- Законы
- Кодексы
- Форум
Письмо Минздравсоцразвития РФ от 10.10.2008 N 15-4/3118-09
О порядке проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных
Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения направляет методическое письмо "Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожденным.
Директор Департамента
В.И.ШИРОКОВА
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ, ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
Предложена система методических и организационных требований к проведению иммуногематологических исследований у беременных женщин, плодов и новорожденных, применение которой повышает достоверность диагностики иммунологических конфликтов мать - плод, обусловленных несовместимостью по антигенам эритроцитов, а также обеспечивает подбор крови для заменных трансфузий новорожденным с учетом специфичности антител матери.
Настоящее методическое письмо подготовили специалисты Федерального государственного учреждения "Российский НИИ гематологии и трансфузиологии" Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Санкт-Петербург)", Гематологического научного центра (г. Москва), Государственного учреждения НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (г. Санкт-Петербург), Государственного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница N 1 им. С.В. Очаповского" (г. Краснодар).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГТ - антиглобулиновый тест (реакция Кумбса) ГБ - гемолитическая болезнь ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного ГБП - гемолитическая болезнь плода НАГТ - непрямой антиглобулиновый тест ПАГТ - прямой антиглобулиновый тест СЗП - свежезамороженная плазма НИИ - научно-исследовательский институт СПК - станция переливания крови ОПК - отделение переливания крови
ВВЕДЕНИЕ
Основное значение в развитии гемолитической болезни у плода (ГБП) и в последующем у новорожденного (ГБН) имеют антитела матери - иммуноглобулины класса G, которые легко проникают через плацентарный барьер и попадают в кровоток плода. Аллоантитела матери, имеющие специфичность к антигенам эритроцитов плода, разрушают его эритроциты или угнетают гемопоэз. Уровень гемолиза эритроцитов плода и новорожденного зависит от специфичности антител, их концентрации, а также от выраженности антигенов на эритроцитах.
Несмотря на достижения в перинатальной диагностике, профилактике и лечении, полностью предупредить заболеваемость и смертность детей от гемолитической болезни (ГБ) не удается. Иммуногематологические исследования у матери, плода и новорожденного помогают прогнозировать возможность развития и тяжесть ГБ, оптимизировать проведение гемотрансфузионной терапии плодов и новорожденных, а также осуществить подбор гемотрансфузионных сред женщине.
А. Организационные требования
А.1. Иммуногематологические исследования проводят:
- в кабинетах, отделениях переливания крови, клинико-диагностических лабораториях родовспомогательных учреждений, лечебных учреждений гинекологического и педиатрического профиля;
- в централизованных лабораториях (городских, областных, региональных), организованных на базе ОПК, СПК или НИИ гематологии и трансфузиологии.
Перечень иммуногематологических исследований приведен в Приложении 1.
А.1.1. В женских консультациях исследование AB0 и резус-принадлежности крови проводит врач-лаборант клинико-диагностической лаборатории дважды разными сериями реактивов или разными методами (допускается первое исследование проводить специалистам со средним образованием). Исследование антител проводит врач-лаборант.
В родовспомогательных учреждениях, а также при стационарном (или амбулаторном) лечении взрослых или детей первичное исследование группы крови AB0 проводит врач клинического отделения. Подтверждающие исследования (определение группы крови по системе AB0, определение резус-принадлежности), а также исследование аллоантител и индивидуальный подбор крови проводятся централизованно в лаборатории.
А.1.2. Централизованные лаборатории и иммуногематологические отделы СПК консультируют ЛПУ по вопросам определения специфичности аллоантител, сложнодиагностируемых групп крови, проводят индивидуальные подборы крови сенсибилизированным беременным и роженицам, а также плодам и новорожденным.
А.1.3. Лаборатории, осуществляющие иммуногематологические исследования, должны принимать участие в Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК) по разделу "Иммуногематология".
А.2. Требования к оборудованию, реактивам и методам исследования. Все применяемые методики и реактивы должны быть разрешены к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Подробный перечень оборудования, реактивов и методик приведен в Приказе МЗ РФ N 2 от 09.01.98 и инструкциях по применению, прилагаемых к реактивам.
Минимальный набор оборудования для выполнения иммуногематологических исследований: термостаты на +37 °С и на +46° - 48 °С (или водяная баня), лабораторная центрифуга для пробирок, микроскоп, сушильный шкаф, рефрижератор +4° - 8 °С, тарелки или планшеты, пробирки и штативы для них, таймер, пипетки, предметные стекла, термометры, лупа пяти- или восьмикратного увеличения.
А.3. Порядок документирования исследований приведен в Приложении 1. Необходимая документация:
- журнал регистрации иммуногематологических исследований у беременных, рожениц и новорожденных (Приложение 2);
- бланки "Направления на исследование и результаты исследования в лаборатории", а также бланки ответов о результатах исследования антител, выдаваемые на руки женщинам (Приложение 3);
- журнал регистрации учебных занятий с медперсоналом по вопросам иммуногематологии.
А.4. Требования к персоналу. Врачебный и средний медперсонал, осуществляющий иммуногематологические исследования, должен иметь специальную подготовку по вопросам иммуногематологии. Подготовка специалистов проводится на рабочем месте и на специализированных циклах обучения в институтах постдипломного образования или профильных НИИ.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Б. Иммуногематологические исследования у беременных
Б.1. Требования к образцам крови, взятым для исследования.
Кровь на исследование берут из вены в сухую пробирку без консерванта в количестве 8 - 10 мл. Пробирку с кровью маркируют в присутствии пациентки [указывают фамилию, имя, отчество (полностью), дату рождения, дату взятия крови, номер обменной карты или истории родов, наименование лечебного учреждения и отделения]. Одновременно оформляют направление на исследование. Кровь годна для проведения исследования в течение 3 дней при условии хранения при +4° - 8 °С.
Б.2. Исследование групповой принадлежности крови по системе AB0. Первичное определение группы крови проводят моноклональными антителами или стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Подтверждающее исследование группы крови AB0 проводят в лаборатории перекрестным способом на плоскости или агглютинацией в геле. Для исследования используют стандартные эритроциты 0, A и B и реактивы на основе моноклональных антител или стандартные изогемагглютинирующие сыворотки анти-A, анти-B, анти-AB. Заключение о групповой принадлежности делают на основании первичного и подтверждающего исследований группы крови женщины.
Б.3. Определение резус-принадлежности крови беременных.
Б.3.1. Резус-принадлежность крови беременных определяют двумя сериями
реактивов анти-D следующими методами: методом в пробирках без подогрева с
использованием универсального реагента анти-D, методом агглютинации на
плоскости с применением моноклональных антител (реактив цоликлон анти-D
супер), методом конглютинации в пробирках с желатином или 33%
полиглюкином, гелевым методом, антиглобулиновым тестом (АГТ) с
использованием сыворотки анти-D. Для исключения ложноположительных и
ложноотрицательных результатов используют соответствующие контроли. При
использовании реагентов, приготовленных на основе моноклональных антител,
необходимо учитывать, что реагенты типа "Цоликлон анти-D супер", содержащие
антитела класса иммуноглобулинов M, не выявляют варианты антигена D
VI
(например, D ), а также некоторые образцы D слабого антигена. Поэтому все
образцы крови беременных, показавшие отрицательный результат с реактивом
"Цоликлон анти-D супер", дополнительно исследуют с реактивом анти-D,
содержащим неполные антитела (иммуноглобулины класса G), желатиновым
методом, экспресс-методом в пробирках с 33% полиглюкином, агглютинацией в
геле или антиглобулиновым тестом (реакцией Кумбса).
Б.3.2. В труднодиагностируемых случаях определения резус-принадлежности крови (расхождение в результатах при использовании разных методов и реактивов) проводят непрямой антиглобулиновый тест (НАГТ).
Антиген D слабый обычно хорошо выявляется в АГТ (характер реакции агглютинации от 1+ до 3+). Резус-принадлежность крови беременных, имеющих антиген D слабый, считается положительной.
Б.3.3. Диагностика D вариантного (D partial) антигена проводят при необходимости, при этом используют специальную тест-систему DiaMed с применением гелевого метода. Если у беременной женщины выявлен D вариантный антиген, то резус-принадлежность считается отрицательной, так как лица, имеющие указанный антиген, при беременности плодом с резус-положительной принадлежностью эритроцитов могут выработать анти-D антитела.
Б.4. Определение аллоантител у беременных.
Сыворотки всех беременных исследуют на наличие антител к антигенам эритроцитов независимо от резус-принадлежности крови. Исследование аллоантител проводят в два этапа: скрининг антител и идентификация (определение специфичности) выявленных при скрининге антител.
Б.4.1. Тесты, применяемые для скрининга антител, должны выявлять клинически значимые антитела: метод с применением 10% желатина с микроскопированием результата, антиглобулиновый тест при +37 °С либо его модификация (с раствором низкой ионной силы соли, гелевый тест). Наиболее чувствительным является метод агглютинации в геле.
Б.4.2. Для скрининга антител используют три образца эритроцитов группы
+
0 фенотипов: ccDEEK, CCDeeK, ccdeeK . Эритроциты в панели должны также
a b a b
содержать антигены: Fy , Fy , Jk , Jk , S, s (желательно гомозиготы по
соответствующим генам).
Б.4.3. Определение специфичности антител, выявленных при скрининге
(идентификация): для установления специфичности антител необходимо
использовать панель эритроцитов, включающую не менее 10 образцов. Панель
стандартных эритроцитов должна состоять из такого сочетания фенотипов,
которое позволяет определить специфичности основных клинически значимых
антител: моноспецифических и полиспецифических анти-D, -C, -c, -E, -e, -K,
a b a b
-k, -Fy , -Fy , -Jk , -Jk , -S, -s, -M.
Б.4.4. При установлении специфичности антител в сложнодиагностируемых случаях целесообразно проводить типирование антигенов эритроцитов беременной и отца ребенка.
Б.4.5. Титрование антител. Определение титра и специфичности антител, наряду с данными об УЗ-маркерах ГБП и акушерского анамнеза, помогает решить вопрос о необходимости и времени проведения инвазивных исследований.
Б.4.5.1. Титрование антител проводят одним из методов: АГТ в общепринятой постановке, гелевым тестом или методом с применением 10% желатина. Желатиновый метод обычно дает расхождение титров на две - три ступени по сравнению с антиглобулиновым тестом. При использовании желатинового метода для титрования антител не нужно проводить микроскопирование результата. Метод агглютинации в геле дает более высокие титры антител, чем АГТ в обычной постановке.
Б.4.5.2. При исследованиях важно выявить возможное повышение титра антител. Величина титра антител, полученная при первом исследовании, рассматривается как базовая. Повышение титра антител на две и более ступеней разведения может являться признаком ГБН.
Б.4.5.3. Повторные исследования целесообразно проводить в одной лаборатории одним и тем же методом. Сыворотка крови беременной может сохраняться при +4° - 8 °С (консервированная 0,1% раствором азида натрия) или замораживанием при -10° - -20 °С. Вновь взятые и ранее заготовленные образцы сыворотки можно исследовать одновременно, что позволяет с большей степенью достоверности судить о динамике титра антител.
Б.5. Результаты исследования группы крови, резус-принадлежности и аллоантител беременной регистрируют в журнале результатов исследования, вписывают в бланк ответа, который выдается беременной, а также в бланк ответа, который вклеивается в обменную карту беременной или историю родов. Данные о группе крови, резус-принадлежности и аллоантителах выносятся врачом на лицевую страницу обменной карты или истории родов.
В. Иммуногематологические исследования отца ребенка проводят:
1. При обнаружении у беременной группы крови 0.
2. При выявлении у беременной резус-отрицательной принадлежности крови.
3. При обнаружении у беременной аллоантител к антигенам эритроцитов.
В.1. Кровь отца ребенка исследуют на группу крови, резус-принадлежность и наличие антигенов эритроцитов, к которым у беременной найдены антитела. Определение фенотипа антигенов эритроцитов отца позволяет прогнозировать вероятность иммунологического конфликта "мать - плод" по антигенам эритроцитов и начать раннюю профилактику гемолитической болезни плода (если мать не сенсибилизирована к антигену D).
Г. Алгоритм иммуногематологических исследований у женщин во время беременности
Перед проведением иммуногематологических исследований собирают акушерский и трансфузионный анамнез. Наличие предшествующих беременностей, их неблагоприятный исход (выкидыши, мертворождение, рождение детей с ГБН), а также наличие в анамнезе гемотрансфузий выделяет данную категорию женщин в группу риска в отношении развития ГБП. Данные об акушерском и трансфузионном анамнезе вносят в карту иммуногематологического обследования беременной, обменную карту и в историю родов.
Г.1. При первом обращении беременных в консультацию у них исследуют группу и резус-принадлежность крови. Для исключения ошибок в определении группы крови и резус-принадлежности всем беременным повторяют исследования в 28 - 30 недель беременности. При несовпадении результатов первого и повторного исследования кровь направляют на исследование в централизованную лабораторию или на станцию переливания крови.
Г.2. Одновременно с определением групповой и резус-принадлежности крови проводят исследование антител к антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов (скрининг антител). Исследование проводят независимо от резус-принадлежности крови беременной: как у лиц с резус-отрицательной, так и резус-положительной принадлежностью крови. Беременным с D-положительной принадлежностью крови, у которых антитела не выявились при первом обращении в консультацию, проводят повторное исследование в 28 - 30 недель.
Г.2.1. Если скрининг антител дал положительный результат, то проводят идентификацию антител. Клиническое значение в развитии ГБП имеют только IgG антитела. IgM антитела не вызывают ГБ плода и новорожденного, так как они имеют большую молекулярную массу и не проходят через плаценту. Если у беременной выявлены IgM антитела и специфичность антител направлена к антигенам, которые могут вызывать ГБ, необходимо в последующем проводить выявление антител в динамике, так как с увеличением срока беременности дополнительно к IgM могут выработаться IgG антитела (особенно при наличии акушерских и экстрагенитальных заболеваний у беременной).
Г.2.2. При необходимости исследуют принадлежность антител матери к субклассам IgG с использованием диагностической системы DiaMed (Швейцария). Если в сыворотке присутствуют только IgG1 антитела, то интенсивность гемолиза эритроцитов у плода и новорожденного будет зависеть от титра антител. Если присутствуют только IgG3 антитела - гемолиз не будет зависеть от титра антител.
В таблице 1 перечислены антитела к антигенам эритроцитов, вызывающие и не вызывающие развитие ГБП и ГБН.
Таблица 1
------------------+------------------+--------------------+---------------- ¦Система антигенов¦ Антитела часто ¦ Антитела могут ¦ Антитела не ¦ ¦ эритроцитов ¦ вызывают ГБН ¦ вызвать ГБН ¦ вызывают ГБН ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦AB0 ¦анти-A, -B ¦ ¦анти-A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦MNS ¦анти-S, -s, -U ¦анти-M ¦анти-N ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦P ¦ ¦ ¦анти-P1 ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦Резус ¦анти-D, -c, -C, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ w ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-C , -E, -e, -G ¦ ¦ ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ a b ¦ ¦ ¦Лютеран ¦ ¦анти-Lu , -Lu ¦ ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ b ¦ ¦ ¦Келл ¦анти-K, -k ¦анти-Kp ¦ ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ a b ¦ ¦Левис ¦ ¦ ¦анти-Le , -Le ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦ ¦ a ¦ b ¦ ¦ ¦Даффи ¦анти-Fy ¦анти-Fy ¦ ¦ +-----------------+------------------+--------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ a b ¦ ¦ ¦Кидд ¦ ¦анти-Jk , -Jk ¦ ¦ ------------------+------------------+--------------------+----------------
Г.3. Беременным с группой крови 0, A, B, имеющим супруга с иной группой крови, проводят выявление IgG антител системы AB0. Для исследования используют метод с применением унитиола (Приложение 4).
Г.4. Сроки исследования антител. Исследование сывороток крови женщин на наличие антител проводят несколько раз в течение беременности. Первое исследование проводят при первичном обращении в женскую консультацию. Последующие исследования приведены на схеме 1.
Схема 1
ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
-------------------------------------------------------
¦Определение группы крови, Rh-принадлежности, скрининг¦<--------
¦ антител при первичном обращении в 28 - 30 недель ¦ ¦
------------------------------------------------------- ¦
---------------------------------------------------- ¦
¦Скрининг и идентификация антител беременных женщин¦ ¦
---------+-----------------------------------+------ ¦
\/ \/ ¦
------------------------ ------------------------ ¦
-------->¦ Сенсибилизированные ¦ ¦Несенсибилизированные ¦ ¦
¦ ¦ (антитела выявлены) ¦ ¦(антитела не выявлены)¦ ¦
¦ LT----------+---------T- ------+--------------T-- ¦
¦ \/ \/ \/ \/ \/ ¦
¦-------------- ------------- ------------- ------------------ ---------+¬
¦¦К антигенам ¦ ¦К антигенам¦ ¦К антигенам¦ ¦ Женщины группы ¦ ¦Остальные¦
¦¦системы Rh и¦ ¦др. систем ¦ ¦системы AB0¦ ¦ риска: ¦ ¦ женщины ¦
¦¦др. (клинич.¦ ¦клинически ¦ -----+-----T- ¦ возможность ¦ -----------
¦¦значимым) ¦ ¦незначимым ¦ ¦ ¦ ¦ сенсибилизации ¦
¦LT------+----- ------+------ ¦ ¦ ¦при беременности¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+---------T-
¦ ¦ \/ \/ \/ ¦ \/ \/
¦ ¦------------ ------------ -----------¦ -------------- ----------
¦ ¦¦Фенотипи- ¦ ¦Исследова-¦ ¦Определе-¦¦ ¦ Женщины, ¦ ¦ Rh(-) ¦
¦ ¦¦рование ¦ ¦ние анти- ¦ ¦ние груп-¦¦ ¦группа крови¦ ¦женщины,¦
¦ ¦¦крови отца¦ ¦тел в 28 -¦ ¦пы крови ¦¦ ¦ которых не ¦ ¦имеющие ¦
¦ ¦¦ребенка ¦ ¦30 недель ¦ ¦отца ¦¦ ¦совпадает с ¦ ¦ Rh(+) ¦
¦ ¦------------ ------------ ¦ребенка ¦¦ ¦ группой ¦ ¦ мужа ¦
¦ ¦ -----------¦ ¦ крови мужа ¦ -----+----
¦ ¦ ¦ ----+--------- ¦
¦ \/ \/ \/ \/
¦---------------- ---------------- --------------
¦¦ До 32 недель ¦ ¦Контроль титра¦ ¦Исследование¦
¦¦контроль титра¦ ¦ антител в 36 ¦ ¦антител в 28¦
¦¦ каждые 4 ¦ ¦ недель для ¦ ¦ недель ¦
¦¦ недели ¦ ¦выбора сроков ¦ L-T---------T-
¦-------+-------- ¦родоразрешения¦ ¦ ¦
¦ \/ ---------------- \/ \/
¦---------------- -------------- ----------
¦¦После 32 не- ¦ ¦Антител нет:¦ ¦Антитела¦
¦¦дель контроль ¦ ¦профилактика¦ ¦ есть ¦
¦¦титра каждые 2¦ ¦иммуноглобу-¦ -----+----
¦¦недели ¦ ¦лином анти-D¦ ¦
¦---------------- -------------- \/
<----------------------------------------------------------------------
Всех беременных после первичного исследования на антитела распределяют на две группы: сенсибилизированные и несенсибилизированные.
Г.4.1. Сроки исследования антител у сенсибилизированных женщин зависят от специфичности выявленных антител.
Г.4.1.1. Женщинам, сенсибилизированным к антигенам эритроцитов системы Резус или имеющим клинически значимые антитела к антигенам других систем, контроль титра антител до 32 недель беременности проводят 1 раз в 4 недели. После 32 недель контроль титра проводят один раз в 2 недели.
Г.4.1.2. Контроль титра антител к антигенам эритроцитов системы AB0 проводят при первичном обращении и в 36 недель беременности. Тяжесть ГБ плода и новорожденного, обусловленная AB0 несовместимостью, не коррелирует с титром, поэтому нет необходимости часто исследовать титр антител системы AB0, как это предусмотрено для антител к антигенам эритроцитов системы Резус.
Г.4.1.3. Женщинам, у которых выявлены антитела, не имеющие клинического значения, контроль титра антител повторяют в 28 - 30 недель беременности для исключения возможной выработки клинически значимых антител.
Г.4.2. Несенсибилизированные женщины распределяются на группы риска (имеющие возможность сенсибилизации при беременности) и остальных женщин, не имеющих антител. Несенсибилизированным женщинам, не входящим в группу риска, исследование антител проводят повторно в 28 - 32 недели.
Г.4.2.1. Женщинам, группа крови которых не совпадает с группой крови мужа, контроль титра антител проводят в 36 недель.
Г.4.2.2. Несенсибилизированным Rh(-) женщинам, имеющим Rh(+) мужа, исследование антител проводят в 28 недель беременности. При наличии клинических показаний скрининг антител проводят ежемесячно.
Г.4.2.3. Несенсибилизированным женщинам, имеющим в анамнезе выкидыши и мертворождения, исследования антител повторяют в 28 - 30 недель.
Г.4.2.4. При появлении аллоантител в процессе наблюдения дальнейшие исследования женщине проводятся так же, как и сенсибилизированным беременным.
VI
Г.4.3. Беременным с вариантами антигена D (например, D ) исследования
аллоантител проводят так же, как беременным с резус-отрицательной
принадлежностью крови.
Г.5. По результатам исследования для каждой сенсибилизированной беременной или беременной группы повышенного риска аллоиммунизации оформляют карту иммунологического обследования (вклеивают в обменную карту беременной).
Г.6. Несенсибилизированным женщинам, имеющим резус-отрицательную
принадлежность крови, вводят иммуноглобулин анти-Rh (D) для профилактики
0
последующей иммунизации при условии, если отец ребенка и ребенок имеет
резус-положительную принадлежность (двухкратная пре- и постнатальная
профилактика). Если ребенок имеет резус-отрицательную принадлежность,
постнатальная профилактика не проводится. Если пренатальная профилактика не
проводилась, а ребенок имеет резус-положительную принадлежность крови,
проводят однократную послеродовую профилактику.
Сроки введения и дозы препарата определяются в соответствии с инструкциями производителей. При наличии акушерских осложнений профилактика проводится по показаниям.
Исследование анти-D антител после проведения профилактики проводится
отсроченно и только по клиническим показаниям. В 36 - 38 недель
целесообразно провести у женщин, получавших иммуноглобулин анти-Rh (D),
0
исследование антител к антигенам эритроцитов другой специфичности для
обеспечения женщин в случае необходимости совместимыми гемотрансфузиями.
Г.7. Иммуногематологические исследования у беременных, обратившихся для
искусственного прерывания беременности. Перед искусственным прерыванием
беременности женщинам проводят определение: группы крови AB0,
резус-принадлежности, антител к антигенам эритроцитов. Требования к
проведению исследований такие же, как и для остальных беременных. Если у
женщины выявлена резус-отрицательная принадлежность крови, при этом
антитела анти-D отсутствуют, а резус-принадлежность отца ребенка
положительная или неизвестна, проводят профилактику сенсибилизации
иммуноглобулином анти-Rh D сразу после искусственного прерывания
0
беременности (не позднее 48 - 72 часов после прерывания беременности в
зависимости от рекомендаций производителя).
Д. Иммуногематологические исследования у плода
Проводят в специализированных стационарах.
Е. Иммуногематологическое обследование новорожденного для диагностики конфликта мать - ребенок по антигенам эритроцитов
Е.1. Определение группы и резус-принадлежности крови новорожденного позволяет исключить или установить возможность иммунологического конфликта матери и новорожденного. Исследование группы крови проводят изогемагглютинирующими сыворотками или моноклональными антителами. Исследование резус-принадлежности крови новорожденных проводят двумя сериями реактивов анти-D. Необходимо учитывать, что новорожденные, которым проводили внутрипуповинные трансфузии rh-отрицательных эритроцитов, могут иметь в циркуляции до 90% эритроцитов доноров. Это может приводить к ошибочному заключению о резус-принадлежности их крови (как D-отрицательной или слабоположительной).
Е.2. Прямой антиглобулиновый тест новорожденным проводят при клинических признаках ГБН, а также родившимся от сенсибилизированных женщин и женщин повышенной группы риска. Для проведения исследования целесообразно использовать моноспецифический анти-IgG реактив взамен полиспецифической антиглобулиновой сыворотки. Положительный результат теста свидетельствует о присутствии на эритроцитах новорожденного фиксированных аллоантител. Прямой антиглобулиновый тест, обычно положительный при ГБН, обусловленной анти-D антителами. При ГБН, вызванной AB0-антителами, ПАГТ может быть слабоположительным или даже отрицательным. У новорожденных, получавших внутриутробные трансфузии, не исключен слабоположительный ПАГТ.
Е.3. Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов в сыворотке матери и новорожденного. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать-новорожденный по антигенам эритроцитов.
КАРТА ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
1. Наименование учреждения, проводившего исследования
2. Ф.И.О. беременной:
3. Дата рождения:
4. Домашний адрес, тел.:
5. Какое учреждение направило на исследование:
6. Акушерский анамнез: К-во беременностей -
Кол-во выкидышей - Кол-во мертворождений -
Кол-во родов - Кол-во детей с ГБН - Абортов -
7. Трансфузионный анамнез:
--¬ --¬
Наличие трансфузий: эритроцит содержащих сред Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
--¬ --¬ L-- L--
СЗП Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
L-- L--
--¬ --¬
Гемолитические реакции: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
L-- L--
--¬ --¬
Температурные реакции: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
L-- L--
--¬ --¬
Негемолитические реакции: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
L-- L--
8. AB0 и резус-принадлежность беременной -
9. Фенотип антигенов эритроцитов беременной -
10. Антитела к антигенам эритроцитов в сыворотке беременной:
-------------+--------------+-------------+-------+------------------------ ¦ Дата ¦Срок беремен- ¦Специфичность¦ Титр ¦Учреждение, проводившее¦ ¦исследования¦ности (недели)¦ антител ¦антител¦ исследование ¦ +------------+--------------+-------------+-------+-----------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+-------------+-------+-----------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+-------------+-------+-----------------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+-------------+-------+-----------------------+ ¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+-------------+-------+-----------------------+ ¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+-------------+-------+-----------------------+ ¦6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+--------------+-------------+-------+------------------------
11. Исследование крови отца:
AB0 и резус-принадлежность -
Фенотип антигенов эритроцитов -
12. Исследование крови плода (при необходимости)
AB0 и Резус-принадлежность -
ПАГТ -
13. Исследование крови новорожденного:
AB0 и резус-принадлежность -
Прямой антиглобулиновый тест -
Специфичность антител в элюате -
--¬ --¬
Наличие ГБН: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
L-- L--
--¬ --¬
Заменные трансфузии: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
L-- L--
Е.4. Выявление IgG антител анти-A, анти-B в сыворотке крови матери при разногруппности матери и плода по системе AB0. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать - новорожденный по антигенам эритроцитов системы AB0.
Е.5. Исследование элюата, полученного с эритроцитов новорожденного, позволяет установить специфичность антител, вызвавших разрушение эритроцитов, а также подобрать эритроциты совместимого донора для заменных трансфузий.
Е.6. О степени выраженности гемолиза эритроцитов ребенка на момент рождения судят по повышенному содержанию непрямого билирубина в пуповинной крови. Почасовой прирост билирубина позволяет обосновать необходимость проведения заменных переливаний новорожденному.
Е.7. Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами AB0. Необходимо доказать наличие антител, фиксированных на эритроцитах, а также установить их направленность против антигенов A/B.
Для установления диагноза ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам AB0, используются следующие критерии:
1. Наличие клинических признаков гемолитического заболевания.
2. Исследования показывают, что сыворотка матери содержит AB0 IgG антитела, направленные против антигенов, присутствующих на эритроцитах плода или новорожденного, и не содержит антител другой специфичности (непрямой антиглобулиновый тест отрицательный).
3. Прямой антиглобулиновый тест с эритроцитами плода или новорожденного слабоположительный или отрицательный.
4. В сыворотке или элюате плода или новорожденного имеются анти-A или анти-B антитела.
Схема 2
АЛГОРИТМ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ГБ ПЛОДА/НОВОРОЖДЕННОГО, ОБУСЛОВЛЕННОЙ AB0 АНТИТЕЛАМИ
------------------------------------- --------------------------------
¦Сопоставить результаты исследования¦ ¦Оценить клинику ГБ. Определить¦
¦группы крови ребенка и AB0 антител ¦<--¬ ¦ группу крови новорожденного ¦
¦ матери ¦ ¦ ¦ Провести ПАГТ ¦
-------+--------------------+-------- ¦ ---------+---------------+------
\/ \/ ¦ \/ \/
---------------- ------------------ ¦ ------------ ----------------
¦ Мать - плод ¦ ¦ Мать - плод ¦ ------+Клиника ГБ¦ ¦Клиники ГБ нет¦
¦AB0 совместимы¦ ¦AB0 несовместимы¦ ¦ ПАГТ +/- ¦ ¦ ПАГТ - ¦
------------+--- LT-------------T-- ------------ ----------------
\/ \/ \/
----------------- --------------------------------
¦ Мать имеет ¦ ¦ Мать не имеет антител другой ¦
¦антитела другой¦ ¦ специфичности, кроме AB0 ¦
¦ специфичности ¦ ¦ (IgG) ¦
--------+-------- ----------------+---------------
\/ \/
------------- -----------
¦См. схему 3¦ ¦ГБ по AB0¦
------------- -----------
Е.8. Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами к антигенам системы Резус и другим системам антигенов эритроцитов. Используются критерии:
1. Имеются клинические доказательства наличия заболевания у плода/новорожденного.
2. Исследования показывают, что сыворотка матери содержит аллоантитела, специфичность которых установлена.
3. Доказано, что новорожденный имеет антиген эритроцитов, против которого у матери есть антитела (по результатам фенотипирования эритроцитов).
4. Прямой антиглобулиновый тест у новорожденного положительный - аллоантитела на эритроцитах присутствуют. Результаты исследования элюата с эритроцитов новорожденного показывают, что специфичность их соответствует специфичности аллоантител матери. См. схему 3.
Схема 3
АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ГБН, ОБУСЛОВЛЕННОЙ АНТИТЕЛАМИ К АНТИГЕНАМ ЭРИТРОЦИТОВ СИСТЕМЫ РЕЗУС И ДРУГИМ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМ СИСТЕМАМ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
--------------------------------- ------------------------------
¦Мать имеет антитела к антигенам¦ ¦Оценить клинику ГБ. Провести¦
¦ эритроцитов (НАГТ+) ¦ ¦ПАГТ. Определить Rh-принад- ¦
---------------+----------------- ¦лежность новорожденного ¦
¦ ----+-----------------+-------
\/ \/ \/
------------------------------ ----------------- ----------------
¦Сравнить фенотип эритроцитов¦ ¦Клиника ГБ есть¦ ¦Клиники ГБ нет¦
¦ ребенка со специфичностью ¦<---¬ ¦ ПАГТ + ¦ ¦ ПАГТ - ¦
¦ антител матери ¦ ¦ --------+-------- --------+-------
----+---------------+--------- ¦ ¦ ¦
\/ \/ ¦ \/ \/
----------------- ---------------- ¦ ---------------- ---------
¦Мать - ребенок ¦ ¦Мать - ребенок¦ ¦ ¦Фенотипировать¦ ¦ГБН нет¦
¦ совместимы по ¦ ¦ несовместимы ¦ ----¦ эритроциты ¦ ---------
¦ антигенам ¦ ¦ по антигенам ¦ ¦новорожденного¦
¦ эритроцитов ¦ ¦ эритроцитов ¦ ----------------
-------+--------- -------+--------
\/ \/
--------------------------------
¦Провести идентификацию антител¦
¦ в элюате, полученном с ¦
¦ эритроцитов плода ¦
--------------+-----------------
\/
-----------------------------
¦Использовать результаты для¦
¦подбора крови для заменного¦
¦переливания новорожденному ¦
-----------------------------
Ж. Подбор гемотрансфузионных сред новорожденному и плоду
Ж.1. При подборе эритроцитов для заменной трансфузии исходят из того, что у плода и до 3-х месяцев жизни у новорожденного все антитела являются материнскими. Поэтому подбор совместимых компонентов крови должен производиться с учетом специфичности антител матери.
Ж.1.1. Схема подбора компонентов крови для заменных трансфузий, когда группа крови AB0 матери и новорожденного не совпадает, приведена в Приказе Минздрава России N 363 от 25.11.2002.
Эритроцитарная масса донора не должна содержать IgG антител системы AB0 (предпочтительнее использовать трансфузии отмытых эритроцитов).
Ж.1.2. При несовместимости матери и ребенка по антигену D системы антигенов эритроцитов Резус переливают эритроциты группы крови 0 резус-отрицательные. Если мать и ребенок имеют одинаковую группу крови AB0, допускаются трансфузии эритроцитов доноров одноименной группы крови резус-отрицательной принадлежности.
Ж.1.3. При несовместимости мать - плод по антигенам эритроцитов других систем индивидуальный подбор крови доноров проводят среди образцов, не имеющих антигена, к которому найдены антитела, явившиеся причиной заболевания, с учетом AB0 совместимости.
Ж.1.4. Эритроциты доноров для заменных трансфузий должны быть совместимы с сывороткой новорожденных.
Ж.1.5. Для заменных трансфузий используют эритроцитсодержащие среды малых сроков хранения.
Ж.1.6. При использовании для заменных трансфузий цельной консервированной крови целесообразно предварительно удалять из нее лейкоциты лейкофильтрацией, а также применять радиационное облучение.
Ж.1.7. Возможно использование для проведения иммуногематологических исследований (скрининг и идентификация антител к антигенам эритроцитов) сыворотки новорожденного. При подозрении на ГБН одновременно исследуют элюат, полученный с эритроцитов новорожденного. Исследование антител проводят антиглобулиновым тестом.
Ж.1.8. Для внутриутробных трансфузий используют эритроциты доноров 0 резус-отрицательной принадлежности крови, не содержащие антиген K и антигены, к которым у матери имеются антитела.
З. Подбор гемотрансфузионных сред для трансфузий сенсибилизированным женщинам
Для трансфузий подбираются AB0 совместимые эритроциты доноров, не имеющих антигены, соответствующие специфичности антителам женщины. Подбор крови проводится в лаборатории с использованием антиглобулинового теста.
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ
1. Приказ МЗ РФ N 2 от 09.01.98 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии".
2. Приказ Минздрава РФ N 363 от 25 ноября 2002 г. "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови".
3. Приказ МЗ РФ N 50 от 10.02.2003 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях".
4. Методические рекомендации МЗ РФ N 99/181. Утв. 17.05.2000. "Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях".
5. Методические указания МЗ РФ N 2001/109, утв. 11.04.2002. "Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ".
Приложение 1
ПЕРЕЧЕНЬ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ДОКУМЕНТАЦИИ
--------------+-----------------------+--------------------------------------------------------- ¦ Тип ЛПУ ¦ Перечень исследований ¦ Документирование результатов исследования ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------------------------------+ ¦ ¦ ¦ Документы учреждения ¦ Ответы о результатах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследования ¦ +-------------+-----------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Женская ¦Определение группы ¦1. Обменная карта ¦1. Бланк ответа о результатах ¦ ¦консультация ¦крови AB0, резус- ¦беременной. ¦исследования группы крови AB0, ¦ ¦ ¦принадлежности. ¦2. Карта иммуногематоло-¦резус-принадлежности, антител. ¦ ¦ ¦Исследование наличия ¦гического обследования ¦Выписывается в двух экземпля- ¦ ¦ ¦антител к антигенам ¦беременных (для женщин с¦рах: ¦ ¦ ¦эритроцитов ¦антителами и лиц группы ¦- вклеивается в карту беремен- ¦ ¦ ¦ ¦риска сенсибилизации) - ¦ной; ¦ ¦ ¦ ¦вклеивается в обменную ¦- хранится у женщины пожизнен- ¦ ¦ ¦ ¦карту беременной. ¦но. ¦ ¦ ¦ ¦3. Журнал регистрации ¦2. Справка о сенсибилизации к ¦ ¦ ¦ ¦иммуногематологических ¦антигенам эритроцитов - хранит-¦ ¦ ¦ ¦исследований ¦ся у женщины пожизненно, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предъявляется при каждой госпи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦тализации ¦ +-------------+-----------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Родовспомога-¦Определение группы ¦1. История родов. ¦1. Бланк ответа о результатах ¦ ¦тельное ¦крови AB0, резус-при- ¦2. Карта новорожденного.¦исследования группы крови AB0, ¦ ¦учреждение ¦надлежности. ¦3. Журнал регистрации ¦резус-принадлежности, антител. ¦ ¦ ¦Исследование наличия ¦иммуногематологических ¦Вклеивается в историю родов. ¦ ¦ ¦антител к антигенам ¦исследований. ¦2. Бланк ответа о результатах ¦ ¦ ¦эритроцитов. ¦4. Журнал проведения ¦исследования крови новорож- ¦ ¦ ¦Прямая проба Кумбса. ¦индивидуального подбора ¦денного - вклеивается в историю¦ ¦ ¦Исследование аллоанти- ¦крови. ¦развития новорожденного. ¦ ¦ ¦тел в элюате. ¦5. Журнал проведения ¦3. Справка о сенсибилизации к ¦ ¦ ¦Подбор крови для ¦проб на совместимость ¦антигенам эритроцитов (если ¦ ¦ ¦трансфузий женщинам, ¦перед трансфузией ¦антитела не были выявлены ¦ ¦ ¦новорожденным, плодам. ¦ ¦ранее) ¦ ¦ ¦Постановка проб на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совместимость перед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемотрансфузией ¦ ¦ ¦ +-------------+-----------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Стационар ¦Определение группы ¦1. История болезни. ¦1. Бланк ответа о результатах ¦ ¦взрослый или ¦крови AB0, резус- ¦2. Амбулаторная карта ¦исследования группы крови AB0, ¦ ¦детский ¦принадлежности. ¦больного. ¦резус-принадлежности, антител. ¦ ¦ ¦Исследование наличия ¦3. Журнал регистрации ¦Вклеивается в историю болезни ¦ ¦ ¦антител к антигенам ¦иммуногематологических ¦или амбулаторную карту ¦ ¦ ¦эритроцитов. ¦исследований. ¦больного. ¦ ¦ ¦Прямая проба Кумбса ¦4. Журнал проведения ¦2. Ответ о результатах ¦ ¦ ¦новорожденным. ¦индивидуального подбора ¦индивидуального подбора крови. ¦ ¦ ¦Подбор крови для ¦крови. ¦Вклеивается в историю болезни ¦ ¦ ¦трансфузий женщинам и ¦5. Журнал проведения ¦или амбулаторную карту ¦ ¦ ¦новорожденным. ¦проб на совместимость ¦больного. ¦ ¦ ¦Постановка проб на ¦перед гемотрансфузией ¦3. Справка о сенсибилизации к ¦ ¦ ¦совместимость перед ¦ ¦антигенам эритроцитов ¦ ¦ ¦гемотрансфузией ¦ ¦ ¦ +-------------+-----------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Централизо- ¦Определение группы ¦1. Журнал регистрации ¦1. Бланк ответа о результатах ¦ ¦ванная ¦крови AB0, резус- ¦крови, поступившей на ¦исследования группы крови AB0, ¦ ¦лаборатория ¦принадлежности. ¦исследование. ¦резус-принадлежности, антител. ¦ ¦ ¦Определение антител к ¦2. Журнал регистрации ¦Выписывается в двух экземпля- ¦ ¦ ¦антигенам эритроцитов. ¦иммуногематологических ¦рах: ¦ ¦ ¦Определение специфич- ¦исследований. ¦- вклеивается в обменную карту ¦ ¦ ¦ности антител. ¦3. Журнал проведения ¦беременной, ¦ ¦ ¦Исследование антител в ¦индивидуального подбора ¦- выдается на руки беременной. ¦ ¦ ¦динамике наблюдения. ¦крови ¦2. Справка о сенсибилизации к ¦ ¦ ¦Подбор крови донора, ¦ ¦антигенам эритроцитов - ¦ ¦ ¦совместимого с антите- ¦ ¦хранится у женщины пожизненно, ¦ ¦ ¦лами реципиента по ¦ ¦предъявляется при каждой ¦ ¦ ¦антигенам эритроцитов. ¦ ¦госпитализации. ¦ ¦ ¦Исследование крови ¦ ¦3. Ответ о результатах ¦ ¦ ¦отца ¦ ¦индивидуального подбора крови. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вклеивается в историю болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или амбулаторную карту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного ¦ --------------+-----------------------+------------------------+--------------------------------
Приложение 2
ЖУРНАЛ
регистрации результатов иммуногематологических исследований
у беременных женщин
Начат "__" __________ 20__ г. Окончен "__" __________ 20__ г.
1. Заполняется лицом, выполняющим исследование.
2. В реквизиты вписываются результаты реакций, которые оцениваются по
выраженности (в плюсах).
3. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены
печатью и подписью главного врача.
-----+------------------------+-------------------------------------------------------------------+----------- ¦ N, ¦ Общие сведения ¦ Определение группы крови, резус-принадлежности в лаборатории ¦Заключение¦ ¦Дата¦ ¦ ¦о группе ¦ +----+-----+------+-----T-----+-------------------------------------------------+-----------------+крови и ¦ ¦ ¦Фами-¦Отде- ¦N ис-¦Груп-¦ Реактивы (Цоликлоны или сыворотки) ¦ Стандартные ¦резус-при-¦ ¦ ¦лия, ¦ление ¦тории¦па ¦ ¦ эритроциты ¦надлежно- ¦ ¦ ¦имя, ¦(кто ¦бо- ¦крови¦ ¦ ¦сти (при- ¦ ¦ ¦отче-¦напра-¦лезни¦пер- ¦ ¦ ¦мечания) ¦ ¦ ¦ство ¦вил) ¦ ¦вичн.¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----+------+-----+-----+------+------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----T-----+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Анти-A¦Анти-B¦Анти-AB¦Конт- ¦Анти-D¦Анти-D-¦Конт-¦ 0 ¦ A ¦ B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦серия ¦серия ¦серия ¦роль ¦серия ¦супер ¦роль ¦Серия¦Серия¦Серия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AB или¦ ¦серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦NaCl ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----+------+-----+-----+------+------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+-----+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ +----+-----+------+-----+-----+------+------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+-----+----------+ -----+-----+------+-----+-----+------+------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+-----+-----------
-------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------+------------+------+-------- ¦ Типирование антигенов с реактивами ¦Выявление антиэритроцитных антител с тест-эритроцитами ¦Ауто- ¦Заклю-¦Ф.И.О.,¦ ¦ ¦ ¦антитела ¦чение,¦подпись¦ +-----+-----T-----+-----T-----+-----T-----+-----T------+-----+-----T-------+-------+--------+----------+-------+-----+------+реко- ¦прово- ¦ ¦Анти-¦Анти-¦Анти-¦Анти-¦Анти-¦Анти-¦Анти-¦Анти-¦Заклю-¦ A ¦ B ¦ccDEEK-¦CCDeeК-¦ccddeeK+¦Результаты¦Заклю- ¦Пря- ¦Специ-¦менда-¦дившего¦ ¦серия¦серия¦серия¦серия¦серия¦серия¦серия¦серия¦чение ¦серия¦серия¦ серия ¦ серия ¦ серия ¦идентифи- ¦чение о¦мая ¦фич- ¦ции ¦исслед.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о фе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кации ан- ¦титре и¦проба¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нотипе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тител ¦специ- ¦Кумб-¦анти- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(указать, ¦фично- ¦са ¦тел в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с какими ¦сти ¦ ¦элюате¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроци- ¦антител¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тами) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-------+-------+--------+----------+-------+-----+------+------+-------+ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-------+-------+--------+----------+-------+-----+------+ ¦ ¦ ------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-------+-------+--------+----------+-------+-----+------+------+--------
Приложение 3
Наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
на иммуногематологические исследования
Отделение _____________________ N истории болезни _____________
Фамилия, имя, отчество (полностью) ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и год рождения _______________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ Группа крови ______________________________________________________________ Предыдущие трансфузии, беременности, аборты (подчеркнуть) Ф.И.О. и подпись врача ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛАБОРАТОРИИ
Наименование лаборатории
Регистрационный N исследования ____________________ Группа крови ______________ Резус-принадлежность ____________ Фенотип антигенов эритроцитов _____________________________________________ Аллоантитела к антигенам эритроцитов ______________________________________ Аутоантитела к антигенам эритроцитов ______________________________________ Примечания ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Врач, проводивший исследование Ф.И.О., подпись Дата
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
__________________________________________________________
(город и название учреждения, исследовавшего кровь)
СПРАВКА
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ____________________ Фенотип антигенов эритроцитов _____________________________________________ Выявлены антиэритроцитные антитела: анти-__________________________________ ___________________________________________________________________________ При необходимости трансфузий компонентов крови обязателен индивидуальный подбор донора, совместимого по антигенам эритроцитов.
Фамилия, имя, отчество врача ______________________________________________ телефон _____________ дата ___________________
печать
Формат А5 --------------------------------------------------------------------------- линия отрыва
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
__________________________________________________________
(город и название учреждения, исследовавшего кровь)
СПРАВКА
Фамилия, имя, отчество ______________________________ Группа крови _______ Резус-принадлежность ___________ Фенотип антигенов эритроцитов _______________________ Выявлены антиэритроцитные антитела: анти-____________ _____________________________________________________ При необходимости трансфузий компонентов крови ______ обязателен индивидуальный подбор донора, совместимого по антигенам эритроцитов. Фамилия, имя, отчество врача ________________________ телефон ___________ Дата __________ печать
Приложение 4
ВЫЯВЛЕНИЕ ИММУННЫХ (IgG) АНТИ-A, АНТИ-B АНТИТЕЛ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УНИТИОЛА
НАЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА
Определение IgG антител к антигенам эритроцитов системы AB0 проводится при иммуногематологическом обследовании доноров, беременных, новорожденных с признаками гемолитической болезни, а также при исследовании причин гемотрансфузионных осложнений гемолитического типа.
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА
Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов системы AB0 затруднено из-за одновременного присутствия в сыворотке естественных изогемагглютининов, относящихся к классу IgM. В данном методе иммунные IgG анти-A, анти-B антитела выявляются после полного разрушения унитиолом естественных IgM анти-A, анти-B антител.
Для инактивации IgM используют 5% раствор унитиола (2,3-димеркаптопропансульфоната Na), разрушающий дисульфидные связи в молекулах иммуноглобулинов M. Выявление IgG анти-A, анти-B затем проводится в антиглобулиновом тесте с эритроцитами A и B <*>.
--------------------------------
<*> При выявлении IgG анти-A, анти-B у доноров допускается проводить исследование на плоскости без подогрева.
Метод пригоден для дифференциальной диагностики IgG и IgM антител к антигенам эритроцитов любой специфичности в сыворотке крови человека, а также моноклональных антителах.
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
При проведении исследования необходимо надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, т.к. образцы крови человека следует рассматривать как потенциально инфицированные, способные длительное время сохранять и передавать ВИЧ, вирус гепатита или любой другой возбудитель вирусной инфекции.
ОБОРУДОВАНИЕ И РЕАКТИВЫ
- 5% раствор унитиола;
- моноклональные антитела анти-D супер IgM;
- стандартные эритроциты групп крови A, B, а также эритроциты 0 резус-положительной принадлежности;
- раствор натрия хлорида 0,9%;
- термостат лабораторный на +37 °С;
- пробирки вместимостью 5 - 10 мл;
- пипетки;
- таймер;
- перчатки резиновые хирургические.
ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ
Техника реакции
1. В сухой чистой пробирке смешать равные объемы испытуемой сыворотки и 5% раствора унитиола - опыт.
2. Во второй пробирке смешать равные объемы моноклональных антител анти-D супер IgM и 5% раствора унитиола - контроль.
3. Все пробы инкубировать в термостате при +37 °С в течение 30 мин.
4. Сыворотки после обработки раствором унитиола исследуют с эритроцитами A и/или B в непрямом антиглобулиновом или в гелевом тесте с анти-IgG реактивом. Контроль испытывают с эритроцитами группы крови 0 резус-положительной принадлежности.
Интерпретация результатов
Сыворотки, сохранившие способность агглютинировать эритроциты групп A и/или B после инкубации с раствором унитиола, содержат IgG анти-A или анти-B антитела - положительный результат.
Сыворотки, утратившие способность агглютинировать эритроциты групп A и/или B после инкубации с раствором унитиола, не содержат IgG анти-A или анти-B антител - отрицательный результат.
Результат в контрольной пробе должен быть всегда отрицательным, что свидетельствует о разрушении антител класса IgM в моноклональных антителах анти-D и эффективности действия унитиола.
Для установления титра IgG антител производят последовательное разведение сывороток, обработанных унитиолом. За титр принимают величину наибольшего разведения, в котором отчетливо видна агглютинация со стандартными эритроцитами групп A и/или B.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ЭКСПЛУАТАЦИИ
Срок хранения вскрытой ампулы 5% раствора унитиола (2,3-димеркаптопропансульфоната натрия) не должен превышать 5 дней при хранении в холодильнике (+4 - 8 °С).
Для получения надежных результатов необходимо строгое соблюдение инструкции по применению.
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Федеральное