Перечень медицинских противопоказаний к работе и производственному обучению подростков профессиям сельского хозяйства. Сборник N 9

Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
1 августа 1985 года

Утверждаю
Заместитель председателя
Государственного комитета СССР
по профессионально-техническому
образованию
15 ноября 1985 года

Согласовано
Секретарь ВЦСПС
20 марта 1986 года

Разработан в соответствии со сборником N 9 перечня профессий, составленного Государственным комитетом СССР по профессионально-техническому образованию для подготовки квалифицированных кадров в средних профессионально-технических училищах.

Перечень медицинских противопоказаний разработан Всесоюзным научно-исследовательским институтом гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР, Киевским научно-исследовательским институтом гигиены труда и профзаболеваний Министерства здравоохранения УССР, Московским ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательским институтом гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Министерства здравоохранения РСФСР, Белорусским научно-исследовательским санитарно-гигиеническим институтом Министерства здравоохранения БССР, Научно-исследовательским институтом гигиены труда и профзаболеваний им. Н.И. Махвиладзе Министерства здравоохранения ГрССР, Киевским научно-исследовательским институтом общей и коммунальной гигиены им. А.Н. Марзеева Министерства здравоохранения УССР; при участии Новосибирского научно-исследовательского института гигиены Министерства здравоохранения РСФСР, Горьковского научно-исследовательского института гигиены труда и профзаболеваний Министерства здравоохранения РСФСР, Молдавского научно-исследовательского института гигиены и эпидемиологии Министерства здравоохранения МССР, Научно-исследовательского института гигиены водного транспорта, Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца Министерства здравоохранения РСФСР, Московского научно-исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР; под общим руководством Всесоюзного научно-исследовательского института гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР и Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

В сборнике приведены медицинские противопоказания к работе по профессиям и специальностям, по которым осуществляется подготовка новых квалифицированных кадров в профессионально-технических училищах (распространяются на лиц в возрасте 15 - 18 лет и на учащихся средних общеобразовательных школ). Прием на работу и подготовка квалифицированных рабочих кадров в возрасте от 18 лет и старше осуществляются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР от 19 июня 1984 г. N 700 "О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических осмотров трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда".

Медицинские противопоказания разработаны по отдельным группам профессий (Перечня профессий, по которым осуществляется подготовка квалифицированных рабочих в училищах системы профтехобразования, разделам и подразделам сборников 1 - 9, изданных Государственным комитетом СССР по профессионально-техническому образованию, с учетом пола, возраста и форм производственной подготовки молодежи в 1978 г.). В настоящее время для уточнения минимального возраста и пола при приеме подростков на работу и обучение необходимо дополнительно использовать Постановления Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам и Президиума ВЦСПС: от 10 сентября 1980 г. N 283/П-9 "О списке производств, профессий и работ с тяжелыми и вредными условиями труда, на которых запрещается применение труда лиц моложе 18 лет"; от 21 июня 1985 г. N 198/П-6 "О внесении изменений в Список производств, профессий, работ с тяжелыми и вредными условиями труда, на которых запрещается применение труда лиц моложе 18 лет"; от 25 июля 1978 г. N 240/П10-3 "Об утверждении списка производств, профессий и работ с тяжелыми и вредными условиями труда, на которых запрещается применение труда женщин".

Настоящий перечень медицинских противопоказаний к работе и профессиональному обучению в профессионально-технических училищах Госпрофобра СССР и средних общеобразовательных школах состоит из следующих разделов:

Методические указания к расписанию заболеваний и функциональных отклонений.

Перечень абсолютных медицинских противопоказаний.

Список профессий, по которым осуществляется подготовка квалифицированных рабочих в средних профессионально-технических училищах. Профессии сельского хозяйства (сборник N 9).

Перечень относительных медицинских противопоказаний.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАСПИСАНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОТКЛОНЕНИЙ

Для удобства пользования перечнем медицинских противопоказаний составлены методические указания, цель которых - уточнить содержание некоторых статей расписания болезней для правильной постановки диагноза и решения вопроса о профессиональной пригодности. При этом следует учитывать конкретную отрасль, для которой готовится данный специалист. Необходимо также обращать внимание на наличие совмещенных профессий, пригодность к которым должна оцениваться с учетом противопоказаний по обеим профессиям.

Ограничения для конкретных профессий указаны в сносках к статьям заболеваний (см.: Перечень относительных медицинских противопоказаний).

Статья 1а. Вопрос о профессиональной пригодности подростков решается только после заключения туберкулезного диспансера (отделения), в котором должна быть указана клиническая форма туберкулеза, фаза заболевания и группа диспансерного учета.

Профессиональная пригодность подростков, снятых с учета по выздоровлении, решается индивидуально.

Статья 2а. Клиническая картина во второй стадии бронхоэктатической болезни характеризуется частыми обострениями (один раз в 2 - 3 месяца) и многообразием физикальных данных.

Статья 2б. На обзорных рентгенограммах обычно не удается выявить каких-либо изменений. Поставить диагноз в таких случаях возможно лишь с помощью бронхографического исследования, указывающего на наличие бронхоэктазов, чаще цилиндрических, реже мешотчатых, а также изменения нормального хода ветвления бронхов с глубоким затеканием контрастного вещества и длительной его задержкой в бронхах.

Хроническая пневмония II характеризуется частыми обострениями воспалительного характера с развитием очагового пневмосклероза, нередко бронхоэктазов. Периоды ремиссии короткие, при этом сохраняется кашель с выделением мокроты, нарушается общее состояние больного. Основными критериями при решении вопросов профессиональной пригодности подростков с хронической пневмонией является частота обострений и степень выраженности дыхательной недостаточности.

Статья 2в. Хроническая пневмония I характеризуется повторными обострениями в локализованном участке легочной ткани с развитием клинических, рентгенологических и лабораторных признаков обострения. Периоды ремиссии длительные. Нарушения общего состояния больных и дыхательная недостаточность отсутствуют.

Хронический бронхит характеризуется диффузным поражением бронхиального дерева, приводящим к эмфиземе, диффузному перибронхиальному пневмосклерозу, а в дальнейшем к развитию хронического легочного сердца.

Статьи 2г; 2д. Вопрос о профессиональной пригодности больных бронхиальной астмой решается врачом в индивидуальном порядке в зависимости от частоты, длительности и тяжести приступов, а также эффективности лечения. Определенное значение в объективной оценке имеет степень нарушения бронхиальной проходимости. Наиболее информативными при этом являются определение ФЖЭЛ и пневмотахометрия. Исследование функции внешнего дыхания, включая и проведение фармакологических проб с различными бронхолитическими препаратами, позволяют оценить степень обратимости бронхиальной обструкции и эффективность проводимой терапии.

Статья 3а. В подростковом возрасте ревматизм нередко протекает малосимптомно, с затяжным латентным течением и менее выраженными проявлениями аллергической реактивности. Реже, чем у детей, наблюдается хорея, абдоминальный синдром, анулярная эритема. Объективная симптоматика может быть скудная (легкое недомогание, апатия, общая слабость, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, артральгии). В дальнейшем в картине болезни выявляются симптомы, указывающие на преимущественную локализацию ревматического процесса и создающие конкретную основу для постановки диагноза. При наиболее частой кардиальной форме наряду с сердцебиениями, одышкой, неприятными ощущениями в области сердца, реже экстрасистолами, усиливается слабость, систолический шум над областью сердца, отмечается ослабление I тона сердца, появление добавочных тонов сердца, что подтверждается ФКГ-исследованиями. На ЭКГ могут выявляться нарушения проводимости, возбудимости и реполяризации сердца. Активность процесса подтверждает нарушение белково-ферментативного обмена: диспротеинемия за счет снижения альбуминов, повышение фибриногена в сыворотке крови, появление С-реактивного протеина и ускорение СОЭ, положительная дифениламиновая проба, повышение титра стрептококковых антител. Особое внимание следует обращать на выявление вялотекущего кардита в начальном периоде болезни, имеющего много общего с кардиотонзиллярной интоксикацией. При хроническом тонзиллите показатели, характеризующие активность ревматизма, чаще бывают отрицательными. При вынесении окончательного заключения о профессиональной пригодности необходимо заключение ревматолога.

Статьи 4а; 4б. Наиболее частой причиной нарушения кровообращения являются приобретенные и врожденные пороки сердца, реже инфекционно-аллергический миокардит, субэндокардиальный фиброэластоз. Среди приобретенных пороков нарушения кровообращения чаще наблюдаются при митральном пороке сердца, а среди врожденных пороков - при первичном дефекте межпредсердной перегородки, высоком дефекте межжелудочковой перегородки, незаращении артериального протока и стенозах устья аорты. Следует помнить, что декомпенсация сердечной деятельности нередко сочетается с явлениями эндокардита, который необходимо исключить в каждом конкретном случае.

Изучение состояния аппарата кровообращения подростков, больных ревматическими пороками сердца, показывает необходимость специальной регламентации физических нагрузок для больных и соответствующего подхода к решению вопросов профессиональной ориентации, профессиональной пригодности и трудоустройства.

Использование функциональных проб с дозированной физической нагрузкой позволяет оценить компенсаторные возможности регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы и выявить признаки скрытой недостаточности. Чаще выявляются три типа реакции аппарата кровообращения. Первый гемодинамический тип может быть охарактеризован как гиперкинетический тип кровообращения, поскольку все параметры, отражающие сократительную функцию левого желудочка (частота сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови, мощность сердечного сокращения), значительно увеличиваются при адекватном снижении общего периферического сопротивления при сохраненном расходовании энергии сердечной мышцы. Этот тип реакции указывает на достаточно хорошие резервные возможности миокарда. Второй гемодинамический тип реакции аппарата кровообращения на физическую нагрузку характеризуется снижением сократительной функции левого желудочка при незначительном увеличении минутного объема циркуляции за счет некоторого учащения сердечного ритма. Он может рассматриваться как переходный от относительно благоприятного типа к патологическому - III гемодинамическому типу. Последний выражается в значительном падении сердечного выброса, снижении минутного объема, несмотря на наличие компенсаторной тахикардии. Расход энергии сердечной мышцы увеличивается, общее периферическое сопротивление повышается. Имеет место также снижение объемной скорости сердечного выброса и мощности сокращения левого желудочка. Падение кинетической энергии сердечного выброса и минутного объема циркуляции после физической нагрузки у больных пороками сердца указывает на наличие функциональной недостаточности сердечной мышцы.

Статья 5. Аритмии сердца у подростков представляют полиэтиологическую группу заболеваний и состояний, характеризуются полиморфизмом электрокардиографических и клинических проявлений. Преобладающей формой этиологических факторов являются миокардиосклерозы после перенесенных инфекционно-аллергических или ревматических миокардитов, а также врожденные заболевания сердца - аномалии проводящих путей сердца (синдром преждевременного возбуждения желудочка). Экстрасистолы в 2 раза чаще, по сравнению с таковыми при отсутствии органического поражения сердца, исходят из предсердий или правого желудочка, нередко бывают политопными. До настоящего времени абсолютно надежных критериев для разграничения функциональных и органических аритмий сердца не существует. Среди всех применяемых тестов информативным является проба с физической нагрузкой, при которой в случае органического генеза экстрасистоларитмия сохраняется и могут возникнуть политопные экстрасистолы при отсутствии их до нагрузки.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ) нередко своевременно не диагностируется или трактуется неправильно, что является причиной неадекватного решения профессиональной пригодности. Доказана возможность длительной латенции синдрома и существование таких его вариантов, когда признаки синдрома проявляются впервые в старших возрастах. Для синдрома ПВЖ характерно возникновение пароксизмальной тахикардии, реже - экстрасистолии и мерцательной аритмии.

ЭКГ-картина зависит от наличия тех или иных аномальных добавочных путей проведения возбуждения (см. специальные руководства). У подростков чаще встречается синдром WPW, реже - синдром Махейма. Синдром ПВЖ может быть постоянным или переходящим, альтернирующим или появляться в отдельных желудочковых комплексах, возможно также функционирование двух добавочных путей. У подростков с синдромом ПВЖ при решении профессиональной пригодности необходимо учитывать наличие или отсутствие приступов пароксизмальной тахикардии, а также наличие других нарушений ритма сердца.

Проведенные эргометрические исследования в подростковом возрасте свидетельствуют о снижении физической работоспособности, нерациональной адаптации к физическим нагрузкам при экстрасистолической аритмии органического генеза и синдроме ПВЖ. Подростки подлежат ограничению к работам, связанным с физическим и нервно-эмоциональным перенапряжением, а также к воздействию факторов, неблагоприятно действующих на сердечно-сосудистую систему.

Среди нарушений функции проводимости органического генеза у подростков чаще встречается атриовентрикулярная блокада I и II степени, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Причинами нарушения функций являются ревматизм, вирусные инфекции, токсико-инфекционные дистрофии миокарда в результате токсико-аллергической формы тонзиллита, перенесенной скарлатины, дифтерии и пр.

Статья 5а <*>. Существенное значение имеет уточнение факторов, способствующих возникновению аритмий. К функциональным нарушениям относятся случаи, свидетельствующие об отсутствии данных об органических поражениях сердца. Причинами аритмий могут быть психогенные (кортико-висцеральные) или рефлекторные (висцеро-кардиальные).

--------------------------------

<*> См.: Методические рекомендации по выявлению ранних признаков заболеваний в подростковом возрасте. Утверждены МЗ СССР 29 июля 1985 г. N 10/11-81.

Синусовая тахикардия (100 и более ударов в минуту) у подростков бывает обусловлена воздействием коры головного мозга (психогенные) или влиянием экстракардиальных нервов на автоматизм синусового узла. В последнем случае может иметь место или понижение тонуса парасимпатического отдела нервной системы или повышение тонуса симпатического. В отличие от пароксимальной синусовая тахикардия начинается и заканчивается постепенно, но на общем самочувствии сказывается незначительно. При склонности к синусовой тахикардии необходимы ограничения к профессиям, связанным с физической нагрузкой, требующим контакта с токсическими веществами, пребывания в условиях повышенной температуры окружающего воздуха и т.п.

Возникновение экстрасистолической аритмии функционального генеза может быть спровоцировано отрицательными психоэмоциональными воздействиями, особенно на фоне дистонии и лабильности вегетативной нервной системы, а также на фоне эндокринных сдвигов, свойственных пубертатному периоду. В ряде случаев экстрасистолия может возникнуть после травмы головного мозга, спортивных перегрузок, может быть обусловлена висцеро-висцеральным рефлексом при дискинезиях желчевыделительной системы, холециститах, опущением одной или двух почек, наличием блуждающей почки, кисты яичника и др.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике генеза экстрасистол имеет велоэргометрическая проба, при которой экстрасистолия нейрогенного генеза более чем в 90% случаев исчезает или становится реже. В 40% случаев восстановление нормального ритма отмечается при нагрузке хлоридом калия и ортостатической пробе.

К функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы в рамках пограничных состояний относится синдром нарушения реполяризации миокарда, встречающийся в 3 - 6% случаев при массовых обследованиях подростков. Он относится к трудно интерпретируемому варианту отклонений и требует тщательной дифференциации от органических поражений миокарда (миокардиты, расстройства коронарного кровообращения). Для этого синдрома характерно изменение конечной части желудочкового комплекса с низкоамплитудными или инвертированными зубцами Т. Отличительными признаками синдрома являются несогласованная эволюция отрицательности зубца Т в грудных отведениях и диффузность процесса, что исключает физиологический (инфантильный) тип ЭКГ. Смещение интервала ST не специфично для синдрома реполяризации нарушений. Своеобразие клинической картины синдрома заключается в диссоциации симптомов - преобладании субъективных расстройств над объективными, относительной рефракторности к медикаментозному лечению. Основными жалобами являются боли в области сердца по типу кардиалгий и астено-невротического характера. Сочетание функциональных нарушений со стороны нервной системы следует рассматривать как патогенетическую связь указанных состояний: функциональные нарушения ЦНС - активация адренергического звена симпато-адреналовой системы - нарушение вегетативной регуляции и чувствительности бета-рецепторных образований миокарда к воздействию катехоламинов.

Верификация диагноза возможна на амбулаторном этапе исследований с применением доступных функциональных проб:

велоэргометрической пробы большой мощности - в 100% случаев наблюдается реинверсия зубца Т;

пробы с нитроглицерином - отсутствие сдвигов на ЭКГ;

с нагрузкой хлоридом калия - реинверсия зубца Т.

Данные эргометрических исследований при экстрасистолиях неорганического генеза и синдроме реполяризационных нарушений свидетельствуют о снижении физической работоспособности, толерантности и нерациональной адаптации к физическим нагрузкам, несовершенстве механизмов регуляции даже на стадии функциональных нарушений. Причины недостаточно полноценной адаптации к нагрузкам объясняются несовершенством регуляции деятельности сердца и сосудов, а также нарушением сердечного метаболизма вследствие различных нейроэндокринных влияний.

Для подростков с функциональными нарушениями деятельности сердца противопоказаны профессии, предъявляющие повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и системам регуляции.

Статья 6. К вариантам физиологической нормы в подростковом возрасте относятся изменения конфигурации сердца: юношеская гипертрофия сердца, митральная конфигурация сердца без увеличения его отделов, обусловленная выбуханием дуги легочной артерии, малое (висячее) сердце.

Юношеская гипертрофия сердца обычно сочетается с хорошим физическим развитием, чаще наблюдается у юношей и каких-либо ограничений профессиональной пригодности не требует. Митральная конфигурация сердца не сопровождается гемодинамическими сдвигами и является признаком некоторой задержки возрастной его эволюции.

Для подростков с малым сердцем (висячим) характерны ростовой скачок и астеническая конституция. Им противопоказаны работы, связанные с длительным стоянием - во избежание ортостатического коллапсоида, вынужденным положением тела, пребыванием на высотах, работы в условиях высоких температур окружающего воздуха и со значительным физическим напряжением.

Статья 7а. Во II стадии гипертонической болезни на фоне стойкого повышения систолического и диастолического давления чаще констатируются клинические симптомы, характерные для гипертонической болезни (ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка, изменения на ЭКГ). При проведении функциональных проб выявляется повышенная реактивность артериального давления и пульса с затяжной их реакцией в восстановительном периоде. Характерны жалобы церебрального и кардиального характера, возможны гипертонические кризы. Последние имеют ряд общих и отличительных черт по сравнению с взрослыми больными: появление резких головных болей (нередко после стрессовых ситуаций), нарушение зрения ("мушки" перед глазами), тошнота, рвота, сопровождающиеся значительным подъемом А/Д. Однако признаки церебральной ангиопатии имеют более быструю динамику и не оставляют резидуальных явлений.

Необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся вторичной (симптоматической) гипертонией, и прежде всего хронические нефриты и пиелонефриты, опущение почек, поликистоз, гидронефроз, врожденные аномалии развития почек и их сосудов, феохромацитому, коарктацию аорты и пр.

Статья 7б. I стадия гипертонической болезни характеризуется гиперфункцией левого желудочка, осуществляемой в условиях нарушения тонуса прекапилляров, чаще отмечается повышение систолического давления, диастолическое может быть нормальным или пониженным, в силу чего пульсовое давление увеличивается. Превалируют жалобы на головные боли, повышенную раздражительность, возбудимость, утомляемость, нарушение сна. Отмечается гиперреактивность сердечно-сосудистой и вегетативной систем.

Статья 7в. При нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу отмечается преимущественно транзиторное повышение артериального давления, чаще под влиянием различных экзогенных факторов, не превышающего 130 - 150 (для максимального) и 80 - 90 (для минимального) мм рт. ст. при отсутствии выраженных сдвигов со стороны других гемодинамических показателей. Повышенная лабильность А/Д легко выявляется после применения функциональных проб - холодовой или дозированной физической нагрузок. Возможны различные жалобы, чаще невротического характера; другие симптомы, характерные для гипертонической болезни, отсутствуют. При воздействии неблагоприятных экзогенных факторов, в том числе и профессиональных, возможна стабилизация повышенного артериального давления.

Статья 7г. Диагноз нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу устанавливается в том случае, если низкий уровень А/Д (систолическое давление 90 мм рт. ст. и ниже) не обусловлен конституциональными особенностями (небольшой рост при соответствующей массе тела) и другими заболеваниями. Снижение А/Д может быть временным, реже стойким, сопровождаться рядом субъективных расстройств (повышенная утомляемость, общая слабость, головные боли, головокружения и пр.). Критериями для определения профессиональной пригодности лиц с пониженным А/Д служат стабильность гипотонии, общее состояние и объективные данные. При нестойкой форме гипотонии и отсутствии субъективных и объективных расстройств круг доступных профессий может быть расширен.

Статья 8. В статье предусмотрены тяжелые заболевания желудка с прогностически неблагоприятным течением: непрерывно рецидивирующее течение неосложненной язвенной болезни, плохо поддающееся лечению; язвенная болезнь, осложненная рубцовыми сужениями пищевода или привратника; язвенная болезнь, осложненная повторными массивными кровотечениями; состояние после резекции, осложненное анемией; демпинг-синдром и т.п. Вопрос о трудоустройстве подростков с подобными заболеваниями в стадии ремиссии должен решаться строго индивидуально.

Статья 8а. Сюда относятся заболевания неосложненной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с типичной и довольно выраженной клинической симптоматикой, обострения болезни ежегодны или даже 1 - 2 раза в год.

Статья 8б. При легком течении клинические проявления язвенной болезни нерезко выражены, подчас атипичны. Ремиссии длительны и стойки (1 год и более).

Статьи 9; 11. Непрерывно рецидивирующее течение или наличие выраженных и стойких субъективных и объективных проявлений заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника и желчевыделительной системы с ежегодными обострениями относятся к тяжелому течению.

Статьи 9а; 11а. В статьях предусмотрены клинически нерезко выраженные формы заболеваний желудка, кишечника и желчевыделительной системы или стойкие функциональные нарушения этих органов, прежде всего секреторных и моторных, а также выраженный гастроптоз, который, как правило, сопровождается у подростков атонией желудка, нарушением его секреторной функции. Функциональные расстройства желудка представляют обычно хронический процесс, течение которого отличается разнообразием клинических проявлений и степенью их выраженности. Диагностика функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки как нозологической формы у подростков очень сложна и практически невозможна в амбулаторных условиях. В связи с этим такие подростки должны быть всесторонне и квалифицированно обследованы в специализированных учреждениях для исключения у них морфологических изменений, и прежде всего язвенной болезни.

Статьи 14; 14а; 15; 15а; 16; 16а. Решение вопроса о профессиональной пригодности подростков возможно только после заключения эндокринолога.

Статьи 14; 15; 16. Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ в выраженной форме (тяжелые формы, стадии декомпенсации, активные стадии, выраженная функциональная недостаточность, развитие осложнений). К ним относятся: сахарный диабет (тяжелые формы, лабильное течение, стадии декомпенсации или нестойкой компенсации), гипокортицизм, диффузно-токсический зоб, акромегалия (с поражением ЦНС и органа зрения), гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга.

Статьи 14; 14а; 14б. Сахарный диабет представляет собой хроническое нарушение обмена веществ, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Различают два типа спонтанного сахарного диабета: тип I - инсулиннезависимый (ранее называвшийся ювенильным), вызванный абсолютной недостаточностью инсулина и подлежащий лечению препаратами инсулина, и тип II - инсулинозависимый (ранее называвшийся диабетом взрослых), вызванный относительной недостаточностью инсулина, в терапии которого чаще применяются пероральные сахароснижающие препараты.

В детском и подростковом возрасте развивается I тип сахарного диабета - инсулинозависимый. Особая форма сахарного диабета - диабет взрослых в юности (ДВЮ) - встречается крайне редко и может переходить в I тип сахарного диабета. В связи с этим в детском и подростковом возрасте практически не встречается легкая степень спонтанного сахарного диабета, т.е. компенсирующаяся только диетой.

Степень тяжести сахарного диабета определяется следующими факторами:

особенностями течения заболевания - лабильность, резкие перепады уровня гликемии в течение суток, склонность к гипогликемиям или кетозу, стойкая гипергликемия;

наличием и выраженностью осложнений - диабетическая микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), диабетическая макроангиопатия, поражение нервной системы, поражение печени и др.;

количеством инсулина и кратностью его введения в течение суток, необходимыми для достижения компенсации;

осложнениями при инсулинотерапии - гипогликемии, феномен Сомоджи, липодистрофии, аллергия к инсулину, инсулинорезистентность.

Различают три степени тяжести сахарного диабета:

легкая форма - уровень гликемии в течение суток не превышает 9,99 ммоль/л, компенсация достигается соблюдением диеты или периодическим приемом пероральных сахароснижающих препаратов. Отсутствует кетоз. Могут быть небольшие изменения сосудов глазного дна и почек;

средней тяжести - уровень гликемии в течение суток не превышает 13,5 ммоль/л, для достижения компенсации необходим постоянный прием сахароснижающих препаратов или введение не более 60 ед. инсулина. Возможны нерезко выраженные изменения сосудов глазного дна и почек. Изредка может возникать кетоз;

тяжелая форма - уровень гликемии более 13,9 - 16,6 ммоль/л. Суточная потребность в инсулине более 60 ед.; часто возникает кетоацидоз, течение обычно лабильное. Могут быть тяжелые поражения сосудов глазного дна и почек.

При наличии выраженной ретинопатии или нефропатии и даже при стабильном течении с невысоким уровнем гликемии форму сахарного диабета следует относить к тяжелой.

Сахарный диабет I типа, развившийся в детском и подростковом возрасте, имеет выраженную тенденцию к переходу в тяжелую форму.

Стадия компенсации характеризуется стабильным, невысоким уровнем гликемии в течение суток, отсутствием гипогликемии и кетоза.

Стадия декомпенсации характеризуется лабильностью или высоким уровнем гликемии, развитием кетоза или гипогликемических состояний.

Компенсация диабета может быть стойкой и неустойчивой (субкомпенсация).

В терапии сахарного диабета I типа наиболее эффективным и желательным с учетом организационных возможностей и психологической установки больного и его родственников является применение инсулина короткого действия, вводимого небольшими дозами несколько раз в сутки (от 2 - 3-х до 5), возможно в сочетании с пролонгированным инсулином, вводимым 1 - 3 раза в сутки.

Допустимо однократное введение комбинации простого и пролонгированного инсулина при хорошей (на фоне однократной инсулинотерапии) компенсации сахарного диабета.

Дозы инсулина подбираются строго индивидуально с учетом роста, массы тела, возраста больного, степени тяжести диабета, особенностей его течения.

Вторичный сахарный диабет развивается на фоне выраженной соматической патологии, являющейся ведущей при профотборе.

Латентный сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе. Нарушение толерантности к глюкозе (ранее называвшееся химическим, асимптоматическим, латентным и субклиническим диабетом) характеризуется нормальным уровнем глюкозы в крови натощак, а через два часа после приема глюкозы менее 200 мг % (11,1 ммоль/л), но более 140 мг % (7,7 ммоль/л) - классификация ВОЗ 1979 г. Не следует всех лиц с нарушением толерантности к глюкозе рассматривать как лиц с латентным сахарным диабетом. В большинстве случаев (около 50%) через некоторое время наступает нормализация показателей углеводного обмена при повторном проведении глюкозотолерантного теста.

Так называемая уплощенная сахарная кривая при отсутствии прочих убедительных данных не должна интерпретироваться как показатель нарушения глюкозотолерантности.

При нарушениях толерантности к глюкозе по данным глюкозотолерантного теста (ГТТ) следует проводить повторные исследования ГТТ.

Статьи 15; 15а. Различают три формы диффузного токсического зоба (тиреотоксикоза).

Легкая форма характеризуется легкой возбудимостью, раздражительностью, потливостью, умеренной тахикардией, небольшим увеличением щитовидной железы I - II степени. Глазные симптомы не постоянны или отсутствуют. Лечение консервативное, обычно с хорошим эффектом.

Средне-тяжелая форма - тиреотоксические симптомы более выражены и постоянны (выраженная постоянная тахикардия до 150 уд. в минуту), наличие глазных симптомов, зоб достигает, как правило, III степени. Консервативное лечение не всегда дает благоприятные результаты. В отдельных случаях показано оперативное вмешательство.

Тяжелая форма - зоб III степени и более, тиреотоксические симптомы выражены, постоянны, значительная потеря массы тела. Консервативное лечение не дает эффекта. Показано оперативное вмешательство. Профессиональное обучение до излечения (операции) противопоказано.

Статья 17. Экзогенно-конституциональное ожирение III степени - превышение массы тела на 50% и более по сравнению с возрастной нормой. Возможны головные боли, повышение артериального давления.

Статья 18. Диспитуитаризм пубертатный - ожирение разной степени в сочетании с повышенным артериальным давлением и некоторыми диэнцефальными отклонениями.

Наряду с выраженными нарушениями функции желез внутренней секреции, рассматриваемыми как заболевание, в подростковом возрасте могут быть функциональные сдвиги со стороны эндокринной системы, обычно не снижающие трудоспособности. Так, в пубертатном периоде иногда отмечается увеличение щитовидной железы, чаще I - II степени без расстройства ее функции. У девочек это нередко совпадает с наступлением менструального цикла.

Гипофизарный синдром может проявляться в виде адипозогенитальной дистрофии (ожирение по женскому типу с задержкой развития полового аппарата), проходящей с возрастом.

При нарушении функции половых желез может отмечаться задержка полового созревания, сочетающаяся обычно с общей задержкой развития.

Во всех перечисленных случаях противопоказаны работы в горячих цехах, связанные со значительным физическим напряжением, контакт с токсическими веществами, а также работы в условиях повышенной опасности травматизма.

Статья 25. Имеются в виду выраженные деформации, но не влекущие за собой нарушения функции позвоночника или влекущие незначительное ее нарушение. Деформация I степени (сколиоз I и др.) не является основанием для ограничений при профотборе. При деформациях II степени следует ограничивать труд, связанный с подъемом и переносом груза, с длительной вынужденной фиксированной рабочей позой. В каждом отдельном случае необходима консультация ортопеда о степени законченности процесса, прогрессирования его за последние годы, показанное лечебных мероприятий.

Статья 27. Отсутствие голени или стопы при наличии хорошего, адаптированного протеза, нормальном состоянии культи не является препятствием для обучения в ПТУ профессиям приборостроения (радиотехнического, оптико-механического, электронного), часового производства, профессии лаборанта и другим работам, выполняемым преимущественно сидя.

Статьи 30 - 33. Под термином "ведущая" и "не ведущая" рука следует понимать не только основную рабочую руку подростка (левша, правша), но и степень участия каждой руки в выполнении конкретных производственных операций при освоении и дальнейшей работе по профессии. Во многих профессиях необходимо одинаковое или почти одинаковое участие обеих рук (все профессии строительства, судостроения, горячей и холодной обработки металла, слесарно-сборочные работы, швейное и обувное производство и др.); однако имеется и ряд профессий, работа в которых осуществляется с преимущественным участием одной (ведущей) руки, тогда как вторая (не ведущая) выполняет вспомогательную, поддерживающую функцию (лаборантские профессии, чертежно-конструкторские, некоторые профессии сферы обслуживания и др.). Отсутствие только ногтевых фаланг одного или двух пальцев, как правило, не нарушает основных функций кисти и не должно служить причиной отказа в приеме в ПТУ для обучения большинству профессий.

Вопросы профессиональной пригодности подростков, страдающих врожденной или приобретенной патологией кисти, в той или иной степени нарушающей ее функцию, следует решать строго индивидуально с учетом давности дефекта (деформации), социально-трудовой адаптации, выработанной за время существования дефекта (деформации), степени сохранившейся функциональной способности кисти к выполнению ряда работ. Особенно это касается лиц с врожденными дефектами (аномалиями развития), при которых у подростков нередко вырабатывается хорошая компенсация функции за счет парного органа, парной или соседней группы мышц. Наблюдения показывают, что в таких случаях решающее значение имеет оценка возможности выполнения необходимого объема всех производственных операций по профессии. Поэтому вопрос о профпригодности к избранной профессии при подобных дефектах в сомнительных случаях целесообразно решать совместно с мастерами производственного обучения, которые могут оценить такие возможности. При положительном решении вопроса о профпригодности следует также учесть необходимость исключения опасности травматизма при работе, ибо возможность производственного травматизма у таких подростков более вероятна, чем у здоровых.

Статья 34. Имеются в виду в основном заболевания, развивающиеся у подростков, занятых на работах, связанных со значительным локальным напряжением мышц верхних конечностей (в профессиях строительного профиля, судостроения, прядильно-ткацкого производства, обувного профиля и др.).

При этом у подростков в силу несоответствия характера и объема нагрузки физиологическим возможностям нервно-мышечного аппарата конечностей нередко развиваются миозиты разгибателей предплечья, двуглавых мышц плеч, трапециевидных мышц. Наиболее ранними симптомами заболевания рук от перенапряжения являются: быстрая утомляемость, слабость рук, снижение показателей мышечной выносливости к статическому усилию. В дальнейшем появляются боли, усиливающиеся при напряжении рук, и отчетливые изменения в соответствующих мышцах в виде тяжистого или узловатого уплотнения, болезненного при пальпации и напряжении, а также снижение мышечной силы. Заболевание требует активного лечения и разгрузки конечностей - полного, более или менее длительного отстранения от работы, требующей напряжения рук. Нередко даже после таких мероприятий возвращение на работу вызывает рецидивы заболевания, поэтому целесообразно как можно раньше ставить вопрос о перемене профессии - отчислении из ПТУ или переводе на обучение профессиям, не связанным с напряжением верхних конечностей.

Статьи 35; 35а. Подтвержденные специализированным лечебным учреждением и динамическим наблюдением хронические заболевания суставов, при частом обострении которых работоспособность подростков значительно нарушается и обучение в ПТУ большинству массовых профессий не показано. При редких обострениях без нарушения функций могут быть рекомендованы профессии, выполняемые в благоприятных метеорологических условиях, не требующие физических перегрузок, локального напряжения наиболее пораженных суставов, без воздействия токсических и сенсибилизирующих веществ. При решении вопроса о профпригодности необходимо учитывать преимущественную локализацию поражения.

Статья 38. Имеется в виду выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, которое является препятствием для обучения всем профессиям, выполняемым стоя и требующим подъема и перемещения тяжестей. Небольшое или умеренное варикозное расширение вен при отсутствии жалоб на боли в ногах не является препятствием к обучению большинству профессий.

Статья 39. Диагноз остеохондропатии должен быть подтвержден рентгенологическими исследованиями. При решении вопроса о выборе профессии следует учитывать, что заболевание хотя и имеет тенденцию к обратному развитию, но в течение всего подросткового возраста, как правило, не завершается, сопровождается выраженным болевым синдромом и нарушает трудоспособность в профессиях, требующих постоянного пребывания на ногах и систематической нагрузки на сустав (сгибание и разгибание его при ходьбе, подъеме на высоту, неудобной рабочей позе). Наиболее неблагоприятна с прогностической точки зрения и восстановления трудоспособности остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса). Возможность обучения в ПТУ подростков с этим заболеванием значительно ограничена - они могут осваивать только легкие профессии, выполняемые сидя (часового профиля, некоторые профессии приборостроения и т.п.). При болезни Шляттера выбор доступных профессий более широк.

Статьи 40б; 40в. В результате перенесенной нейроинфекции или травмы головы без выраженных нарушений со стороны интеллекта, координации движений, расстройств чувствительности может оставаться рассеянная микросимптоматика (нистагм, асимметрия носогубных складок, разность сухожильных рефлексов), церебрастенические, вазовегетативные, вестибулярные и гипертензионно-гидроцефальные синдромы. В этих случаях трудоспособность определяется степенью выраженности синдрома. Противопоказаны профессии, связанные с воздействием высокой температуры окружающей среды, шумом и вибрацией, пребыванием в опасных для жизни условиях: у огня, водоемов, на высоте, контактом с токсическими веществами, специфически воздействующими на центральную нервную систему (свинец, ртуть и др.), а также повышенным нервно-эмоциональным напряжением.

Статьи 41; 42. В тех случаях, когда логоневроз и энурез по своей этиологии могут рассматриваться как моносимптомные неврозы, трудоспособность определяется как при субкомпенсированном неврозе с учетом специфических проявлений данных заболеваний. При неврозоподобном заикании и энурезе трудоспособность определяется по статье 40б и 40в с учетом специфических проявлений данных синдромов. Для уточнения этиологии данных синдромов необходимо обследование подростка с участием невропатолога, психиатра и уролога.

Статья 43. При решении вопроса о трудоспособности необходимо руководствоваться не наличием в отдаленном анамнезе диагноза "невроз", который порой часто ставится врачом-терапевтом, а состоянием подростка к моменту освидетельствования. Учитывая трудность дифференциации неврозов и психопатий с начальными вялотекущими формами процессуальных заболеваний, диагнозы указанных заболеваний на основе динамического наблюдения должны выставляться врачами-психиатрами. Необходимо дифференцировать неврозы от неврозоподобных (церебрастенических) синдромов на резидуально-органическом фоне поражения центральной нервной системы.

Статья 44. Включает синдромы, развивающиеся в результате органического или функционального заболевания с преимущественным поражением надсегментарных вегетативных образований (ретикулярная формация ствола мозга, гипоталамус, таламус и др.).

В подростковом возрасте в результате значительных нейрогуморальных сдвигов нередко отмечается большая лабильность вегетативной нервной системы. Под влиянием различных неблагоприятных воздействий внешней среды (резких переменах температуры, барометрического давления), эмоционального или физического перенапряжения, хронического воздействия токсических веществ вегетативные нарушения могут становиться более выраженными и носить перманентный либо кризовый характер (симпато-адреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы). Указанные нарушения чаще развиваются на резидуально-органическом фоне поражения центральной нервной системы. Кризы, обмороки необходимо дифференцировать с эпилептиформными приступами, поэтому каждый случай нуждается в отдельном обследовании (с участие невропатолога и психиатра).

Статьи 45; 45а. Предусматривают заболевания, развивающиеся при преимущественном поражении сегментарных вегетативных образований с заинтересованностью симпатических или парасимпатических отделов вегетативной нервной системы. Трудоспособность определяется характером нарушений (вегетативно-сосудистые, трофические, болевые), локализацией поражения (руки, ноги, брюшная полость), степенью выраженности и склонностью к прогрессированию.

Статьи 46; 46а; 46б; 47; 47а; 48; 48б; 49; 49а; 50; 51. Основная установка при решении вопроса о годности подростка с теми или иными психическими отклонениями к обучению рабочим специальностям в профессионально-технических училищах состоит в том, что эту годность определяет не диагноз заболевания, а оценка степени тяжести заболевания, тенденция течения, т.е. прогностических признаков, уровня снижения личности, ее компенсаторных возможностей и т.п.

Необходимо также учитывать в спорных случаях интересы, наклонности, способности больного. Важно объективно оценить не только отрицательное влияние на больного производственных вредностей, но и положительную, реабилитационную роль труда для течения и исхода психического заболевания.

Тяжелые формы психических заболеваний с неблагоприятными тенденциями болезненного процесса, выраженные дефекты или часто повторяющиеся психические приступы или состояния декомпенсации являются противопоказаниями к обучению. В остальных же случаях при решении вопроса о годности подростков к обучению той или иной рабочей специальности в системе профессионально-технического обучения вопрос решается в соответствии со статьями 46а; 46б; 47а; 48а; 48б; 49а; 50; 51 при учете индивидуальных особенностей подростка. Для зачисления подростка с психическими отклонениями в ПТУ необходимо заключение ВКК психоневрологического диспансера.

Для всех подростков с психическими отклонениями не рекомендованы профессии с повышенными психическими нагрузками, например особая ответственность (работа водителя на транспорте и др.), сложные и многообразные контакты с людьми (административная работа, торговля и др.). Им противопоказаны рабочие профессии, связанные с воздействием производственного шума, вибрации, в контакте с токсическими веществами.

Статьи 46а; 46б. Эпилепсия. При решении вопроса о годности к обучению рабочим специальностям в случаях эпилепсии прежде всего решается вопрос о риске травматизма. Исключаются работы с движущимися механизмами, в соседстве с глубиной и на высоте, с режущими инструментами, электроприборами, вблизи огня и других источников высоких температур. Необходимо также учитывать медлительность этих больных, склонность их к детализации, что, с одной стороны, делает их малопригодными к условиям работы с вынужденным темпом, но с другой - незаменимыми при тщательной кропотливой индивидуальной отделке каких-либо деталей.

Статья 47а. Маниакально-депрессивный психоз и циклотимия. При непродолжительных приступах в период длительных интермиссий подростки являются практически здоровыми и им доступен наиболее широкий диапазон рабочих специальностей. Противопоказания здесь, по существу, полностью соответствуют указанным для всей группы психических заболеваний в целом.

Статьи 48а; 48б. Шизофрения. При наличии резидуальной продуктивной симптоматики и легких изменений личности круг рабочих специальностей сужается за счет тех профессий, которые требуют повышенного внимания, связаны с безопасностью как самого больного, так и окружающих (сложные автоматические устройства, движение транспорта), необходимостью активного взаимодействия с окружающими (конвейер, работа бригадира и т.п.).

Интермиссия без сколько-нибудь заметных личностных отклонений по существу делает доступным для подростка весьма широкий спектр рабочих профессий, за исключением тех, которые связаны с воздействием особо вредных условий труда, уже упоминавшихся в отношении всей группы психических заболеваний в целом (работа в химической промышленности, с тяжелыми физическими перегрузками, в экстремальных условиях и т.п.).

Статья 49а. Психопатия. Сужение круга возможных профессий идет за счет факторов, способных выявить декомпенсацию состояния. В данном случае особенно необходим индивидуальный подход, так как различные виды психопатий оказывают избирательную чувствительность к тем или иным воздействиям окружающей среды. Возбудимые, эпилептоидные психопаты по разным причинам, но все плохо переносят коллектив, в то время как неустойчивые, астенические поддаются его благотворному влиянию. Не рекомендуются чрезмерные психические перегрузки, повышенные требования к чувству ответственности, гибкости, возможности выбора и т.п.

Статья 50. Олигофрения. Подростки с неосложненной дебильностью должны шире привлекаться к освоению ряда рабочих профессий. Исключаются профессии, связанные с более или менее сложными подсчетами, требованиями к комбинаторным способностям, к принятию быстрых, самостоятельных и ответственных решений.

Статья 51. Последствия нейроинфекций и интоксикаций, а также черепно-мозговых травм, легкие психические нарушения органического генеза определяют особую чувствительность подростков к таким факторам, как шум, высокая температура окружающей среды, волновые воздействия, влияние токсических веществ. Даже нерезко выраженное воздействие их является противопоказанным для таких больных, так как может вызвать декомпенсацию состояния.

Статьи 52; 52а; 52б; 52в. К этим статьям относятся многие заболевания уха, сопровождающиеся снижением слуха: рубцовые изменения в среднем ухе, адгезивные отиты, неоперированный отосклероз, врожденные аномалии развития уха, состояние после мастоидотомии и т.п.

При кохлеарном неврите, хроническом гнойном и катаральном отите одновременно с этими статьями следует применять соответствующие заболеванию статьи 53, 53а, 62.

Для своевременного выявления кохлеарного неврита всем лицам с понижением слуха и заболеваниями ушей должна обязательно проводиться аудиометрия.

Статья 53. К этой статье следует относить также состояние после радикальной операции на ухе, проведенной по поводу хронического гнойного отита. При наличии этого состояния, кроме обязательной аудиометрии, необходимо исследование вестибулярного аппарата с целью исключения часто наблюдающейся после радикальной операции на ухе вестибулопатии.

При наличии вторичного кохлеарного неврита одновременно применяется статья 62, при вестибулопатии - 54.

Статья 54. Статья касается лиц с резко повышенной чувствительностью к укачиванию.

Повышенная чувствительность вестибулярного аппарата выявляется путем "отолитовой" реакции Воячека (ОР), проведение этого исследования особенно необходимо при приеме подростков на обучение профессиям, предъявляющим повышенные требования к вестибулярному анализатору.

Статья 57. К статье относятся заболевания придаточных пазух носа, плохо поддающиеся как консервативному, так и хирургическому лечению, сопровождающиеся рецидивирующим полипозом носа или без него.

Статья 60. К статье следует относить заболевания хроническим тонзиллитом, сопровождающиеся частыми обострениями и выраженными общими проявлениями интоксикации со стороны организма (субфебрилитет, тонзилло-кардиальный, тонзилло-ренальный синдром и т.п.).

Статья 62. При приеме подростков на обучение профессиям, связанным с работой в условиях интенсивного шума (моторо- и самолетостроение, судостроение, прядильно-ткацкое производство, котельные цехи и т.п.), необходимо проводить дополнительное исследование слуха - аудиометрию с целью выявления начальных форм кохлеарного неврита (снижение слуховой чувствительности на высокие тона - 4000 - 6000 - 8000 Гц). Лица с этими изменениями не должны допускаться к работе в условиях интенсивного шума даже при сохранении у них нормального восприятия шепотной речи. К этой статье относится также состояние после операции стапедопластики и различных слухоулучшающих операций.

Статьи 70; 70а; 70б; 70в; 70г. Острота зрения определяется с полной оптической коррекцией. Для тех профессий, где пользование очками не разрешается, острота зрения определяется без коррекции.

Статья 70. При снижении остроты зрения с коррекцией до 0,4 на лучшем глазу и от 0,4 до 0,1 на худшем глазу противопоказано большинство профессий, предъявляющих требования к зрению. Показаны лишь те профессии, которые не требуют постоянного напряжения зрения и безопасны для работающего и окружающих его людей (например, в торговле, связи, сфере обслуживания).

Статьи 70а; 70б; 70в. Различные градации снижения остроты зрения на лучшем и худшем глазу определяют перечень профессий, обучение которым противопоказано. При этом учитывается степень точности выполненной зрительной работы, а также опасность травмы работающего и окружающих лиц

Статья 70г. Снижение остроты зрения до 0,8 на одном или обоих глазах является противопоказанием лишь к обучению профессиям, связанным с выполнением прецизионных работ особой точности.

Статья 70д. При отсутствии одного глаза (или снижении остроты зрения с коррекцией ниже 0,1) и остроте зрения другого глаза не ниже 0,7 противопоказаны все профессии, связанные с опасностью травмы работающего и окружающих лиц, в том числе с малейшей опасностью травмы глаза.

Статья 71. Аметропии должны рассматриваться, с одной стороны, как факторы риска возможных заболеваний глаз под влиянием неблагоприятных условий труда, с другой - как состояние, требующее применения оптической коррекции (очков или контактных линз).

К заболеваниям может приводить только близорукость. Особенно опасна возможными осложнениями близорукость выше 8,0 дптр, а также более низкой степени (с 4,0 дптр), но при наличии изменений на глазном дне - центральной или периферической хориоретинальной дистрофии (ст. 71). При этом состоянии противопоказаны все профессии, связанные с подъемом и переносом тяжестей, вибрацией, сотрясением тела, напряженной зрительной работой. При этом степень близорукости определяется по рефракции в меридиане наивысшей аметропии, определенной скиаскопически в условиях атропиновой циклоплегии.

Прочие виды аметропии ограничивают выбор профессии только из-за необходимости пользования коррегирующими очками (или контактными линзами).

При оценке профессиональной пригодности лиц с аметропиями следует учитывать адаптацию органа зрения к этим состояниям.

При близорукости свыше 4,0 дптр, дальнозоркости свыше 6,0 дптр, астигматизме любого вида свыше 3,0 дптр адаптация к аметропии, как правило, бывает недостаточной. При утрате очков зрение резко снижается и ориентировка человека в пространстве может значительно ухудшиться. При этих дефектах недопустимы профессии, связанные с риском травмы работающего и окружающих. При близорукости свыше 4,0 дптр недопустимы также профессии с высоким зрительным напряжением и профессии, связанные с переносом больших тяжестей и вибрацией тела.

При прочих видах и степенях аметропии решение о профпригодности принимается в зависимости от возможности или невозможности пользования очками при работе.

Особое место занимает близорукость слабой степени. При близорукости до 2,0 дптр, хотя острота зрения вдаль без коррекции снижена, как правило, до 0,1 - 0,2, острота вблизи (на расстоянии до 50 см от глаз) без коррекции бывает не ниже остроты зрения вдаль с полной коррекцией. Лица с такой степенью близорукости обычно не носят очков постоянно, а пользуются лишь эпизодически при разглядывании предметов на большом расстоянии. Этим лицам не противопоказаны профессии, в которых требуется высокое напряжение зрения на близких расстояниях и не допускается потение очков, например в профессиях, связанных с газо- и электросваркой, работой в канализационных колодцах, работой в средствах индивидуальной химической защиты и т.п. Лица со слабой степенью близорукости даже лучше, чем эмметропы, выполняют особо точные и тонкие работы с мелкими деталями, для их различения им не требуется напряжения аккомодации.

Наоборот, лица со слабой и средней степенью гиперметропии (с гиперметропическим и смешанным астигматизмом) обычно хорошо видят вдаль, но не могут долго выполнять зрительно напряженные работы на близком расстоянии. Им противопоказаны профессии, связанные с выполнением особо точных работ. Исходя из вышеизложенного:

1. Коррекция абсолютно не допускается:

у лиц, работа которых протекает на открытых площадках на высоте, на палубах водных кораблей (строители, работающие на открытых площадках и на фасадных работах, монтеры, обслуживающие воздушные линии электропередач, рабочие судостроения, занятые на стапели, матросы всех видов кораблей);

у лиц, занятых на подземных работах, связанных с опасностью для жизни (шахтеры, работающие непосредственно в забое);

у рабочих горячих цехов в металлургии, работающих непосредственно у источника излучения;

у работающих на открытом воздухе, труд которых связан с повышенной опасностью для жизни (лесорубы, рабочие буровых установок);

у рабочих, занятых на кузнечно-прессовых работах.

2. Допускается коррекция с минусовыми линзами с суммарным действием сферического и цилиндрического компонента до 2,0 дптр на каждом глазу:

у лиц, занятых на всех перечисленных выше работах, не связанных с непосредственной опасностью для жизни рабочего и окружающих;

у судоводительского состава;

у электро- и газосварщиков;

у лиц, занятых на подземных работах, не связанных непосредственно с угледобычей;

у лиц, работающих в канализационных колодцах;

у всех, кто вынужден работать в средствах химической защиты.

3. Допускается коррекция очками с минусовыми линзами с суммой сферы и цилиндра до 4,0 дптр на лучшем глазу или с минусовыми линзами с суммой сферы и цилиндра до 6,0 дптр, при этом цилиндр не превышает 3,0 дптр:

во всех профессиях, кроме перечисленных в п. п. 1 и 2.

Статья 72. К данной статье относятся также нарушения аккомодации, афакия, а также состояния после рефракционных операций.

При снижении аккомодации ниже возрастных норм противопоказаны лишь профессии, связанные с особо точными прецизионными операциями, выполняемыми на расстоянии ближе 15 см или с помощью оптических приборов (например, сборка микросхем на кристаллах).

При односторонней афакии подростки приравниваются к слепым на один глаз, так как очки с полной разницей в силе линз не переносятся, а контактная линза легко может быть утеряна. При двусторонней афакии решение принимается в зависимости от остроты зрения с коррекцией. По рефракции эти лица приравниваются к лицам с близорукостью выше 8,0 дптр, так как они совершенно беспомощны без очков и им противопоказаны работы, связанные с переносом тяжестей и вибрацией.

Лица после рефракционных операций на роговой оболочке (кератопластика, кератотомия, кератомилез) негодны ко всем профессиям, которые противопоказаны при их исходной степени аметропии, так как результаты этих операций не стабильны, даже в самых успешных случаях острота зрения без коррекции претерпевает значительные изменения в течение суток. Кроме того, этим лицам противопоказаны профессии, связанные с неблагоприятными факторами - повышенным содержанием пыли, химических и биологических продуктов в воздушной среде. Лицам с искусственным хрусталиком на одном глазу профессиональная пригодность устанавливается по остроте зрения. Противопоказаны профессии, связанные с переносом тяжестей, вибрацией, сотрясениями тела, а также повышенным содержанием пыли и вредных химических веществ в среде пребывания.

Лица с искусственным хрусталиком на двух глазах приравниваются к лицам с близорукостью выше 8,0 дптр. Пригодность к той или иной профессии определяется по остроте зрения.

Статьи 73а; 73б. Нарушения бинокулярного зрения при достаточной остроте зрения двух глаз не являются фактором, существенно ограничивающим ориентировку человека в пространстве.

Отсутствие бинокулярного зрения по цветотесту ЦТ-1 является противопоказанием лишь для профессий, где требуется высокоточная оценка удаленности - машинистов локомотивов, судоводителей речного флота, людей, работающих на стереоприборах.

Наличие стойкой диплопии является тяжелым нарушением зрения, препятствующим ходьбе и ориентировке в пространстве. Эти лица могут быть допущены к сидячим работам, не связанным с опасностью для жизни и здоровья и не требующим быстрой ориентировки в пространстве и значительного напряжения зрения.

Статья 74. Нарушение цветоощущения, встречающееся у 6 - 8% мужчин и 0,5% женщин, не является препятствием к различению цветов в обыденной жизни. При этом противопоказаны лишь профессии, связанные с различением цветовых сигналов, а также ограниченный круг профессий, связанных с особо точным различением цветов (художники, специалисты по колориметрии и т.п.).

Статья 75. Стойкое снижение темновой адаптации является противопоказанием к работе в сумеречных и ночных условиях. Это состояние выявляется по трехминутному восстановлению светочувствительности после световой адаптации, а также по восстановлению остроты зрения после слепящего засвета (никтометрии) на приборах АДМ, АРП или "Никтоскоп".

Статья 76. При стойком сужении поля зрения на двух глазах, если оно сохранилось снизу и снаружи не более чем до 45°, противопоказаны все профессии, связанные с опасностью травмы работающего и окружающих и управлением машинами и механизмами.

Сужение поля зрения на одном глазу приравнивается к снижению остроты зрения до 0,1 и решение принимается в зависимости от остроты зрения второго глаза и заболевания, вызвавшего выпадение поля зрения.

Статья 77. При стойком нарушении функции слезоотделения решение принимается после безуспешности лечения и зависит от выраженности слезотечения. Противопоказаны профессии, связанные с длительной работой на холоде.

Статья 78. Хронические аллергические и воспалительные заболевания век и переднего отрезка служат противопоказанием к профессиональному обучению лишь при резко выраженных воспалительных изменениях или частых обострениях заболевания. Решение принимается на основе заключения офтальмологического лечебного учреждения.

Статья 79. При заболеваниях роговицы, склеры, сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва решение принимается индивидуально, в зависимости от зрительных функций, частоты и тяжести обострения. При отсутствии обострений за последние четыре года решение принимается по состоянию зрительных функций. Профессии, связанные с напряжением зрения, как правило, не рекомендуются.

При отслойке сетчатки или состоянии, угрожающем отслойкой, противопоказаны профессии, связанные с подъемом тяжестей и сотрясением тела.

Юношеская глаукома, как правило, является противопоказанием к обучению в системе профтехобразования, так как большинство этих людей - потенциальные инвалиды по зрению. Исключением для них могут быть профессии, почти не связанные со зрением (музыканты, массажисты и пр.).

Статья 80. Помутнение хрусталика любого вида служит препятствием к обучению профессиям, связанным с подверженностью действию ионизирующих излучений (рентгеновского, радиоактивного, СВЧ-поля) и инфракрасного излучения от высокотемпературных источников.

Для прочих профессий пригодность определяется по зрительным функциям.

ПЕРЕЧЕНЬ АБСОЛЮТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Статья 1. Активный или затухающий туберкулез (I группа диспансерного учета, подгруппы А и Б, II группа и V группа, подгруппы А и Б).

Статья 2. Хронические неспецифические заболевания легких, тяжелая форма течения или с явлениями выраженной сердечно-легочной недостаточности (II и III степени).

Статья 3. Ревматизм в активной стадии.

Статья 4. Органические поражения клапанов и мышцы сердца (врожденные и приобретенные) при наличии расстройства кровообращения II и III стадии.

Статья 7. Гипертоническая болезнь - III стадия, гипертоническая болезнь с быстропрогрессирующим течением, злокачественная гипертония, феохромацитома, болезнь Кона (до оперативного лечения).

Статья 8. Язвенная болезнь, тяжелая форма. Пострезекционные синдромы (выраженная анемия, демпинг-синдром).

Статья 12. Хронические заболевания почек (хронический нефрит, туберкулез, пиелонефрит, поликистоз, гидронефроз и др.) с явлениями стойкой и выраженной почечной недостаточности.

Статьи 14, 15, 16. Эндокринные заболевания в выраженной форме: акромегалия, диффузный токсический зоб, Аддисонова болезнь, микседема, сахарный диабет в тяжелой форме (инсулинозависимый в стадии декомпенсации или неустойчивой компенсации), болезнь Иценко-Кушинга.

Статьи 19, 20. Заболевания системы крови, тяжелые формы: хронические лейкозы, апластические анемии.

Статья 40. Хронические органические заболевания нервной системы, а также тяжелые последствия перенесенных заболеваний (энцефалит, менингит, арахноидит, закрытые травмы черепа, спинного мозга и др.) с глубокими и стойкими нарушениями интеллекта, психопатическим поведением или выраженной неврологической симптоматикой.

Статья 46. Эпилепсия с частыми судорожными, малыми или психомоторными припадками, а также сумеречными и другими психотическими состояниями и тяжелыми дисфобиями. Эпилепсия с выраженными изменениями личности и снижением интеллекта.

Статья 47. Маниакально-депрессивный психоз и циклотимия с частыми приступами.

Статья 48. Шизофрения с непрерывно-прогредиентным течением (злокачественная), с приступообразно-прогредиентным неблагоприятным течением, с ремитирующим течением, при частых или затяжных приступах и коротких ремиссиях.

Статья 49. Психопатии в выраженной форме с частыми декомпенсациями.

Статья 50. Олигофрения глубоких степеней, начиная с выраженной дебильности.

СПИСОК ПРОФЕССИЙ, ПО КОТОРЫМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПОДГОТОВКА КВАЛИФИЦИРОВАННЫХ РАБОЧИХ В СРЕДНИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИХ УЧИЛИЩАХ

----+----------------+-----T-----------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Профессии    ¦Пол  ¦                Средние профессионально-технические училища                 ¦
¦п/п¦                ¦при- +---------------------+----------------------------+-------------------------+
¦   ¦                ¦нима-¦ из лиц, окончивших  ¦ из лиц, окончивших среднюю ¦   из лиц, окончивших    ¦
¦   ¦                ¦емых ¦  неполную среднюю   ¦  общеобразовательную школу ¦ неполную среднюю школу  ¦
¦   ¦                ¦на   ¦школу с получением в ¦                            ¦ без получения в училище ¦
¦   ¦                ¦обу- ¦  училище среднего   ¦                            ¦  среднего образования   ¦
¦   ¦                ¦чение¦     образования     ¦                            ¦                         ¦
¦   ¦                ¦<*>  +-----+------+--------+----------+------+----------+-------+------+----------+
¦   ¦                ¦     ¦срок ¦мини- ¦уровень ¦  срок    ¦мини- ¦уровень   ¦срок   ¦мини- ¦уровень   ¦
¦   ¦                ¦     ¦обу- ¦маль- ¦квалифи-¦обучения  ¦маль- ¦квалифи-  ¦обуче- ¦маль- ¦квалифи-  ¦
¦   ¦                ¦     ¦чения¦ный   ¦кации   ¦(в годах) ¦ный   ¦кации     ¦ния (в ¦ный   ¦кации     ¦
¦   ¦                ¦     ¦(в   ¦воз-  ¦        ¦          ¦воз-  ¦          ¦годах) ¦воз-  ¦          ¦
¦   ¦                ¦     ¦го-  ¦раст  ¦        ¦          ¦раст  ¦          ¦       ¦раст  ¦          ¦

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: