Приказ Минздрава РФ от 28.07.2000 N 286

Об утверждении "Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка

В целях совершенствования медицинской помощи детям в домах ребенка приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Медицинскую документацию форму N 112-1/у-00 "Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка" (далее "Медицинская карта") (Приложение 1).

1.2. Инструкцию по заполнению "Медицинской карты" (Приложение 2).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Обеспечить введение учетной документации формы N 112-1/у-00 "Медицинская карта" с 1 сентября 2000 г.

3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.

Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение 1

                                                        Утверждена
                                         Приказом Минздрава России
                                          от 28 июля 2000 г. N 286

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения          Медицинская документация
    Российской Федерации              Форма N 112-1/у-00
____________________________          Утверждена Минздравом России
 (наименование учреждения)            "___" __________ N _________

                                                         Формат А4

                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА,
                 ВОСПИТЫВАЮЩЕГОСЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА

                   1. Общие сведения о ребенке

1.1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________
1.2. Дата рождения _______________________________________________
1.3. Пол (м/ж) ___________________________________________________
1.4. N страхового полиса ___________, серия _____________________.
     Выдан (дата) ____________________________, название страховой
     компании ____________________________________________________
1.5. Дата поступления в дом ребенка ______________________________
1.6. Откуда  поступил ребенок:  р/д;  стационар;  семья;  другое -
     указать _____________________________________________________
1.7. Дата выбытия ________________________________________________
1.8. Куда  выбыл  (другой  дом  ребенка,  детский  дом,  школа   -
интернат, усыновление,  опека, приемная семья, возвращение в семью
и др.) ___________________________________________________________

                   2. Анамнестические сведения

2.1. Генеалогический анамнез
(возможные сведения о заболеваниях родственников)
2.2. Акушерский анамнез
ребенок от 1, 2, 3, 4, 5, 6 и более беременности,
1, 2, 3, 4, 5, 6 и более родов,
предыдущие беременности   закончились   (мед.   аборт,    выкидыш,
мертворожденный, роды)
2.3. Биологический анамнез
2.3.1. Антенатальный период
гестоз I, II половины беременности, угроза выкидыша,
острые заболевания _______________ мес. беременности,
хронические заболевания __________________________________________
лекарственная терапия, проф. вредности, другие факторы риска:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.3.2. Интранатальный период
роды преждевременные,  затяжные,  стремительные,  слабость родовой
деятельности, акушерские   пособия,   оперативное   вмешательство,
предлежание плаценты,  преждевременная отслойка плаценты,  обвитие
пуповины, другие факторы _________________________________________
Осложнения у  ребенка:  острая  асфиксия,  внутричерепная мозговая
травма, травма, не  связанная  с  поражением   ЦНС,   пренатальная
гипотрофия, др.
2.3.3. Неонатальный период
оценка по шкале Апгар ____________________________________________
Вес при рождении _________ рост _______ окружность головы ________
груди ______ закричал сразу, нет, приложен к груди на _____ сутки,
прививка БЦЖ _______ сутки, выписан на ________ сутки, диагноз при
выписке __________________________________________________________
группа здоровья
__________________________________________________________________
группа риска
__________________________________________________________________
заболевания, перенесенные на 1 месяце жизни
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.3.4. Постнеонатальный период
вскармливание: естественное до ______, искусственное с ___________
Нервно - психическое развитие: держит голову с _____________ мес.,
переворачивается со спины на бок ______ мес., на живот _____ мес.,
с живота на спину ____ мес., ползает _____ мес., сидит _____ мес.,
стоит ____ мес., ходит ___ мес., говорит отдельные слова ___ мес.,
фразовая речь ________ по возрасту, отстает, опережает ___________
Срок прорезывания зубов __________________________________________
Заболевания, перенесенные  на  1  году жизни (до поступления в дом
ребенка) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заболевания, перенесенные после 1 года жизни (до поступления в дом
ребенка) _________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                            Заключение

- генеалогический анамнез: не отягощен, отягощен _________________
- биологический анамнез: не отягощен, отягощен ___________________
__________________________________________________________________
- нервно - психическое развитие: по возрасту, отстает, опережает
------------------------------------------------------------------

3. Сведения об аллергических реакциях

---------------+--------+-------+-----------+---------+-----------
¦   Аллергия   ¦Аллерген¦Возраст¦Тип реакции¦Год уста-¦Примечания¦
¦              ¦        ¦начала ¦           ¦новления ¦          ¦
¦              ¦        ¦       ¦           ¦диагноза ¦          ¦
+--------------+--------+-------+-----------+---------+----------+
¦Лекарственная ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦
+--------------+--------+-------+-----------+---------+----------+
¦Вакцинальная  ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦
+--------------+--------+-------+-----------+---------+----------+
¦Пищевая       ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦
+--------------+--------+-------+-----------+---------+----------+
¦Аллергические ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦
¦заболевания   ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦
+--------------+--------+-------+-----------+---------+----------+
¦Другое        ¦        ¦       ¦           ¦         ¦          ¦
---------------+--------+-------+-----------+---------+-----------

4. Осмотр при поступлении в дом ребенка

----------------------+-------------------------------------------
¦Возраст              ¦                                          ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦температура          ¦                                          ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦частота пульса       ¦                                          ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦частота дыхания      ¦                                          ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦артериальное давление¦                                          ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦масса тела           ¦                                          ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦длина                ¦                                          ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦окружность груди     ¦                                          ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦окружность головы    ¦                                          ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦                     ¦Осмотр педиатра                           ¦
¦                     ¦Состояние ребенка ________________________¦
¦                     ¦Кожа:                                     ¦
¦                     ¦- окраска ________________________________¦
¦                     ¦- эластичность,     сухость,     усиленная¦
¦                     ¦влажность, умеренная влажность, шелушение,¦
¦                     ¦пигментация                               ¦
¦                     ¦- сыпи                                    ¦
¦                     ¦- геморрагии                              ¦
¦                     ¦- элементы  диатеза (гнейс, молочные корки¦
¦                     ¦на щеках, опрелости, пруриго)             ¦
¦                     ¦Подкожножировой слой:  удовлетворительный,¦
¦                     ¦слабо развит,    отсутствует   избыточный,¦
¦                     ¦равномерное распределение,   неравномерное¦
¦                     ¦распределение                             ¦
¦                     ¦Тургор тканей: удовлетворительный,        ¦
¦                     ¦пониженный                                ¦
¦                     ¦Лимфатические узлы: - количество          ¦
¦                     ¦(единичные, множественные)                ¦
¦                     ¦- размеры                                 ¦
¦                     ¦- локализация                             ¦
¦                     ¦- консистенция - плотные, мягкие,         ¦
¦                     ¦эластичные                                ¦
¦                     ¦- подвижность                             ¦
¦                     ¦- чувствительность - болезненные,         ¦
¦                     ¦безболезненные                            ¦
¦                     ¦- состояние кожи над ними                 ¦
¦                     ¦Мускулатура: - развитие,                  ¦
¦                     ¦- гипертрофия, гипотрофия                 ¦
¦                     ¦- тонус - нормотония, гипертония,         ¦
¦                     ¦гипотония                                 ¦
¦                     ¦- наличие    "симптома   складного  ножа",¦
¦                     ¦"дряблых плеч"                            ¦
¦                     ¦Костно - суставная система                ¦
¦                     ¦- стигмы дизэмбриогенеза                  ¦
¦                     ¦- форма и объем головы                    ¦
¦                     ¦- размягчение костей черепа  и расхождение¦
¦                     ¦швов                                      ¦
¦                     ¦- роднички (большой и малый)              ¦
¦                     ¦- размеры....., податливость краев......, ¦
¦                     ¦выбухание, западение                      ¦
¦                     ¦- форма    грудной    клетки   (уплощение,¦
¦                     ¦западения, выбухания, вздутие, гаррисонова¦
¦                     ¦борозда), величина эпигастрального угла...¦
¦                     ¦- наличие рахитических четок              ¦
¦                     ¦- осанка   -   правильная,  лордоз, кифоз,¦
¦                     ¦сколиоз                                   ¦
¦                     ¦- стопа: нормальная, уплощенная, плоская  ¦
¦                     ¦- наличие аномалий развития конечностей   ¦

¦                     ¦- наличие   "браслет",   "нитей  жемчуга",¦
¦                     ¦"барабанных палочек"                      ¦
¦                     ¦- форма ног: нормальная, X-, O-образная   ¦
¦                     ¦Органы дыхания                            ¦
¦                     ¦нос -    отделяемое    -   нет,  серозное,¦
¦                     ¦слизистое, гнойное                        ¦
¦                     ¦глотка -    небные    миндалины:  розовые,¦
¦                     ¦влажные, гиперемированные,    гипертрофия:¦
¦                     ¦нет, есть: I, II, III степени             ¦
¦                     ¦- тип дыхания (грудной,  брюшной, грудно -¦
¦                     ¦брюшной)                                  ¦
¦                     ¦- перкуссия   -   звук    ясный,   глухой,¦
¦                     ¦тимпанический                             ¦
¦                     ¦- дыхание   -  пуэрильное,   везикулярное,¦
¦                     ¦бронхиальное, саккадированное             ¦
¦                     ¦Сердечно - сосудистая система:            ¦
¦                     ¦- сердце  -  перкуссия: границы в пределах¦
¦                     ¦нормы, смещена............................¦
¦                     ¦- пульс - частота, напряжение, наполнение,¦
¦                     ¦ритмичность                               ¦
¦                     ¦- аускультация:  тоны  - ясные,  ритмичные¦
¦                     ¦аритмия, шумы.                            ¦
¦                     ¦Пищеварительная система:                  ¦
¦                     ¦- видимые  слизистые   (слизистая  полости¦
¦                     ¦рта): чистая,   розовая,  бледная,  яркая,¦
¦                     ¦цианотичная                               ¦
¦                     ¦- язык  - влажный,  сухой, розовый, ярко -¦
¦                     ¦красный, обложенный, географический.......¦
¦                     ¦- десны    -    нормальные,  разрыхленные,¦
¦                     ¦синюшные, кровоточивость                  ¦
¦                     ¦- зубы:   количество............ здоровые,¦
¦                     ¦кариозные, пиорея, смена зубов            ¦
¦                     ¦- аппетит  -  хороший, удовлетворительный,¦
¦                     ¦плохой                                    ¦
¦                     ¦- стул - оформленный,  жидкий, ежедневный,¦
¦                     ¦запоры                                    ¦
¦                     ¦- пальпация живота - мягкий,              ¦
¦                     ¦безболезненный...........                 ¦
¦                     ¦- форма живота без изменений..............¦
¦                     ¦печень........... селезенка...............¦
¦                     ¦Мочеполовая система:     Осмотр   наружных¦
¦                     ¦половых органов:                          ¦
¦                     ¦- сформированы правильно, неправильно.....¦
¦                     ¦- отеки - нет, есть..........             ¦
¦                     ¦- область почек..............             ¦
¦                     ¦- диурез  -  в  пределах  нормы, учащение,¦
¦                     ¦урежение                                  ¦
¦                     ¦Эндокринная система:                      ¦
¦                     ¦- увеличение вилочковой железы            ¦
¦                     ¦- щитовидная железа - 0, 1, 2, 3 ст.      ¦
¦                     ¦Нервная система:                          ¦
¦                     ¦- физиологические  рефлексы  (сосательный,¦
¦                     ¦глотательный, ползание  по Бауэру, рефлекс¦
¦                     ¦Моро, Робинсона,    Кернига,   Бабинского,¦
¦                     ¦ладонно - ротовой, автоматической ходьбы) ¦
¦                     ¦- осязательная,   болевая,   температурная¦
¦                     ¦чувствительность                          ¦
¦                     ¦- рефлексы - норморефлексия,              ¦
¦                     ¦гиперефлексия, гипорефлексия              ¦
¦                     ¦- наличие патологических симптомов .......¦
¦                     ¦- пальце - носовая проба                  ¦
¦                     ¦- симптом Ромберга                        ¦
¦                     ¦- ригидность затылочных мышц              ¦
----------------------+-------------------------------------------

5. Данные обследования и диагноз при поступлении

-----------------------+----------+----------------+--------------
¦      Специалист      ¦   Дата   ¦Диагноз по МКБ Х¦ Рекомендации¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Педиатр               ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Невролог              ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Окулист               ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Отоларинголог         ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Хирург                ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Ортопед               ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Психиатр              ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Генетик               ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Дерматолог            ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Другие специалисты    ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦                      ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦                      ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦                      ¦          ¦                ¦             ¦
-----------------------+----------+----------------+--------------

-----------------------+----------+----------------+--------------
¦Лабораторное и инстру-¦          ¦                ¦             ¦
¦ментальное обследова- ¦          ¦                ¦             ¦
¦ние                   ¦          ¦                ¦             ¦

+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Анализ крови          ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Анализ мочи           ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Анализ кала на я/г    ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Соскоб на энтеробиоз  ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Анализ кала на        ¦          ¦                ¦             ¦
¦кишечную инфекцию     ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Мазок на BL           ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦ЭЭГ                   ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦УЗИ                   ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Нейросонография       ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦ЭХО ЭГ                ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦ЭКГ                   ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Анализ крови на       ¦          ¦                ¦             ¦
¦ВИЧ инфекцию          ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Анализ крови на Hbs Ag¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Анализ крови на       ¦          ¦                ¦             ¦
¦"C" гепатит           ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Анализ крови на RV    ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦Другие методы         ¦          ¦                ¦             ¦
¦исследования          ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦                      ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦                      ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦                      ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦                      ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦                      ¦          ¦                ¦             ¦
+----------------------+----------+----------------+-------------+
¦                      ¦          ¦                ¦             ¦
-----------------------+----------+----------------+--------------

Заключение

------------------------------------+-----------------------------
¦Диагноз основной и сопутствующий   ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Группа риска                       ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Физическое развитие                ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Нервно - психическое развитие      ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Резистентность                     ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Группа закаливания                 ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Группа здоровья                    ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Инвалидность                       ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦                          Рекомендации                          ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Режим                              ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Питание                            ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Физическое воспитание и закаливание¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Рекомендации в период адаптации    ¦                            ¦
¦к дому ребенка                     ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Рекомендации по иммунопрофилактике ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Рекомендации по диспансерному      ¦                            ¦
¦наблюдению                         ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Рекомендации по дополнительному    ¦                            ¦
¦обследованию, консультации         ¦                            ¦
¦специалистами                      ¦                            ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦Рекомендации по лечению,           ¦                            ¦
¦реабилитации, индивидуальный план  ¦                            ¦
¦лечения и реабилитации детей -     ¦                            ¦
¦инвалидов                          ¦                            ¦
------------------------------------+-----------------------------

6. Перенесенные заболевания в доме ребенка

6.1.

----------------+----------+------+----------+-----------+--------
¦Число, месяц и ¦Уточненные¦Код по¦ Впервые  ¦Сведения о ¦Подпись¦
¦год заболеваний¦ диагнозы ¦МКБ-Х ¦выявленные¦госпитали- ¦ врача ¦

¦               ¦          ¦      ¦   (+)    ¦зации      ¦       ¦
+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+
¦       1       ¦    2     ¦  3   ¦    4     ¦     5     ¦   6   ¦
+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+
¦               ¦          ¦      ¦          ¦           ¦       ¦
+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+
¦               ¦          ¦      ¦          ¦           ¦       ¦
+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+
¦               ¦          ¦      ¦          ¦           ¦       ¦
+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+
¦               ¦          ¦      ¦          ¦           ¦       ¦
+---------------+----------+------+----------+-----------+-------+
¦               ¦          ¦      ¦          ¦           ¦       ¦
----------------+----------+------+----------+-----------+--------

6.2. Перенесенные острые инфекционные заболевания

----------------------------------+-------------+-----------------
¦                                 ¦    Дата     ¦    Возраст     ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Корь                             ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Скарлатина                       ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Дифтерия                         ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Коклюш                           ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Ветряная оспа                    ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Дизентерия                       ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Другие кишечные инфекции         ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Паротит                          ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Краснуха                         ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Вирусный гепатит                 ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Брюшной тиф                      ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Туберкулез                       ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Сифилис                          ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦ВИЧ инфекция                     ¦             ¦                ¦
+---------------------------------+-------------+----------------+
¦Другие инфекции                  ¦             ¦                ¦
----------------------------------+-------------+-----------------

6.3. Операции, травмы

-----------+--------------------+-------------------+-------------
¦   Дата   ¦      Диагноз       ¦ Вид вмешательства ¦ Учреждение ¦
+----------+--------------------+-------------------+------------+
¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦
+----------+--------------------+-------------------+------------+
¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦
+----------+--------------------+-------------------+------------+
¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦
+----------+--------------------+-------------------+------------+
¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦
+----------+--------------------+-------------------+------------+
¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦
+----------+--------------------+-------------------+------------+
¦          ¦                    ¦                   ¦            ¦
-----------+--------------------+-------------------+-------------

7. Инвалидность (международная номенклатура нарушений ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности)

-------------------+-----------------+-------------+--------------
¦Главное нарушение ¦Дата установления¦На какой срок¦ Дата снятия ¦
¦состояние здоровья¦  инвалидности   ¦             ¦инвалидности ¦
¦      (код)       ¦                 ¦             ¦             ¦
+------------------+-----------------+-------------+-------------+
¦                  ¦                 ¦             ¦             ¦
+------------------+-----------------+-------------+-------------+
¦                  ¦                 ¦             ¦             ¦
+------------------+-----------------+-------------+-------------+
¦                  ¦                 ¦             ¦             ¦
+------------------+-----------------+-------------+-------------+
¦                  ¦                 ¦             ¦             ¦
-------------------+-----------------+-------------+--------------

8. Физическое развитие ребенка

8.1. Антрометрические данные

--------+-----T---+---T---+---T---+---T---+---T---+----T----+-----
¦Возраст¦При  ¦1 м¦2 м¦3 м¦4 м¦5 м¦6 м¦7 м¦8 м¦9 м¦10 м¦11 м¦12 м¦
¦ребенка¦рож- ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦       ¦дении¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦Масса  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦тела (в¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦грам-  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦мах)   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦Рост   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦(сант.)¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+

¦Окруж- ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦ность  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦головы ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦Окруж- ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦ность  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦груди  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
+-------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦Оценка ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦физи-  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦ческого¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦разви- ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦тия    ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦- нор- ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦мальное¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦- высо-¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦кий    ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦рост   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦- низ- ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦кий    ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦рост   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦- дефи-¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦цит    ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦массы  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦тела   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦- избы-¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦ток    ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦массы  ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
¦тела   ¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦
--------+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----

----------------+----T----+----T----+----T----+----T----+---T-----
¦Возраст ребенка¦1 г ¦1 г ¦1 г ¦2 г ¦2 г ¦3 г ¦4 г ¦5 л ¦6 л¦7 л ¦
¦               ¦3 м ¦6 м ¦9 м ¦    ¦6 м ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+
¦Масса тела     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦(в граммах)    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+
¦Рост (см)      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+
¦Окружность     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦головы         ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+
¦Окружность     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦груди          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+
¦Оценка физичес-¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦кого развития  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦- нормальное   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦- высокий рост ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦- низкий рост  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦- дефицит массы¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦тела           ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦- избыток массы¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
¦тела           ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+---+-----

8.2. Возраст прорезывания зубов

----------+-----T-----+-----T-----+-----T-----+----T-----+---T---¬
¦         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦   ¦   ¦
+---------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+---+---+
¦ Зубная  ¦  5  ¦  4  ¦  3  ¦  2  ¦  1  ¦  1  ¦ 2  ¦  3  ¦ 4 ¦ 5 ¦
¦ формула +-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+---+---+
¦         ¦  5  ¦  4  ¦  3  ¦  2  ¦  1  ¦  1  ¦ 2  ¦  3  ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+---+---+
¦         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦   ¦   ¦
----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----+---+----

9. Нервно - психическое развитие ребенка <*>

--------------------------------

<*> Нервно - психическое развитие с 0 до 3 лет определяется по методике согласно Приказу МЗ РФ от 28.09.1993 N 227 "О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка Российской Федерации"; с 4 до 7 лет согласно Приказу МЗ РФ N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико - экономических нормативов".

-------+-------+--------------------------------------+-----------
¦Дата  ¦Возраст¦Уровень нервно - психического развития¦Заключение¦
¦иссле-¦       +----+----T----+----T----+----T----+---+          ¦
¦дова- ¦       ¦ Э  ¦ АЗ ¦ АС ¦ РА ¦ РП ¦ ДР ¦ ДО ¦ Н ¦          ¦
¦ния   ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦1 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦2 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦3 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦4 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦5 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦6 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦7 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦8 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦9 мес. ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦10 мес.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦11 мес.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
+------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+----------+
¦      ¦12 мес.¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦          ¦
-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+-----------

-------+------+----------+--------------------------+-------------
¦      ¦      ¦   Речь   ¦                          ¦            ¦
+------+------+-----+----+-----+------+------+------+------------+
¦      ¦      ¦  П  ¦ А  ¦  С  ¦  И   ¦ Дв.  ¦  Н   ¦            ¦
+------+------+-----+----+-----+------+------+------+------------+
¦      ¦1 г.  ¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦
¦      ¦3 мес.¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦
+------+------+-----+----+-----+------+------+------+------------+
¦      ¦1 г.  ¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦
¦      ¦6 мес.¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦
+------+------+-----+----+-----+------+------+------+------------+
¦      ¦1 г.  ¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦
¦      ¦9 мес.¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦
+------+------+-----+----+-----+------+------+------+------------+
¦      ¦2 года¦     ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦            ¦
+------+------+-----+--T-+-----+T-----+------+------+------------+
¦      ¦      ¦Активная¦Сенсор- ¦                   ¦            ¦
¦      ¦      ¦  речь  ¦ное     ¦                   ¦            ¦
¦      ¦      ¦        ¦развитие¦                   ¦            ¦
+------+------+---+----+---+----+---+---T---+---T---+------------+
¦      ¦      ¦гр.¦воп.¦Цв.¦фор.¦ И ¦ К ¦Изо¦Дв.¦ Н ¦            ¦
+------+------+---+----+---+----+---+---+---+---+---+------------+
¦      ¦2 г.  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦            ¦
¦      ¦6 мес.¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦            ¦
+------+------+---+----+---+----+---+---+---+---+---+------------+
¦      ¦3 г.  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦            ¦
+------+------+---+--T-+---+----+---+---+---+T--+---+------------+
¦      ¦      ¦Мышле-¦Мото-¦Внимание¦Социаль-¦Психи-¦            ¦
¦      ¦      ¦ние и ¦рика ¦и память¦ные кон-¦ческое¦            ¦
¦      ¦      ¦речь  ¦     ¦        ¦такты   ¦здоро-¦            ¦
¦      ¦      ¦      ¦     ¦        ¦        ¦вье   ¦            ¦
+------+------+------+-----+--------+--------+------+------------+
¦      ¦4 г.  ¦      ¦     ¦        ¦        ¦      ¦            ¦
+------+------+------+-----+--------+--------+------+------------+
¦      ¦5 л.  ¦      ¦     ¦        ¦        ¦      ¦            ¦
+------+------+------+-----+--------+--------+------+------------+
¦      ¦6 л.  ¦      ¦     ¦        ¦        ¦      ¦            ¦
+------+------+------+-----+--------+--------+------+------------+
¦      ¦7 л.  ¦      ¦     ¦        ¦        ¦      ¦            ¦
-------+------+------+-----+--------+--------+------+-------------

10. Иммунопрофилактические мероприятия

10.1. Осмотр перед профилактическими прививками

-----+----------+-----------+--------+----------+-----------+-----
¦Дата¦ Диагноз  ¦Заключение ¦Прививка¦Сроки мед.¦ Характер  ¦Под-¦
¦    ¦(на момент¦(разрешено,¦(какая) ¦  отвода  ¦ прививки  ¦пись¦
¦    ¦ осмотра) ¦не разреше-¦        ¦до _______¦(плановый, ¦    ¦
¦    ¦          ¦но)        ¦        ¦          ¦ по эпид.  ¦    ¦
¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦показаниям)¦    ¦
+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+
¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦
+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+
¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦
+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+
¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦
+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+
¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦
+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+
¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦
+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+
¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦
+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+
¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦
+----+----------+-----------+--------+----------+-----------+----+
¦    ¦          ¦           ¦        ¦          ¦           ¦    ¦
-----+----------+-----------+--------+----------+-----------+-----

10.2. Профилактические прививки

----------------------+-----------------+-------------------------
¦      Прививка       ¦    Вакцинация   ¦      Ревакцинация      ¦
¦                     +-----+-----T-----+-----+-----T-----+------+
¦                     ¦  I  ¦ II  ¦ III ¦  I  ¦ II  ¦ III ¦  IV  ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦1. Полиомиелит (дата)¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
¦Серия, доза          ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Подпись              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦2. Дифтерия, коклюш, ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
¦столбняк (какая,     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
¦дата)                ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
¦Серия, доза          ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Подпись              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦3. Паротит (дата)    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
¦Серия, доза          ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Подпись              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦4. Корь (дата)       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
¦Серия, доза          ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Подпись              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦5. Гепатит "В" (дата)¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
¦Серия, доза          ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Подпись              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦                     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦                     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦
+---------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦            10.3. Прививка против туберкулеза (БЦЖ)             ¦
+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦Дата      ¦            ¦            ¦             ¦             ¦
+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦Доза      ¦            ¦            ¦             ¦             ¦
+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦Серия     ¦            ¦            ¦             ¦             ¦
+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦Подпись   ¦            ¦            ¦             ¦             ¦
+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦                 10.4. Прививка против краснухи                 ¦
+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦Дата      ¦            ¦            ¦             ¦             ¦
+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦Доза      ¦            ¦            ¦             ¦             ¦
+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦Серия     ¦            ¦            ¦             ¦             ¦
+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦Подпись   ¦            ¦            ¦             ¦             ¦
+----------+------------+------------+-------------+-------------+
¦                      10.5. Реакция Манту                       ¦
+----------+-----T-----+-----T-----+-----T-----+-----T-----+-----+
¦Дата      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Результаты¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Подпись   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+----------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦      10.6. Введение гаммаглобулина (по показаниям) (дата)      ¦
+--------+------------+----------------------------------+-------+
¦Причина ¦ Серия, доза¦Реакция (немедленная, замедленная)¦Подпись¦
+--------+------------+----------------------------------+-------+
¦        ¦            ¦                                  ¦       ¦
+--------+------------+----------------------------------+-------+
¦        ¦            ¦                                  ¦       ¦
+--------+------------+----------------------------------+-------+
¦        ¦            ¦                                  ¦       ¦
+--------+------------+----------------------------------+-------+
¦        ¦            ¦                                  ¦       ¦
+--------+------------+----------------------------------+-------+
¦        ¦            ¦                                  ¦       ¦
---------+------------+----------------------------------+--------

10.7. Прививки по эпидпоказаниям

---------------+---------+---------+---------+---------+----------
¦Название, дата¦         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+--------------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Серия, доза   ¦         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+--------------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦Подпись       ¦         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
---------------+---------+---------+---------+---------+----------

10.8. Реакция на прививку БЦЖ

--------+--------+---------+------+-------+-------+------+--------
¦Месяцы ¦  Дата  ¦Гиперемия¦Папула¦Пустула¦Корочка¦Рубчик¦Подпись¦
¦ жизни ¦проверки¦         ¦      ¦       ¦       ¦(в мм)¦ врача ¦
+-------+--------+---------+------+-------+-------+------+-------+
¦1 месяц¦        ¦         ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦
+-------+--------+---------+------+-------+-------+------+-------+
¦3 месяц¦        ¦         ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦
+-------+--------+---------+------+-------+-------+------+-------+
¦12     ¦        ¦         ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦
¦месяц  ¦        ¦         ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦
--------+--------+---------+------+-------+-------+------+--------

10.9. Сведения о реакции на прививку

-----------------+---------+-----------------------------+--------
¦    Прививка    ¦  Дата   ¦Отметка о реакции на прививку¦Подпись¦
¦                ¦         ¦                             ¦ врача ¦
+----------------+---------+-----------------------------+-------+
¦                ¦         ¦                             ¦       ¦
+----------------+---------+-----------------------------+-------+
¦                ¦         ¦                             ¦       ¦
+----------------+---------+-----------------------------+-------+
¦                ¦         ¦                             ¦       ¦
+----------------+---------+-----------------------------+-------+
¦                ¦         ¦                             ¦       ¦
+----------------+---------+-----------------------------+-------+
¦                ¦         ¦                             ¦       ¦
+----------------+---------+-----------------------------+-------+
¦                ¦         ¦                             ¦       ¦
+----------------+---------+-----------------------------+-------+
¦                ¦         ¦                             ¦       ¦
+----------------+---------+-----------------------------+-------+
¦                ¦         ¦                             ¦       ¦
+----------------+---------+-----------------------------+-------+
¦                ¦         ¦                             ¦       ¦
-----------------+---------+-----------------------------+--------

11. Диспансерное наблюдение

--------+-------+------------+-------------------+----------------
¦Диагноз¦ Дата  ¦  Контроль  ¦   Эффективность   ¦  Дата снятия  ¦
¦(код по¦взятия ¦диспансерных¦                   ¦    с учета    ¦
¦МКБ-Х) ¦на учет¦  осмотров  ¦                   ¦               ¦
¦       ¦       +-----+------+-----+-----T-------+               ¦
¦       ¦       ¦ по  ¦факти-¦улуч-¦ухуд-¦  без  ¦               ¦
¦       ¦       ¦плану¦чески ¦шение¦шение¦перемен¦               ¦
+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------------+
¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦       ¦               ¦
+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------------+
¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦       ¦               ¦
+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------------+
¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦       ¦               ¦
+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------------+
¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦       ¦               ¦
+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------------+
¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦       ¦               ¦
+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------------+
¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦       ¦               ¦
+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------------+
¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦       ¦               ¦
+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------------+
¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦     ¦       ¦               ¦
--------+-------+-----+------+-----+-----+-------+----------------

12. Санаторное лечение и реабилитация

----------------+----------------------+--------------------------
¦     Дата      ¦       Диагноз        ¦       Учреждение        ¦
+---------------+----------------------+-------------------------+
¦               ¦                      ¦                         ¦
+---------------+----------------------+-------------------------+
¦               ¦                      ¦                         ¦
+---------------+----------------------+-------------------------+
¦               ¦                      ¦                         ¦
+---------------+----------------------+-------------------------+
¦               ¦                      ¦                         ¦
----------------+----------------------+--------------------------

13. Обязательные лечебно - профилактические мероприятия

13.1. Лист профилактики и лечения рахита

--------+----T--------------+----------------+--------------------
¦Возраст¦Дата¦     Цель     ¦Доза витамина D2¦       Курс        ¦
¦       ¦    ¦(профилактика,¦                ¦                   ¦
¦       ¦    ¦   лечение)   ¦                ¦                   ¦
+-------+----+--------------+----------------+-------------------+
¦       ¦    ¦              ¦                ¦                   ¦
+-------+----+--------------+----------------+-------------------+
¦       ¦    ¦              ¦                ¦                   ¦
+-------+----+--------------+----------------+-------------------+
¦       ¦    ¦              ¦                ¦                   ¦
+-------+----+--------------+----------------+-------------------+
¦       ¦    ¦              ¦                ¦                   ¦
+-------+----+--------------+----------------+-------------------+
¦       ¦    ¦              ¦                ¦                   ¦
+-------+----+--------------+----------------+-------------------+
¦       ¦    ¦              ¦                ¦                   ¦
+-------+----+--------------+----------------+-------------------+
¦       ¦    ¦              ¦                ¦                   ¦
+-------+----+--------------+----------------+-------------------+
¦       ¦    ¦              ¦                ¦                   ¦
+-------+----+--------------+----------------+-------------------+
¦       ¦    ¦              ¦                ¦                   ¦
+-------+----+--------------+----------------+-------------------+
¦       ¦    ¦              ¦                ¦                   ¦
--------+----+--------------+----------------+--------------------

13.2. Дегельминтизация

-------------------+---------------------+------------------------
¦   Дата анализа   ¦  Результат анализа  ¦ Дата дегельминтизации ¦
+------------------+---------------------+-----------------------+
¦                  ¦                     ¦                       ¦
+------------------+---------------------+-----------------------+
¦                  ¦                     ¦                       ¦
+------------------+---------------------+-----------------------+
¦                  ¦                     ¦                       ¦
+------------------+---------------------+-----------------------+
¦                  ¦                     ¦                       ¦
+------------------+---------------------+-----------------------+
¦                  ¦                     ¦                       ¦
-------------------+---------------------+------------------------

14. Данные профилактических осмотров

14.1. Показатели лабораторных и инструментальных исследований

------------------------+--------+--------------------------------
¦                       ¦  Дата  ¦Оценка результатов исследования¦
+-----------------------+--------+-------------------------------+
¦Анализ крови           ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
+-----------------------+--------+-------------------------------+
¦Анализ мочи            ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
+-----------------------+--------+-------------------------------+
¦Анализ кала на         ¦        ¦                               ¦
¦гельминты              +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
+-----------------------+--------+-------------------------------+
¦УЗИ внутренних органов ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+
¦                       ¦        ¦                               ¦
¦                       +--------+-------------------------------+

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: