Письмо МОФОМС от 06.02.2009 N 668 и ГУ - МОРО ФСС РФ от 09.02.2009 N 12/14/08/785

Об оплате медицинской помощи, оказанной пострадавшим вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве

Государственное учреждение Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" (далее - МОФОМС) и Государственное учреждение - Московское областное региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ГУ МОРО ФСС) в целях реализации Соглашения о взаимодействии по организации реабилитации застрахованных лиц непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве от 12.01.2009 N 31/08 и снижения влияния негативных процессов, происходящих в экономической и финансовой сферах, на своевременное возмещение расходов медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, на оказанную медицинскую помощь лицам, пострадавшим вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве, предлагают следующее.

Руководитель медицинского учреждения, осуществляющего лечение лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве, обеспечивает подготовку врачебной комиссией медицинского заключения о характере и степени тяжести повреждения здоровья застрахованного и направление этого заключения страхователю, а его копии филиалу ГУ МОРО ФСС в порядке и сроки, установленные Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 N 286.

В установленном в системе обязательного медицинского страхования порядке осуществляет формирование и представление в страховую медицинскую организацию к оплате счетов (счетов-фактур) за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, в том числе пострадавшим вследствие несчастных случаев на производстве.

Руководители страховых медицинских организаций в соответствии с действующими нормативными документами обеспечивают контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и оплату счетов (счетов-фактур), представленных медицинским учреждением, по тарифам, установленным Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, с учетом требований Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, и результатов экспертизы качества медицинской помощи.

ГУ МОРО ФСС в установленном порядке принимает решение об оплате лечения застрахованного лица, пострадавшего вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, признанного страховым, за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, и заключает соответствующий договор с медицинским учреждением, а в случае отказа информирует страхователя и медицинское учреждение.

О заключении договора с медицинским учреждением об оплате лечения застрахованного лица, пострадавшего вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, с указанием даты и номера договора, медицинского учреждения, фамилии, имени и отчества застрахованного лица и даты его госпитализации сообщает МОФОМС.

МОФОМС доводит полученную от ГУ МОРО ФСС информацию до соответствующих страховой медицинской организации и филиала МОФОМС, которые принимают меры к заключению между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением дополнительного соглашения к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по Московской областной программе ОМС, предусматривающего возмещение медицинским учреждением произведенных страховой медицинской организацией расходов в пределах суммы, затраченной из средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, пострадавшему вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, и информируют об этом МОФОМС.

ГУ МОРО ФСС и МОФОМС осуществляют обмен информацией с целью реализации вышеуказанного Соглашения и исключения возможности дублирования оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования лечения застрахованных лиц, пострадавших непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве, и доведение этой информации до филиалов и страховых медицинских организаций с соблюдением конфиденциальности персональных данных.

Исполнительный директор
МОФОМС
Г.А. Антонова

И.о. управляющего
ГУ МОРО ФСС
Э.В. Галкина

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: