Приказ Минздрава РФ от 17.04.1998 N 125

О Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения

В целях повышения эффективности лечения больных с заболеваниями органов пищеварения посредством систематизации современных подходов в тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно - диагностического процесса приказываю:

1. Ввести в действие с 01.05.98 Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (Приложение).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, федеральных учреждений здравоохранения организовать работу подведомственных учреждений в соответствии со стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

3. Руководителям территориальных лицензионно - аккредитационных органов при проведении сертификации и лицензировании медицинской деятельности руководствоваться стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

4. Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков А.И.) оказывать методическую помощью органам и учреждениям здравоохранения по внедрению в их работу стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра Стародубова В.И.

Министр
Т.Б.ДМИТРИЕВА

Приложение

Утверждены
Приказом Минздрава России
от 17.04.98 N 125

СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Список сокращений:

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГТП - гамма - глутамилтранспептидаза

КТ - компьютерная томография

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦФ - щелочная фосфатаза

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ВВЕДЕНИЕ

В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (Республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).

Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс - эзофагит.

Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно - поликлинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.

Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн. больных, из них каждый 10 был прооперирован (в 10% случаев).

Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствует о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.

Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.

Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверждается редко, особенно, если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит B, C и D по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые объединившись смогут решать эту проблему на международном уровне.

Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других - их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.

Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный - на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как в амбулаторно - поликлинических, так и в стационарных условиях: важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.

Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтерологических больных.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты - существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.

В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача.

Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно - диагностического процесса на современном уровне.

Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно - поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно - диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.

Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно - поликлинических условиях и требования к результатам лечения.

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

I. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (Рефлюкс - эзофагит). Шифр К 21.0

Определение

Рефлюкс - эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагальном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

- Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

- Группа крови

- Резус - фактор

- Анализ кала на скрытую кровь

- Общий анализ мочи

- Железо сыворотки крови

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- Электрокардиография

Двукратно

- Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.

Консультации специалистов по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Рекомендации по изменению стиля жизни:

- спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

- снижение массы тела, если имеется ожирение;

- не лежать после еды в течение 1,5 ч;

- не принимать пищу перед сном;

- ограничить прием жиров;

- прекращение курения;

- избегать тесной одежды, тугих поясов;

- не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7 - 10 дней назначить домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1 дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4 раз непосредственно перед сном.

При рефлюкс - эзофагите I и II степеней тяжести на 6 нед. внутрь назначить:

ранитидин (зантак и др. аналоги) 150 - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид и др. аналоги) - 20 - 40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов;

маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т.е. 4 раза в день на период симптомов.

Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс - эзофагите III и IV степеней тяжести назначить:

омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8 недель);

одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин. до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды в течение 4 нед.

Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.

При рефлюкс - эзофагите V степени тяжести - операция.

Продолжительность стационарного лечения

При I - II степени тяжести - 8 - 10 дней, при III - IV степени тяжести - 2 - 4 нед.

Требования к результатам лечения

В основном лечение проводится в амбулаторно - поликлинических условиях.

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для III - IV степени тяжести рефлюкс - эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.

Больные с рефлюкс - эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально - лабораторного обследования при каждом обострении.

II. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка. Шифр К 25

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки. Шифр К 26

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки. Шифр К 28

При обострении ЯБ обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

- Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

- Группа крови

- Резус - фактор

- Анализ кала на скрытую кровь

- Общий анализ мочи

- Железо сыворотки крови

- Ретикулоциты

- Сахар крови

- Гистологическое исследование биоптата

- Цитологическое исследование биоптата

- Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

- Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из них).

Семидневные схемы:

------------------------------------------------------------------
¦   Омепразол (лосек, омез и др. аналоги)                        ¦
¦   20 мг 2 раза в день (утром и вечером,  не позже  20  часов, с¦
¦обязательным интервалом в 12 часов)                             ¦
¦   +                                                            ¦
¦   кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день                  ¦
¦   +                                                            ¦
¦   метронидазол (трихопол  и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в¦
¦конце еды.                                                      ¦
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
¦   Омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром  и¦
¦вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)¦
¦   +                                                            ¦
¦   амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги)  1 г¦
¦2 раза в день в конце еды                                       ¦
¦   +                                                            ¦
¦   метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день  в¦
¦конце еды.                                                      ¦
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
¦   Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза   в  день   в¦
¦конце еды                                                       ¦
¦   +                                                            ¦
¦   кларитромицин (клацид) 250 мг или  тетрациклин  500  мг,  или¦
¦амоксициллин 1000 мг 2 раза в день                              ¦
¦   +                                                            ¦
¦   метронидазол (трихопол и  др.  аналоги) 400 - 500 мг 2 раза в¦
¦день с едой.                                                    ¦
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
¦   Омепразол (лосек и др. аналоги) 20  мг 2 раза в день (утром и¦
¦вечером,      не     позже  20  часов, с обязательным интервалом¦
¦в 12 часов)                                                     ¦
¦   +                                                            ¦

¦   коллоидный    субцитрат висмута   (вентрисол,    де-нол и др.¦
¦аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин. до еды и 4   раз спустя 2 часа¦
¦после еды перед сном                                            ¦
¦   +                                                            ¦
¦   метронидазол 250 мг 4 раза в день после   еды  или  тинидазол¦
¦500 мг 2 раза в день после еды                                  ¦
¦   +                                                            ¦
¦   тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4  раза  в  день после¦
¦еды.                                                            ¦
------------------------------------------------------------------

Частота эрадикации достигает 95%.

Десятидневные схемы:

------------------------------------------------------------------
¦   Ранитидин  (зантак и др.  аналоги)  300  мг 2 раза в день или¦
¦фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в  день¦
¦утром   и  вечером (не позже 20 часов) с обязательным интервалом¦
¦в 12 часов                                                      ¦
¦   +                                                            ¦
¦   калиевая соль двузамещенного цитрата висмута <*> 108 мг 5 раз¦
¦в день после еды                                                ¦
¦   +                                                            ¦
¦   метронидазол <*> 200 мг 5 раз в день после еды               ¦
¦   +                                                            ¦
¦   тетрациклина гидрохлорид <*> 250 мг 5 раз в день после еды.  ¦
------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> Входят в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием "Гастростат".

Частота эрадикации достигает 85 - 90%.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19 - 20 часов;

фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) - 40 мг в 19 - 20 часов;

Продолжительность стационарного лечения

(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20 - 30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

- неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

- сопутствующий ЯБ эрозивно - язвенный рефлюкс - эзофагит;

- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2 - 3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показанием к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации Hp.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и, реже - с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО Hp.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (Hp)

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антрольном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы

(используется одна из них)

Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19 - 20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19 - 20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве - через 4 нед.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на Hp (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4 недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО Hp, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3 лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

III. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический гастрит антральный, фундальный. Шифр К 29.5

В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с Hp-инфекцией, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется B12-дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

- Общий анализ крови

- Анализ кала на скрытую кровь

- Гистологическое исследование биоптата

- Цитологическое исследование биоптата

- Два теста на Hp

- Общий белок и белковые фракции

- Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Характеристика лечебных мероприятий

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с Hp, с язвеноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:

Семидневные схемы:

------------------------------------------------------------------
¦   Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день       ¦
¦   +                                                            ¦
¦   кларитромицин (клацид)  250  мг 2 раза в день или тетрациклин¦
¦500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день    ¦
¦   +                                                            ¦
¦   метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.                ¦
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
¦   Омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день          ¦
¦   +                                                            ¦
¦   кларитромицин (клацид)  250  мг 2 раза в день или тетрациклин¦
¦500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день    ¦
¦   +                                                            ¦
¦   метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.                ¦
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
¦   Фамотидин (гастросидин,  квамател, ульфамид)  20  мг 2 раза в¦
¦день или ранитидин 150 мг 2 раза в день                         ¦
¦   +                                                            ¦
¦   де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг  2  раза в¦
¦день                                                            ¦
¦   +                                                            ¦
¦   тетрациклина гидрохлорид 500  мг  в таблетках 2 раза в день с¦
¦едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.                    ¦
------------------------------------------------------------------

Десятидневные схемы:

------------------------------------------------------------------
¦   Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин  20  мг¦
¦2 раза в день, или омепразол 20 мг 2 раза в день                ¦
¦   +                                                            ¦
¦   калиевая соль  двузамещенного  цитрата  висмута  <*> 108 мг в¦
¦таблетках 5 раз в день с едой                                   ¦
¦   +                                                            ¦
¦   тетрациклина гидрохлорид <*> 250 мг в таблетках 5 раз в  день¦
¦с едой                                                          ¦
¦   +                                                            ¦
¦   метронидазол <*> 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой.     ¦
------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> Входят в состав препарата, зарегистрированного в России под названием "Гастростат".

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 нг/л), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов:

--------------------+---------------------------------------------
¦При язвеноподобной ¦Гастроцепин 25 - 50 мг 2 раза в день        ¦
¦диспепсии          ¦+                                           ¦
¦                   ¦маалокс <*>   2 таблетки или 15 мл (пакет)  ¦
¦                   ¦3 раза в день через 1 час после еды.        ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦При симптомах      ¦Домперидон   (мотилиум)    или      цизаприд¦
¦гипомоторной       ¦(координакс и  др. аналоги) 10 мг 3 - 4 раза¦
¦дискинезии         ¦в день перед едой                           ¦
¦                   ¦+                                           ¦
¦                   ¦маалокс <*> 2 таблетки или 15   мл (пакет)  ¦
¦                   ¦3 раза в день через 1 ч после еды.          ¦
--------------------+---------------------------------------------

--------------------------------

<*> Можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил - лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.

Продолжительность стационарного лечения

- 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико - морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Требования к результатам лечения

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации Hp.

Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с Hp, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру). Шифр К 90.0

Определение

Целиакия - хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

- Общий анализ крови

- Ретикулоциты

- Сывороточное железо, ферритин

- Общий анализ мочи

- Копрограмма

- Бактериологическое исследование кала

- Гистологическое исследование биоптата

- Сывороточные иммуноглобулины

- Холестерин крови

- Общий белок и белковые фракции

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

- Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки.

Характеристика лечебных мероприятий

Аглютеновая диета на всю жизнь - полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.

При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12 - 20 мг в сутки) и фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат - 1,5 г в сутки.

Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.

Лечение при устойчивой ремиссии

Аглютеновая диета пожизненно:

- Раз в квартал - 20-дневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)

- По показаниям - полиферментные препараты (креон или панцитрат и др. аналоги)

Лечение при отсутствии ремиссии

1 - 2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Ca и др.)

- Аглютеновая диета постоянно

- Полноценное энтеральное питание

- Анаболические гормоны (ретаболил и др. аналоги)

- Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)

- С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов B1, B6, никотиновой кислоты и др.

- Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.

3 степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает:

- Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)

- Парентеральное питание

- Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно - электролитного обмена (см. соответствующий раздел).

Продолжительность стационарного лечения

- 21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно - поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения и практические рекомендации

Конечная цель - полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3 мес. от начала терапии.

При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:

- исключить из рациона молочные продукты

- назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 1 г/сут.

Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки).

Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.

V. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язвенный колит (неспецифический). Шифр К 51

Определение

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном - тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.

Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки) и ассоциированные с ним заболевания (склерозирующий холангит и др.).

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

- Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

- Калий, натрий крови; кальций крови

- Группа крови

- Резус - фактор

- Копрограмма; кал на скрытую кровь

- Гистологическое исследование биоптата

- Цитологическое исследование биоптата

- Посев кала на бактериальную флору

- Общий анализ мочи

Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании)

- Холестерин крови

- Общий билирубин и фракции

- Общий белок и фракции

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГПТ

- Сывороточное железо

Дополнительные лабораторные исследования

- Коагулограмма

- Гематокритное число

- Ретикулоциты

- Сывороточные иммуноглобулины

- Исследования на ВИЧ

- Кровь на маркеры гепатитов B и C.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки

Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.

Однократно

- УЗИ брюшной полости и малого таза

- ЭРХПГ

- Рентгенография брюшной полости

Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.

Характеристика лечебных мероприятий

Легкая форма (преимущественно проктит)

1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)

1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизролоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости - месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

Тяжелая форма

1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней.

2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней.

3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.).

4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнений.

5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции.

Продолжительность стационарного лечения

При легкой форме - 10 - 15 дней; при форме средней тяжести - 28 - 30 дней; при тяжелой форме - до 2 мес. и более. В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно - поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

1. Полная клинико - эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.

2. Клинико - эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:

а) продолжить прежнюю терапию;

б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).

Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.

Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯБ, находящихся в стадии ремиссии

1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день пожизненно.

2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения.

VI. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса. Шифр К 57.3

2. Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения и абсцесса. Шифр К 57.5

3. Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации (Дивертикулярная болезнь кишечника). Шифр К 57.9

Определение

Дивертикулы кишечника - выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.

В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования.

Однократно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- C-реактивный белок

- Фибриноген

- Общий белок и фракции

- Копрограмма

- Бактериологическое исследование кала

- Гистологическое исследование биоптата

- Цитологическое исследование биоптата

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- Ректороманоскопия с прицельной биопсией

- Иригоскопия (с бариевой клизмой)

Дополнительные инструментальные исследования

Однократно

Колоноскопия с прицельной биопсией

Консультации специалистов обязательные: колопроктолога, гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий

Диета с содержанием пищевых волокон.

Симптоматическая лекарственная терапия

При болях - внутрь дебридат 100 - 200 мг (по 1 - 2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3 - 4 раза в день.

При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп "Нормазе" и др. аналоги) по 30 - 60 мл в день.

При дивертикулитах без абсцедирования - антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения не менее 7 дней.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача и плановым обследованием.

Продолжительность стационарного лечения

Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10 - 12 дней.

Требования к результатам лечения

Клинико - лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцедирование, прободение).

VII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Синдром раздраженного кишечника (СРК). Шифр К 58

Определение

СРК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) и СРК с запором (шифр К 59.0).

В эту рубрику включены болезни, обусловленные функциональными расстройствами кишечника продолжительностью свыше 3 месяцев.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Общий билирубин крови

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Копрограмма

- Кал на дисбактериоз

- Анализ кала на скрытую кровь

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- Ректороманоскопия

- Иригоскопия

- УЗИ органов брюшной полости и малого таза

- Электрокардиография

- Эзофагогастродуоденоскопия

- Колоноскопия с биопсией

Обязательная консультация колопроктолога. Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.

Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5 - 7-дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия:

интетрикс 2 капсулы 3 раза в день,

фуразолидон 0,1 г 3 раза в день,

нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капс., сироп)

сульгин 0,5 г 4 раза в день,

энтерол 1 - 2 капсулы или пакетик 2 раза в день.

При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффектом:

метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед. или дебридат 100 - 200 мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже - но-шпа или папаверин 0,04 г или бускопан 10 мг 3 - 4 раза в день в течение 2 нед.

При преобладании запора наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, дополнительно назначается слабительное средство:

лактулоза 30 - 60 мл в сутки, или

бисакодил 1 - 3 драже (0,005 - 0,015 г) однократно перед сном, или

гутталакс 10 - 12 капель перед сном, или

калифиг (комбинированный препарат) 1 - 2 столовые ложки перед сном, или

кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др.

При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия цизапридом (координакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании с ламинаридом - 4 чайные ложки гранул в сутки.

При диарее назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3 - 4 раза в день через 1 ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки - лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием (16 мг в сутки) до прекращения поноса.

Продолжительность стационарного лечения - 14 - 21 день.

Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно - поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

Купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия).

Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).

При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в амбулаторно - поликлинических условиях.

VIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубриках. Шифр К 73.2

2. Хронический вирусный гепатит. Шифр В 18

3. Хронический вирусный гепатит B с дельта - агентом (вирусом) или хронический вирусный гепатит B без дельта - агента (вируса). Шифр В 18.1

4. Хронический вирусный гепатит C. Шифр В 18.2

Определение

Хронический гепатит (ХГ) - воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев.

Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

- Холестерин крови

- Амилаза крови

- Группа крови

- Резус - фактор

- Копрограмма

- Анализ кала на скрытую кровь

- Гистологическое исследование биоптата

- Цитологическое исследование биоптата

- Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита B, C, A).

Двукратно

- Общий анализ крови

- Ретикулоциты

- Тромбоциты

- Общий белок и белковые фракции

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Общий анализ мочи

- Иммуноглобулины крови

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания.

- Мочевая кислота

- Медь крови, калий и натрий крови

- Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)

- Ферритин крови

- Церулоплазмин

- Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона - Коновалова)

- альфа-Фитопротеин крови (при подозрении на гепатому)

- Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

- Коагулограмма

- Эзофагогастродуоденоскопия

- Чрезкожная биопсия печени

- ЭРПГ

- Компьютерная томография

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга.

Характеристика лечебных мероприятий

Аутоиммунный гепатит

1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.

2. Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки.

3. Симптоматическое лечение - в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы - креон или панцитрат по 1 капсуле перед едой 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.

Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.

Хронический вирусный гепатит B (вирус в фазе репликации)

1. Альфа - Интерферонотерапия. Оптимальная схема - альфа - интерферон (интрон-A, веллферон, роферон и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес. или 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 мес.

2. Базисная терапия на 7 - 10 дней: внутривенно капельно гемодез 200 - 300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30 - 40 мл в сутки в течение мес.

Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение альфа - интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 недель (см. специальную литературу).

Хронический вирусный гепатит C

1. Внутримышечно альфа - интерферон (интрон-A, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3000000 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от эффективности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес., при отсутствии положительной динамики введение альфа - интерферона прекратить.

2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и РНК-HCV, в возрасте до 50 лет - базисная терапия на 7 - 10 дней:

внутривенно капельно гемодез 200 - 300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30 - 40 мл в сутки в течение месяца.

Хронический вирусный гепатит дельта (D) (наличие в сыворотке крови HbsAgb и РНК HDV)

1. Внутримышечно альфа - интерферон (интрон-A, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5000000 МЕ 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.

2. Базисная терапия на 7 - 10 дней: внутривенно капельно гемодез 200 - 300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30 - 40 мл в сутки в течение месяца.

Продолжительность стационарного лечения

- от 3 до 4 недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно - поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию болезни.

Первичная ремиссия - нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.

Стабильная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.

Длительная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.

Отсутствие ремиссии - случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.

Рецидив - повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии.

IX. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Шифр К 91.5

Определение

ПХЭС - условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии.

Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастродуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Исследование порций A и C дуоденального содержимого, включая бактериологический

- Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки

- ЭРХПГ

- Дуоденальное зондирование с получением порций A и C

- УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

- Ректороманоскопия

Консультации специалистов обязательные: хирурга, колопроктолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенности желчи - пожизненно.

Лекарственное лечение

Цисаприд или домперидон 10 мг 3 - 4 раза в день, или дебридат 100 - 200 мг 3 - 4 раза в день в течение 2 нед.

+

Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней

+

Маалокс или ремагель, или гастерин гель, или фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5 - 2 часа после еды в течение 4 нед.

При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена и усилена: возможно применение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.).

Продолжительность стационарного лечения

- 10 дней. Больные подлежат диспансеризации в зависимости от диагностированного заболевания, но не по ПХЭС.

Требования к результатам лечения

Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменений лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности.

X. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии. Шифр К 86.0

2. Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий). Шифр к 86.1

Определение

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо - и эндокринной функции железы.

Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро - и макролитиаза.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Общий билирубин и фракции

- АсАТ, АлАТ

- ЩФ, ГГТП

- Амилаза крови

- Липаза крови

- Копрограмма

- Сахар крови

- Кальций крови

- Общий белок и фракции

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

- Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

- УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

- ЭРХПГ

Двукратно

- УЗИ поджелудочной железы

Дополнительные исследования по показаниям

Двукратно

- Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы

- КТ поджелудочной железы

- Коагулограмма

- Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)

Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Первые три дня при выраженном обострении - голод и по показаниям парентеральное питание.

При дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг);

внутрь - буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин - гель) через каждые 2 - 3 часа; внутривенно - полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл в сутки, 5 - 10% раствор глюкозы 500 мл в сутки.

При некупирующемся болевом синдроме - парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина - сандостатин (50 - 100 мкг 2 раза в день подкожно, или внутривенно капельно лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата). После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4 дня от начала лечения:

- дробное питание с ограничением животного жира;

- перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1 - 2 капсулы) или панцитрат (1 - 2 капсулы);

- постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь:

ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день,

домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды, или дебридат 100 - 200 мг 3 раза в день за 15 мин. до еды.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: