Приказ Минздравмедпрома РФ N 101, Госкомсанэпиднадзора РФ N 46 от 19.04.1995

О защите населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний

Готовят рабочее разведение ФА на ФБР в соответствии с указанием на этикетке (срок хранения - не более 2 недель при +4 град. C). Предметные стекла с фиксированными мазками помещают во влажную камеру, на нижний мазок наносят каплю флуоресцирующего иммуноглобулина в рабочем разведении.

Стекла с мазками обрабатывают ФА в течение 30 мин. при комнатной температуре (18 - 22 град. C) или в течение 20 мин. при 37 град. C во влажной камере. Затем препараты вынимают, стряхивают с них капли ФА, споласкивают стекла в дистиллированной воде и помещают в сосуд с ФБР для промывания мазков (2 раза по 10 - 15 мин. при комнатной температуре). Далее препараты споласкивают дистиллированной водой и высушивают в вертикальном положении при комнатной температуре под вентилятором.

Учет результатов

Мазки просматривают с масляной иммерсией, обращая внимание на число и тип клеток, уровень их свечения, наличие флуоресцирующих включений. В препаратах из носовой полости человека наиболее часто встречаются клетки цилиндрического эпителия, плоские эпителиальные клетки, лейкоциты. Диагностическое значение имеет выявление специфического свечения в клетках цилиндрического эпителия, имеющих бокаловидную форму или округлую форму с относительно крупным ядром и малой цитоплазматической зоной. Мелкие лейкоциты и крупные полигональные клетки с мелким ядром (плоского эпителия) при диагностике во внимание не принимаются. Следует учитывать результаты микроскопии только тех мазков, в которых содержится не менее 15 клеток цилиндрического эпителия. Интенсивность свечения клеток оценивают по общепринятой четырехкрестовой шкале. Свечение в клетках чаще всего локализуется в цитоплазме, хотя с ФА к гриппу и аденовирусам можно видеть специфическую флуоресценцию и в ядрах клеток. Диагностически доказательным является обнаружение не менее 3 клеток цилиндрического эпителия с отчетливо видимым зеленоватым специфическим свечением, яркость которого оценивается на один крест и более.

2.2. Иммуноферментный метод индикации вирусных антигенов (ИФА)

Используется для ранней дифференциальной диагностики гриппа типа A или B путем выявления вирусных антигенов в носоглоточных секретах (аспираты, смывы) от больных с симптомами ОРЗ. Преимуществом ИФА перед МИФ является его высокая чувствительность, возможность одновременного анализа большого числа клинических материалов, объективный количественный учет результатов.

Метод может быть использован для мониторинга инфекционного и вакцинального процесса, для изучения острых и хронических форм вирусных инфекций, расшифровки природы эпидемических вспышек и индивидуальной диагностики.

Способ применения

Подготовка материала для исследования. Материалом для исследования служит отделяемое носовой полости у больных с симптомами ОРЗ, которое получают путем аспирации секретов с помощью устройства для забора жидкости, подсоединяемого к вакуумному насосу. Секреты перед исследованием разводят в 5 раз ФСБ с 0,05% твина-20. Допустимо использование носоглоточных смывов или мазков из области нижних носовых ходов, мягких соскобов с трахей (в условиях специализированных клиник). В этом случае слизь и клеточное содержимое, снятые ватными тампонами, ресуспендируют в 2 мл ФСБ, содержащего 0,05% твина-20. Материалы от больных перед исследованием подвергают двукратному замораживанию - оттаиванию для высвобождения клеточных антигенов. Их можно хранить в течение 3 - 4 мес. при температуре от -15 до -25 град. C.

Материалы и оборудование: планшеты для иммуноферментного анализа однократного применения, многоканальный спектрофотометр отечественного (АИФ-Ц-01С) или зарубежного производства (мультискан), регулируемые микропипетки одноканальные на 10 - 50 мкл и на 50 - 250 мкл, а также 8-канальные на 50 - 250 мкл, устройство для забора жидкости однократного применения, электроотсос, ионометр, термостат, низкотемпературный прилавок, бытовой холодильник, лабораторная центрифуга, пробирки, мерные пипетки, иммуноферментные тест - системы для выявления антигенов вирусов гриппа типа A или B (ИФТС "Грипп - виротест").

Состав ИФТС "Грипп - виротест":

1. Антитела к вирусу гриппа типа A (или B) - 1 амп.

                                                          +
    2. Положительный контрольный образец вируса гриппа  (К )  -  1
амп.
    3. Отрицательный    контрольный    образец    вируса    гриппа
                          -
(гетерологичного типа), (К ) - 1 амп.

4. Антитела к вирусу гриппа, меченные пероксидазой хрена (Кон) - 1 амп.

5. Карбонатно - бикарбонатный буфер (КББ) - 1 фл.

6. Фосфатно - солевой буферный раствор (ФСБ) - 1 фл.

7. Натрий хлористый - 1 фл.

8. Смесь желатина с сахарозой - 2 фл.

9. Твин-20 - 1 фл.

10. Натрий фосфорнокислый двузамещенный - 1 фл.

11. Кислота лимонная - 1 фл.

12. Ортофенилендиамин - 1 фл.

13. Перекись водорода (3% раствор) - 1 фл.

14. Кислота серная (1 моль/л) - 1 фл.

15. Планшет для ИФА - 2 шт.

Приготовление растворов:

Раствор 1. Содержимое флакона N 5 (32 мг натрия углекислого и 58,4 мг натрия углекислого кислого) растворяют в 20 мл дистиллированной воды.

Раствор 2. 53 мг желатины и 750 мг сахарозы растворяют в 1 мл дистиллированной воды при температуре 55 град. C. Содержимое 2-х флаконов (по 1,5 мл) объединяют.

Раствор 3. Содержимое флакона с ФСБ (712 мг натрия фосфорно - кислого двузамещенного, 0,136 г калия фосфорнокислого однозамещенного, 4,25 г натрия хлористого) растворяют в 500 мл дистиллированной воды.

Раствор 4. К 500 мл раствора 3 добавляют 250 мкл твина-20.

Раствор 5. К 320 мл раствора 4 добавляют 6,64 г натрия хлористого.

Раствор 6. К 18 мл раствора 4 добавляют 3 мл раствора 2.

Раствор 7. 0,216 г натрия фосфорнокислого двузамещенного растворяют в 6 мл дистиллированной воды (раствор A), 0,126 г лимонной кислоты растворяют в 6 мл дистиллированной воды (раствор B). Смешивают 5,1 мл раствора A и 4,9 мл раствора B, объем доводят до 20 мл дистиллированной водой (ЦФБ).

Раствор 8. 20 мг ортофенилендиамина растворяют в 20 мл раствора 7, добавляют 0,2 мл 3% раствора перекиси водорода (раствор 8 готовят непосредственно перед употреблением).

Раствор 9. Содержимое ампулы с антителами растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Затем препарат антител разводят с помощью раствора 1 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).

Раствор 10. Содержимое ампулы с антителами, меченными пероксидазой, растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Препарат конъюгата (Кон) доводят с помощью раствора 6 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).

                                         +
    Раствор 11.  Содержимое  ампулы  с  К   растворяют  в  0,5  мл
                                  +
дистиллированной воды. Препарат К разводят с помощью раствора 4 до
титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).
                                         -
    Раствор 12.  Содержимое  ампулы  с  К   растворяют  в  0,5  мл
                                   -
дистиллированной воды. Препарат К разводят с помощью раствора 4 до
титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).
    Примечание: иммунореагенты тест - системы после их растворения
хранить при температуре 4 - 8 град. C не более 15 суток.

    Проведение ИФА:
    1. В лунки планшета вносят  по  100  мкл  раствора  антител  к
вирусу гриппа в рабочем разведении.
    2. Планшет закрывают крышкой и выдерживают при температуре 4 -
8 град. C в течение (18 +/- 2) ч.
    3. По завершении адсорбции антител жидкость из  лунок  удаляют
встряхиванием    перевернутого   планшета   и   постукиванием   по
фильтровальной бумаге.  Лунки планшета при  комнатной  температуре
промывают  3  раза по 0,2 мл раствора 4 и 1 раз - дистиллированной
водой. Планшеты осушают.
    4. В   8   краевых  лунок  первого  ряда  вносят  по  100  мкл
раствора 4.
                         +    -
    5. Рабочие растворы К  и К  вносят по 100 мкл в лунки  второго
ряда (по 2 лунки на каждый).
    6. Исследуемые  материалы  от  больных  вносят по 100 мкл (в 2
лунки каждый).
    7. Планшеты  закрывают  и  выдерживают  при  температуре 4 - 6
град. C в течение 18 ч.
    8. Содержимое   лунок   удаляют,  планшеты  промывают  4  раза

раствором 5 и 1 раз - дистиллированной водой.

    9. Во  все  лунки  планшета  вносят  по  100 мкл Кон в рабочем
разведении.
    10. Планшеты  закрывают  и  инкубируют 2 ч при температуре (20
+/- 3) град. C в течение 2 ч.
    11. Планшеты промывают как указано в п. 8.
    12. Во все лунки вносят по 100 мкл раствора 8.

    13. Планшеты инкубируют 4 - 5 мин. при комнатной температуре в
защищенном от света месте  (до  появления  желтого  окрашивания  в
          +
лунках с К ).
    14. Реакцию останавливают внесением в лунки по 50 мкл раствора
серной кислоты.

                         Учет результатов

    Результаты учитывают с помощью спектрофотометра  (мультискана)
зарубежного  или  отечественного производства (типа АИФ-Ц-01С) при
длине волны 490 нм.  По показаниям  прибора  рассчитывают  среднюю
величину  оптической  плотности  (ОП490)  раствора  в  контрольных
лунках первого ряда (Мк).  Значение Мк должно быть  не  выше   чем
0,07.   Средняя   величина   ОП490   растворов  в  двух  лунках  с

                                        +
положительными контрольными образцами (М ) должна  быть  не  ниже,
                                                           +     +
чем 0,35, а отклонения значений ОП490 в дубликатах проб с К  от М
                                                     -
- не более 20%.  Значения ОП490 раствора в лунках с К  должны быть
не выше чем 0,1.
    К числу     положительных     (содержащих     вирус     гриппа
соответствующего типа) относят те из  исследуемых  проб,  значения
ОП490 по которым превышают значения Мк не менее чем в 1,6 раза.

Предосторожности в работе

При работе с вируссодержащими материалами от больных все операции следует выполнять в масках, не допускается пипетирование ртом, все использованные материалы следует подвергать обработке хлорамином (3% раствор) в течение 18 ч. Необходимо избегать попадания раствора ортофенилендиамина на кожу и слизистые, в случае контакта - промыть большим количеством воды.

3. Серологические методы диагностики гриппа и других ОРЗ

Серологические реакции, такие как реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), используются для определения уровня специфических антител в сыворотках больных ОРЗ с целью ретроспективного подтверждения диагноза. Эти методы используются также для определения уровня коллективного гуморального иммунитета, ретроспективного анализа природы эпидемических вспышек, оценки иммуногенной активности гриппозных вакцин.

3.1. Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) для диагностики гриппа и парагриппозной инфекции

Метод основан на подавлении гемагглютинирующей активности вируса в присутствии специфических антител.

Для проведения РТГА с гриппозными антителами используют диагностикумы из штаммов, резистентных к неспецифическим сывороточным ингибиторам. Перед постановкой реакции парные сыворотки крови от больных, взятые в острой фазе инфекции и в период реконвалесценции, разводят в 10 раз физиологическим раствором (ФР) и прогревают в водяной бане при 56 град. C в течение 30 мин. При постановке РТГА с парагриппозными антигенами сыворотки необходимо дополнительно освобождать от неспецифических гемагглютининов. Для этого к сывороткам, разведенным в 10 раз, добавляют по 1 капле осадка эритроцитов морской свинки, смесь встряхивают и оставляют на ночь при температуре +4 град. C. В работе используют надосадочную жидкость.

При проведении РТГА с вирусами гриппа используют эритроциты кур или человека 0(1) группы крови, с вирусами парагриппа - эритроциты морской свинки. Для получения эритроцитов морской свинки используют 2,5% раствор лимоннокислого натрия на ФР, который добавляют к цельной крови в соотношении 1:5, эритроцитов кур - раствор Альсевера (1:1), состоящий из глюкозы (2,05 г), хлористого натрия (0,42 г) и лимоннокислого натрия (0,8 г), разведенных в 100 мл дистиллированной воды. Эритроциты хранят при +4 град. C до появления первых признаков гемолиза (в течение 1 недели). Перед постановкой опыта эритроциты кур и морских свинок отмывают ФР три раза, человека - 6 раз с помощью центрифугирования при 1000 об./мин. в течение 15 мин. В реакции используют 1% суспензию эритроцитов.

В РТГА используют раствор антигена, содержащий 4 ГЕ/0,1 мл.

Предварительно в реакции гемагглютинации (РГА) определяют титр антигена. Для этого в ряду лунок планшета, содержащих по 0,1 мл ФР, готовят двукратные разведения антигена (начиная с 1:2, до титра, указанного на этикетке). После этого в каждую лунку вносят дополнительно по 0,1 мл ФР и 0,2 мл 1% суспензии эритроцитов. Для контроля оседания эритроцитов в отсутствие антигена в дополнительном ряду смешивают по 0,2 мл ФР и 0,2 мл эритроцитов. Через 45 - 60 мин. инкубации при температуре 20 +/- 5 град. C при полном оседании эритроцитов в контрольном ряду учитывают результаты реакции.

Титром антигена считают его последнее разведение, при котором наблюдается полная агглютинация эритроцитов.

Кратность разведения антигена для получения заданной дозы вируса определяют как частное от деления титра антигена на 4. В полученном растворе определяют правильность выбранной дозы повторным титрованием антигена с доведением ее (при несоответствии) до 4 ГЕ добавлением ФР или вирусного антигена. Дополнительно дозу вируса уточняют по результатам его взаимодействия со стандартной иммунной референс - сывороткой, которая должна в повторных опытах нейтрализовать 4 ГЕ в одном и том же разведении.

Парные сыворотки от больного исследуют в одном опыте. Готовят серию двукратных разведений сывороток на ФР (от 1:10 до 1:320) в объеме 0,1 мл. К каждому разведению добавляют по 0,1 мл (4 ГЕ) вируса. Панели встряхивают и инкубируют в течение 1 ч при комнатной температуре. После этого в каждую лунку добавляют по 0,2 мл 1% суспензии эритроцитов. Результаты реакции учитывают после оседания эритроцитов в контрольных лунках (без вируса). Титром сыворотки считают ее наибольшее разведение, в котором наблюдается полное ингибирование гемагглютинации вируса. Диагностически достоверным считается не менее чем 4-кратное увеличение титров антител в постинфекционной сыворотке по сравнению с сывороткой острой фазы заболевания.

3.2. Определение антител к вирусам гриппа и ОРЗ иммуноферментным методом

Использование иммуноферментного метода индикации антител к возбудителям острых респираторных вирусных инфекций обеспечивает ряд преимуществ перед традиционными тестами.

К ним относятся:

- высокая чувствительность тестов (титры выявляемых антител в сотни раз превышают регистрируемые в РТГА и РСК);

- специфичность анализа (на результат реакции не влияет присутствие неспецифических ингибиторов сывороток);

- повышенная (на 10 - 40%) частота распознавания вирусных ОРЗ при гриппе A, аденовирусной и РС-вирусной инфекциях;

- возможность дифференцированной индикации специфических антител IgG и IgM и распознавания тем самым острой фазы заболеваний, например, при внутрибольничных инфекциях, при вспышках ОРЗ и др.;

- возможность использования микроколичеств сыворотки (1 мкл) для проведения анализа;

- отсутствие необходимости в трудоемких операциях по титрованию антител (при количественной индикации результатов реакции на мультискане).

Для проведения иммуноферментного анализа используют тест - системы, разработанные и выпускаемые НИИ гриппа РАМН.

Состав набора:

    1. Антигены: сухие (0,1 мл) вируса гриппа A (ВГA)
                                или вируса гриппа B (ВГB)
                                РС-вируса (РСВ)
                                аденовируса (АВ)
                                парагриппа 3 типа (ПГ3)     1 амп.
    2. Планшеты для иммуноферментного анализа               1  шт.
    3. Контрольные сыворотки, содержащие антитела
                                                 +
       к используемым антигенам, сухие, 0,1 мл (К )         1 амп.
    4. Контрольные сыворотки, не содержащие антител
                                                 -
       к используемым антигенам, сухие, 0,1 мл (К )         1 амп.
    5. Антитела диагностические к иммуноглобулинам
       человека класса  IgG (или IgM), меченные
       пероксидазой (конъюгат), 0,01 мл                     1  фл.
    6. Ортофенилендиамин (ОФД), 10 мг                       1  фл.
    7. Перекись водорода, 3% раствор, 0,1 мл                1  фл.
    8. Карбонатно - бикарбонатный буфер (КББ),
       смесь солей, 45 мг                                   1  фл.
    9. Фосфатно - солевой буфер (ФСБ), смесь солей, 5,25 г  1  фл.
    10. Твин-20, 0,250 мл                                   1  фл.
    11. Желатиновая смесь, 4 мл                             3  фл.
    12. Натрий фосфорнокислый двузамещенный двуводный,
        108 мг                                              1  фл.
    13. Лимонная кислота, 63 мг                             1  фл.
    14. Серная кислота - 1 М раствор, 5 мл                  1  фл.

Приготовление растворов

1. ФСБ

Для получения 0,5 л ФСБ содержимое флакона N 9 растворяют в 500 мл дистиллированной воды.

2. Промывающий раствор (ПР)

Для получения ПР к 500 мл ФСБ добавляют 0,25 мл твина-20.

                                  -    +
    3. Раствор  для  разведения  К ,  К ,  конъюгата и исследуемых
сывороток (РРК)
    Для получения   РРК   во  все  флаконы  с  желатиновой  смесью
добавляют по 4,0 мл подогретой (50 - 55 град.  C) дистиллированной
воды, содержимое флаконов объединяют, к смеси добавляют 40 мл ПР.
    4. КББ
    Для получения раствора КББ содержимое флакона N 8 растворяют в
10 мл дистиллированной воды.
        +   -
    5. К , К  и исследуемые сыворотки
                +    -
    В ампулы с К и К добавляют дистиллированную воду по 0,1  мл  и
разводят,  как указано на этикетке. Исследуемые сыворотки разводят
1:400 и 1:800 на РКК.

6. ОФД

Готовят непосредственно перед употреблением.

Навеску натрия фосфорнокислого двузамещенного двуводного (флакон N 12) растворяют в 3 мл дистиллированной воды (раствор A). Навеску лимонной кислоты (флакон N 13) растворяют в 3 мл дистиллированной воды (раствор B). Смешивают 2,6 мл раствора A и 2,5 мл раствора B, доводят объем до 10 мл дистиллированной водой (цитратно - фосфатный буфер (ЦФБ) pH 5,0 +/- 0,1). Навеску ОФД (флакон N 6) растворить в 10 мл ЦФБ, добавить 0,1 мл 3%-ного раствора перекиси водорода (флакон N 7), перемешать.

7. Конъюгат: рабочее разведение

Содержимое ампулы (0,01 мл) растворяют в РКК до титра, указанного на этикетке.

8. Антигены

Антигены регидратируют дистиллированной водой до первоначального объема (0,1 мл), затем добавляют 10 мл КББ.

Проведение иммуноферментного анализа

1. В лунки планшета вносят по 100 мкл раствора антигена. Планшет накрывают крышкой, инкубируют 18 ч при (4 - 6) град. C.

2. По окончании срока инкубации раствор антигена удаляют, планшеты промывают 3 раза ПР.

                                                             +
    3. В  лунки планшета A1,  B1 вносят по 100 мкл раствора К ,  в
                                    -
лунки C1, D1 - по 100 мкл раствора К , в лунки E1, F1, G1, H1 - по

100  мкл  ФСБ.  В  остальные  лунки  планшета  вносят  по  100 мкл
исследуемых сывороток, разведенных каждая 1:400 и 1:800 на РКК.

4. Планшеты накрывают крышкой и инкубируют 2 ч при 37 град. C.

5. По окончании инкубации планшеты освобождают от содержимого, промывают 4 раза ПР.

6. Во все лунки вносят по 100 мкл рабочего раствора конъюгата.

7. Инкубируют планшеты в закрытом виде 45 мин. при 37 град. C.

8. Удаляют содержимое лунок, планшеты промывают 4 раза ПР.

9. Во все лунки вносят по 100 мкл раствора ОФД.

10. Инкубируют 10 - 20 мин. при температуре 20 - 25 град. C в темном месте.

11. Для остановки реакции в каждую лунку добавляют по 50 мкл серной кислоты (флакон N 14).

Учет и интерпретация результатов

    Результаты ИФА учитывают спектрофотометрически при длине волны
490 нм.  Установку "бланк" спектрофотометра осуществляют по лункам
C1  -  H1  каждого  планшета.  Оценку   результатов   исследования
производят только в том случае, если средний показатель оптической
                     +                -
плотности (ОП490) в К   выше,  чем в К ,  не менее чем на 0,5  ед.
ОП490.   Увеличение   ОП490   на  0,3  ед.  и  более  в  сыворотке
реконвалесцента по сравнению с сывороткой  в  том  же  разведении,
полученной   в   острой   фазе   заболевания,   расценивается  как
диагностически достоверное.

Адрес изготовителя: 197376, Санкт - Петербург, ул. Проф. Попова, 15/17, НИИ гриппа; тел.: 234-12-10, 234-58-75, 234-15-48; факс. (812) 234-01-50.

Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И.ХАЛИТОВ

Начальник Управления
государственного санитарно -
эпидемиологического
надзора и экспертизы
Госкомсанэпиднадзора России
В.И.ЧИБУРАЕВ

Приложение 5
к Приказу
Минздравмедпрома России
Госкомсанэпиднадзора России
от 19 апреля 1995 г. N 101/46

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГРИППА

В эпидемиях гриппа, особенно обусловленных появлением новых разновидностей вирусов, регистрируется значительное число больных тяжелыми и осложненными формами, что требует проведения энергичных лечебных мероприятий в условиях стационара.

Тяжесть клинического течения болезни при этих формах обуславливается непосредственно специфическим гриппозным токсикозом, присоединением бактериальных осложнений (особенно пневмонии) и обострением сопутствующих хронических заболеваний.

Клиническая картина тяжелого и крайне тяжелого гриппа достаточно полиморфна: от обычного тяжелого течения с выраженными симптомами интоксикации и катаральными явлениями до преобладания в клинике наивысшей степени интоксикации, ведущей к развитию синдрома нейротоксикоза и отека мозга, поражения сердечно - сосудистой системы и развития инфекционно - токсического шока разной степени. Возможно развитие дыхательной недостаточности, ведущей к отеку легкого, геморрагического синдрома, синдрома Уотерхауза - Фридериксена и, как следствие инфекционного процесса, развитие вторичных иммунодефицитных состояний. В связи с этим врачей - инфекционистов патогенез гриппа интересует прежде всего и исключительно с позиции обоснования применения необходимой и достаточной комплексной терапии тяжелых форм инфекции, избегая в то же время, по возможности, полипрагмазии.

В патогенезе гриппа одним из важнейших механизмов является образование свободных радикалов, в частности, активных форм кислорода (АФК), с которыми связывается мутогенез, протеолитическая активация вируса гриппа, цитотоксический эффект вирусной инфекции, деструкция капиллярной сети и капиллярных стенок, нарушение микроциркуляции, развитие сливных пневмоний с отеком легких.

    На ранней    стадии   воспалительного   процесса   наблюдается
усиленная миграция нейтрофилов в интростициальные  и  альвеолярные
области  легких.  При  контакте  нейтрофилов  в  легочной  ткани с
различными мутогенами и стимуляторами их функциональной активности
наступает "дыхательный взрыв",  который сопровождается увеличением
поглощения        нейтрофилами        кислорода,        активацией
гексозомонофосфатного   шунта   и  генерацией  АФК  (супероксидный
                                                    -
радикал  O2,  перекись  водорода,  гидроперекись  OH ,  гипохлорид
    -
HOCl ).

Существенной частью общей патогенетической цепи гриппа является секреция нейтрофилами во внеклеточную среду лизосомальных ферментов (особенно эластазы и коллагеназы), которые повреждают эндотелий капилляров. Для снижения протеолитического повреждения в плазме имеется природный ингибитор эластазы - альфа-1-антитрипсин, концентрация которого в сыворотке в норме достаточно высока. К сожалению, альфа-1-антитрипсин легко инактивируется АФК, продуцируемыми нейтрофилами. Активация протеаз в условиях отсутствия альфа-1-антитрипсина приводит к деструкции белков внеклеточного матрикса и базальных мембран, что благоприятствует распространению вирусной инфекции и приводит к острой фазе деструктивных процессов и проникновению вируса в кровь. Развитие вирусемии сопровождается подавлением иммунитета.

У больных тяжелым гриппом, осложненным пневмонией, выявлены активация калликреин - кининовой системы, а также существенные нарушения в свертывающей и фибринолитической системах крови, что явилось весомым вкладом в понимание механизмов развития геморрагического синдрома с диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью (ДВС-синдром) при гриппе, нарушении микроциркуляции в легких и расстройстве гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения.

Установлено, что нарушение равновесия в системе протеолитического контроля и образования повышенных концентраций АФК при гриппе являются процессами, во многом взаимосвязанными.

Важно отметить, что образующиеся в процессе генерации АФК гидроперекиси взаимодействуют с биомолекулами, в частности, лецитином (основным компонентом клеточных мембран), что приводит к инициированию перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах. Отмеченный ранее синергизм процессов генерации АФК и протеолиза, активация системы ПОЛ при гриппе способствуют генерализации инфекции, а также играют важную роль в деструкции легочной ткани и развитии пневмоний.

Следует подчеркнуть, что организм человека имеет ферментную систему защиты повреждающего действия АФК, в частности, супероксиддисмутазу (СОД), каталазу, глутатион - пероксидазу и др. пероксидазы, а также аскорбиновую кислоту и другие вещества. Однако в связи с вышеизложенными процессами ферментная защита становится несовершенной.

Исходя из представленных выше современных взглядов на патогенез гриппозной инфекции, интенсивная терапия больных с тяжелыми и осложненными формами гриппа должна носить упреждающий характер и включать комплекс терапевтических средств, направленных на борьбу с гриппозным токсикозом, бактериальными осложнениями и нарушениями функций жизненно важных органов с учетом возраста и характера сопутствующих заболеваний. Следует как можно в более ранние сроки обратить внимание на ведущие клинические синдромы, определяющие тяжелое течение болезни, что позволит успешно провести патогенетическую терапию.

Среди ведущих клинических синдромов могут преобладать вирусно - бактериальный токсикоз, гипертермия, геморрагический синдром с диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью (ДВС-синдром), острая дыхательная и сердечно - сосудистая недостаточность, инфекционно - токсический шок, которые могут привести к развитию отека мозга или легких.

Больные с подобными формами болезни должны госпитализироваться в специальные палаты или отделения интенсивной терапии и реанимации, в которых обеспечивается постоянное врачебное наблюдение и слежение за функциональным состоянием жизненно важных органов.

Лечение больных с тяжелой формой гриппа с учетом ведущих клинических синдромов

Токсикоз

При тяжелых и осложненных формах гриппа, обусловленных как вирусной, так и бактериальной инфекцией (особенно при начальных стадиях болезни), токсикоз является ведущим клиническим синдромом.

В клинической картине при этих формах болезни могут выявляться гипертермия (при поражении центров терморегуляции), судорожный синдром, сосудистая недостаточность, метаболические нарушения, чаще всего дыхательный алкалоз, как результат поражения дыхательного центра и гипервентиляции. При несвоевременно проведенной терапии может развиться отек мозга.

При выраженном гриппозном токсикозе всем больным тяжелыми формами гриппа, независимо от сроков госпитализации, вводится донорский противогриппозный гамма - глобулин по 5,0 мл внутримышечно через каждые 8 - 12 часов (всего 3 - 5 введений).

При токсикозе, связанном со стафилококковой инфекцией, следует применять антистафилококковый гамма - глобулин по 5,0 - 10,0 мл внутримышечно с интервалами 1 - 2 дня или антистафилококковую плазму по 100,0 - 150,0 мл внутривенно капельно через 2 - 3 дня (4 - 5 введений на курс лечения).

Положительный терапевтический эффект оказывает иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения, содержащий высокие титры противогриппозных антител и антистафилококкового токсина. Препарат следует вводить по 25,0 - 50,0 мл вместе с физиологическим раствором в соотношении 1:5 внутривенно, капельно (не более 20 капель в минуту), через каждые 1 - 2 дня (до 2 - 6 введений).

С целью дезинтоксикации по выбору используются нативная или сухая плазма крови по 200,0 мл, гемодез - 100,0 - 200,0 мл, реополиглюкин - 200,0 - 400,0 мл и более (по показаниям) внутривенно, капельно. Применение последнего препарата наиболее целесообразно, так как он в большей степени влияет на восстановление микроциркуляторных нарушений.

Одновременно для профилактики отека мозга назначается маннитол 30,0 г в виде 15% раствора, лазикс до 40 - 80 мг внутривенно, фуросемид по 40 - 80 мг внутрь, диакарб по 0,25 - 0,5 г 1 раз в день внутрь.

Показаны антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), а для уменьшения проницаемости сосудов - аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция.

Введение большого количества жидкости (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы) с целью дезинтоксикации больным тяжелыми и осложненными формами гриппа нецелесообразно из-за угрозы развития или нарастания степени отека мозга.

Как правило, осложненный грипп протекает с интоксикацией и гипоксией. В связи с этим в комплексной терапии синдрома токсикоза показано применение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью. Антиоксиданты (антигипоксанты) - препараты, наличие в полимерной структуре которых тиосульфатной группы обусловливает выраженное антирадикальное и антиокислительное действие, что проявляется в детоксикации организма от супероксидных радикалов, образующихся при развитии патологического процесса. В качестве антиоксидантов используют витамины E и C, унитиол, тиосульфат натрия, олифен, цитохром C.

С этой целью показано также использование природных антиоксидантов - витамина E (альфа-токоферол ацетаты) в виде 5% масляного раствора по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение нескольких дней, затем - в капсулах внутрь; аскорбиновой кислоты (витамина C) в виде 5% раствора по 3 мл парентерально.

Препарат олифен разработан сотрудниками НИИ ОЧБ, разрешен к применению у людей с 1988 г. Олифен обладает полифенольной структурой, действующей на дыхательные цепи митохондрий, и тиосульфатной группой, обусловливающей антирадикальное и антиокислительное действие препарата.

В условиях гипоксии олифен повышает эффективность тканевого дыхания в постгипоксическом периоде за счет шунтирующего механизма в митохондриальной цепи переноса электронов, способствует быстрому окислению восстановленных эквивалентов и нормализует процессы дыхания в тканях с наиболее высоким уровнем активности (головной мозг, сердечная мышца, печень и т.п.). Олифен больным необходимо вводить (!) медленно внутривенно, капельно (40 - 60 капель в 1 мин.) 1 раз в день в дозе 2 мл 7% раствора препарата на 5% растворе глюкозы или 300 мл ФР. Противопоказанием для введения олифена является наличие беременности и нарушение мозгового кровообращения (острое и в анамнезе). Перед началом применения препарата определяют индивидуальную переносимость. При хорошей переносимости олифен вводят три дня подряд.

Показано парентеральное введение 0,25% раствора цитохрома C. Внутримышечно препарат вводят медленно по 4 - 6 мл 1 - 2 раза в день в течение 10 - 14 дней, внутривенно - капельно (30 - 40 капель в 1 мин.). Перед началом применения цитохрома C следует определить индивидуальную чувствительность к нему. С этой целью внутрикожно вводят 0,1 мл препарата (0,25 мг). Если при этом в течение 30 минут не наступает реакция (покраснение лица, зуд, крапивница), то можно приступать к лечению препаратом. Перед назначением повторного курса обязательно повторяют биологическую пробу.

Отек мозга

Этот синдром развивается чаще всего в терминальной стадии болезни на фоне выраженного токсикоза и сердечно - сосудистой недостаточности и является следствием гипоксемии и гипоксии мозговой ткани. Особенно опасно сочетание гипоксемии с гиперкапнией, в связи с чем затрудняется отток жидкости из мозговой ткани и в еще большей степени нарастают симптомы отека мозга.

Первыми клиническими проявлениями развивающегося отека мозга являются головная боль, головокружение, рвота, оглушенность, в дальнейшем - потеря сознания, определяются менингеальные и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы.

В лечении отека мозга борьба с гипоксемией является одним из важных компонентов. С этой целью показаны кислородная терапия и комплекс мероприятий по ликвидации дыхательной недостаточности (см. раздел "Дыхательная недостаточность"). Для уменьшения внутричерепного давления (и исключения диагноза менингита) показана люмбальная пункция, проводить которую следует осторожно из-за угрозы вклинения мозжечка или продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Для снижения внутричерепного давления и уменьшения гидрофильности мозговой ткани проводят активную осмотическую дегидратацию. Наиболее эффективно применение 15% раствора маннитола в количестве 1,0 - 1,5 г на 1 кг веса тела больного внутривенно. Положительный осмотический эффект оказывает также сухая концентрированная плазма. С целью усиления диуреза следует вводить мочегонные препараты с другим механизмом действия - лазикс по 80 мг и более (по показаниям) внутривенно, урегит по 50 - 100 мг, диакарб по 0,25 - 0,5 г 1 раз в день. Одновременно для восстановления содержания в сыворотке крови ионов калия назначаются панангин по 10 мл внутривенно или по 1 таблетке 3 раза в день внутрь и другие препараты калия.

Уменьшение проницаемости сосудов мозга и улучшение мозгового кровообращения достигается применением кортикостероидных гормонов - преднизолона по 300 - 500 мг в сутки внутривенно. Доза и кратность их введения зависят от выраженности отека мозга. С целью улучшения мозгового и почечного кровообращения вводится 2,4% раствор эуфиллина по 10,0 мл внутривенно 2 - 3 раза в день.

При появлении судорог, возбуждения, галлюцинаций показано применение нейролептических средств (аминазин, ГОМК, галоперидол, дроперидол) и транквилизаторов (элениум, седуксен) парентерально в индивидуальных дозах.

Инфекционно - токсический шок

В основе развития инфекционно - токсического шока ведущее значение при осложненных формах гриппа принадлежит вирусно - бактериальным токсинам, которые способствуют нарушению сосудистой регуляции в области периферического кровообращения. При этом открываются артериовенозные шунты, и кровь через них, минуя капиллярную сеть, устремляется из артериального русла в венозное. Вследствие этого общий кровоток на периферии довольно высок и общее сосудистое сопротивление понижено, а по капиллярам протекает меньшее количество крови. Артериальное давление при этом понижено. На ранних стадиях шока снижение артериального давления ведет к компенсаторному повышению тонуса симпатико - адреналовой системы с увеличением в крови адреналина и норадреналина, которые вызывают спазм сосудов паренхиматозных органов (почки, печень), кишечника, скелетной мускулатуры кожи.

Результатом этого является уменьшение объема сосудистого русла, которое приводит к относительному увеличению объема циркулирующей крови, стабилизации артериального давления и улучшению кровообращения в мозгу и сердце.

В поздние стадии шока, при недостаточности компенсаторных механизмов, спазм сосудов может привести к длительной ишемии и развитию необратимых нарушений в тканях и системе гомеостаза. Развивается капилляростаз, нарушаются проницаемость сосудистой стенки и кровообращение в микроциркуляторном русле. В тканях накапливаются продукты метаболизма, способствующие парезу и параличу артериол и прекапиллярных сфинктеров. Это приводит к депонированию и уменьшению объема циркулирующей крови, падению центрального венозного давления. Развивается относительная гиповолемия. Важным звеном патогенеза шока в этот период является развитие дессеминированной внутрисосудистой свертываемости (ДВС-синдром).

Увеличение сопротивления оттоку крови из вен, шунтирование кровотока и агрегация эритроцитов способствуют дальнейшему нарушению периферического кровообращения. Уменьшается обратный ток крови к сердцу, которое начинает работать впустую, развивается выраженная сердечная недостаточность. Вновь катастрофически падает артериальное давление, выявляются циркуляторная гипоксия, тканевой ацидоз, формируются шоковые органы (почки, печень, легкие). Эти механизмы включаются в заключительной, терминальной фазе инфекционно - токсического шока.

Таковы основные механизмы перехода начальной фазы шока в терминальную.

Клинические проявления инфекционно - токсического шока определяются степенью его выраженности. Можно выделить 3 степени: 1-ая (слабая) - характеризуется незначительной тахикардией, небольшим снижением артериального давления, бледностью кожи, снижением температуры кожи ног и рук; 2-ая (умеренная) - тахикардия (пульс 100 - 120 уд./мин.), снижено пульсовое давление, систолитическое давление 90 - 100 мм рт. ст., появляется беспокойство, потливость, бледность кожи и слизистых оболочек, олигурия; 3-я (тяжелая) - пульс более 120 уд./мин., систолитическое давление меньше 60 мм рт. ст. (часто не определяется), ступор, выраженная бледность, кожа рук и ног холодная, признаки сердечной недостаточности, анурия, выраженные метаболические нарушения.

При лечении больных инфекционно - токсическим шоком следует учитывать основные патофизиологические механизмы его развития. Необходимым условием успешного лечения является применение антибактериальной терапии у больных гриппом, осложненным пневмонией, с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (см. раздел "Лечение пневмоний"). Одновременно необходимо применение специфической противовирусной и антибактериальной дезинтоксикационной терапии.

Для этой цели используются: противогриппозный донорский гамма - глобулин по 5,0 мл внутримышечно (повторные введения через 8 - 12 ч - 3 - 5 введений по состоянию больного); антистафилококковый гамма - глобулин по 5,0 - 10,0 мл внутримышечно через сутки до 5 введений; антистафилококковая плазма 150,0 мл внутривенно; иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения 25,0 - 50,0 мл, растворенный физиологическим раствором в соотношении 1:5.

С целью дезинтоксикации, восполнения объема циркулирующей крови, улучшения микроциркуляции используется сухая плазма, а также сочетанное введение высокомолекулярных (полиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно) и низкомолекулярных (гемодез или реополиглюкин по 400,0 мл внутривенно, капельно) декстранов.

Для повышения энергетических запасов необходимы вливания 5% раствора глюкозы. Повторные курсы инфузионной терапии осуществляются по показаниям.

Применение реополиглюкина в сочетании с гепарином (первое введение - 10000 ЕД внутривенно, последующие по 5000 ЕД 4 раза в день под кожу живота) и курантилом по 50 мг 3 раза в день способствует ликвидации диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Целесообразно использование ингибиторов протеаз (контрикал по 40000 ЕД или гордокс по 1000000 ЕД 4 - 5 раз в сутки внутривенно), которые, кроме повышения антипротеазной активности крови, обладают противовирусной активностью (блокируется инфекционная активность вируса гриппа).

Показаны большие дозы глюкокортикостероидных гормонов до 1,0 - 2,0 г в сутки (в пересчете на преднизолон) внутривенно, которые оказывают дезинтоксикационный эффект, уменьшают отек мозга, проницаемость сосудов, периферическое сопротивление кровотоку и увеличивают сердечный выброс.

При появлении сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина 1,0 мл или 0,06% раствор коргликона 1,0 мл 2 - 3 раза внутривенно. Для ликвидации застойных явлений в большом и малом круге кровообращения используют мочегонные препараты (см. раздел "Сердечно - сосудистая недостаточность").

Для коррекции метаболических нарушений применяют препараты, указанные в разделе "Дыхательная недостаточность".

При отсутствии нормализации артериального давления используются: 0,1% раствор адреналина - 0,5 - 1,0 мл под кожу, лучше 0,2% раствор норадреналина - 2 - 4 мл внутривенно или 1% раствор мезатона - 1,0 - 2,0 мл капельно внутривенно. Вводят под контролем артериального давления.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность - наиболее частый синдром у больных тяжелыми и осложненными формами гриппа. Она является следствием выраженного токсикоза и циркуляторных нарушений, уменьшения дыхательных поверхностей легкого в связи с присоединением пневмоний, плеврита, бронхита, в редких случаях у взрослых - синдрома крупа. Способствуют ее развитию хронические заболевания органов дыхания и сердечно - сосудистой системы.

Для выявления острой дыхательной недостаточности и адекватной ее коррекции необходимо динамическое исследование газов крови в кислотно - щелочном состоянии (КЩС).

При тяжелых, осложненных пневмонией формах гриппа практически у всех больных имеется выраженная гипоксемия (HbO2 ниже 70 - 80%).Сдвиги же показателей КЩС зависят от выраженности других синдромов.

Так, при токсикозе и гипертермии у больных без сопутствующих заболеваний в связи с гипервентиляцией развивается компенсированный или декомпенсированный дыхательный алкалоз. При бронхите и бронхиолите - гиперкапния, респираторный ацидоз с компенсированным метаболическим алкалозом.

У пожилых больных с хроническими заболеваниями сердечно - сосудистой системы и органов дыхания - выраженная гипоксемия с декомпенсированным метаболическим ацидозом. У этой группы больных часто выявляются различные признаки поражения миокарда при электрокардиографическом исследовании: перегрузка правых отделов сердца, синусовая тахикардия, снижение интервала T ниже изоэлектрической линии, отрицательные зубцы T, различного рода аритмии.

Основными клиническими признаками дыхательной недостаточности являются: одышка, акроцианоз, потливость, тахикардия, нарушение ритма дыхания и нервно - психического статуса, выраженность которых зависит от степени гипоксемии и гиперкапнии, метаболического или смешанного ацидоза.

Лечение дыхательной недостаточности включает, прежде всего, ингаляции увлажненного кислорода, вводимого через носовые катетеры. Целесообразно использовать кислородно - медикаментозные аэрозоли с эуфиллином, димедролом или супрастином при помощи специальных камер, палаток или кислородных масок.

Для улучшения легочной вентиляции и уменьшения бронхоспазма вводят 2,4% раствор эуфиллина (10,0 мл 2 - 3 раза в день внутривенно), 20% камфорное масло (2,0 - 4,0 мл 3 - 4 раза в день) или 10% раствор сульфокамфокаина (2,0 мл 2 - 3, а при необходимости и более раз в день подкожно). Последний препарат при крайне тяжелых состояниях можно вводить внутривенно (медленно!).

С целью разжижения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости показаны ингаляции щелочных растворов с одновременным применением химиотрипсина, ацетилцистеина и настоев различных трав (ромашка, мята, чабрец).

При развитии плеврита, сопровождающегося мучительными болями и поверхностным дыханием, что усугубляет дыхательную недостаточность, следует ввести 50% раствор анальгина (2,0 мл внутримышечно), а в отдельных случаях - даже наркотические препараты (2% раствор промедола 1,0 мл или 2% раствор пантопона 1,0 мл подкожно). Однако их применение должно быть осторожным, так как они угнетают функцию дыхательного центра. Снять болевой синдром можно дроперидолом или таламоналом.

Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, для чего необходимо проводить аспирацию мокроты и слизи мягким полиэтиленовым катетером через носоглотку при помощи электроотсоса.

При возбуждении дыхательного центра можно применить 2,5% раствор аминазина или пропазина по 1,0 мл внутримышечно или внутривенно.

Особое внимание должно быть уделено коррекции нарушений кислотно - щелочного состояния.

Для устранения дыхательного алколоза бывает достаточной оксигенотерапия и введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (до 10,0 мл внутривенно 2 раза в день). Показаны препараты, подавляющие возбуждение дыхательного центра (1% промедола 1,0 мл подкожно), а также нормализующие содержание кальция в крови, дефицит которого возникает при явлениях гипервентиляции: 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция по 10 мл внутривенно.

Лечение респираторного ацидоза должно включать меры по улучшению проходимости верхних дыхательных путей - отсос слизи, разжижение мокроты, снятие бронхоспазма, оксигенотерапия. Введение растворов соды противопоказано!

Для коррекции метаболического ацидоза используют 4 - 8% раствор бикарбоната натрия в дозах, соответствующих дефициту буферных оснований.

При метаболическом алкалозе, который свидетельствует о глубоких метаболических нарушениях, необходимы препараты, восстанавливающие нарушенный электролитный баланс (калий, натрий), а также возмещающие энергетические ресурсы организма (глюкоза, витамины).

Применение искусственной вентиляции легких с помощью специальной аппаратуры мало эффективно у больных с осложненными пневмонией формами гриппа (особенно при деструктивных процессах). При этом возможны серьезные осложнения - повреждение легочной ткани, разрыв абсцессов и другие.

В настоящее время в практической медицине сформировалось понятие респираторного дистресс синдрома (РДС). В части случаев вирусно - бактериальная пневмония принимает "злокачественное" течение и сопровождается массивным, иногда тотальным, поражением респираторной паренхимы с тяжелой труднокоррегируемой острой дыхательной недостаточностью (ОДН), которая в течение нескольких дней, а иногда и часов, может привести к летальному исходу. Это осложнение подобно РДС, возникающему при тяжелых травмах, септическом шоке, отравлениях.

Показано, что в развитии поражений паренхимы легких, возникающих на фоне острой пневмонии, ведущее значение имеет не столько распространение по паренхиме первичного воспалительного процесса, сколько эндотоксинемия вследствие выхода в циркуляцию живых микроорганизмов, продуктов воспаления, которые приводят к нарушению проницаемости клеточных мембран эндотелия с выходом в интерстиций не только жидкости, но и белка. Таким образом, у больных острой пневмонией, осложнившей грипп, развивается двоякий тип поражения легких - первичный, зависящий от проникновения и распространения возбудителей по дыхательным путям, и вторичный, возникающий вследствие проникновения микробов и продуктов воспаления из первичного очага в кровь с развитием токсемии. Токсический интерстициальный и альвеолярный отек легких блокирует газообмен на уровне альвеол вследствие расширения аэрогематического барьера. Это и приводит к тяжелой и трудно коррегируемой дыхательной недостаточности, являющейся ведущим фактором танатогенеза. Причем эти процессы идут на фоне существенного подавления иммунной системы и нарушения элиминации возбудителей и их токсинов.

При ухудшении состояния больного, нарастании признаков интоксикации, температуры, одышки, признаков перифокального отека легких на рентгенограмме необходимо проведение гемосорбции с использованием активированных углей марок СКН, СУГС или иных, допущенных для клинического применения.

При тяжелом РДС проводят более массивную детоксикационную терапию - до 3 - 4 сеансов гемосорбции последовательно на фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации (оксигенаторы "Север" или "МОСТ") длительностью от 8 до 40 часов.

Следует подчеркнуть, что случаи острой пневмонии, протекающие с гипотермией и лейкопенией в сочетании с прогрессирующей ОДН, имеют неблагоприятный прогноз и требуют срочной интенсивной терапии, включая применение гемосорбции.

Сердечно - сосудистая недостаточность

Изолированно синдром сердечно - сосудистой недостаточности при тяжелых и осложненных формах гриппа встречаются редко, чаще у лиц пожилого возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

Наиболее частыми проявлениями его являются нарушение кровообращения в большом и малом круге, что проявляется периферическими отеками, асцитом, увеличением печени или развитием сердечной астмы, отеком легких. Одновременно с этими симптомами возможно появление и вышеописанных синдромов.

При лечении основное внимание уделяется улучшению сократительной функции миокарда: используются сердечные глюкозиды - 0,05% раствор строфантина, 0,5 - 1,0 мл или 0,06% раствор корглюкона, 1,0 мл 2 - 3 раза в день внутривенно, а также 20% камфорное масло, 2 - 4 мл, 10% раствор сульфокамфокаина, 2,0 мл, 20% раствор кордиамина, 2,0 мл 3 - 4 раза в день подкожно.

Показано применение мочегонных препаратов: лазикс, 60 - 80 мг внутривенно с одновременным введением панангина, 10,0 мл и кокарбоксилазы, 100 мг, после улучшения - фуросемид, 40 - 80 мг внутрь или верошперон, 50 мг 3 раза в день. Схемы применения индивидуальны в зависимости от выраженности сердечной недостаточности.

При развитии вышеуказанных синдромов применяются лечебные мероприятия соответственно симптомокомплексу.

Отек легких

В патогенезе развития отека легких имеют значение многие факторы: циркуляторные нарушения на почве токсикоза, воспалительные процессы в бронхо - легочной системе, снижение сократительной функции левого желудочка, наблюдавшиеся у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

Клиническими симптомами отека легких являются: нарастание бледности кожных покровов, акроцианоз, одышка, появление шумного дыхания, холодный липкий пот, тахикардия, беспокойство больного, затем вялость, адинамия, потеря сознания, падение артериального давления. В легких определяется притупление легочного звука в нижних отделах и выслушивается обильное количество разнокалиберных влажных хрипов. Мокрота пенистая, жидкая, окрашена кровью.

Лечение отека легких направлено на ликвидацию легочно - сердечной недостаточности путем разгрузки малого круга кровообращения и усиления сократительной функции миокарда, восстановление проходимости дыхательных путей, снижение возбудимости центральной нервной системы, устранение гипоксемии.

Больному придают возвышенное положение и создают обстановку покоя. Постоянно следят за проходимостью дыхательных путей, периодически удаляя электроотсосом скопившуюся слизь и мокроту. Для уменьшения пенообразования больные должны вдыхать кислород, пропущенный через 75 град. спирт или 10% раствор антифомсилана. Ингаляция продолжается 15 - 20 мин. и чередуется с вдыханием чистого кислорода или кислородно - воздушной смеси.

С целью нормализации кровообращения в малом круге и улучшения сократительной функции миокарда показано введение сердечных глюкозидов: 0,05% раствор строфантина по 1,0 мл или 0,06% раствор коргликона по 1,0 мл внутривенно 2 - 3 раза в день.

Необходимо применение диуретических препаратов: лазикс, 60 - 80 мг и более внутривенно. Расширение бронхов и снижение давления в малом круге кровообращения достигается применением 2,4 % раствора эуфиллина (10,0 мл внутривенно 2 - 3 раза в день).

Для получения быстрого эффекта нормализации кровообращения в малом круге целесообразно введение англиоблокаторов короткого действия (гигроний по 100 - 200 мг внутривенно, капельно), которые особенно показаны у больных с повышенным артериальным давлением.

При отсутствии мочегонного эффекта от применения диуретических препаратов у больных с нормальным или повышенным артериальным давлением можно прибегнуть к кровопусканию (до 300 мл).

Для снятия патологических рефлексов, способствующих спазму бронхов, и повышенного возбуждения дыхательного центра рекомендуется введение 2% раствора пантопона, 1,0 мл, или промедола, 1,0 мл, а у части больных - 1% раствора морфия, 1,0 мл подкожно вместе с 0,1% раствором атропина, 0,3 мл.

С целью уменьшения болевого синдрома и психомоторного возбуждения используется дроперидол (2,5 - 5,0 мг внутримышечно или внутривенно).

Следует проводить коррекцию метаболических нарушений в зависимости от характера нарушений кислотно - щелочного состояния.

Пневмонии

У большинства больных тяжелыми формами гриппа в ранние сроки от начала болезни развивается пневмония, которая во многом определяет тяжесть течения болезни. Преимущественно она имеет пневмококковую этиологию (до 60%), хотя в последние годы увеличилась роль и грам - отрицательной флоры.

Больным гриппом, осложненным пневмонией, необходимо с момента поступления включить в комплекс лечения антибиотики. Наиболее целесообразны при тяжелых формах пневмонии следующие их сочетания:

1) полусинтетические пенициллины (метециллин, 1,0 г, или оксациллин по 500000 ед. 5 - 6 раз в сутки) с линкомицином по 500000 ед. 3 - 4 раза в сутки или гентамицином по 40 - 80 мг 2 - 3 раза в сутки внутримышечно;

2) линкомицин по 500000 ед. 3 - 4 раза в сутки с гентамицином по 40 - 80 мг 2 - 3 раза в сутки внутримышечно;

3) антибиотики цефалоспоринового ряда - цепорин по 1 - 2 г 4 - 5 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в сочетании с гентамицином или антибиотиками пенициллинового ряда, а также кефзол по 1 - 2 г 4 раза в сутки и клофаран в тех же дозах. Используют цефазолин по 500 мг каждые 8 часов внутримышечно или внутривенно. Курс лечения - до 10 дней;

4) ципробай по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно;

5) хорошо себя зарекомендовал новый антибиотик азитромицин (суммамед, производство "Плива", Югославия). Препарат обладает широким спектром действия и активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Азитромицин является производным макролидов, относится к новой группе антибиотиков - азалидам. Выпускается в капсулах (по 250 мг) и таблетках (по 125 и 500 мг), в виде сиропа для детей. Курсовая доза - 1,5 г. В первый день назначают 500 мг один раз в сутки, со второго по пятый день - по 250 мг один раз в сутки. Возможны диспепсические явления. Противопоказание - сверхчувствительность к макролидным антибиотикам.

При отсутствии обратного развития воспалительного процесса в легких необходимо назначение повторных курсов антибиотиков под контролем антибиограммы. При этом следует использовать ранее не применявшиеся препараты. Можно дать по выбору также макролиды (эритромицин по 0,3 г 4 раза в день или олеандомицин по 0,25 г 4 раза в день внутрь). Внутривенно эритромицин ассорбинат вводят по 0,1 - 0,2 г 2 - 3 раза в сутки; олеандомицин - 0,5 г 2 - 3 раза в сутки. Используют группу тетрациклинов: метациклин, 0,3 г, 2 - 3 раза в сутки, вибрамицин, 0,1 г, 2 раза в сутки; а также аминогликозиды - канамицин по 0,5 3 - 4 раза в сутки внутримышечно.

Если в этиологии пневмонии участвует грамотрицательная флора, необходимо использовать: ампициллин по 500000 - 1000000 ед. 4 - 6 раз в сутки внутримышечно (можно вводить и внутривенно); карбенициллин по 1,0 г 5 - 6 раз в сутки внутримышечно, амикацин по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно, а также гентамицин в указанных выше дозах.

С целью снятия токсикоза, связанного со стафилококковой инфекцией при пневмонии, следует вводить антистафилококковую плазму по 100 - 150 мл внутривенно капельно, стафилококковый гаммаглобулин по 5,0 - 10,0 мл внутримышечно через 1 - 2 дня (на курс 4 - 5 введений).

Одновременно с парентеральным и пероральным введением целесообразно применение антибиотиков в виде ингаляций по 1 - 2 ингаляции в день в течение 10 дней.

Иммунокоррегирующая терапия

При тяжелых и осложненных формах гриппа имеет место снижение специфических и неспецифических факторов гуморального клеточного иммунитета. Так, в остром периоде болезни отмечается нарушение фагоцитарной функции лейкоцитов и резервной возможности фагоцитов периферической крови. Снижается способность лейкоцитов продуцировать интерфероны. Отмечено снижение абсолютных и относительных показателей Т-лимфоцитов, угнетение их функциональной активности. При затяжном течении инфекции длительно определяются в крови иммунные комплексы.

В связи с нарушениями в иммунном гомеостазе в ряде случаев (тяжелые формы вирусно - бактериальной инфекции, затяжное течение пневмонии, наличие сопутствующей патологии) показаны иммунокоррегирующие средства в комплексной терапии гриппа. Иммунокоррекцию необходимо проводить после проведения дезинтоксикационной терапии, в периоде ранней реконвалесценции. Для этого в настоящее время имеется широкий выбор препаратов, относящихся к различным группам. Следует подчеркнуть, что назначение иммунотропных средств необходимо проводить под клинико - лабораторным контролем с определением индивидуальной чувствительности лейкоцитов крови больного к выбранному препарату.

Для этих целей с успехом используют иммуномодуляторы (дибазол, инозиплекс, левамизол, тималин, тактивин и др.), интерфероны и индукторы интерферона, методы фотогемотерапии.

Дибазол по 0,004 назначают 2 - 3 раза в день в течение 5 дней.

Инозиплекс (изопринозин) - таблетки по 300 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Препарат стимулирует выработку раннего (альфа - интерферон) и позднего (гамма - интерферон) интерферонов гранулоцитами, нейтрофилами, макрофагами, T- и B-лимфоцитами.

Левамизол (декарис) назначают по 2,5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки перорально в течение 5 - 7 дней.

Тималин - комплекс полипептидных фракций, выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота. Выпускается во флаконах по 10 мг. Вводят внутримышечно по 10 - 30 мг ежедневно в течение 5 - 20 дней. При необходимости повторяют курс через 1 - 6 месяцев.

Человеческий лейкоцитарный интерферон: вводят препарат при распылении через рот и нос по 0,25 мл раствора с интервалом не менее 1 - 2 ч. Препарат применяют на ранней стадии заболевания.

Лейкинферон - это новый препарат природного интерферона - альфа, отличающийся от всех известных высоким содержанием цитокинов, которые продуцируются лейкоцитами в процессе интерфероногенеза. Наряду с интерфероном - альфа в препарате обнаружены факторы, ингибирующие миграцию макрофагов и лейкоцитов, усиливающие экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости 1 и 2 классов, а также факторы, усиливающие фагоцитарную и цитолитическую активность макрофагов, нейтрофилов и T-лимфоцитов. Присутствие цитокинов значительно усиливает иммунодулирующую активность препарата. Лейкинферон рекомендуется применять по схеме: 1 ингаляция и 1 внутримышечная инъекция по 10 тыс. МЕ ежедневно три дня подряд.

Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител и анти - стафилотоксина. Назначают по 50 мл (при первом и втором введении) и по 25 мл (при повторных введениях) в виде 5% раствора с интервалами 2 - 4 дня внутривенно капельно (не более 25 капель/мин.). Обладает выраженным антитоксическим действием.

Кагоцел - индуктор интерферона, высокомолекулярное соединение природного происхождения. Выпускается в таблетках по 0,25 г, содержащих 0,7 кагоцела. Назначается перорально по 1 таблетке 1 раз в неделю в течение 2 - 3 недель (ввиду длительной циркуляции интерферона в ответ на введение препарата).

Ларифан - высокомолекулярный индуктор интерферона природного происхождения. Представляет собой двуспиральную РНК фага f2. Выпускается в ампулах по 10 мл лиофилизированного стерильного препарата. Вводится подкожно или внутримышечно по 10 мг 1 раз в 3 - 4 дня. Курс - 3 - 5 инъекций. Возможно кратковременное повышение температуры тела. Применяют также аэрозольный способ введения.

При затяжном течении воспалительного процесса в легких целесообразно применять продигиазан внутримышечно или в виде ингаляций, начиная с малых доз (0,05 - 0,1 мл) с последующим их увеличением (до 1,5 - 2,0 мл) в зависимости от общей реакции после введения препарата с интервалом в 2 - 3 дня. Курс лечения - до 10 инъекций или ингаляций. Препарат обладает широким механизмом действия - противовоспалительным, десенсибилизирующим, стимулирующим активность интерферона.

С целью повышения иммунобиологической резистентности организма больных осложненным гриппом в период ранней реконвалесценции показано использование фотогемотерапии: аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) или аутотрансфузии лазером облученной крови (АЛОК).

Сеансы АУФОК проводятся с использованием ультрафиолетового облучателя МД-73М "Изольда" при полном раскрытии шторки для регулирования площади облучения и оптического фильтра. Облучение можно проводить при скорости перфузии 20 мл/мин. из расчета 2 мл на 1 кг веса пациента. Аутокровь облучается дважды, как во время забора, так и во время возврата ее больному. В качестве стабилизатора крови используют раствор глюгицира. Курс состоит из 3 - 5 сеансов, проводимых через 1 день.

Но АУФОК обладает существенным недостатком - кварцевая кювета, в которой происходит фотомодификация крови, используется многократно, стерилизация ее трудна, а отсюда затруднена профилактика вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции. Этого недостатка лишена методика проведения АЛОК-терапии.

Во время сеанса АЛОК кровь больного облучают низкоинтенсивным излучением гелий - неонового лазера ЛГ-79-1 с длиной волны 638 нм, плотностью потока излучения 2 - 3 мВт/кв. см и площадью облучения 3,6 кв. см. При данном способе фотогемотерапии кровь облучается непосредственно в шланге устройства для переливания крови однократного применения. Курс терапии состоит из 3 - 5 сеансов.

Механизм действия фотогемотерапии многообразен и сложен. Отмечено дезинтоксикационное действие, снижается интенсивность ПОЛ. Выявлен антигипоксический эффект, уменьшается дыхательная недостаточность. Фототерапия оказывает дезагрегационное действие, улучшает процессы микроциркуляции в легких, повышает активность ингибиторов протеолитических ферментов. Стимулируется неспецифическая резистентность организма, нормализуются показатели клеточного и гуморального иммунитета. Как следствие фототерапии отмечается клинический эффект, сокращение сроков лечения и пребывания больных в стационаре.

В заключение необходимо подчеркнуть, что клиническая характеристика основных синдромов у больных тяжелыми формами гриппа и выделение ведущего (или ведущих) синдрома, с одной стороны, а также изучение молекулярных механизмов развития гриппозной инфекции, с другой, должны являться определяющими факторами в поиске новых подходов к лечению гриппа. Хотя такой подход трудоемок, он представляется единственно верным и перспективным и позволит предложить эффективные пути и схемы терапии гриппа и вирусных ОРЗ, а также новые группы лекарственных средств на основе целенаправленного, а не эмпирического скрининга.

В настоящее время имеется достаточно обширный арсенал лечебных средств, эффективных при лечении больных тяжелыми и осложненными формами гриппа. Правильный выбор лечебных препаратов, своевременное и комплексное их применение под тщательным врачебным клинико - лабораторным наблюдением, учет характера нарушений важнейших функций жизнеобеспечения организма являются во многом залогом благоприятного исхода болезни.

Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И.ХАЛИТОВ

Начальник Управления
медицинской помощи населению
Минздравмедпрома России
А.Н.ДЕМЕНКОВ

Приложение 6
к Приказу
Минздравмедпрома России
Госкомсанэпиднадзора России
от 19 апреля 1995 г. N 101/46

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ ЗА БОЛЬНЫМИ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОРЗ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТРЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

Острые пневмонии - наиболее частые бактериальные осложнения гриппа и других ОРЗ у взрослых. Острые пневмонии регистрируются у 2 - 17% всех больных гриппом и у 15 - 46% и более госпитализированных больных. Они отягощают и удлиняют течение гриппа и ОРЗ и являются основной причиной инвалидизации и смерти при этих заболеваниях. В период эпидемии гриппа острые пневмонии могут протекать тяжело, а в дальнейшем нередко приобретают затяжное течение. Возникновению острой пневмонии способствует резкое снижение противобактериальной защиты при ОРЗ и особенно при гриппе. Имеют значение различные хронические сопутствующие заболевания, особенно со стороны сердечно - сосудистой (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз) и дыхательной (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмофиброз и др.) систем.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: