Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания N 819

Утверждаю
Директор Департамента
развития медицинской
помощи и курортного дела
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
24 ноября 2004 года

Согласовано
Председатель Постоянного комитета
по контролю наркотиков,
д.м.н., проф., академик
Э.А.БАБАЯН
протокол заседания ПККН
от 9 июня 2004 г. N 3/92/2004

Методические указания посвящены основам системной фармакотерапии острой и хронической боли.

Приведены все основные группы современных наркотических и ненаркотических анальгетических средств, их свойства, показания и противопоказания к применению, технологии клинического использования.

Разработаны эффективные и безопасные методы анальгетической терапии при хроническом болевом синдроме у онкологических больных и при острой боли, связанной с заболеваниями, хирургическими или другими инвазивными медицинскими вмешательствами. Рассмотрен единый подход к лечению острых и хронических болевых синдромов, основанный на дифференцированном назначении анальгетиков в зависимости от типа и интенсивности боли. При боли, требующей применения опиоидного анальгетика, последний рекомендуется сочетать с неопиоидными и адъювантными средствами. Это повышает эффективность обезболивания и уменьшает возможные побочные эффекты и осложнения анальгетической терапии.

Методические указания предназначены для анестезиологов-реаниматологов, онкологов, хирургов и врачей других специальностей, имеющих дело с болевыми синдромами.

Учреждение-разработчик: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.

Авторы: проф. Осипова Н.А., к.м.н. Абузарова Г.Р., к.м.н. Петрова В.В.

Ответственный за издание: проф. Старинский В.В.

ВВЕДЕНИЕ

Острые и хронические болевые синдромы (ОБС и ХБС) широко распространены во всех областях медицины, и проблема их оптимального купирования является одной из наиболее актуальных в здравоохранении.

Согласно определениям Международной ассоциации по изучению боли (JASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1 мес. до многих лет.

Основным методом лечения ОБС и ХБС является системная фармакотерапия, т.е. терапия, при которой анальгетическое средство оказывает свое действие после всасывания в кровь при различных способах введения (внутрь, ректально, при аппликации на слизистую оболочку рта, носа, на кожу, а также путем инъекций).

Выбор средств обезболивания определяется рядом факторов, к основным из которых относятся этиология, интенсивность и тип боли, индивидуальные особенности пациента.

По этиологическому признаку следует прежде всего выделять онкологическую и неонкологическую боль. Боль, обусловленная прогрессированием онкологического процесса, имеет место у больных с плохим прогнозом для жизни, носит хронический характер, почти всегда достигает высокой интенсивности и, как правило, требует длительной терапии наркотическими анальгетиками. Разнообразные широко распространенные неонкологические ХБС в ревматологии, неврологии и др. редко подлежат назначению наркотических анальгетиков даже при высокой интенсивности боли; при них обычно проводится соответствующая патогенетическая терапия, модулирующая течение основного заболевания, сопровождающегося болью.

Интенсивность боли определяет выбор средства обезболивания соответствующего анальгетического потенциала. Традиционная тактика, рекомендуемая ВОЗ (1986) для лечения хронической боли, заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол), при умеренной боли - опиоида средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина и при сильной боли - мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда. При этом для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям. Этот принцип ступенчатой анальгетической терапии в зависимости от интенсивности боли применим и к разным видам неонкологической, прежде всего острой боли. Устранение слабой боли обычно не представляет сложности, учитывая доступность широкого круга безрецептурных неопиоидных анальгетиков разных фармакологических групп (НПВП, препаратов на основе парацетамола, метамизола/анальгина).

При боли от умеренной до сильной, которая не устраняется неопиоидными анальгетиками, требуется опиоидный анальгетик, выписываемый врачом на специальном рецептурном бланке для сильнодействующих или наркотических средств (в зависимости от принадлежности конкретного опиоида к той или иной группе). Больным, находящимся в стационаре, запись о назначении опиоида делается врачом в истории болезни пациента.

Наиболее распространенные сильные ОБС, требующие применения опиоидов, связаны с хирургическими и другими инвазивными вмешательствами, травмами, почечной или печеночной коликой, ишемической болью (при инфаркте миокарда и др.).

Необходимость в назначении больному опиоидного анальгетика может возникнуть и при сильном неонкологическом ХБС в связи с обострением хронического заболевания (сильная суставная боль, боль в спине, тяжелая периферическая нейропатия при диабете и др.), особенно при противопоказаниях или осложнениях терапии вышеуказанными неопиоидными анальгетиками. Назначение и выписывание опиоидного анальгетика во всех перечисленных случаях неонкологической острой и хронической боли может осуществляться врачами разного профиля (после обоснования такой тактики в амбулаторной карте или истории болезни пациента) согласно правилам, определенным нормативными документами Минздрава РФ (см. Приложение).

В процессе лечения ОБС и ХБС не следует допускать так называемых прорывов боли, дестабилизирующих терапию, поэтому важен не только правильный выбор анальгетика, но и назначение его в адекватной дозе и с интервалами, не допускающими возврата боли.

Тип боли влияет на выбор анальгетического средства (или нескольких средств) определенных фармакологических групп в зависимости от патогенеза болевого синдрома. Выделяют ноцицептивную (простую, неосложненную) и нейропатическую (осложненную, патологическую) боль. Ноцицептивная боль связана с раздражением периферических нервных окончаний при наличии очага повреждения или патологического процесса в тканях или органах, сопровождающегося нарушением клеточных мембран и выделением периферических медиаторов боли и воспаления (главные из них простагландины и кининоподобные пептиды). Боль этого типа поддается действию традиционных неопиоидных и опиоидных анальгетиков.

    Нейропатическая  боль  формируется  на  фоне  персистирующего  болевого
очага   в   результате   нарастающего   перевозбуждения   или   повреждения
периферических  и/или центральных болевых структур и характеризуется  особо
тяжелыми    болевыми    ощущениями    и    расстройствами   разных    видов
чувствительности.  В  основе нейропатической боли лежат сложные  механизмы:
нарушение  функционирования  нейрональных  ионных каналов,  перевозбуждение
                                                       ++
нейронов  за  счет  избыточного  поступления  ионов  Ca  ,  освобождение  в
спинальных болевых структурах особых болевых нейротрансмиттеров  (глутамат,
оксид  азота,  нейрокинин,  простаноиды  и  др.).  Нейропатический  болевой
синдром   может   быть   следствием   онкологических   и   неонкологических
заболеваний,   тяжелых   травм   и  оперативных  вмешательств   (фантомный,
постторакотомический,    постхолецистэктомический   и   др.).    Он   может
развиваться  из  простого  ноцицептивного болевого синдрома вследствие  его
неэффективной  терапии. При нейропатическом ХБС традиционные неопиоидные  и
даже  опиоидные анальгетики  малоэффективны, требуется сложная  комплексная
терапия с использованием специальных патогенетических средств  (антагонисты
              ++
глутамата,  Ca  ,  нейрокинина,  ГАМК-позитивные препараты и др.),  а также
применение  инвазивных методов (регионарные, симпатические блокады и  др.),
что  возможно  только  в  специализированном  центре  лечения боли.  Отсюда
важный  вывод:  для  избежания  трудно  купируемого  нейропатического   ХБС
терапия  должна  начинаться  сразу при его появлении, а при  прогнозируемой
боли (например, плановое оперативное вмешательство) необходимо  обеспечение
предупреждающей  анальгезии и  ее непрерывное поддержание во время  и после
операции по системе, описываемой в данных Методических указаниях.

Индивидуальные особенности пациента имеют важное значение в выборе средств обезболивания, которые должны быть не только эффективными, но и безопасными для больного. Анальгетики всех фармакологических групп обладают наряду с анальгетическим различными побочными свойствами, которые необходимо учитывать при назначении конкретного препарата пациенту. Каждой группе опиоидных и неопиоидных анальгетиков присущ свой спектр побочных эффектов, которые могут быть противопоказаны лицам с определенными ограничениями функций и осложненным анамнезом. Во избежание ятрогенных осложнений выбор как опиоидного, так и неопиоидного анальгетика для конкретного пациента должен быть индивидуальным, с учетом сопутствующих заболеваний и возможности их обострения под влиянием средств обезболивания.

Цель настоящих Методических указаний - систематизировать в сжатой и наглядной форме современные знания об острых и хронических болевых синдромах (с акцентом на острый послеоперационный и хронический онкологический) и принципах их фармакотерапии у взрослых пациентов с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и условий российского здравоохранения.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Разработаны критерии выбора и тактика назначения анальгетических средств в зависимости от интенсивности и характера боли.

При слабой боли любого происхождения (острой и хронической) используются неопиоидные анальгетики разных групп по индивидуальным показаниям (НПВП, парацетамол, метамизол).

При боли умеренной интенсивности назначают один из опиоидов средней анальгетической потенции. Предпочтителен трамадол как наиболее безопасный и универсальный для острой и хронической боли ввиду наличия разных лекарственных форм (инъекционной, оральной, ректальной), но могут быть также использованы кодеин (внутрь), просидол (защечно), промедол (внутрь, путем инъекций), буторфанол, налбуфин (только путем инъекций).

При сильной боли назначают один из мощных наркотических анальгетиков: бупренорфин (сублингвально или путем инъекций), морфина сульфат или гидрохлорид (внутрь или путем инъекций), фентанил (трансдермально или путем инъекций).

Для длительной терапии ХБС избирают неинвазивные формы анальгетиков (для приема внутрь, буккально, сублингвально, ректально, трансдермально).

Наркотические анальгетики при лечении острых и хронических болевых синдромов следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными средствами в целях повышения качества обезболивания, уменьшения необходимой для обезболивания дозы наркотика, его побочных свойств и толерантности.

Для профилактики и лечения нейропатических болевых синдромов наряду с анальгетическими средствами требуется специальная адъювантная терапия.

Показания и противопоказания к применению метода

Показания: лечение острых и хронических болевых синдромов.

Противопоказания к назначению наркотических средств:

- угнетение центральной нервной системы (ЦНС) любого генеза;

- нарушения дыхания и кровообращения;

- тяжелая почечная и печеночная недостаточность;

- одновременный прием ингибиторов МАО (и 2 недели после их отмены);

- эпилепсия, не контролируемая лечением;

- повышенное внутричерепное давление.

Противопоказания и ограничения к назначению ненаркотических анальгетиков:

- для НПВП - язвенная болезнь, бронхиальная астма, почечная недостаточность, гиповолемия, тромбоцитопения, геморрагические проявления;

- для парацетамола - нарушение функции печени;

- для метамизола - нейтропения, почечная недостаточность, гиповолемия.

Противопоказанием к назначению любого из ненаркотических и наркотических анальгетиков является известная непереносимость больным конкретного препарата.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Все представленные в данных Методических указаниях лекарственные средства разрешены к медицинскому применению, доступны и не требуют использования сложных технологий.

Анальгетические лекарственные средства подразделяют на 1 - неопиоидные, 2 - комбинированные (включают неопиоидный и опиоидный компоненты) и 3 - опиоидные. Все неопиоидные анальгетики являются ненаркотическими, безрецептурными и имеются в свободной продаже. Среди опиоидных анальгетиков большая часть относится к разряду наркотических средств, на которые распространяются специальные правила учета, назначения, отпуска, отчетности. Некоторые опиоиды не причислены к наркотическим средствам ввиду их низкого наркогенного потенциала, т.е. способности вызывать пристрастие (психическую зависимость), и относятся к числу "сильнодействующих". Эти особенности важны для правильного назначения, прописывания и медицинского использования анальгетических препаратов (табл. 1, 2, 3).

Лекарственные средства

Таблица 1

НЕОПИОИДНЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ (НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ)

----+----------------------+------------+------------------------+--------------------------
¦ N ¦   Международное и    ¦Изготовитель¦      Форма выпуска     ¦  Регистрационный номер  ¦
¦п/п¦  торговые названия   ¦            ¦                        ¦                         ¦
¦   ¦      [код АТС]       ¦            ¦                        ¦                         ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦                                  1. НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ                              ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                 1.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)                 ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦1  ¦Ацетилсалициловая     ¦            ¦Таблетки 100 мг, 325 мг,¦013664/01-2002, 29.01.02;¦
¦   ¦кислота [N02ВА01]     ¦            ¦500 мг;                 ¦014880/01-2003, 30.06.03;¦
¦   ¦(аспирин, аспината    ¦            ¦таблетки шипучие        ¦99/136/8, 19.04.99       ¦
¦   ¦таблетки и др.)       ¦            ¦                        ¦                         ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦2  ¦Диклофенак [М01АВ05], ¦            ¦Таблетки 25 мг, 50 мг;  ¦012929/02-2001, 21.05.01;¦

¦   ¦[М02АА15]             ¦            ¦таблетки-ретард 100 мг; ¦012495/01-2000, 14.12.00;¦
¦   ¦(диклофенак, ортофен, ¦            ¦суппозитории ректальные ¦012929/01-2001, 21.05.01;¦
¦   ¦диклонат, диклофен,   ¦            ¦50 мг, 100 мг;          ¦011889/03-2000, 25.04.00;¦
¦   ¦дикловит, вольтарен и ¦            ¦растворы для инъекций   ¦012013/01-2000, 13.06.00;¦
¦   ¦др.)                  ¦            ¦(ампулы) 75 мг/3 мл;    ¦013235/03-2001, 01.10.01;¦
¦   ¦                      ¦            ¦гель для наружного при- ¦011648/03-2000, 21.01.00;¦
¦   ¦                      ¦            ¦менения 1%              ¦012441/02-2000, 24.11.00;¦
¦   ¦                      ¦            ¦                        ¦013092/01-2001, 21.06.01;¦
¦   ¦                      ¦            ¦                        ¦014852/01-2003, 25.03.03 ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦3  ¦Ибупрофен [М01АЕ01]   ¦            ¦Таблетки 200 мг;        ¦001300/01-2002, 13.04.02;¦
¦   ¦(ибупрофен, ибупрофен-¦            ¦таблетки-ретард 800 мг  ¦001924/01-2002, 27.11.02;¦
¦   ¦акос, ибупрофен-нико- ¦            ¦                        ¦011585/01-1999, 16.12.99;¦
¦   ¦мед, бонифен, бруфен- ¦            ¦                        ¦013690/01-2002, 05.02.02;¦
¦   ¦ретард и др.)         ¦            ¦                        ¦011126, 03.06.99         ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦4  ¦Кетопрофен [М01АЕ03]  ¦            ¦Капсулы 50 мг, 320 мг;  ¦013942/05-2002, 14.05.02;¦
¦   ¦(кетонал, артрозилен, ¦            ¦таблетки-форте 100 мг;  ¦011313/01-2002, 08.01.02;¦
¦   ¦флексен, фастум)      ¦            ¦таблетки-ретард 150 мг; ¦013942/06-2002, 14.05.02;¦
¦   ¦                      ¦            ¦суппозитории 100 мг, 160¦013942/03-2002, 14.05.02;¦
¦   ¦                      ¦            ¦мг;                     ¦013942/02-2002, 14.05.02;¦
¦   ¦                      ¦            ¦раствор для инъекций    ¦010596, 11.12.03;        ¦
¦   ¦                      ¦            ¦(ампулы) 100 мг/2 мл,   ¦013942/01-2002, 14.05.02;¦
¦   ¦                      ¦            ¦160 мг/2 мл;            ¦010596, 11.12.03;        ¦
¦   ¦                      ¦            ¦лиофилизированный поро- ¦011313/04-2002, 08.01.02;¦
¦   ¦                      ¦            ¦шок для приготовления   ¦010596, 11.12.03;        ¦
¦   ¦                      ¦            ¦инъекционного раствора  ¦011313/03-2002, 08.01.02;¦
¦   ¦                      ¦            ¦100 мг (с растворите-   ¦012306/01-2000, 09.10.00;¦
¦   ¦                      ¦            ¦лем);                   ¦013942/04-2002, 14.05.02 ¦
¦   ¦                      ¦            ¦спрей 15%;              ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦            ¦гель для наружного при- ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦            ¦менения 2,5%, 5%;       ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦            ¦крем 5%                 ¦                         ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦5  ¦Кеторолак [М01АВ15]   ¦            ¦Раствор для инъекций    ¦008660, 23.07.98 <*>;    ¦
¦   ¦(кеторол, кетанов)    ¦            ¦(ампулы) 30 мг/1 мл;    ¦012170/-2-2000, 31.07.00;¦
¦   ¦                      ¦            ¦таблетки 10 мг          ¦012170/01-2000, 31.07.00;¦
¦   ¦                      ¦            ¦                        ¦014251/01-2002, 26.07.02 ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦6  ¦Лорносикам [М01АС05]  ¦"Nycomed",  ¦Таблетки 4 мг, 8 мг;    ¦011189, 28.06.99;        ¦
¦   ¦(ксефокам)            ¦Норвегия    ¦лиофилизированный поро- ¦014845/01-2003, 20.03.03 ¦
¦   ¦                      ¦            ¦шок для инъекций с      ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦            ¦растворителем 8 мг      ¦                         ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦                   1.2. Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2)                  ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦7  ¦Мелоксикам [М01АС06]  ¦            ¦Суппозитории 7,5 мг,    ¦011487/01-1999, 16.11.99;¦
¦   ¦(мовалис, мелокс)     ¦            ¦15 мг;                  ¦012978/01-2001, 23.05.01;¦
¦   ¦                      ¦            ¦таблетки 7,5 и 15 мг;   ¦013541/01-2001, 07.12.01;¦
¦   ¦                      ¦            ¦раствор для инъекций    ¦014482/01-2002, 23.10.02 ¦
¦   ¦                      ¦            ¦(ампулы) 15 мг/1,5 мл   ¦                         ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦8  ¦Нимесулид [М01АХ17]   ¦            ¦Гранулы для приготовле- ¦011439/01-1999, 25.10.99;¦
¦   ¦(нимесил, найз, ниму- ¦            ¦ния суспензии для приема¦014987/01-2003, 19.05.03;¦
¦   ¦лид, нимегесик 100,   ¦            ¦внутрь 100 мг - 2 г;    ¦012824/01-2001, 21.03.01;¦
¦   ¦нимика, апонил,       ¦            ¦таблетки 50, 100 мг;    ¦012986/01-2001, 24.05.01;¦
¦   ¦ауроним)              ¦            ¦суспензия для приема    ¦011618/01-2000, 10.01.00;¦
¦   ¦                      ¦            ¦внутрь 50 мг/5 мл -     ¦011618/01-2000, 10.01.00;¦
¦   ¦                      ¦            ¦60 мл;                  ¦014507/02-2002, 12.11.02;¦
¦   ¦                      ¦            ¦гель 1%, 20 г           ¦012824/02-2001, 21.03.01 ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦9  ¦Целекоксиб [М01АН01]  ¦Searle,     ¦Капсулы 100, 200 мг     ¦011148, 17.06.99         ¦
¦   ¦(целебрекс)           ¦division of ¦                        ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦Monsanto pls¦                        ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦(Великобри- ¦                        ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦тания)      ¦                        ¦                         ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦                              1.3. Производные пиразолона                                 ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦10 ¦Метамизол натрия      ¦            ¦Таблетки 500 мг;        ¦001244/01-2002, 28.03.02;¦
¦   ¦[N02ВВ02]             ¦            ¦раствор для инъекций    ¦001414/01-2002, 21.05.02;¦
¦   ¦(анальгин)            ¦            ¦(ампулы) 25%, 50% -     ¦001247/01-2002, 08.04.02;¦
¦   ¦                      ¦            ¦1 мл, 2 мл              ¦001074/02-2002, 06.03.02 ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦                           1.4. Производные парацетаминофенола                            ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦11 ¦Парацетамол [N02ВЕ01] ¦            ¦Таблетки 500 мг;        ¦014577/01-2002, 27.11.02;¦
¦   ¦(парацетамол, параце- ¦            ¦таблетки растворимые    ¦008947, 27.05.99;        ¦
¦   ¦тамол-акос, панадол,  ¦            ¦500 мг;                 ¦011291/01-1999, 04.08.99;¦
¦   ¦панадол-экстра)       ¦            ¦сироп 2,4% (120 мг/5 мл)¦008929, 26.04.99;        ¦
¦   ¦                      ¦            ¦                        ¦014409/01-2002, 10.10.02;¦
¦   ¦                      ¦            ¦                        ¦001929/-1-2002, 28.11.02 ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦        2. ПРЕПАРАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО СОСТАВА (НЕОПИОИДНЫЙ + ОПИОИДНЫЙ КОМПОНЕНТЫ)        ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦12 ¦Залдиар [N02АХ52]     ¦Grunenthal  ¦Таблетки: парацетамол   ¦015588/01-2004, 14.04.04 ¦
¦   ¦                      ¦GmbH        ¦325 мг, трамал 37,5 мг  ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦(Германия)  ¦                        ¦                         ¦
+---+----------------------+------------+------------------------+-------------------------+
¦13 ¦Солпадеин [N02ВЕ51]   ¦Glaxo Smith ¦Капсулы;                ¦011396/01-1999, 17.09.99;¦
¦   ¦                      ¦Cline       ¦таблетки;               ¦015458/01-2004, 12.01.04;¦
¦   ¦                      ¦(Великобри- ¦таблетки растворимые:   ¦008930, 26.04.99         ¦
¦   ¦                      ¦тания)      ¦парацетамол 500 мг, ко- ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦            ¦деина фосфат 8 мг;      ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦            ¦кофеин 30 мг            ¦                         ¦
----+----------------------+------------+------------------------+--------------------------

--------------------------------

<*> ППР - препарат находится в процессе перерегистрации.

Таблица 2

ОПИОИДНЫЕ (НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ И НАРКОТИЧЕСКИЕ) АНАЛЬГЕТИКИ

----+---------------------+--------------+-----------------------+--------------------------
¦ N ¦   Международное и   ¦ Изготовитель ¦     Форма выпуска     ¦  Регистрационный номер  ¦
¦п/п¦  торговые названия  ¦              ¦                       ¦                         ¦
¦   ¦      [код АТС]      ¦              ¦                       ¦                         ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦                        1. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ                          ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦1  ¦Буторфанол [N02AF01] ¦              ¦Раствор для инъекций   ¦007388, 02.04.96 <*>;    ¦
¦   ¦(стадол, буторфанола ¦              ¦(ампулы) 2 мг/1 мл     ¦001327, 01.2002          ¦
¦   ¦тартрат)             ¦              ¦                       ¦                         ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦2  ¦Налбуфин [N02AF02]   ¦Du Pont       ¦Раствор для инъекций   ¦010568, 02.12.98 <*>     ¦
¦   ¦(нубаин)             ¦Merck Pharma  ¦(ампулы) 10 мг/мл -    ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦(США)         ¦1 мл, 10 мл            ¦                         ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦3  ¦Трамадол [N02АХ02]   ¦              ¦Капсулы 50 мг;         ¦012155/01-2000, 27.07.00;¦
¦   ¦(трамал, трамал-ре-  ¦              ¦капли для приема внутрь¦011281/01-2002, 18.02.02;¦
¦   ¦тард, трамал-акри,   ¦              ¦100 мг/1 мл;           ¦014289/01-2002, 28.11.02;¦
¦   ¦маброн, трамадол)    ¦              ¦раствор для инъекций   ¦012155/03-2000, 27.07.00;¦
¦   ¦                     ¦              ¦(ампулы) 50 мг/1 мл,   ¦014289/02-2002, 28.11.02;¦
¦   ¦                     ¦              ¦100 мг/1 мл;           ¦012155/02-2000, 27.07.00;¦
¦   ¦                     ¦              ¦суппозитории 100 мг;   ¦011442/01-1999, 26.10.99;¦
¦   ¦                     ¦              ¦таблетки-ретард 100 мг,¦014289/03-2002, 28.11.02;¦
¦   ¦                     ¦              ¦150 мг, 200 мг         ¦012155/04-2000, 27.07.00;¦
¦   ¦                     ¦              ¦                       ¦014289/04-2002, 28.11.02;¦
¦   ¦                     ¦              ¦                       ¦001543/01-2002, 22.07.02;¦
¦   ¦                     ¦              ¦                       ¦011326/01-1999, 20.08.99;¦
¦   ¦                     ¦              ¦                       ¦014665/01-2002, 23.12.02 ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦                          2. НАРКОТИЧЕСКИЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ                          ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦4  ¦Бупренорфин [N02АЕ01]¦              ¦Раствор для инъекций   ¦014645/01-2003, 31.01.03;¦
¦   ¦(бупранал, нопан,    ¦              ¦(ампулы) 0,3 мг/1 мл;  ¦013520/01-2001, 27.11.01;¦
¦   ¦эднок, транстек)     ¦              ¦таблетки сублингвальные¦015004/01-2003, 27.05.03 ¦
¦   ¦                     ¦              ¦0,2 мг;                ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦трансдермальная тера-  ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦певтическая система    ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦35 мкг/ч, 52,5 мкг/ч и ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦70 мкг/ч               ¦                         ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦5  ¦Кодеин [N02АА08]     ¦              ¦Порошок (флаконы 5 мл) ¦79/586/3;                ¦
¦   ¦(кодеин, кодеина фос-¦              ¦300 мг;                ¦64/228/115;              ¦
¦   ¦фат, ДГК континус)   ¦              ¦субстанция;            ¦64/228/114;              ¦
¦   ¦                     ¦              ¦таблетки-ретард 60, 90,¦011980/01-2000, 01.06.00 ¦
¦   ¦                     ¦              ¦120 мг                 ¦                         ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦6  ¦Морфина гидрохлорид  ¦Россия        ¦Раствор для инъекций   ¦001645/01-2002;          ¦
¦   ¦[N02АА01]            ¦              ¦(ампулы) 1% - 1 мл;    ¦71/273/46;               ¦
¦   ¦                     ¦              ¦таблетки 10 мг         ¦001645/02-2002           ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦7  ¦Морфина сульфат      ¦              ¦Таблетки 10, 30, 60,   ¦011392/01-1999, 15.09.99;¦
¦   ¦континус [N02АА01]   ¦              ¦100 мг;                ¦011392/02-2000, 14.01.00;¦
¦   ¦(МСТ континус,       ¦              ¦капсулы 30, 60, 120,   ¦011847/01-2000, 11.04.00;¦
¦   ¦М-эслон, скенан)     ¦              ¦200 мг;                ¦012099/01-2000, 11.07.00;¦
¦   ¦                     ¦              ¦капсулы с микрогранула-¦011392/03-2000, 14.01.00 ¦
¦   ¦                     ¦              ¦ми длительного высво-  ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦бождения 10, 30, 60,   ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦100 мг;                ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦суппозитории 30, 60,   ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦100, 200 мг            ¦                         ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦8  ¦Омнопон [N02АХ]      ¦Россия        ¦Раствор для подкожных  ¦011780/01-2000, 71/509/17¦
¦   ¦                     ¦              ¦инъекций (ампулы) 1%,  ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦2% - 1 мл              ¦                         ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦9  ¦Просидол [N02АД01]   ¦Россия        ¦Таблетки буккальные    ¦000485/01-2001, 15.06.01;¦
¦   ¦(просидол)           ¦              ¦20 мг;                 ¦001172/01-2002, 04.03.02;¦
¦   ¦                     ¦              ¦раствор для инъекций   ¦93/115/4;                ¦
¦   ¦                     ¦              ¦(ампулы) 1% - 1 мл     ¦97/203/1;                ¦
¦   ¦                     ¦              ¦                       ¦93/115/5                 ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦10 ¦Промедол [N01АН]     ¦Россия        ¦Раствор для инъекций 1%¦000368/01-2001, 04.04.01;¦
¦   ¦                     ¦              ¦(ампулы) - 1 мл, 2%    ¦71/609/56 <*>            ¦
¦   ¦                     ¦              ¦(ампулы, шприц-тюбик) -¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦1 мл;                  ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦таблетки 25 мг         ¦                         ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦11 ¦Фентанил [N01АН01]   ¦              ¦Раствор для инъекций   ¦000266/-1-2001, 14.02.01;¦
¦   ¦(фентанил, дюрогезик)¦              ¦(ампулы) 0,005% 1 мл,  ¦П-8-242, N 011257,       ¦
¦   ¦                     ¦              ¦2 мл;                  ¦20.07.2004;              ¦
¦   ¦                     ¦              ¦трансдермальная тера-  ¦011257, 20.07.99         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦певтическая система    ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦25 мкг/ч, 50 мкг/ч,    ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦              ¦75 мкг/ч, 100 мкг/ч    ¦                         ¦
+---+---------------------+--------------+-----------------------+-------------------------+
¦12 ¦Налоксон [V03АВ15]   ¦Warszawskie   ¦Раствор для инъекций   ¦011962/01-2000, 25.05.00 ¦
¦   ¦(налоксон)           ¦Zakkady       ¦(ампулы) 0,4 мг/1 мл   ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦Farmaceutyczne¦                       ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦Polfa S.A.    ¦                       ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦(Польша)      ¦                       ¦                         ¦
----+---------------------+--------------+-----------------------+--------------------------

Таблица 3

АДЪЮВАНТНЫЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

----+---------------------+---------------+----------------------+--------------------------
¦ N ¦   Международное и   ¦ Изготовитель  ¦    Форма выпуска     ¦  Регистрационный номер  ¦
¦п/п¦  торговые названия  ¦               ¦                      ¦                         ¦
¦   ¦      [код АТС]      ¦               ¦                      ¦                         ¦

+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                                   ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ                                   ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦1  ¦Дексаметазон         ¦               ¦Таблетки 0,5 мг;      ¦70/421/6;                ¦
¦   ¦[Н02АВ02]            ¦               ¦Раствор для инъекций  ¦012237/01-2000, 15.09.00;¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 4 мг и 5 мг -¦012237/02-2000, 15.09.00;¦
¦   ¦                     ¦               ¦1 мл                  ¦012509/01-2000, 20.12.00 ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                                     АНТИДЕПРЕССАНТЫ                                      ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦2  ¦Амитриптилин         ¦               ¦Таблетки 10, 25 мг;   ¦012794/01-2001, 20.03.01;¦
¦   ¦[N06АА09]            ¦               ¦50, 75 мг;            ¦013110/01-2001, 29.06.01;¦
¦   ¦                     ¦               ¦раствор для инъекций  ¦008950, 27.05.99         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 20 мг - 2 мл ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦3  ¦Имипрамин [N06АА02]  ¦               ¦Таблетки 25 мг;       ¦70/529/22;               ¦
¦   ¦(имизин, мелипрамин) ¦               ¦драже 25 мг;          ¦008680, 16.09.03 <*>;    ¦
¦   ¦                     ¦               ¦раствор для инъекций  ¦70/529/21;               ¦
¦   ¦                     ¦               ¦1,25%                 ¦014539/01-2002, 18.11.02 ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                                ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА                                ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦4  ¦Карбамазепин         ¦               ¦Таблетки 200 мг; 100  ¦013347/01-2001, 06.09.01;¦
¦   ¦[N03AF01]            ¦               ¦мг;                   ¦013143/01-2001, 06.07.01;¦
¦   ¦(тегретол, финлепсин)¦               ¦таблетки-ретард 200,  ¦012662/01-2001, 08.02.01;¦
¦   ¦                     ¦               ¦400 мг                ¦012082/01-2000, 06.07.00 ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦5  ¦Клоназепам [N03АЕ01] ¦               ¦Таблетки 0,5, 2,0 мг  ¦012884/01-2001, 06.04.01 ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦6  ¦Фенитоин [N03АВ02]   ¦Polfa          ¦Таблетки 117 мг       ¦74/331/63, 02.04.99;     ¦
¦   ¦(дифенин)            ¦Tarchomin      ¦                      ¦74/331/63                ¦
¦   ¦                     ¦S.A. (Польша)  ¦                      ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦7  ¦Габапентин [N03А]    ¦Pfizer Int/    ¦Капсулы 100, 300,     ¦013567/01-2001, 29.12.01 ¦
¦   ¦(нейронтин)          ¦Goedecke GmbH  ¦400 мг                ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦(Германия)     ¦                      ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦8  ¦Ламотриджин [N03АХ09]¦               ¦Таблетки 25, 50,      ¦014213/01-2002, 26.07.02;¦
¦   ¦(ламиктал, ламитор)  ¦               ¦100 мг;               ¦012583/01-2001, 17.01.01;¦
¦   ¦                     ¦               ¦таблетки жевательные/ ¦009153, 18.02.02         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦растворимые 5, 25,    ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦100 мг                ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                                     ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ                                      ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦9  ¦Диазепам [N05ВА01]   ¦               ¦Драже 2, 5 мг;        ¦013612/01-2002, 11.01.02;¦
¦   ¦                     ¦               ¦таблетки 10 мг;       ¦012773/01-2001, 15.03.01;¦
¦   ¦                     ¦               ¦раствор для инъекций  ¦013612/02-2002, 11.01.02 ¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 10 мг - 2 мл ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦10 ¦Феназепам [N05ВХ]    ¦               ¦Раствор для инъекций  ¦79/924/1;                ¦
¦   ¦(бромдигидрохлорфе-  ¦               ¦(ампулы) 3% и 0,1% -  ¦94/128/7;                ¦
¦   ¦нилбензодиазепин &)  ¦               ¦1 мл;                 ¦77/996/7                 ¦
¦   ¦                     ¦               ¦таблетки 0,5, 1,0,    ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦2,5 мг                ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                               БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ                               ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦11 ¦Нимодипин [С08СА06]  ¦               ¦Раствор для инфузий   ¦013667/02-2002, 29.01.02;¦
¦   ¦(нимотоп, немотан,   ¦               ¦10 мг;                ¦012133/02-2001, 14.09.01;¦
¦   ¦дилцерен, бреинал)   ¦               ¦таблетки 30 мг        ¦013667/01-2002, 29.01.02;¦
¦   ¦                     ¦               ¦                      ¦013010/01-2001, 29.05.01 ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦12 ¦Верапамил [С03DA01]  ¦               ¦Таблетки 40, 80,      ¦008938, 12.05.99;        ¦
¦   ¦                     ¦               ¦120 мг;               ¦010937, 14.05.99;        ¦
¦   ¦                     ¦               ¦капсулы 40 мг;        ¦011625/01-2000, 11.01.00;¦
¦   ¦                     ¦               ¦драже 40, 80 мг;      ¦84/881/10                ¦
¦   ¦                     ¦               ¦раствор для инъекций  ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 0,25% - 2 мл ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                        АГОНИСТЫ АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ АЛЬФА-2 РЕЦЕПТОРОВ                       ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦13 ¦Клофелин [С02АС01]   ¦               ¦Таблетки 75 и 150 мкг;¦012182/2000, 03.08.00;   ¦
¦   ¦(клонидин)           ¦               ¦таблетки 0,15 мг;     ¦77/770/8;                ¦
¦   ¦                     ¦               ¦раствор для инъекций  ¦77/770/7                 ¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 0,01% - 1 мл ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                        КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ ИНГИБИТОРЫ-БИОФОСФАНАТЫ                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦14 ¦Бондронат [М05ВА06]  ¦F. Hoffmann    ¦Концентрат для инфузий¦013021/01-2001, 31.05.01 ¦
¦   ¦(ибандроновая        ¦La Roche Ltd,  ¦(ампулы) 1 мг/мл,     ¦                         ¦
¦   ¦кислота)             ¦manufactured   ¦2 мг/мл               ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦by Roche       ¦                      ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦Diagnostics    ¦                      ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦GmbH (Германия)¦                      ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦15 ¦Бонефос [М05ВА02]    ¦Leiras OY      ¦Капсулы 400 мг;       ¦008805, 18.11.98 <*>     ¦
¦   ¦(клодроновая кислота)¦(Финляндия)    ¦концентрат для влива- ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦ний (ампулы) 60 мг/мл ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦- 5 мл                ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦16 ¦Аредия [М05ВА03]     ¦Novartis       ¦Вещество сухое для    ¦008901, 23.03.99;        ¦
¦   ¦(памидроновая кисло- ¦Pharma AG      ¦приготовления инъекци-¦008953, 01.06.99         ¦
¦   ¦та)                  ¦(Швейцария)    ¦онного раствора (фла- ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦коны) в комплекте с   ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦растворителем 15, 30  ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦мг; 60, 90 мг         ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦17 ¦Зомета [М05ВА]       ¦Novartis       ¦Порошок для приготов- ¦013289/01-2001, 09.08.01 ¦
¦   ¦(золедроновая кисло- ¦Pharma AG      ¦ления раствора для    ¦                         ¦

¦   ¦та)                  ¦(Швейцария)    ¦инъекций (флаконы) в  ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦комплекте с раствори- ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦телем 4 мг            ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                            МИОРЕЛАКСАНТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ                           ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦18 ¦Тизанидин [М03ВХ02]  ¦               ¦Таблетки 2, 4 мг      ¦013232/01-2001, 25.07.01;¦
¦   ¦(сирдалуд)           ¦               ¦                      ¦012947/01-2001, 21.05.01 ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                          Н1-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ АНТАГОНИСТЫ                          ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦19 ¦Димедрол [R06АА02]   ¦               ¦Таблетки 30, 50,      ¦70/421/39;               ¦
¦   ¦(дифенгидрамин)      ¦               ¦100 мг;               ¦70/421/37;               ¦
¦   ¦                     ¦               ¦раствор для инъекций  ¦70/421/38                ¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 1% - 1 мл    ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦20 ¦Супрастин [R06АС03]  ¦Egis           ¦Таблетки 25 мг;       ¦012426/01-2000, 20.11.00;¦
¦   ¦(хлоропирамин)       ¦Pharmaceutical ¦раствор для инъекций  ¦012426/02-2000, 20.11.00 ¦
¦   ¦                     ¦Works SA       ¦(ампулы) 20 мг/мл -   ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦(Венгрия)      ¦1 мл                  ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦21 ¦Тавегил [R06АА04]    ¦               ¦Раствор для инъекций  ¦008878, 23.03.99;        ¦
¦   ¦(клемастин)          ¦               ¦(ампулы) 1 мг/мл -    ¦013142/01-2001, 06.07.01 ¦
¦   ¦                     ¦               ¦2 мл;                 ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦таблетки 1 мг         ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                          Н2-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ АНТАГОНИСТЫ                          ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦22 ¦Ранитидин [А02ВА02]  ¦               ¦Таблетки 150, 300 мг; ¦011600/01-1999, 22.12.99;¦
¦   ¦(ацидекс, зантак,    ¦               ¦таблетки шипучие 150, ¦012427/01-2000, 20.11.00;¦
¦   ¦зоран, рантак)       ¦               ¦300 мг;               ¦013680/01-2002, 01.02.02;¦
¦   ¦                     ¦               ¦раствор для инъекций  ¦013275/02-2001, 03.08.01;¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 25 мг/мл -   ¦012950/02-2001, 31.05.01 ¦
¦   ¦                     ¦               ¦2 мл                  ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                                 ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА                                  ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦23 ¦Метоклопрамид        ¦               ¦Таблетки (блистеры)   ¦013299/01-2001, 10.08.01;¦
¦   ¦[A03FA01]            ¦               ¦10 мг;                ¦012729/01-2001, 27.02.01;¦
¦   ¦(реглан, церукал,    ¦               ¦раствор для инъекций  ¦013299/02-2001, 10.08.01;¦
¦   ¦перинорм)            ¦               ¦(ампулы) 10 мг - 2 мл ¦012729/02-2001, 22.05.01 ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦24 ¦Ондасетрон [А04АА01] ¦               ¦Таблетки лингвальные  ¦011171, 24.06.99;        ¦
¦   ¦(зофран, латран,     ¦               ¦4, 8 мг;              ¦013675/01-2002, 31.01.02;¦
¦   ¦эмесет)              ¦               ¦Раствор для инъекций  ¦012102/01-2000, 12.07.00;¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 4 мг/2 мл,   ¦012102/02-2000, 12.07.00 ¦
¦   ¦                     ¦               ¦8 мг/4 мл             ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                        АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (НЕЙРОЛЕПТИКИ)                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦25 ¦Галоперидол [N05AD01]¦               ¦Раствор-капли для     ¦008795, 11.03.99;        ¦
¦   ¦(сенорм)             ¦               ¦приема внутрь (флако- ¦011535/01-1999, 02.12.99;¦
¦   ¦                     ¦               ¦ны) 2 мг/мл - 30,     ¦013574/02-2001, 24.12.01;¦
¦   ¦                     ¦               ¦100 мг;               ¦013658/02-2002, 25.01.02;¦
¦   ¦                     ¦               ¦раствор для инъекций  ¦013658/01-2002, 25.01.02 ¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 5 мг/мл;     ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦таблетки 1, 5, 10 мг  ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                                  СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА                                   ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦26 ¦Лактулоза [А06AD11]  ¦Salvay         ¦Сироп (флаконы)       ¦011717/02-2000, 23.02.00 ¦
¦   ¦(дюфалак)            ¦Fharmaceuticals¦67 г/100 мл           ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦GmbH (Германия)¦                      ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦27 ¦Макрогель (форлакс   ¦Beaufour Ipsen ¦Порошок для приготов- ¦014670/01-2003, 03.04.03;¦
¦   ¦[А06АD15], фортранс  ¦International  ¦ления орального раст- ¦014306/01-2003, 03.04.03 ¦
¦   ¦[А06AD65])           ¦(Франция)      ¦вора (пакетики) 10 г; ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦порошок для приготов- ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦ления орального раст- ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦вора (пакетики) 67 г  ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦28 ¦Бисакодил [А06АВ02]  ¦               ¦Суппозитории 10 мг;   ¦011954/01-2000, 24.05.00;¦
¦   ¦(дульколакс, лаксако-¦               ¦таблетки, покрытые ки-¦013214/01-2001, 20.07.01;¦
¦   ¦дил, стадалакс)      ¦               ¦шечнорастворимой обо- ¦011857/01-2000, 14.04.00 ¦
¦   ¦                     ¦               ¦лочкой (блистеры)     ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦5 мг;                 ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦драже 5 мг            ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦29 ¦Сенны лист           ¦               ¦Сырье;                ¦86/1479/3, 05.01.99;     ¦
¦   ¦                     ¦               ¦таблетки 300 мг       ¦000963/01-2002, 09.01.02;¦
¦   ¦                     ¦               ¦                      ¦77/38/14                 ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦30 ¦Вазелиновое масло    ¦Россия         ¦Масло для приема      ¦71/273/2                 ¦
¦   ¦[А06АА01]            ¦               ¦внутрь и наружного    ¦                         ¦
¦   ¦(парафин жидкий)     ¦               ¦применения (флаконы)  ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦31 ¦Касторовое масло     ¦               ¦Масло (флаконы) 30 г  ¦67/554/109, 24.05.99;    ¦
¦   ¦[А06АВ05]            ¦               ¦                      ¦013194/01-2001, 19.07.01 ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                                   М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ                                      ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦32 ¦Атропин [А03ВА01]    ¦               ¦Раствор для инъекций  ¦70/151/71;               ¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 0,1% - 1 мл; ¦71/566/1;                ¦
¦   ¦                     ¦               ¦0,05% - 1 мл;         ¦70/151/72                ¦
¦   ¦                     ¦               ¦таблетки 0,5 мг       ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦33 ¦Платифиллин [А03А]   ¦               ¦Раствор для инъекций  ¦000502/01-2001, 26.06.01;¦
¦   ¦                     ¦               ¦(ампулы) 0,2% - 1 мл; ¦71/609/9;                ¦
¦   ¦                     ¦               ¦таблетки 5 мг         ¦71/609/10                ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+

¦                               ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА                               ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦34 ¦Омепразол [А02ВС01]  ¦               ¦Капсулы 20 мг;        ¦012882/01-2001, 05.04.01;¦
¦   ¦(биопразол, гастро-  ¦               ¦капсулы с кишечнораст-¦010931, 30.04.99;        ¦
¦   ¦зол, золсер, ромесек)¦               ¦воримой оболочкой     ¦011410/021-1999,         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦20 мг                 ¦27.09.99;                ¦
¦   ¦                     ¦               ¦                      ¦013584/01-2001, 28.12.01 ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦                               МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА                              ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦35 ¦Бупивакаин [N01ВВ01] ¦               ¦Раствор для инъекций  ¦001940/01-2002, 29.11.02;¦
¦   ¦(бупикаин, маркаин)  ¦               ¦0,5% (флаконы) -      ¦012641/01-2001, 31.01.01 ¦
¦   ¦                     ¦               ¦20 мл;                ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦раствор для инъекций  ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦0,25 и 0,5% (флаконы) ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦- 20 мл;              ¦                         ¦
¦   ¦Эмла (лидокаина      ¦AstraZeneca АВ ¦крем для наружного    ¦014033/-2001, 04.02.2004 ¦
¦   ¦гидрохлорид)         ¦               ¦применения 25 мг/1 г, ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦тубы 5 и 30 г         ¦                         ¦
+---+---------------------+---------------+----------------------+-------------------------+
¦36 ¦Ропивакаин [N01ВВ09] ¦Astra          ¦Раствор для инъекций  ¦011668/01-2000, 03.02.00 ¦
¦   ¦(наропин)            ¦(Швеция)       ¦(ампулы) 2,0, 7,5 и   ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦10,0 мг/мл - 10,      ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦20 мл; (мешки полипро-¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦пиленовые) 2 мг/мл -  ¦                         ¦
¦   ¦                     ¦               ¦100 и 200 мл          ¦                         ¦
----+---------------------+---------------+----------------------+--------------------------

--------------------------------

<*> ППР - препарат находится в процессе перерегистрации.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Неопиоидные и комбинированные ненаркотические анальгетики

1. Неопиоидные анальгетики (табл. 1 - п. п. 1.1, 1.2, 1.3, 1.4) включают препараты четырех фармакологических групп: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), селективные ингибиторы циклооксигеназы - 2 (ЦОГ-2), производные пиразолона, производные параацетаминофенола.

Неопиоидные анальгетики являются ненаркотическими, безрецептурными препаратами и находятся в свободной продаже, однако это не означает, что они полностью безопасны и могут применяться бесконтрольно. При назначении больному любого из неопиоидных анальгетиков разных фармакологических групп необходимо информировать его об опасности превышения рекомендуемых доз, т.к. все эти препараты обладают определенными побочными свойствами, рассматриваемыми ниже. В случае неэффективности назначенного неопиоидного анальгетика в максимальной рекомендуемой дозе пациент должен обратиться к врачу для коррекции терапии, а не превышать дозу.

Все неопиоидные анальгетики имеют ограниченную анальгетическую активность и не способны устранять сильную боль, но могут ослаблять ее и уменьшать потребность в опиоидах.

1.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Основной механизм действия НПВП связан с ингибированием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и торможением образования простагландинов (ПГ). Избыточная продукция ПГ происходит при нарушении клеточных мембран в результате травмы, воспалительных и опухолевых заболеваний. ПГ являются основным медиатором, возбуждающим периферические нервные окончания и центральные сенсорные нейроны, пусковым фактором боли и воспаления. НПВП оказывают выраженное анальгетическое и противовоспалительное действие за счет угнетения продукции ПГ в очаге боли и воспаления.

    НПВП  относятся  к  неселективным  ингибиторам  ЦОГ, т.е. ингибируют не
только ЦОГ-2, ответственную за продукцию медиатора боли и воспаления ПГ-Е ,
                                                                         2
но  и  ЦОГ-1,  участвующую  в  регуляции  некоторых  важных физиологических
процессов  (почечный  кровоток,  агрегация  тромбоцитов,  защита  слизистой
оболочки желудка). Поэтому наряду с анальгетическим и противовоспалительным
действием   НПВП   могут  приводить  к  побочным  явлениям  и  осложнениям:
раздражению  и  эрозированию  слизистой  желудка,  снижению  функции почек,
повышенной  кровоточивости.  Возможны  аллергические реакции на НПВП разной
степени тяжести,  включая бронхоспазм. Противопоказаниями к назначению НПВП
являются  анамнестические данные об аллергических проявлениях на какой-либо
препарат  этого  ряда,  язвенная  болезнь  с  частыми обострениями, тяжелое
нарушение  функции  почек  или  печени,  беременность  и  кормление грудью.
Ограничением служит бронхиальная астма.

Указанные побочные эффекты менее выражены у препаратов, обладающих более селективным ингибирующим действием на ЦОГ-2 (см. табл. 1: целекоксиб, нимесулид, мелоксикам), однако эти препараты тоже не лишены побочных свойств, опыт их клинического применения пока невелик, стоимость весьма высока. Можно ожидать, что недавно созданные образцы "специфических" ингибиторов ЦОГ-2 - эторикоксиб, рофекоксиб в будущем покажут свои преимущества перед существующими НПВП, которые в настоящее время продолжают занимать главное место, как эффективные анальгетические и противовоспалительные средства с предсказуемыми побочными эффектами и более доступные в экономическом отношении.

Традиционные рекомендации ВОЗ (1996) предусматривают применение из числа НПВП одного из трех так называемых эссенциальных (образцовых) препаратов как наиболее изученных - аспирин, ибупрофен, индометацин.

Аспирин и индометацин являются анальгетиками с противовоспалительным компонентом действия, у них также значительно выражены побочные свойства (раздражение и эрозирование слизистой желудка, потеря крови с калом и др.). Не следует превышать суточные дозы аспирина 4 г и индометацина 200 мг из-за возрастания опасности указанных неблагоприятных явлений. Ибупрофен (максимальная суточная доза 1,2 г) имеет менее выраженное гастротоксическое действие, чем аспирин и индометацин. Каждый из этих традиционных анальгетиков уступает по своим основным свойствам (анальгетическому и противовоспалительному) НПВП последнего поколения, таким, как диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, получившим широкое применение в современной медицине. Эти препараты представлены в разнообразных лекарственных формах (см. табл. 1), их анальгетические дозы при системном применении (внутрь, ректально, парентерально) составляют для диклофенака 150 - 200 мг/сут., кетопрофена 200 - 300 мг/сут., лорноксикама 16 - 24 мг/сут. Препараты диклофенака и кетопрофена имеются также в виде геля и мази для наружного применения при болезненных воспалительных процессах в тканях. Наличие у лорноксикама инъекционной формы для внутривенного введения особенно важно при необходимости быстрого достижения обезболивания, а также для длительного его поддержания путем внутривенной инфузии с помощью дозирующих устройств в хирургии. При острой боли (послеоперационной, травматической, зубной) эффективен НПВП кеторолак (60 - 90 мг/сут. внутримышечно). Продолжительность терапии не должна превышать 5 сут. ввиду возможных гастротоксичеких проявлений и других побочных эффектов. Препарат не следует назначать для длительной терапии ХБС.

Опасно проводить терапию НПВП у пациентов с дефицитом жидкости в организме (гиповолемия) разного генеза из-за возрастания вероятности токсического повреждения почек.

1.2. Селективные блокаторы ЦОГ-2

Селективные блокаторы ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис) до 15 мг/сут., нимесулид (нимесил, найз) до 200 мг/сут., целебрекс (коксиб) до 400 мг/сут. в оральных лекарственных формах, несколько уступающие по эффективности лучшим неселективным НПВП, имеют преимущество перед последними благодаря менее выраженному гастротоксическому действию, но могут способствовать повышению АД, задержке жидкости в организме, возможны аллергические реакции. Широкое применение препаратов этой группы сдерживается их высокой стоимостью.

1.3. Производные пиразолона

Метамизол натрия (анальгин) обладает хорошим анальгетическим действием, сопоставимым с действием НПВП, и отличается от последних слабо выраженным противовоспалительным эффектом. Препарат широко применяется в России и во многих других странах благодаря эффективности при различных видах боли и низкой стоимости. В ряде стран Запада метамизол исключен из клинического применения ввиду возможных фатальных гематотоксических реакций при длительной терапии (агранулоцитоз). Однако, тяжелые осложнения, в том числе со смертельным исходом, известны и при применении НПВП (перфоративная язва желудка, желудочное кровотечение, почечная недостаточность, анафилактический шок) и парацетамола (печеночная недостаточность, анафилаксия). Отказ от клинического применения метамизола на данном этапе следует считать преждевременным, поскольку он расширяет возможности неопиоидной терапии острой и хронической боли, особенно при противопоказаниях к назначению НПВП (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опасность кровотечения) и парацетамола (нарушение функции печени).

Побочные эффекты анальгина могут проявляться аллергическими реакциями разной степени выраженности, угнетением кроветворения (гранулоцитопения, особенно при длительной терапии значительными дозами), нарушением функции почек (особенно у дегидратированных пациентов). Препарат отличается хорошей растворимостью и биодоступностью, представлен в виде таблеток для приема внутрь и растворов для инъекций в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения (см. табл. 1). Наличие быстродействующих инъекционных форм определяет применение анальгина и препарата на его основе в сочетании со спазмолитическими компонентами - баралгина - в хирургии, урологии, травматологии и других областях медицины, сопряженных с болевыми синдромами и инвазивными вмешательствами. Дозы анальгина при длительном приеме внутрь не должны превышать: разовая - 1 г, суточная - 2 г. При кратковременной (несколько дней) терапии острого болевого синдрома (послеоперационная боль, почечная, печеночная колики), при отсутствии противопоказаний и при хорошей переносимости дозы анальгина в виде инъекций могут составлять: разовая 1,0 - 1,5 г, суточная до 4,0 г (применительно к баралгину соответственно 2 - 3 мл и 8 мл). Противопоказаниями к такой терапии являются отсутствие сведений о состоянии гемограммы, наличие у пациента нейтропении, обезвоживания, почечной недостаточности, бронхиальной астмы, беременности. Лечение анальгином следует проводить на фоне достаточного приема жидкости через рот или (в условиях стационара) внутривенного введения инфузионных растворов. При длительной терапии ХБС метамизолом необходим периодический контроль показателей крови (общий анализ крови ежемесячно). Существует также широкий перечень поликомпонентных анальгетических препаратов, содержащих метамизол, которые следует назначать с учетом изложенных правил использования метамизола. Не следует назначать больному одновременный прием НПВП и метамизола из-за опасности сочетанного нефротоксического действия.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: