Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания N 819

Возможные побочные эффекты: сонливость, головокружение, атаксия, гипестезия, тошнота (рвота), запор или учащенный стул, сухость во рту, фарингит, конъюнктивит и др. При их появлении следует уменьшить дозу нейронтина. С осторожностью назначают препарат пациентам со сниженной функцией почек.

    Антинейропатическое  действие могут также проявлять антагонисты кальция
(нимодипин,   верапамил)   и   агонисты  адренергических  альфа -рецепторов
                                                               2
(клофелин), назначаемые в обычных терапевтических дозах, а также препараты,
обладающие свойствами антагонистов  рецепторов   ВАК,   -   ламотриджин   в
диапазоне доз от 25 до 200 мг/сут. через рот, тизанидин   (сирдалуд)   12 -
36 мг/сут.

Симптоматические средства часто приходится применять в процессе терапии ХБС, особенно у онкологических больных, для коррекции побочных эффектов анальгетиков, а также неприятных симптомов, связанных с основным заболеванием (тошнота, рвота, запоры, анорексия и др.).

При терапии ХБС с использованием НПВП или значительных доз глюкокортикоидного препарата могут возникать показания к назначению средств противоязвенной профилактики (антагонист гистаминовых Н2-рецепторов типа ранитидина или блокатор ионной помпы омепразол), особенно у пациентов с анамнезом язвенной болезни.

Наиболее часто назначение симптоматических средств требуется при опиоидной терапии ХБС.

Противорвотные средства назначают для устранения тошноты и рвоты, связанной с побочными действиями опиоидов. Наиболее доступным антиэметиком является метоклопрамид (церукал, реглан и др.), уменьшающий возбудимость рвотных центров и оказывающий регулирующее действие на моторику ЖКТ. Его назначают в виде таблеток по 10 мг 3 - 5 раз в день до еды. В случаях упорной рвоты более эффективен нейролептик с мощным центральным антиэметическим действием - галоперидол, который принимают по 0,3 - 0,5 мг внутрь 2 - 3 раза в день. Галоперидол в сочетании с наркотическим анальгетиком, транквилизатором или снотворным может усиливать угнетающее влияние этих препаратов на сознание. Галоперидол, обладающий центральными адренолитическими свойствами, может способствовать развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов в состоянии гиповолемии.

Длительность назначения антиэметиков на фоне опиоидной терапии обычно не превышает 2-х недель, поскольку к этому времени развивается толерантность к рвотному эффекту опиоидов.

Наиболее мощными из современных противорвотных средств являются препараты ондансетрона (латран, зофран, и др.), обладающие способностью блокировать серотониновые 5НТ3-рецепторы, ответственные за рвотный рефлекс. Необходимость в этих препаратах при опиоидной терапии возникает редко, их применяют по специальным схемам, в основном для лечения тошноты и рвоты, связанных с токсическим действием химиотерапии.

Слабительные средства должны быть обязательным сопутствующим компонентом терапии сильными опиоидными анальгетиками в связи с их побочным действием на моторику ЖКТ (торможение продольной перистальтики при одновременном спастическом усилении поперечных сокращений гладкой мускулатуры). Облегчение опорожнения кишечника может достигаться назначением слабительных осмотического действия, увеличивающих адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, форлакс и др.), средств, стимулирующих функцию толстого (сенна, бисакодил, гутталакс) и тонкого (касторовое, вазелиновое масло) кишечника. Слабительные средства следует принимать в течение всего периода опиоидной терапии, т.к. к этому побочному действию опиоидов толерантность не развивается.

Слабительные помогают также уменьшить боль, связанную с хронической кишечной непроходимостью у инкурабельного онкологического больного.

На фоне постоянной терапии слабительными их доза постепенно нарастает. При недостаточной эффективности слабительных показана периодическая инструментальная очистка кишечника (клизмы).

Возможные осложнения. Их профилактика и купирование

Осложнения, связанные с применением любых анальгетических средств, возникают в связи с нарушением правил их применения: превышение рекомендуемых доз, недоучет индивидуальных противопоказаний к назначению конкретного анальгетика (например, НПВП или анальгина при заболевании почек с нарушением их функции, парацетамола при нарушении функции печени и др.). В редких случаях осложнения могут быть следствием индивидуальной непереносимости назначенного по всем правилам анальгетика (например, неукротимая рвота в ответ на опиоидный анальгетик, анафилактическая реакция после введения какого-либо из неопиоидных анальгетиков). В подобных случаях проводят необходимую симптоматическую терапию до полного устранения развившегося осложнения, а затем заменяют анальгетик, вызвавший тяжелую побочную реакцию, на препарат другой фармакологической группы соответствующего анальгетического потенциала (например, вместо вызвавшего явления непереносимости НПВП назначают парацетамол или анальгин и наоборот).

При назначении длительной терапии НПВП или препаратами на основе анальгина во избежание поражения почек следует рекомендовать пациентам прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л/сут.) и наблюдение за объемом выделяемой мочи (при его снижении обратиться к врачу). Для своевременного выявления нефротоксического действия указанных препаратов при их постоянном применении общий анализ мочи и исследование креатинина и мочевины крови следует назначать не реже чем 1 раз в месяц, а при признаках снижения диуреза немедленно. При длительной терапии анальгином общий анализ крови следует назначать 1 раз в месяц. Хроническая терапия препаратами парацетамола требует ежемесячного контроля биохимических показателей функции печени. При появлении на фоне терапии НПВП симптомов гастропатии необходимо назначение пациенту гастродуоденоскопии для выявления возможного эрозирования или язвы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Следует иметь ввиду, что это осложнение при терапии НПВП может протекать бессимптомно и иногда приводит к кровотечению из язвы или перфорации органа. Пациентам, длительно получающим НПВП, для профилактики этих осложнений целесообразно назначать щадящую диету, альмагель, а склонным к гиперсекреции одновременный прием противоязвенных препаратов (антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов или блокаторов ионной помпы).

Осложнения, связанные с лечением неопиоидными анальгетиками, можно предотвратить, строго соблюдая противопоказания к их применению у пациентов с повышенным риском. Уменьшить вероятность осложнений неопиоидной терапии болевых синдромов можно, используя такие тактические приемы, как периодическая замена анальгетика одного класса на другой (парацетамол на НПВП или анальгин и наоборот), сочетанное использование двух анальгетиков в сниженных дозах (парацетамол плюс НПВП или анальгин) или назначение одного комбинированного препарата, включающего небольшие дозы опиоида и парацетамола (залдиар, солпадеин).

При лечении наркотическими анальгетиками наиболее опасна глубокая депрессия ЦНС с угнетением дыхания. Это может произойти при превышении необходимой больному дозы и при так называемой относительной передозировке. Последняя может проявиться угнетением сознания и дыхания даже при введении больному обычной терапевтической дозы наркотика, если перед этим он длительно испытывал сильную боль и находился в состоянии утомления. Такая опасность существует и у ослабленных или старых пациентов, которым доза наркотика должна подбираться особенно тщательно.

В случае развития такого осложнения следует немедленно активизировать больного командами "откройте глаза, дышите!", а при неэффективности применить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, ввести опиоидный антагонист налоксон 0,4 мг внутримышечно или внутривенно.

Некоторые другие побочные эффекты наркотических анальгетиков также могут явиться причиной нарушений, требующих медицинского вмешательства или отмены наркотика. Таковы задержка мочи, связанная со спазмом сфинктера мочевого пузыря (может потребовать катетеризации пузыря), упорная рвота (при неэффективности назначенных противорвотных средств производят замену наркотика на другой), психическая дезориентация, галлюцинации (заменяют наркотик другим).

При назначении опиоидного агониста-антагониста буторфанола необходимо иметь в ввиду его стимулирующее действие на кровообращение (повышение АД в большом и особенно в малом круге). Этот препарат опасно применять у больных ишемической болезнью сердца, с артериальной гипертензией, при явлениях перегрузки малого круга кровообращения.

В подавляющем большинстве случаев успех анальгетической терапии определяется правильным выбором средств обезболивания и их доз в соответствии с типом и интенсивностью боли, индивидуальными особенностями пациента. Только в редких случаях могут возникать трудно предсказуемые осложнения в виде непереносимости конкретного анальгетика, который при этом должен быть заменен другим альтернативным препаратом.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА

Методические указания основаны на научном анализе результатов клинического применения рекомендуемых методов лечения острого (послеоперационного) БС у 5500 пациентов и хронического БС у 2055 инкурабельных онкологических больных. Проведена клиническая оценка и статистический анализ разработанных комплексных методов обезболивания в сравнении с традиционной моноанальгезией наркотиками (промедол, морфин) и установлено безусловное преимущество новых методов как по эффективности, так и по безопасности и переносимости.

Показана высокая эффективность профилактических мер по уменьшению последствий хирургической травмы, прежде всего п/о БС. Эти меры очень просты: перед началом операции вводится в терапевтической дозе один из анальгетиков периферического действия (кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, диклофенак, анальгин, баралгин или др.), предотвращающий чрезмерное возбуждение периферических болевых рецепторов при травме тканей и остроту болевого синдрома. Профилактическое введение ненаркотического анальгетика периферического действия перед операцией с последующим применением его в послеоперационном периоде позволяет получить эффективное обезболивание при сокращении дозы промедола в 2 - 3 раза по сравнению с применением последнего в чистом виде. На фоне комбинированного п/о обезболивания субъективные и объективные показатели состояния оперированных больных значительно лучше, чем при моноанальгезии наркотиками: больные более активны, их психическая, двигательная активность и дыхание не угнетены под действием большой дозы наркотика, стрессовая реакция пациента на боль (по данным динамики гормона стресса кортизола и глюкозы плазмы) отсутствует, тогда как при моноанальгезии большими дозами промедола эти показатели стресса статистически достоверно и значительно превышают верхнюю границу нормы (963 +/- 100 нмоль/л; р < 0,05).

Применение анальгетиков периферического действия для профилактики и лечения п/о БС позволяет отказаться от сильнодействующих наркотиков у больных после наиболее распространенных небольших и средних по объему операций, таких как грыжесечение, аппендэктомия, тиреоидэктомия, мастэктомия и др. При этом анальгетик периферического действия используется в чистом виде или в сочетании с ненаркотическим опиоидом трамадолом, известным своей безопасностью. При более обширных и травматичных операциях п/о обезболивание достигается сочетанием одного из анальгетиков периферического действия с небольшими дозами наркотического опиоида бупренорфина (бупранала) без существенных побочных реакций. Эффективность разработанной тактики комбинированной системной п/о анальгезии препаратами периферического и центрального действия подтверждена успешным ее применением у более 5000 онкологических пациентов, перенесших преимущественно обширные оперативные вмешательства.

Все положения, касающиеся преимуществ комбинации опиоидных анальгетиков с неопиоидными средствами при лечении п/о БС, относятся и к другим видам ОБС высокой интенсивности.

    Для  длительной  терапии  нарастающего  ХБС  у  онкологических  больных
целесообразно    последовательно    использовать    опиоидные   анальгетики
возрастающей  силы  действия:  трамал  (капсулы, таблетки-ретард), просидол
(таблетки защечные), бупренорфин (таблетки сублингвальные), морфина сульфат
(таблетки-ретард),  фентанил трансдермальный (дюрогезик). При такой тактике
менее  выражены  побочные  эффекты  и  толерантность, связанные с опиоидной
терапией.  Лечение  может  продолжаться с хорошим обезболивающим эффектом и
переносимостью  в  течение  всей  оставшейся  жизни инкурабельного пациента
(максимальный  срок  полноценной терапии ХБС по данным проведенного анализа
составил  615  дней). Важным условием успеха лечения ХБС является сочетание
опиоидного  анальгетика  с адъювантными и симптоматическими средствами. При
тяжелом  ХБС,  особенно  нейропатического характера, не поддающемся лечению
даже  большими дозами сильных наркотических анальгетиков, хороший результат
получен   при  подключении  к  терапии  таких  адъювантов,  как  габапентин
(нейронтин),     антагонист     ионов     кальция     верапамил,    агонист
альфа -адренорецепторов    клофелин   в   терапевтических   дозах.   Именно
     2
комплексная  патогенетическая  терапия  позволяет полноценно контролировать
ХБС, уменьшить потребность в опиоидах и связанные с ними побочные эффекты и
толерантность.

Все описанные методы лечения ОБС и ХБС легко воспроизводимы и основаны на доступных для практического применения средствах обезболивания. Они позволяют улучшить качество помощи больным с различными острыми и хроническими болевыми синдромами, избежать тяжелых осложнений, связанных с применением для обезболивания больших доз наркотиков в чистом виде.

Послевузовскую подготовку по основам диагностики и лечения болевых синдромов можно получить на курсе паллиативной помощи ФППО ММА им. И.М. Сеченова, функционирующем на базе МНИОИ им. П.А. Герцена, где регулярно проводятся циклы такой подготовки.

Приложение

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ И НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НАРКОТИЧЕСКИХ, СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ И ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ

- Постановление Правительства РФ N 681 от 30.06.1998 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации";

- Постановление Правительства РФ N 541 от 30.05.1998 "Об утверждении Положения о выдаче лицензий на использование объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ";

- Постановление Правительства РФ N 892 от 06.08.1998 "Об утверждении правил допуска лиц к работе с ненаркотическими средствами и психотропными веществами";

- Приказ МЗ РФ N 330 от 12.11.1997 "О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств";

- Приказ МЗ РФ N 328 от 23.08.1999 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)";

- Приказ МЗ РФ N 397 от 05.11.1999 "О перечне должностей фармацевтических работников и учреждений (организаций) с правом отпуска наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам".

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бабаян Э.А., Гаевский А.В., Бардин Е.В. Правовые аспекты оборота наркотических, психотропных, сильнодействующих, ядовитых веществ и прекурсоров. М., МЦФЭР, 2000, 438 с.

2. Болевые синдромы в неврологической клинике. П/ред. А.М. Вейна. М., МЕДпресс, 1999.

3. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Осипова Н.А., Манукян Л.М., Фоломеев М.Ю. Анальгетик трамал в лечении острой и хронической боли у 2000 амбулаторных больных. "Новые лекарственные средства", Вып. 7, 1997, с. 3 - 11.

4. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., Воробейник Я.М. Нейрогенные болевые синдромы и их патогенетическая терапия. "Анестезиол. и реаниматол.", 1994, N 4, с. 36 - 40.

5. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли, (монография). М., 1998, 200 с.

6. Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему. "Анестезиол. и реаниматол.", 2003, N 5, с. 45 - 50.

7. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Трансдермальная система фентанила: место в современной терапии хронических болевых синдромов. "Боль", 2004, N 2, с. 38 - 42.

8. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии. "Анестезиология и реаниматология", 1998, N 5, с. 10 - 16.

9. Осипова Н.А. Критерии выбора средств фармакотерапии болевых синдромов. "Анестезиол. и реаниматол.", 2003, N 5, С. 13 - 17.

10. Осипова Н.А. Новые подходы к лечению нейропатического болевого синдрома. "Паллиативная медицина и реабилитация", 1999, N 2, с. 13 - 14.

11. Осипова Н.А. Опиоидные анальгетики. В кн. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Вып. 1. М., 2000, с. 599 - 606.

12. Осипова Н.А. Превентивное лечение снимает остроту болевого синдрома. "Медицинский курьер (Cursor Medicus)", 1998, N 34, с. 58.

13. Осипова Н.А. Проблемы боли и обезболивания в онкологической клинике. "Анестезиол. и реаниматол.", 2001, N 5, с. 6 - 10.

14. Осипова Н.А., Береснев В.А., Ветшева М.С., Долгополова Т.В. Кетопрофен (кетонал) - средство профилактики и лечения послеоперационной боли. "Анестезиология и реаниматология", 1999, N 6, с. 71 - 74.

15. Осипова Н.А., Новиков Г.А. Болевые синдромы в онкологической клинике. В кн. "Избранные лекции по клинической онкологии". М., 2000, с. 213 - 226.

16. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии (монография). М., Медицина, 1998, 183 с.

17. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М., Лосева Н.А., Абузарова Г.Р., Кулешова Л.А. Современные средства фармакотерапии хронического болевого синдрома в онкологии. Российский онкологический журнал, 1997, N 4, с. 21 - 26.

18. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Долгополова Т.В., Железкина Н.В. Профилактическая анальгезия - новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах коллектива МНИОИ им. П.А. Герцена. Анестезиология и реаниматология, 1999, N 6, с. 13 - 18.

19. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Абузарова Г.Р., Лосева Н.А. Трансдермальная терапевтическая система фентанила. Новые лекарственные препараты, 2000, Вып. 2, с. 12 - 23.

20. Смольников П.В. "Боль. Выбор защиты". Фармакол. Справочник. М., МАИК. Наука/Интерпериодика, 2001, 570 с.

21. Abstracts 10th World Congress on Pain, 2002, San Diego, USA, 633 p.

22. Cancer pain relief and palliative care. Report of a World Expert Committee/WHO, Geneva, 1990, 70 p.

23. Classification of chronic pain. Second Edition. Ed.H. Merskey, N. Bogduk, Seattle. IASP Press, 1994, 240 p.

24. Core curriculum for professional education in pain/3rd Edition/IASP Press, Seattle, 2003.

25. Hansson P.T., Fields H.L., Hill R.g., Marchettini R. Neuropathic pain: pathophysiology and treatment. Progress in pain research and management. IASP Press, Seattle, 2001, Vol. 21, 270 p.

26. Pain - 1999 an Updated Review. IASP Press, Seattle, 1999, 633 p.

27. IASP (International Associationfor the Study of Pain) Web site (www.iasp-pain.org).

28. WHO Expert committee on drug dependence. Twenty-fifth report. Technical report series. 775. WHO, Geneva, 1989, 48 p.

29. Zech D., Schug St.A., Grond St. Therapiecompedium Tumor-Schmerz und Symptomcontrolle. Perimed Spitta. Med. Verl. Ges., 1992, 180 s.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: