+------------+-----------+
¦Смесь ОБ     ¦2000¦0,65  ¦490   ¦35      ¦+/- 5   ¦Не менее¦240     ¦+/- 5   ¦Для оптики,  ¦Стерилизацию¦Портативный¦
¦(окись этиле-¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦80      ¦        ¦        ¦кардиостиму- ¦проводят в  ¦аппарат    ¦
¦на с бромис- ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦ляторов      ¦упаковке из ¦(микроана- ¦
¦тым метилом в+----+------+------+--------+--------+        +--------+--------+-------------+двух слоев  ¦эростат МИ,¦
¦соотношении  ¦2000¦0,65  ¦490   ¦55      ¦+/- 5   ¦        ¦240     ¦+/- 5   ¦Для изделий  ¦полиэтилено-¦скороварка ¦
¦1:2,5 по весу¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦из полимерных¦вой пленки  ¦"Минутка") ¦
¦соответствен-¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦материалов,  ¦толщиной    ¦           ¦
¦но)          ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦стекла,      ¦0,06 - 0,2  ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦металлов     ¦мм, перга-  ¦           ¦
¦             +----+------+------+--------+--------+        +--------+--------+-------------+мента, бума-¦           ¦
¦             ¦2000¦0,65  ¦490   ¦55      ¦+/- 5   ¦        ¦360     ¦+/- 5   ¦Для          ¦ги мешочной ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦пластмассовых¦непропитан- ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦магазинов к  ¦ной, бумаги ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦сшивающим    ¦мешочной    ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦аппаратам    ¦влагопроч-  ¦           ¦
¦             +----+------+------+--------+--------+        +--------+--------+-------------+ной, бумаги ¦           ¦
¦Окись этилена¦1000¦0,55  ¦412   ¦Не менее¦        ¦        ¦960     ¦+/- 5   ¦Для изделий  ¦для упаковки¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦18      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦из полимерных¦продуктов на¦           ¦
¦             +----+------+------+        +--------+--------+--------+--------+материалов,  ¦автоматах   ¦           ¦
¦Смесь ОБ     ¦2000¦0,65  ¦490   ¦        ¦        ¦Не менее¦960     ¦+/- 5   ¦стекла,      ¦марки Е, бу-¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦80      ¦        ¦        ¦металлов     ¦маги упако- ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦вочной высо-¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦копрочной,  ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦бумаги кре- ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦пированной, ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦бумаги двух-¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦слойной кре-¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦пированной. ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦Срок хране- ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦ния изделий,¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦простерили- ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦зованных в  ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦упаковке из ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦полиэтилено-¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦вой пленки, ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦- 5 лет, в  ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦пергаменте  ¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦или бумаге -¦           ¦
¦             ¦    ¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦             ¦20 суток    ¦           ¦
--------------+----+------+------+--------+--------+--------+--------+--------+-------------+------------+------------

Примечание:

Изделия, простерилизованные газовым методом (окисью этилена или смесью ОБ), применяют после их выдержки в вентилируемом помещении при скорости движения воздуха 20 см/с в течение:

1 суток - для изделий из стекла, металлов;

5 - 13 суток - для изделий из пластмасс и резин, имеющих кратковременный контакт (до 30 мин.); конкретные сроки проветривания должны быть указаны в ТУ для конкретных изделий;

14 суток - для всех изделий, имеющих длительный контакт (свыше 30 мин.) со слизистыми оболочками, тканями, кровью;

21 сутки - для изделий из полимерных материалов, имеющих длительный контакт (свыше 30 мин.), используемых для детей.

Таблица 8

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ (ГАЗОВЫЙ) ПАРАМИ ФОРМАЛЬДЕГИДА В ЭТИЛОВОМ СПИРТЕ

--------------+-----------------------------------------------------+--------+------------------+-------------
¦Стерилизующий¦                 Режим стерилизации                  ¦Приме-  ¦Условия проведения¦Применяемое ¦
¦    агент    +-----------------+--------+--------+-----------------+няемость¦   стерилизации   ¦оборудование¦
¦             ¦     Рабочая     ¦Концен- ¦Количес-¦ Время выдержки, ¦        ¦                  ¦            ¦
¦             ¦  температура в  ¦трация  ¦тво     ¦       мин.      ¦        ¦                  ¦            ¦
¦             ¦стерилизационной ¦формаль-¦раствора¦                 ¦        ¦                  ¦            ¦
¦             ¦   камере, °С    ¦дегида  ¦формаль-¦                 ¦        ¦                  ¦            ¦
¦             +--------+--------+в аппа- ¦дегида в+--------+--------+        ¦                  ¦            ¦
¦             ¦номи-   ¦предель-¦рате,   ¦этиловом¦номи-   ¦предель-¦        ¦                  ¦            ¦
¦             ¦нальное ¦ное от- ¦мг/куб. ¦спирте, ¦нальное ¦ное от- ¦        ¦                  ¦            ¦
¦             ¦значение¦клонение¦дм      ¦мг/куб. ¦значение¦клонение¦        ¦                  ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦дм      ¦        ¦        ¦        ¦                  ¦            ¦
+-------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------------------+------------+
¦      1      ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦   6    ¦   7    ¦   8    ¦        9         ¦     10     ¦
+-------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------------------+------------+
¦Пары 40%     ¦80      ¦+/- 5   ¦150     ¦375     ¦180     ¦+/- 5   ¦Для из- ¦Стерилизацию про- ¦Портативный ¦
¦раствора     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦делий из¦водят в упаковке  ¦аппарат     ¦
¦формальдегида¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦полимер-¦из двух слоев по- ¦(микроана-  ¦
¦в этиловом   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦ных ма- ¦лиэтиленовой плен-¦эростат МИ, ¦
¦спирте       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦териалов¦ки толщиной 0,06 -¦скороварка  ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦(резин, ¦0,2 мм, пергамен- ¦"Минутка")  ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦пласт-  ¦та, бумаги мешоч- ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦масс)   ¦ной непропитанной,¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦бумаги мешочной   ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦120     ¦+/- 5   ¦Для из- ¦влагопрочной, бу- ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦делий из¦маги для упаковки ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦металла ¦продуктов на авто-¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦и стекла¦матах марки Е, бу-¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦маги упаковочной, ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦бумаги крепирован-¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦ной, бумаги двух- ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦слойной крепиро-  ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦ванной.           ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦Срок хранения из- ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦делий, простерили-¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦зованных в упаков-¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦ке из полиэтилено-¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦вой пленки, - 5   ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦лет, в 2 слоях из ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦пергамента и т.д. ¦            ¦
¦             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦- 20 суток        ¦            ¦
--------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------------------+-------------

Примечание:

После стерилизации парами раствора формальдегида в этиловом спирте дегазация изделий из полимерных материалов (резин, пластмасс), металлов и стекла не требуется, за исключением изделий из пластмасс и резин, контактирующих с кровью, для которых требуется 2-суточная дегазация при комнатных условиях.

Выбор того или иного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого изделия.

3.3. Стерилизации растворами подвергают изделия из металлов, полимерных материалов, резин, в том числе с частями из коррозионностойких металлов.

3.4. Изделия, стерилизуемые растворами, свободно раскладывают в емкости с раствором и расправляют их, при большой длине изделия его укладывают по спирали. Изделия полностью погружают в раствор, а каналы и полости заполняют раствором.

3.5. После окончания стерилизационной выдержки изделия дважды (при стерилизации перекисью водорода) или трижды (при стерилизации дезоксоном-1 и глутаровым альдегидом) погружают на 5 минут в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем изделия стерильным корнцангом переносят в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней.

3.6. Раствор перекиси водорода можно использовать в течение 7 суток со дня приготовления при хранении его в закрытой емкости в темном месте. Дальнейшее использование раствора может осуществляться только при условии контроля содержания активно действующего вещества.

Раствор дезоксона-1 используют в течение одних суток.

3.7. Для газового метода стерилизации используют окись этилена, смесь ОБ (смесь окиси этилена и бромистого метила в весовом соотношении 1:2,5 соответственно), а также пары раствора формальдегида в этиловом спирте.

3.8. Газовую стерилизацию осуществляют в портативных аппаратах (микроанаэростат МИ объемом 2,7 и 3,2 куб. дм (л), скороварке "Минутка" трех размеров: максимальная вместимость по паспорту (до уплотнительной прокладки), куб. дм: 8,0; 6,0; 4,5; общий объем, куб. дм, соответственно: 8,5; 6,5; 5,0).

Микроанаэростаты используют без изменений.

Скороварку "Минутка" оборудуют в соответствии с рекомендациями, изложенными в "Методических рекомендациях по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам" N 28-6/3 от 09.02.88 (п. 4.3.3).

3.9. В Методических рекомендациях, указанных в п. 3.8, приведены: приготовление раствора глутарового альдегида (п. 2.3), методика определения концентрации глутарового альдегида в растворе (приложение 1), методика введения раствора формальдегида в этиловом спирте в портативные стерилизаторы (п. 4.3.4), приготовление раствора формальдегида в этиловом спирте и метод анализа этого метода (приложение 2).

Начальник главного
эпидемиологического
управления Минздрава СССР
М.И.НАРКЕВИЧ

Приложение 4
к Приказу Минздрава СССР
от 12 июля 1989 г. N 408

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Согласно современной номенклатуре среди вирусных гепатитов (ВГ) различают по этиологическим признакам: вирусный гепатит А (ГА), вирусный гепатит В (ГВ), вирусные гепатиты ни А, ни В (ГНАНВ) - с фекально-оральным (ГНАНВ ф-о) и парентеральным (ГНАНВП) механизмами передачи инфекции, вирусный гепатит дельта (ГД).

Ниже приводится классификация клинических проявлений ВГ и их исходов.

Классификация клинических проявлений и исходов вирусных гепатитов

А. Выраженность клинических проявлений:

а) клинические - желтушные, стертые, безжелтушные;

б) субклинические (инаппарантные) варианты.

Б. Цикличность течения:

а) острое;

б) затяжное (подострое);

в) хроническое.

В. Тяжесть:

а) легкая форма;

б) среднетяжелая форма;

в) тяжелая форма;

г) фульминантная (молниеносная) форма.

Г. Осложнения:

а) острая печеночная энцефалопатия: ОПЭ I - II (прекома); ОПЭ III - IV (кома);

б) обострения (клинические, ферментативные);

в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.

Д. Исходы и последствия:

а) выздоровление;

б) остаточные явления: постгепатитная генатомегалия, затяжная реконвалесценция;

в) затяжной гепатит;

г) бессимптомное вирусоносительство;

д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);

е) хронический активный гепатит (ХАГ);

ж) цирроз печени;

з) первичный рак печени.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Клиника

Острый вирусный гепатит А может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантно (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют.

Инкубационный период: минимальный - 7 дней, максимальный - 50 дней, в среднем составляет 15 - 30 дней.

Преджелтушный (продромальный) период. Заболевание обычно начинается остро. Наиболее характерными симптомами преджелтушного периода являются: повышение температуры тела, чаще выше 38°, озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, почти с такой же частотой - поносы.

При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык, вздутый живот, чувствительность при пальпации в правом подреберье и увеличение печени.

В периферической крови у большей части больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменения в лейкоцитарной формуле.

Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5 - 7 дней до появления желтухи, нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода.

Длительность этого периода составляет 5 - 7 дней, но может колебаться от 2 до 14 дней. К концу преджелтушного периода моча становится концентрированной, темной (цвет пива). Наблюдается обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. У 2 - 5% больных желтуха является первым симптомом заболевания.

Желтушный период. Желтуха нарастает быстро, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.

Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек - прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.

При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Наблюдается увеличение селезенки.

В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже - нормальное количество лейкоцитов и исключительно редко - лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз, иногда - моноцитоз.

В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, что свидетельствует о нарушениях функции печени. Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением содержания в крови уровня связанной фракции пигмента. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей полной его нормализацией. Наблюдается повышение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и аспартат-аминотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса, как правило, меньше 1,0.

Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой значительно повышены.

Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала и появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период длится обычно 7 - 15 дней.

Вирусный гепатит А протекает в большинстве случаев в легкой форме. Тяжелые формы встречаются редко.

Редко ВГА протекает с холестатическим синдромом (длительная желтуха, зуд кожи, повышение уровня билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы при умеренно повышенной активности АсАТ и АлАТ).

Важнейшим и наиболее существенным показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации.

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее - показатели АсАТ и АлАТ. В некоторых случаях, однако отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1 - 2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев. Хронические формы не развиваются.

Атипичные варианты:

Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением желтухи) и биохимические (за исключением гипербилирубинемии) признаки, однако отдельные симптомы болезни и их сочетания встречаются при безжелтушном варианте реже и выражены в меньшей степени.

Стертые - при которых все клинические признаки минимально выражены.

Субклинический (инаппарантный) вариант. В эпидемических очагах пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% от общего числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70% случаев ВГА представлено бессимптомными вариантами. Характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при наличии повышения активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения пигментного обмена не выявляются.

Диагноз. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Разграничительными признаками, симптомами и тестами могут являться: молодой возраст (за исключением детей первого года жизни), эпидемический сезон или соответствующие анамнестические указания на контакт с больными с учетом длительности инкубационного периода, сравнительно короткий преджелтушный период (5 - 7 дней) с острым лихорадочным началом, общетоксическими явлениями без артралгий и аллергических высыпаний, гепатолиенальный синдром, значительное повышение тимоловой пробы, нерезкая желтуха, с появлением которой субъективные нарушения и объективные отклонения довольно быстро подвергаются обратному развитию. Характерны для ВГА быстрое снижение желтухи и короткий период гипербилирубинемии.

В настоящее время имеется ряд лабораторных методов специфической диагностики ВГА.

Наиболее эффективный метод диагностики - выявление в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА IgM) с помощью иммуноферментного (ИФА) или радиоиммунного (РИА) анализа. Эти антитела достигают высокого титра в ранние дни болезни, постепенно снижаясь в титре, циркулируют на протяжении 6 - 8, а иногда 12 - 18 мес. реконвалесценции. Анти-ВГА IgM синтезируются у всех больных ВГА независимо от формы заболевания. Обнаружение их - ранний надежный тест диагностики, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции.

Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина крови. Допускается выписка при повышении в 2 - 3 раза активности аминотрансфераз. Допускается выписка реконвалесцентов ВГА с увеличением печени на 1 - 2 см. При выписке больному дается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Больные ГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах и отделениях.

Исходы и диспансеризация

1. Выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев в течение 1 - 1,5 месяцев после выписки из стационара.

2. Остаточные явления наблюдаются в течение 2 - 3 месяцев диспансеризации в виде:

а) постгепатитной гепатомегалии;

б) затянувшейся реконвалесценции.

Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличением размеров печени при отсутствии субъективных нарушений и отклонений со стороны биохимических показателей. Эти явления носят сугубо доброкачественный характер, никогда не переходят в затяжной или хронический гепатит.

Затянувшаяся реконвалесценция наблюдается у 7 - 10 больных и характеризуется наличием умеренной гиперферментемии, иногда в сочетании с отклонением показателей других биохимических тестов (гипербилирубинемия, повышение тимоловой пробы) и наличием объективных клинических симптомов. Все эти явления заканчиваются в течение 1 - 3 месяцев.

В 0,5 - 1,5% возможно развитие повторных клинико-ферментативных обострений (желтуха, интоксикация, гиперферментемия, гипербилирубинемия). Эти состояния не ухудшают прогноз. От обострений, связанных с инфекцией ВГА, необходимо отличать заболевания, обусловленные инфицированием возбудителями других этиологических форм вирусных гепатитов (ГВ, ГНАНВ).

При наличии клинических и биохимических показателей затяжного или хронического гепатита у лиц, перенесших ВГА, следует иметь в виду возможность предшествующего хронического поражения печени, обусловленного различными факторами (вирус гепатита В, алкоголизм, профессиональные вредности, медикаментозные и др.). В этих случаях для уточнения диагноза и проведения квалифицированного клинико-лабораторного обследования показана повторная госпитализация.

В некоторых случаях в периоде реконвалесценции имеет место постгепатитная манифестация синдрома Жильбера.

После перенесенного ВГА могут наблюдаться также поражения желчевыводящей системы дискинетического или воспалительного характера.

Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А проводится не позже чем через 1 месяц лечащим врачом. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учета.

Наблюдение лечащего врача или врача диспансерного кабинета стационара необходимо в тех случаях, когда больной был выписан со значительно повышенными показателями активности аминотрансфераз. В этом случае наблюдение проводится через 10 - 14 дней после выписки.

Реконвалесценты ВГА, имеющие остаточные явления, наблюдаются в кабинете инфекционных заболеваний, где проходят повторную диспансеризацию не реже 1 раза в месяц, и снимаются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб.

Практика показала, что в более длительной диспансеризации перенесшие ГА не нуждаются.

Режим и трудоустройство

После выписки из стационара реконвалесцент ГА нуждается в освобождении от работы на 2 недели.

При затянувшейся реконвалесценции обратное развитие симптомов болезни затягивается и сроки нетрудоспособности больных увеличиваются. Все реконвалесценты в течение 3 - 6 месяцев нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, командировок, от работы, связанной с гепатотоксическими веществами, а учащиеся - от занятий спортом (по заключению ВКК).

В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилактические прививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепатотоксичных медикаментов. Алкоголь должен быть исключен в любых дозах и в любом виде.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Клиника

Инкубационный период: минимальный - 6 недель, максимальный - 6 месяцев, обычный - 60 - 120 дней.

Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно. Диспепсические и астено-вегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще, чем при гепатите А. Больные жалуются на понижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20 - 30% больных наблюдается артралгия: беспокоят боли в суставах (чаще крупных), главным образом, ночью. У 10% больных наблюдается зуд кожи. При пальпации живот чувствителен, увеличение размеров печени, реже селезенки.

В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле. Активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови повышена в течение всего преджелтушного периода.

Длительность преджелтушного периода от 1 дня до 3 - 4 недель.

У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать и потемнение мочи или иктеричность склер оказываются первыми симптомами болезни.

Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего максимума на 2 - 3 неделе. Сохраняются жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту; выраженность их зависит от тяжести болезни. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20% больных).

Отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени всегда увеличены. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации.

В периферической крови в остром периоде обнаруживаются лейкопения, реже нормальное число лейкоцитов. Характерен лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2 - 4 мм/час, в периоде снижения желтухи может увеличиваться до 18 - 24 мм/час, с последующим возвращением к норме.

Гипербилирубинемия выраженная и стойкая; нередко на 2 - 3 неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой.

Наблюдается закономерное повышение активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови. Строгий параллелизм между активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ.

Нарушение белково-систетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах отмечается существенное снижение сулемового теста и бета-липопротеидов. Тимоловый тест при гепатите В, как правило, в пределах нормы.

Обычно острый ГВ протекает в среднетяжелой форме, возможно развитие и тяжелых форм, осложняющихся острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ). Фульминантное (молниеносное) течение ОГВ наблюдается редко, в большинстве случаев оно обусловлено сочетанием 2-х вирусных инфекций - НВ-вирусной и дельта-вирусной.

К наиболее тяжелым осложнениям в остром периоде ГВ относится печеночная кома в результате острой печеночной энцефалопатии, развивающаяся по молниеносному (фульминантному) варианту с первых дней болезни. В прогностическом отношении грозной является и подострая печеночная энцефалопатия - так называемая "поздняя" кома (после 20-го дня болезни).

Период реконвалесценции более длителен, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания.

Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности АлАТ нормализуется медленнее.

Диагноз вирусного гепатита В устанавливается на основании клинических данных: постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, нормальные показатели тимоловой пробы;

Эпиданамнеза: операции, гемотрансфузии, повторные инъекции и др. манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых за 6 - 20 недель до заболевания.

Специфические методы лабораторной диагностики основаны на определении маркеров - антигенов вируса гепатита В и соответствующих им антител в сыворотке крови больных. Вирус гепатита В содержит 3 основных антигена: поверхностный - HBsAg, внутренний - HBc и связанный с ним HBe-антиген. Ко всем этим антигенам в ходе инфекционного процесса образуются антитела.

Основным маркером гепатита В является HBs-антиген, который появляется в крови задолго до клинических признаков болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого месяца от начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти-HBs) большого диагностического значения не имеют, так как появляются обычно в периоде реконвалесценции, через 3 - 4 месяца от начала заболевания. Исключение составляют тяжелые формы ГВ, при которых анти-HBs тестируются с первых дней желтухи. Анти-HBc в крови выявляются параллельно с HBsAg. Диагностическое значение имеют только антитела класса IgM.

В инкубационном периоде заболевания одновременно с HBsAg в крови обнаруживают HBeAg. Через несколько дней после начала желтухи HBeAg исчезает из крови и появляются анти-HBe, обнаружение этой сероконверсии всегда говорит в пользу благоприятного течения острого вирусного гепатита В.

Для обнаружения маркеров гепатита В наибольшее практическое значение имеет реакция обратной пассивной гемагглютинации (РОПГА). К высокочувствительным методам относятся иммуноферментный (ИФА) и радиоиммунный (РИА) анализ.

Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного гепатита В. Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение анти-HBe IgM.

Для отграничения состояния персистирующего HBsAg-носительства от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови анти-НВс IgM; отсутствие таких антител характерно для носительства HBs-антигена, а их наличие - для активного процесса.

Выписка реконвалесцентов гепатита В проводится по тем же клиническим показаниям, что и при гепатите А. О выписке реконвалесцентов, у которых HBs-антиген в крови продолжает длительно обнаруживаться, необходимо сообщить в поликлинику врачу-инфекционисту (при его отсутствии - участковому врачу) и в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства. Сведения о носительстве HBs-антигена заносятся в амбулаторную карту реконвалесцента и сообщаются в лечебные учреждения при госпитализации. При выписке из стационара больному выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ, ИСХОДЫ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В. РЕЖИМ И ТРУДОУСТРОЙСТВО

Все больные ГВ (или подозрением на ГВ) подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах.

Исходы острого вирусного гепатита В

1. Выздоровление.

2. Остаточные явления:

а) затянувшаяся реконвалесценция;

б) постгепатитная гепатомегалия (гепатоспленомегалия).

3. Продолжающееся (прогредиентное) течение инфекционного процесса:

а) затяжной (пролонгированный) гепатит;

б) хронический персистирующий гепатит;

в) персистирующая HBs-антигенемия (бессимптомное носительство HBs-антигена);

г) хронический активный гепатит; цирроз печени;

д) первичный рак печени.

Иногда после перенесенного вирусного гепатита отмечаются поздние осложнения со стороны желчевыводящей системы и манифестация синдрома Жильбера.

Диспансеризация

Первый осмотр после выписки из стационара производится врачом того же стационара, в котором больной находился на излечении. Срок первого обследования определяется в зависимости от тяжести перенесенного заболевания и состояния при выписке, но не позже чем через 1 месяц.

Реконвалесценты, у которых при первом диспансерном обследовании никаких субъективных и объективных отклонений не обнаружено, передаются в поликлинику - в кабинет инфекционных заболеваний для обследования через 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки.

Переболевшие, у которых выявлены какие-либо отклонения в течение периода реконвалесценции, продолжают наблюдаться лечащими врачами стационара.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: