Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации

Квашиоркор - сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипоротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит, масса тела нормальная, даже может быть повышена.

Смешанный тип - масса тела снижена, истощен запас жира, истощен соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит.

Поскольку не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень питательной недостаточности, разработана балльная оценка нескольких разноплановых маркеров состояния питания (табл. 11).

Таблица 11

ПАРАМЕТРЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ И ТИПА НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ

--------+-------+--------+--------------------------------+----------------
¦Степень¦Суммар-¦Иммуно- ¦       Антропометрические       ¦ Биохимические ¦
¦наруше-¦ные    ¦логичес-¦                                ¦               ¦
¦ния    ¦баллы  ¦кие     ¦                                ¦               ¦
+-------+-------+--------+--------+-------+------+--------+-------+-------+
¦       ¦       ¦число   ¦  КРИ,  ¦  ОМП, ¦ КЖСТ,¦  ИМТ,  ¦транс- ¦альбу- ¦
¦       ¦       ¦лимфо-  ¦  % от  ¦  % от ¦ % от ¦кг/кв. м¦феррин,¦мин,   ¦
¦       ¦       ¦цитов   ¦  нормы ¦ нормы ¦ нормы¦        ¦г/л    ¦г/л    ¦
+-------+-------+--------+--------+-------+------+--------+-------+-------+
¦Норма  ¦21     ¦1800    ¦100 -   ¦100 -  ¦100 - ¦19,0 -  ¦20     ¦35     ¦
¦       ¦       ¦        ¦90      ¦90     ¦90    ¦26,0    ¦       ¦       ¦
+-------+-------+--------+--------+-------+------+--------+-------+-------+
¦Легкая ¦21 - 14¦1800 -  ¦90 - 80 ¦90 - 80¦90 -  ¦18,9 -  ¦2,0 -  ¦35 - 30¦
¦       ¦       ¦1500    ¦        ¦       ¦80    ¦17,5    ¦1,8    ¦       ¦
+-------+-------+--------+--------+-------+------+--------+-------+-------+
¦Средняя¦17 - 14¦1500 -  ¦80 - 70 ¦80 - 70¦80 -  ¦17,4 -  ¦1,8 -  ¦30 - 25¦
¦       ¦       ¦900     ¦        ¦       ¦70    ¦15,5    ¦1,6    ¦       ¦
+-------+-------+--------+--------+-------+------+--------+-------+-------+
¦       ¦< 14   ¦< 900   ¦< 70    ¦< 70   ¦< 70  ¦< 15,5  ¦< 1,6  ¦< 25   ¦
+-------+-------+--------+--------+-------+------+--------+-------+-------+
¦       ¦       ¦        ¦Маразм                          ¦Квашиоркор     ¦
--------+-------+--------+--------------------------------+----------------

Проведенная при поступлении клиническая оценка состояния пищевого статуса чаще всего определяет необходимость назначения у многих больных дополнительной нутритивной поддержки уже в 1 сутки их нахождения в стационаре.

Объем и состав предлагаемой нутритивной поддержки могут варьироваться от 400 - 600 мл витаминно-минеральных напитков до 200 - 400 мл специальных сбалансированных смесей, с учетом их пищевой ценности. Больные с выраженными нарушениями пищевого статуса, включенные в группу риска, должны пройти дополнительное обследование по определению степени выраженности недостаточности питания.

Назначение базисной диеты, коррекция диеты соответственно тяжести состояния больного и нозологической формы заболевания проводятся дежурным (лечащим) врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется старшей медицинской сестрой на пищеблок в установленное время. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам.

Старшая медицинская сестра отделения составляет по форме N 1-84 "Порционник на питание больных", который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической. Заявка на дополнительное питание (специализированные смеси) проводится старшей медицинской сестрой согласно дополнительной сводке, подписанной заведующим отделением и утвержденной заместителем главного врача по лечебной работе. Диетсестра пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет "Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании" в лечебно-профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею (форма N 22-МЗ).

В меню-раскладке в состав продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда, включается специализированная смесь с указанием количества в граммах и методики введения ее в состав диетического блюда (технологические карты).

Контроль за проведением лечебного питания, состоянием больных, в лечении которых используются специализированные смеси, как индивидуальные виды лечебного питания, проводится медицинской сестрой по уходу, старшей медицинской сестрой и заведующим отделением (табл. 12).

Таблица 12

ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ НУТРИТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В КЛИНИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ

----------------------+------------------------+-----------+---------------
¦    Заболевание      ¦     Парентеральное     ¦Энтеральное¦  Лечебное    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦      Хирургия       ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Опухоли и стенозы    ¦4 - 5 дней              ¦10 - 15    ¦До выписки из ¦
¦пищевода             ¦                        ¦дней       ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Острый аппендицит    ¦-                       ¦           ¦Весь срок     ¦
¦                     ¦                        ¦           ¦госпитализации¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Острый холецистит    ¦-                       ¦4 - 5 дней ¦До выписки из ¦
¦                     ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Хронический          ¦-                       ¦4 - 5 дней ¦До выписки из ¦
¦холецистит           ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Язвенная болезнь     ¦1 - 2 дня полное        ¦5 - 7 дней ¦До выписки из ¦
¦желудка              ¦парентеральное питание, ¦           ¦стационара    ¦
¦                     ¦затем 1 день частичное  ¦           ¦              ¦
¦                     ¦парентеральное питание  ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Язвенная болезнь     ¦1 - 2 дня полное        ¦5 - 7 дней ¦До выписки из ¦
¦двенадцатиперстной   ¦парентеральное питание, ¦           ¦стационара    ¦
¦кишки                ¦затем 1 день частичное  ¦           ¦              ¦
¦                     ¦парентеральное питание  ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Онкологические       ¦До купирования явлений  ¦7 - 10 дней¦До выписки из ¦
¦заболевания          ¦кишечной недостаточности¦           ¦стационара    ¦
¦желудочно-кишечного  ¦                        ¦           ¦              ¦
¦тракта               ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Разлитой перитонит   ¦До купирования явлений  ¦7 - 10 дней¦До выписки из ¦
¦                     ¦кишечной недостаточности¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Неспецифический      ¦До купирования явлений  ¦7 - 10 дней¦До выписки из ¦
¦язвенный колит       ¦кишечной недостаточности¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Острый панкреатит    ¦До купирования явлений  ¦7 - 10 дней¦До выписки из ¦
¦                     ¦кишечной недостаточности¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Панкреонекроз        ¦До купирования явлений  ¦7 - 10 дней¦До выписки из ¦
¦                     ¦кишечной недостаточности¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Цирроз печени        ¦5 - 7 дней              ¦           ¦До выписки из ¦
¦                     ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Трофические осложне- ¦-                       ¦5 - 7 дней ¦До выписки из ¦
¦ния сахарного диабета¦                        ¦           ¦стационара    ¦
¦("диабетическая      ¦                        ¦           ¦              ¦
¦стопа")              ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Большие послеопераци-¦-                       ¦5 - 7 дней ¦До выписки из ¦
¦онные грыжи          ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Онкологические       ¦-                       ¦           ¦Весь срок     ¦
¦заболевания          ¦                        ¦           ¦госпитализации¦
¦щитовидной железы    ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Урология             ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+

¦Острый и хронический ¦7 - 10 дней             ¦В зависи-  ¦7 - 10 дней   ¦
¦пиелонефрит          ¦                        ¦мости от   ¦              ¦
¦                     ¦                        ¦возраста   ¦              ¦
¦                     ¦                        ¦больного и ¦              ¦
¦                     ¦                        ¦степени    ¦              ¦
¦                     ¦                        ¦нарушения  ¦              ¦
¦                     ¦                        ¦питания.   ¦              ¦
¦                     ¦                        ¦Больные    ¦              ¦
¦                     ¦                        ¦старше 65  ¦              ¦
¦                     ¦                        ¦лет - 3 - 5¦              ¦
¦                     ¦                        ¦дней       ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Острая почечная      ¦1 - 2 дня полное        ¦7 - 10 дней¦До выписки из ¦
¦недостаточность      ¦парентеральное питание, ¦           ¦стационара    ¦
¦                     ¦затем 1 день частичное  ¦           ¦              ¦
¦                     ¦парентеральное питание  ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Терапия              ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Острые и хронические ¦-                       ¦           ¦Весь срок     ¦
¦заболевания легких   ¦                        ¦           ¦госпитализации¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Анемии различной     ¦-                       ¦           ¦Весь срок     ¦
¦этиологии            ¦                        ¦           ¦госпитализации¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Коллагенозы          ¦-                       ¦           ¦Весь срок     ¦
¦                     ¦                        ¦           ¦госпитализации¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Гастроэнтерология    ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Острые и хронические ¦3 - 5 дней              ¦           ¦До выписки из ¦
¦заболевания желудоч- ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
¦но-кишечного тракта, ¦                        ¦           ¦              ¦
¦поджелудочной железы ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Кардиология          ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Острый инфаркт       ¦-                       ¦1 - 3 дня  ¦До выписки из ¦
¦миокарда             ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Хроническая сердечная¦-                       ¦1 - 3 дня  ¦До выписки из ¦
¦недостаточность      ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Отоларингология      ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Онкологические       ¦1 - 2 дня полное        ¦5 - 7 дней ¦До выписки из ¦
¦заболевания гортани  ¦парентеральное питание, ¦           ¦стационара    ¦
¦                     ¦затем 1 день частичное  ¦           ¦              ¦
¦                     ¦парентеральное питание  ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Воспалительные забо- ¦1 - 2 дня полное        ¦2 - 3 дня  ¦До выписки из ¦
¦левания, осложненные ¦парентеральное питание, ¦           ¦стационара    ¦
¦вторичным менингитом ¦затем 1 день частичное  ¦           ¦              ¦
¦                     ¦парентеральное питание  ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Неврология           ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Боковой амио-трофи-  ¦-                       ¦1 - 3 дня  ¦До выписки из ¦
¦ческий синдром       ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Полимиелорадикулонев-¦-                       ¦1 - 3 дня  ¦До выписки из ¦
¦рит Гильена-Барре    ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Злокачественная      ¦-                       ¦1 - 3 дня  ¦До выписки из ¦
¦миастения            ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Нарушение мозгового  ¦1 - 3 дня               ¦3 - 5 дней ¦До выписки из ¦
¦кровообращения       ¦                        ¦           ¦стационара    ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Наркология           ¦                        ¦           ¦              ¦
+---------------------+------------------------+-----------+--------------+
¦Хронический          ¦-                       ¦-          ¦Весь срок     ¦
¦алкоголизм           ¦                        ¦           ¦госпитализации¦
----------------------+------------------------+-----------+---------------

Таблица 13

ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ НУТРИТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ДЕТСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ

---------------+-------------------------------------+-------------------------------------
¦  Заболевание ¦Средняя продолжительность предопера- ¦Средняя продолжительность послеопе- ¦
¦              ¦ционной нутритивной поддержки        ¦рационной нутритивной поддержки     ¦
¦              +-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦              ¦Паренте-   ¦  Энтеральное ¦ Лечебное ¦ Парентеральное ¦Энтераль-¦ Лечебное¦
¦              ¦ральное    ¦              ¦          ¦                ¦ное      ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Доброкачест-  ¦           ¦С первого дня ¦          ¦При невозможнос-¦2 - 5    ¦4 - 5    ¦
¦венные опухоли¦           ¦поступления в ¦          ¦ти проведения   ¦дней     ¦дней     ¦
¦мягких тканей ¦           ¦стационар,    ¦          ¦энтерального    ¦         ¦         ¦
¦(гемангиомы,  ¦           ¦2 - 3 дня     ¦          ¦питания (локали-¦         ¦         ¦
¦лимфангиомы)  ¦           ¦              ¦          ¦зация опухоли)  ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Незаращение   ¦           ¦С первого дня ¦          ¦1 - 2 дня полное¦2 - 3    ¦4 - 5    ¦
¦верхней губы  ¦           ¦поступления в ¦          ¦парентеральное  ¦дня      ¦дней     ¦
¦              ¦           ¦стационар,    ¦          ¦питание, затем 1¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦5 - 7 дней    ¦          ¦день частичное  ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦парентеральное  ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦питание         ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Незаращение   ¦           ¦С первого дня ¦          ¦1 - 2 дня полное¦2 - 3    ¦4 - 5    ¦
¦неба          ¦           ¦поступления в ¦          ¦парентеральное  ¦дня      ¦дней     ¦
¦              ¦           ¦стационар,    ¦          ¦питание, затем 1¦         ¦         ¦

¦              ¦           ¦5 - 7 дней    ¦          ¦день частичное  ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦парентеральное  ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦питание         ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Ожог пищевода,¦В зависи-  ¦С первого дня ¦          ¦1 - 2 дня полное¦4 - 7    ¦До выпис-¦
¦стеноз        ¦мости от   ¦поступления в ¦          ¦парентеральное  ¦дней     ¦ки из    ¦
¦пищевода      ¦состояния  ¦стационар,    ¦          ¦питание, затем 1¦         ¦стациона-¦
¦              ¦больного   ¦5 - 7 дней    ¦          ¦день частичное  ¦         ¦ра       ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦парентеральное  ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦питание         ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Врожденный    ¦           ¦С первого дня ¦7 - 10    ¦1 - 2 дня полное¦4 - 5    ¦До выпис-¦
¦короткий      ¦           ¦поступления в ¦дней      ¦парентеральное  ¦дней     ¦ки из    ¦
¦пищевод       ¦           ¦стационар,    ¦          ¦питание, затем 1¦         ¦стациона-¦
¦              ¦           ¦5 - 7 дней    ¦          ¦день частичное  ¦         ¦ра       ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦парентеральное  ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦питание         ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Опухоли       ¦           ¦С первого дня ¦7 - 10    ¦1 - 2 дня полное¦4 - 5    ¦До выпис-¦
¦грудной       ¦           ¦поступления в ¦дней      ¦парентеральное  ¦дней     ¦ки из    ¦
¦полости       ¦           ¦стационар,    ¦          ¦питание, затем 1¦         ¦стациона-¦
¦средостения   ¦           ¦5 - 7 дней    ¦          ¦день частичное  ¦         ¦ра       ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦парентеральное  ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦питание         ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Воспалительные¦В зависи-  ¦С первого дня ¦7 - 10    ¦                ¦         ¦         ¦
¦заболевания   ¦мости от   ¦поступления в ¦дней      ¦                ¦         ¦         ¦
¦легких и      ¦состояния  ¦стационар,    ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦плевры        ¦больного   ¦5 - 7 дней    ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Травмы грудной¦В зависи-  ¦С первого дня ¦7 - 10    ¦1 - 2 дня полное¦4 - 7    ¦До выпис-¦
¦полости       ¦мости от   ¦поступления в ¦дней      ¦парентеральное  ¦дней     ¦ки из    ¦
¦              ¦состояния  ¦стационар,    ¦          ¦питание, затем 1¦         ¦стациона-¦
¦              ¦больного   ¦5 - 7 дней    ¦          ¦день частичное  ¦         ¦ра       ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦парентеральное  ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦питание         ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Пупочная      ¦           ¦В зависимости ¦1 - 2 дня ¦                ¦2 - 3 дня¦3 - 4 дня¦
¦грыжа, грыжа  ¦           ¦от оценки     ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦белой линии   ¦           ¦пищевого      ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦живота, пахо- ¦           ¦статуса       ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦вая грыжа     ¦           ¦больного      ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Острый        ¦           ¦              ¦          ¦                ¦2 - 3 дня¦5 - 7    ¦
¦аппендицит    ¦           ¦              ¦          ¦                ¦         ¦дней     ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Хронический   ¦           ¦              ¦С первого ¦                ¦         ¦5 - 7    ¦
¦аппендицит    ¦           ¦              ¦дня пос-  ¦                ¦         ¦дней     ¦
¦              ¦           ¦              ¦тупления в¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦стационар ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Острый        ¦           ¦              ¦С первого ¦                ¦4 - 5    ¦7 - 10   ¦
¦холецистит    ¦           ¦              ¦дня пос-  ¦                ¦дней     ¦дней     ¦
¦              ¦           ¦              ¦тупления в¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦стационар ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Цирроз печени ¦           ¦С первого дня ¦До выписки¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦поступления в ¦из стацио-¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦стационар,    ¦нара      ¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦7 - 10 дней   ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Язва желудка  ¦           ¦С первого дня ¦До выписки¦1 - 2 дня полное¦5 - 7    ¦7 - 10   ¦
¦и двенадца-   ¦           ¦поступления в ¦из        ¦парентеральное  ¦дней     ¦дней     ¦
¦типерстной    ¦           ¦стационар     ¦стационара¦питание, затем 1¦         ¦         ¦
¦кишки         ¦           ¦              ¦          ¦день частичное  ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦парентеральное  ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦питание         ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Разлитой      ¦С первого  ¦              ¦          ¦До купирования  ¦7 - 10   ¦До выпис-¦
¦перитонит     ¦дня        ¦              ¦          ¦явлений кишечной¦дней     ¦ки из    ¦
¦              ¦поступления¦              ¦          ¦недостаточности ¦         ¦стациона-¦
¦              ¦в стационар¦              ¦          ¦                ¦         ¦ра       ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Неспецифичес- ¦В зависи-  ¦С первого дня ¦До выписки¦До купирования  ¦7 - 10   ¦До выпис-¦
¦кий язвенный  ¦мости от   ¦поступления в ¦из        ¦явлений кишечной¦дней     ¦ки из    ¦
¦колит         ¦тяжести    ¦стационар,    ¦стационара¦недостаточности ¦         ¦стациона-¦
¦              ¦состояния  ¦7 - 10 дней   ¦          ¦                ¦         ¦ра       ¦
¦              ¦больного   ¦              ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Острый        ¦           ¦С первого дня ¦До выписки¦До купирования  ¦7 - 10   ¦До выпис-¦
¦панкреатит    ¦           ¦поступления в ¦из        ¦явлений кишечной¦дней     ¦ки из    ¦
¦              ¦           ¦стационар,    ¦стационара¦недостаточности ¦         ¦стациона-¦
¦              ¦           ¦5 - 7 дней    ¦          ¦                ¦         ¦ра       ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Непроходимость¦С первого  ¦              ¦          ¦До купирования  ¦7 - 10   ¦До выпис-¦
¦кишечника     ¦дня        ¦              ¦          ¦явлений кишечной¦дней     ¦ки из    ¦
¦              ¦поступления¦              ¦          ¦недостаточности ¦         ¦стациона-¦
¦              ¦в стационар¦              ¦          ¦                ¦         ¦ра       ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Воспалительные¦           ¦С первого дня ¦До выписки¦                ¦         ¦         ¦
¦заболевания   ¦           ¦поступления в ¦из        ¦                ¦         ¦         ¦
¦желудочноки-  ¦           ¦стационар,    ¦стационара¦                ¦         ¦         ¦
¦шечного тракта¦           ¦5 - 7 дней    ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦              ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Травмы брюшной¦С первого  ¦С первого дня ¦До выписки¦До купирования  ¦7 - 10   ¦До выпис-¦
¦полости       ¦дня        ¦поступления в ¦из        ¦явлений кишечной¦дней     ¦ки из    ¦
¦              ¦поступления¦стационар,    ¦стационара¦недостаточности ¦         ¦стациона-¦
¦              ¦в стационар¦5 - 7 дней    ¦          ¦                ¦         ¦ра       ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+

¦Аномалии по-  ¦           ¦С первого дня ¦          ¦                ¦2 - 3 дня¦До выпис-¦
¦чек, лоханок, ¦           ¦поступления в ¦          ¦                ¦         ¦ки из    ¦
¦мочеточников. ¦           ¦стационар до  ¦          ¦                ¦         ¦стациона-¦
¦Пороки разви- ¦           ¦проведения    ¦          ¦                ¦         ¦ра       ¦
¦тия яичек и   ¦           ¦оперативного  ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦семенного     ¦           ¦вмешательства ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦канатика      ¦           ¦              ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Травматические¦В зависи-  ¦С первого дня ¦          ¦До купирования  ¦7 - 10   ¦До выпис-¦
¦повреждения   ¦мости от   ¦поступления в ¦          ¦явлений кишечной¦дней     ¦ки из    ¦
¦органов моче- ¦тяжести    ¦стационар до  ¦          ¦недостаточности ¦         ¦стациона-¦
¦вой системы   ¦состояния  ¦проведения    ¦          ¦                ¦         ¦ра       ¦
¦              ¦больного   ¦оперативного  ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦вмешательства ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Черепно-мозго-¦В зависи-  ¦С первого дня ¦5 - 10    ¦                ¦         ¦         ¦
¦вая травма    ¦мости от   ¦поступления в ¦дней      ¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦тяжести    ¦стационар,    ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦состояния  ¦5 - 10 дней   ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦больного   ¦              ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Переломы кос- ¦           ¦С первого дня ¦5 - 10    ¦                ¦         ¦         ¦
¦тей (больные, ¦           ¦поступления в ¦дней      ¦                ¦         ¦         ¦
¦находящиеся на¦           ¦стационар,    ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦скелетном     ¦           ¦5 - 7 дней    ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦вытяжении)    ¦           ¦              ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
+--------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+---------+
¦Коллагенозы   ¦           ¦С первого дня ¦5 - 10    ¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦поступления в ¦дней      ¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦стационар,    ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
¦              ¦           ¦5 - 7 дней    ¦          ¦                ¦         ¦         ¦
---------------+-----------+--------------+----------+----------------+---------+----------

В соответствии с Приказом МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. в ЛПУ организуются группы нутритивной поддержки.

Схема работы группы нутритивной поддержки представлена ниже (схема 7).

                    ------------------------------------
                    ¦   Группа нутритивной поддержки   ¦
                    ----------------+-------------------
                                    L-¬
                    ------------------+------------------
                    ¦        Руководитель группы        ¦
                    ------------------+------------------
                                    ---
             -----------------------+----------------------------
             ¦    Контроль за организацией лечебного питания    +----------
             -------------------------T--T-----------------------         ¦
               -----------------------+---                                ¦
---------------+----------            ¦             --------------------  ¦
¦   Врачи-консультанты   ¦            --------------+   Врач-диетолог  ¦  ¦
---------------+----------                          ---------+----------  ¦
----------------                     -------------------------            ¦
¦ ---------------------------        ¦ ---------------------------------  ¦
¦ ¦Коррекции индивидуального¦        L-+  Организация работы пищеблока ¦  ¦
¦ ¦    плана нутриционной   ¦          ---------------------+-----------  ¦
L-+   поддержки: хирургия,  ¦                     ----------+             ¦
  ¦    терапия, педиатрия   ¦  -------------------+----------             ¦
  -------------+-------------  ¦----------------  ¦ --------------------- ¦
----------------               L+ Диетотерапия ¦  ¦ ¦ Специализированные¦ ¦
¦ ----------------------------  ----------------  ¦ ¦ продукты лечебного¦ ¦
L-+Препараты парентерального ¦                    L-+       питания     ¦ ¦
  ¦ и энтерального питания   ¦                      -----------+--------- ¦
  ----------+-----------------            ----------------------          ¦
          ---  ---------------------------+ ---------------------------   ¦
          ¦    ¦        Заведующие        ¦ ¦   Система сестринского  ¦   ¦
          -----+        отделениями       +-+     контроля и ухода    ¦   ¦
               --------------+------------- ------------+--------------   ¦
     ------------------------+--------------------------+----------       ¦
     ¦         Мониторинг эффективности лечебного питания         +--------
     --------------------------------------------------------------

Схема 7. Система работы группы нутритивной поддержки

Перед началом проведения лечебной терапии с пациентом проводится беседа и оформляется информированное согласие.

           Согласие на проведение лечебного клинического питания

    Я (Ф.И.О.) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Получил  разъяснения  по  поводу  необходимости  проведения  мне  лечебного
клинического    питания   (парентерального,   частичного   парентерального,
энтерального  питания  и  стандартные диеты  +  специализированное питание)
(нужное подчеркнуть).
Мне  объяснены  врачом  бригады   нутритивной   поддержки  цель  проведения
клинического  лечебного  питания, его необходимость, характер и особенности
процедуры,  ее  возможные последствия, в случае развития которых я согласен
на проведение всех нужных лечебных мероприятий.
Я  извещен  о  вероятном  течении  заболевания  при  отказе  от  проведения
лечебного клинического питания.
Пациент   имел   возможность  задать   любые   интересующие   его   вопросы
касательно  состояния  его здоровья, заболевания и лечения и получил на них
удовлетворительные ответы.
Беседу провел врач __________________________________ (фамилия разборчиво).
Подпись __________________________ Дата __________________________ 2005 г.
Пациент  согласился  с  предложенным    планом лечения,  в  чем  расписался
собственноручно.
Подпись __________________________ Дата __________________________ 2005 г.
(при   невозможности  получения   согласия   на   проведение   клинического
лечебного питания у больного, согласие на проведение клинического лечебного
питания может быть получено у доверенного лица больного)
или Ф.И.О. и подпись доверенного лица больного

___________________________________________________________________________
Дата
___________________________________________________________________________
Пациент (или доверенное лицо)       Ф.И.О.
_________________________________________
Не   согласился   (отказался)   от   предложенного  плана  лечения,  в  чем
собственноручно расписался (или доверенное лицо) __________________________
Дата _______________ 2005 г.

Врач-консультант, лечащий врач, медицинская сестра по проведению нутритивной поддержки проводят мониторинг лечебного питания (табл. 14).

Таблица 14

СТАНДАРТ МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

Ф.И.О. __________________________________________

Диагноз _________________________________________

Данные динамического наблюдения

--------------------------------------------------+------------------------
¦           Показатели (за сутки)                 ¦     Дни проведения    ¦
¦                                                 ¦ нутритивной поддержки ¦
+-------------------------------------------------+---+---T---+---T---+---+
¦                                                 ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+-------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
¦1. Парентеральное питание:                       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- аминокислоты (концентрация, объем, скорость    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦введения (мл/час))                               ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- жировые эмульсии (концентрация, объем, скорость¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦введения (мл/час))                               ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- глюкоза (концентрация, объем, скорость         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦введения (мл/час))                               ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+-------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
¦2. Энтеральное питание:                          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- солевой раствор(объем, скорость введения       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦(мл/час)                                         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- питательная смесь (название, концентрация,     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦объем, скорость введения (мл/час))               ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+-------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
¦3. Лечебное специализированное питание           ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦Коррекция больничного рациона дополнительным     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦введением необходимых (по показаниям) нутриентов ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦в виде специализированных смесей                 ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+-------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
¦4. Потери воды (мл/сут.):                        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- диурез                                         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- перспирация (мл/сут.)                          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- по зондам (мл/сут.)                            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- по дренажам (мл/сут.)                          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+-------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
¦5. Клинические данные:                           ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- температура(ежедневно)                         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- АД, мм/рт. ст. (ежедневно)                     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- частота дыхания (ежедневно)                    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- стул (частота и консистенция) (ежедневно)      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+-------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
¦6. Лабораторные данные:                          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦Общий белок, г/л - 1 раз в неделю                ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦Альбумин, г/л - 1 раз в неделю                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦Гемоглобин, г/л - 1 раз в 3 дня                  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦Эритроциты - 1 раз в 3 дня                       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦Лимфоциты (абсолютное количество) - 1 раз в 3 дня¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦Глюкоза, моль/л - 1 раз в 3 дня                  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
--------------------------------------------------+---+---+---+---+---+----

Для внедрения Приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. в работу ЛПУ необходимо определить этапность включения клинических отделений в программу организации лечебного питания. От контроля за проведением данной программы зависит охват больных лечебным питанием (таблица 15).

Таблица 15

ЭТАПНОСТЬ, СРОКИ ВНЕДРЕНИЯ И ПЛАНИРУЕМЫЙ % ОХВАТА БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

-------------------------+-------------------------------------------------
¦       Отделения        ¦                 Сроки внедрения                ¦
+------------------------+----------+-----------+-------------+-----------+
¦Вид лечебного питания   ¦Паренте-  ¦Энтеральное¦Специализиро-¦Стандартные¦
¦                        ¦ральное   ¦           ¦ванные смеси ¦  диеты с  ¦
¦                        ¦          ¦           ¦(индивидуаль-¦коррекцией ¦
¦                        ¦          ¦           ¦ное питание) ¦ по белку  ¦
+------------------------+----------+-----------+-------------+-----------+
¦Отделения реанимации    ¦100%      ¦100%       ¦-            ¦-          ¦
+------------------------+----------+-----------+-------------+-----------+
¦Отделения хирургии      ¦До 5%     ¦10 - 20%   ¦100%         ¦100%       ¦
+------------------------+----------+-----------+-------------+-----------+
¦Отделения неврологии,   ¦1 - 2%    ¦20 - 50    ¦100%         ¦100%       ¦
¦терапии, кардиологии,   ¦          ¦           ¦             ¦           ¦
¦гастроэнтерологии       ¦          ¦           ¦             ¦           ¦
+------------------------+----------+-----------+-------------+-----------+
¦Отделение наркологии    ¦-         ¦10 - 20%   ¦100%         ¦100%       ¦
+------------------------+----------+-----------+-------------+-----------+
¦Отделения педиатрии     ¦-         ¦10 - 20%   ¦100%         ¦100%       ¦
-------------------------+----------+-----------+-------------+------------

Закупка препаратов парентерального, энтерального питания и специальных смесей для лечебного питания происходит по согласованию с Советом по лечебному питанию. Отпуск препаратов парентерального и энтерального питания из аптеки проводится после согласования с руководителем группы нутритивной поддержки и заключения клинико-экспертной комиссии по лекарственному обеспечению по представлению истории болезни.

Контроль за распределением питательных смесей осуществляется поэтапно.

1-й уровень.

Заведующий отделением: проверка работы лечащего врача и медицинской сестры, ответственной за нутритивную поддержку.

2-й уровень.

Врач-консультант: контроль за проведением нутритивной терапии конкретному больному, анализ мониторинга лечебного питания, карты мониторинга осложнений нутритивной терапии.

3-й уровень.

Ответственный за организацию работы системы лечебного питания: контроль за работой заведующих отделений, врачей-консультантов, контроль за ведением историй болезней, расходов растворов, смесей и специализированных продуктов питания.

4-й уровень.

Заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по КЭР: контроль эффективности лечебного питания (табл. 17).

5-й уровень.

Совет по питанию.

Управление качеством организации системы лечебного питания проводится на основании следующих положений:

1. Оценка качества и эффективности организации системы лечебного питания.

2. Оценка качества работы бригады нутритивной поддержки.

3. Оценка результатов проведения нутритивной поддержки.

Оценка качества и эффективности организации системы лечебного питания включает в себя разработку схем нутритивной поддержки, внедрения стандартов, наличие списка продуктов, используемых для проведения лечебного питания, наличие бригады нутритивной поддержки, наличие планов постоянного обучения членов бригады и задействованных в организации и проведении лечебного питания сотрудников.

Оценка качества работы бригады нутритивной поддержки проводится на основании распределения обязанностей между членами бригады, определения показаний и противопоказаний для проведения нутритивной поддержки, эффективности консультирования (учет консультаций) больных в отделениях, закрепления врачей-консультантов за отделениями, обеспечения подходящего доступа и вида нутритивной поддержки, подготовки протоколов проведения лечебного питания, активности использования лечебного питания (% охвата больных).

Организация финансирования системы лечебного питания

Главный врач ЛПУ должен определить источники финансирования, соответственно которым будет проводиться закупка смесей и растворов, оплата участников системы лечебного питания (табл. 16).

Таблица 16

ИСТОЧНИКИ ВОЗМОЖНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ

-------------------------------------------------+----------------
¦            Источник финансирования             ¦% использования¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Бюджетное финансирование                        ¦               ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Фонд обязательного медицинского страхования     ¦               ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Добровольное медицинское страхование            ¦               ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Платные услуги                                  ¦               ¦
-------------------------------------------------+----------------

Определение процента использования источников финансирования необходимо для определения стратегических целей охвата пациентов нутритивной поддержкой.

Для эффективного внедрения в работу ЛПУ системы лечебного питания необходимо определить систему оплаты руководителя группы нутритивной поддержки, поощрения сотрудников, участвующих в работе:

- Контрактная система.

- Договор об оказании платных услуг.

- Оплата за дополнительно выполненную работу.

- Премирование сотрудников.

При отсутствии средств на покупку растворов, смесей и специализированных продуктов для проведения нутритивной поддержки согласно основным положениям системы государственных гарантий по оказанию медицинской помощи возможно внедрение в работу лечебного учреждения платных услуг. Нутритивная поддержка может быть расценена как дополнительная услуга, не входящая в стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные территориальным фондом обязательного медицинского страхования. С больным заключается договор об оказании платной услуги после получения информированного согласия на проведение нутритивной поддержки. Главным врачом утверждается прейскурант цен на оказываемую услугу. Проведение внебюджетной деятельности при организации лечебного питания данной категории больных дает возможность руководителю поощрять задействованный персонал в проведении нутритивной поддержки.

Организация контроля за работой по обеспечению больных лечебным питанием со стороны администрации.

Таблица 17

----------------------------+----------------------------------------------
¦       Администрация       ¦               Уровень контроля              ¦
+---------------------------+---------------------------------------------+
¦Главный врач               ¦Еженедельный отчет руководителя группы       ¦
+---------------------------+---------------------------------------------+
¦Совет по питанию           ¦Отчет ответственного за организацию          ¦
¦                           ¦лечебного питания 1 раз в 3 месяца           ¦
+---------------------------+---------------------------------------------+
¦Заместитель главного врача ¦- Экспертиза историй болезней.               ¦
¦по лечебной работе         ¦- Еженедельный контроль за проведением       ¦
¦                           ¦нутритивной поддержки                        ¦
+---------------------------+---------------------------------------------+
¦Ответственный за органи-   ¦- Ежедневный контроль качества и управления  ¦
¦зацию лечебного питания    ¦качеством работы, повседневный контроль      ¦
¦                           ¦качества нутритивной терапии.                ¦
¦                           ¦- Еженедельный отчет по расходу растворов,   ¦
¦                           ¦смесей и специализированных продуктов питания¦
----------------------------+----------------------------------------------

Основные критерии эффективности лечения с использованием специализированных продуктов питания (R. Barton, 1994, F. Cerra, 1992, J. Takala, 1995, Костюченко А.Л., 1996, Шестопалов А.Е., 1996):

- Частота развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, в т.ч. гнойно-септических, вторичный иммунодефицит.

- Присоединение нозокомиальной инфекции (пневмонии, уроинфекция, синуиты).

- Вторичная полиорганная недостаточность.

- Длительность искусственной вентиляции легких.

- Затраты на лечение пациента - расход лекарственных препаратов, материалов, препаратов крови.

- Длительность пребывания в ОРИТ и отделениях.

- Уровень реанимационной летальности.

- Оценка экономической эффективности внедрения новых специализированных смесей лечебного питания.

Применение специализированных смесей лечебного питания является основой для повышения эффективности лечения больных различного профиля.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении. При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов.

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.

Эффективность проведения нутритивной поддержки представлена в таблице 18.

Таблица 18

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

-------------------+-------------------------------------------------------
¦ Подразделения ЛПУ¦                   Показатели                         ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Отделения хирургии¦Снижение времени нахождения больного на койке - на 30%¦
¦                  +------------------------------------------------------+
¦                  ¦Снижение частоты развития послеоперационных           ¦
¦                  ¦осложнений - до 15 от 20%                             ¦
¦                  +------------------------------------------------------+
¦                  ¦Уменьшение послеоперационного койко- дня - от 20%     ¦
¦                  ¦до 40%                                                ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Другие отделения  ¦Снижение объема антибактериальной, ферментативной     ¦
¦                  ¦терапии - на 10%                                      ¦
¦                  +------------------------------------------------------+
¦                  ¦Снижение себестоимости лечения больных - на 10%       ¦
-------------------+-------------------------------------------------------

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: