Методические рекомендации. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови

Во второй фазе развивается гемодилюция - поступление в кровеносную систему тканевой жидкости, в результате восстанавливается объем циркулирующей плазмы. Именно в этой фазе развивается анемия, которая носит первоначально нормохромный нормоцитарный характер (рис. 60, 61 - не приводятся).

Через 3 - 5 дней после кровотечения развивается ретикулоцитоз с резким увеличением фракции незрелых ретикулоцитов (IRF), что на фоне активного эритропоэза отражает регенераторную способность костного мозга, которая становится максимальной к 7 - 10 дню. Появление полихроматофильных макроцитов приводит к увеличению MCV, и анемия может стать макроцитарной нормохромной. При сочетании ретикулоцитоза и повышенного MCV можно ошибочно диагностировать гемолитическую анемию.

После остановки кровотечения нормализация количества ретикулоцитов отмечается через 2 - 3 недели. Сохраняющийся ретикулоцитоз может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении. Непосредственно после кровотечения может развиваться транзиторная тромбоцитопения, но спустя несколько часов возникает тромбоцитоз и лейкоцитоз.

Микроцитарная гипохромная анемия

Патогенез микроцитарных гипохромных анемий обусловлен нарушением синтеза гемоглобина в эритрокариоцитах. Причинами могут служить:

- дефицит железа в организме (железодефицитная анемия);

- нарушение синтеза порфиринов;

- нарушение образования глобиновых цепей (талассемии).

Железодефицитная анемия

Широкая распространенность железодефицитных состояний диктует поиск комплекса наиболее информативных лабораторных показателей, среди которых немаловажную роль играют эритроцитарные параметры. Железодефицитная анемия (ЖДА) связана с нарушением синтеза гемоглобина в результате снижения запасов железа в организме (таблица 10).

Таблица 10

------------------------------------------------------------------
¦        Наиболее частые причины железодефицитной анемии         ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
¦Снижение потребления¦   Повышенные потери  ¦     Повышенная     ¦
¦       железа       ¦        железа        ¦потребность в железе¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
¦- Вегетарианская    ¦- Острое кровотечение ¦- Беременность      ¦
¦диета               ¦- Хроническая кровопо-¦- Лактация          ¦
¦- Нарушение всасыва-¦теря (меноррагии, кро-¦- Быстрый рост в    ¦
¦ния (мальабсорбция) ¦вопотери из желудочно-¦пубертатном периоде ¦
¦- Недостаточное     ¦- Донорство           ¦- Терапия рЭПО      ¦
¦питание             ¦                      ¦                    ¦
---------------------+----------------------+---------------------

Изменения лабораторных показателей зависят от стадии ЖДА и регенераторной способности костного мозга. Развитию анемии предшествует период латентного дефицита железа (тканевой дефицит железа без анемии). В зависимости от состояния эритропоэтической активности костного мозга различают регенераторную и гипорегенераторную стадии, а в соответствии с лабораторными показателями - три степени тяжести ЖДА:

- легкую - содержание гемоглобина более 90 г/л;

- среднюю - 70 - 90 г/л;

- тяжелую - менее 70 г/л.

Лабораторные показатели крови

- Анемия (микроцитарная гипохромная).

- Ретикулоцитоз или нормальное содержание, ретикулоцитопения.

- Снижение концентрации ферритина, сывороточного железа, повышение ОЖСС, трансферрина, растворимых рецепторов к трансферрину.

Регенераторная стадия. Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Отмечается снижение концентрации гемоглобина, МСН (менее 27 пг), МСНС (менее 30 г/дл), MCV (менее 80 фл). Показатель анизоцитоза RDW может оставаться нормальным, что свидетельствует о преобладании однородных клеток с малым объемом, либо немного увеличен.

Эритроцитарная гистограмма имеет обычную форму и лишь смещается влево (рис. 62 - не приводится). Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и микроцитоз (рис. 63 - не приводится). Выраженное снижение объема эритроцитов отражается на форме тромбоцитарной гистограммы, она не заканчивается на базисной кривой, а поднимается правой своей частью вверх (рис. 64 (а, б) - не приводится).

Относительное и абсолютное количество ретикулоцитов при ЖДА в пределах нормы, что свидетельствует о сохраняющейся регенераторной способности костномозгового кроветворения на фоне дефицита железа, либо несколько повышено при наличии кровотечения.

Гипорегенераторная стадия ЖДА характеризуется истощением пролиферативной активности костного мозга, снижением количества сидеробластов, повышением неэффективного эритропоэза, что приводит к снижению количества эритроцитов, появлению популяции красных клеток с увеличенным объемом. Эритроцитарная гистограмма уплощается и значительно растягивается вдоль оси Х, указывая на наличие двух популяций эритроцитов - микро- и макроцитов (рис. 65 - не приводится). MCV может увеличиваться, так как является усредненным показателем объемов эритроцитов. Присутствие микро- и макроцитов приводит к повышению RDW, что коррелирует с наличием смешанного анизоцитоза в мазках периферической крови (рис. 66 - не приводится). Может наблюдаться анизохромия эритроцитов, а также незначительный пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов снижено, что отражает снижение пролиферативной активности эритроидных клеток.

При ЖДА отмечается снижение показателя CHr или RetHb (RET-Y) < 28 пг, отражающего концентрацию гемоглобина в ретикулоцитах, которая является индикатором железодефицитного эритропоэза. Процент гипохромных эритроцитов (% Hypo) более 10% указывает также на железодефицитное состояние. Для функционального дефицита железа значение cut-off % Hypo составляет более 5%.

На фоне приема препаратов железа отмечается незначительное повышение количества эритроцитов, увеличение концентрации гемоглобина, МСН, МСНС, MCV. Показатель анизоцитоза (RDW) значительно повышается, что свидетельствует о появлении гетерогенной популяции эритроцитов. Эритроцитарная гистограмма становится бимодальной, первый пик ее характеризует популяцию с низким объемом (микроциты), второй - появление эритроцитов с нормальным объемом (нормоциты) (рис. 67 - не приводится).

Максимальный подъем ретикулоцитов приходится на 16 - 18 день лечения, в то время как показатель фракции незрелых ретикулоцитов (IRF) увеличивается несколько раньше, что позволяет использовать его для более ранней оценки активации эритропоэза в мониторинге терапии больных ЖДА. Отмечается также повышение содержания гемоглобина в ретикулоцитах (RET-Y или RET-Hb) и снижение % Hypo.

ЖДА характеризуется снижением содержания железа, ферритина в сыворотке крови, % насыщения трансферрина железом, повышением концентрации растворимых рецепторов к трансферрину (sTfR), ОЖСС, трансферрина, увеличением свободных протопорфиринов эритроцитов. Все выше перечисленные показатели должны использоваться только в комплексе с гематологическими параметрами, т.к. их изменения наблюдаются при самых разнообразных заболеваниях. Содержание ферритина в сыворотке крови не всегда отражает истинные запасы железа в организме и часто повышается независимо от количества депонированного железа, что бывает при воспалении, инфекциях, онкологических заболеваниях, заболеваниях печени и других состояниях. В этих случаях определение высокой концентрации sTfR позволяет диагностировать ЖДА. Концентрация растворимых рецепторов к трансферрину отражает потребности преимущественно эритроидных клеток в железе, поэтому в случаях повышения эритропоэтической активности костного мозга и выраженного дефицита железа отмечается повышение их содержания в сыворотке крови. Количество sTfR остается стабильным при острофазном ответе и беременности.

Сидеробластные анемии

Анемии этой группы характеризуются дефектами синтеза гемоглобина, которые приводят к недостаточной утилизации железа для синтеза гема и, как следствие, появлению в периферической крови гипохромных микроцитарных эритроцитов и различной степени выраженности накопления железа в митохондриях эритрокариоцитов. В костном мозге обнаруживают "кольцевидные сидеробласты" - ядросодержащие эритроидные клетки с околоядерным венчиком, представляющим собой заполненные железом митохондрии, расположенные в виде перинуклеарного кольца. "Кольцевидные сидеробласты" являются диагностическим признаком этих анемий. Сидеробластные анемии могут быть наследственными и приобретенными: рефрактерная сидеробластная анемия при МДС, вследствие токсических воздействий (свинец, этанол, лекарственные препараты - изониазид, азатиоприн, мельфалан), алиментарные - дефицит пиридоксина, меди. Клинические проявления болезни зависят от степени выраженности анемии и признаков гемосидероза.

Лабораторные показатели

- Анемия (микроцитарная гипохромная).

- Ретикулоцитопения.

- Повышенное содержание сидеробластов в костном мозге.

- Повышение концентрации ферритина, сывороточного железа, нормальная или сниженная ОЖСС.

В периферической крови отмечается снижение гемоглобина и гематокрита, значительное снижение MCV, МСН, МСНС, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз с резким увеличением RDW. Среди эритроцитов встречаются стоматоциты, овало- и сфероциты, шизоциты, отдельные мишеневидные эритроциты. В сыворотке крови - высокое содержание железа и ферритина, повышено насыщение трансферрина железом (НТЖ).

В костном мозге - гиперплазия красного ростка, увеличен процент базофильных, полихроматофильных и снижено количество оксифильных эритрокариоцитов, много кольцевидных сидеробластов (рис. 68 - не приводится).

При отравлении свинцом в эритроцитах определяется базофильная пунктация, повышено содержание протопорфирина, в моче увеличена концентрация дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина (рис. 69 - не приводится).

Талассемии

Талассемии - гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза одной из полипептидных цепей глобина, что приводит к увеличению продукции других цепей и развитию дисбаланса между ними. Талассемии относят к количественным гемоглобинопатиям, так как структура цепей гемоглобина не изменена. Чаще встречаются бета-талассемии. Дисбаланс синтеза глобиновых цепей вызывает развитие неэффективного эритропоэза, гемолиз эритроцитов периферической крови и развитие гипохромной анемии различной степени тяжести.

Среди бета-талассемий выделяют две основные формы: тяжелую средиземноморскую форму, при которой синтезируется около 10% нормальной цепи (большая талассемия, анемия Кули), и более легкую негритянскую форму, когда сохраняется около 50% синтеза нормальной бета-цепи.

Большая талассемия (анемия Кули, thalassemia major). Считается гомозиготной формой талассемии, хотя во многих случаях заболевание является двойным гетерозиготным состоянием по различным формам бета-талассемии. В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, выявляется значительное количество сидеробластов. В крови - гипохромная микроцитарная анемия (снижены MCV, МСН, МСНС), резкий анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, шизоциты, встречаются эритроциты с базофильной пунктацией, эритрокариоциты. Даже при тяжелой анемии ретикулоцитоз не бывает высоким, так как в костном мозге выражен неэффективный эритропоэз. Отмечается повышение осмотической резистентности эритроцитов. Характерна лейкопения с относительным лимфоцитозом, в период гемолитического криза - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В период криза может наблюдаться левый сдвиг.

    В  сыворотке  крови  имеет  место  гипербилирубинемия  за счет
неконъюгированного  билирубина,  повышено содержание сывороточного
железа.  Избыточное  отложение железа приводит к сидерозу органов.
Характерным   признаком  большой  талассемии  является  выраженное
увеличение  концентрации  фетального  гемоглобина.  Количество HbA
варьирует  в зависимости от типа талассемии. Содержание HbA  может
                                                           2
быть  различным,  чаще  повышенным, но отношение HbA /HbA - всегда
                                                    2
меньше,    чем   1:40.   Диагноз   подтверждается   электрофорезом
гемоглобина (уровень HbF - до 70%).

Малая талассемия (thalassemia minor) является гетерозиготной формой бета-талассемии. В костном мозге - гиперплазия эритроидного ростка, количество сидеробластов повышено или нормальное. В крови наблюдается умеренная гипохромная микроцитарная анемия: умеренное снижение гемоглобина при нормальном, а чаще повышенном количестве эритроцитов, снижение индексов MCV, МСН, МСНС, которое может быть более выраженным, чем при ЖДА, эритроцитарная гистограмма смещается в левую сторону (рис. 70 - не приводится).

    В  мазках  крови отмечается анизоцитоз, поэтому показатель RDW
выше нормальных значений, пойкилоцитоз, мишеневидность эритроцитов
(рис.  71  -  не  приводится),  может  быть  базофильная пунктация
эритроцитов,  выявляется ретикулоцитоз. При малой форме талассемии
встречается    ложный   тромбоцитоз.   Это   явление   обусловлено
микроцитарной    фракцией    эритроцитов,    которая    счетчиками
оценивается,   как  тромбоциты.  В  сыворотке  крови  имеет  место
умеренная   неконъюгированная   билирубинемия,  содержание  железа
обычно  нормальное  или  повышенное.  Диагноз  устанавливается  на
основании результатов определения малых фракций гемоглобина HbA  и
                                                               2
HbF.  Для больных гетерозиготной формой бета-талассемии характерно
повышение  содержания  фракции  HbA   до  3,5  -  8%  и примерно у
                                   2
половины больных HbF до 2,5 - 7%.

                ---------------------------------
                ¦Содержание сывороточного железа¦
                ------+----------+---------+-----
         --------------          ¦         --------------
     ----+---¬               ----+---¬             -----+---¬
     ¦Снижено¦               ¦ Норма ¦             ¦Повышено¦
     ----+----               ----+----             -----+----
   ------+------          -------+--------      --------+-------
   ¦ Ферритин  ¦          ¦ Электрофорез ¦      ¦ Сидеробласты ¦
   ¦ сыворотки ¦          ¦ гемоглобина  ¦      ¦   повышены   ¦

   LT---------T-          -------+--------      --------+-------
----+--¬  ----+------            ¦                      ¦
¦Снижен¦  ¦Норма или¦            ¦                      ¦
----+---  ¦ повышен ¦            ¦                      ¦
    ¦     ----+------    --------+---------    ---------+---------
----+-¬     --+---¬      ¦ Талассемия или ¦    ¦ Сидерообластная ¦
¦ ЖДА ¦     ¦ АХЗ ¦      ¦гемоглобинопатия¦    ¦      анемия     ¦
-------     -------      ------------------    -------------------

Рис. 72. Алгоритм дифференциальной диагностики гипохромных, микроцитарных анемий

Макроцитарные гиперхромные анемии

По этиологии и патогенезу макроцитарные анемии могут быть разделены на две группы - мегалобластные и немегалобластные анемии (рис. 73).

                     ------------------------
                     ¦ Макроцитарная анемия ¦
                     L--T------------------T-
         ---------------+-¬             ---+----------------
         ¦ мегалобластная ¦             ¦ немегалобластная ¦
         L--T-----------T--             L--T-----------+----
    --------+---¬ ------+------     -------+---¬ ------+----------
    ¦  дефицит  ¦ ¦  дефицит  ¦     ¦   АИГА   ¦ ¦  хронические  ¦
    ¦ vit В     ¦ ¦  фолатов  ¦     ¦          ¦ ¦  заболевания  ¦
    ¦      12   ¦ ¦           ¦     ¦          ¦ ¦     печени    ¦
    ------------- -------------     ------------ -----------------

Рис. 73. Классификация макроцитарных анемий по этиологии и патогенезу

Мегалобластные анемии

    Анемии, связанные  с  нарушением  синтеза  ДНК, могут быть как
наследственными, так и приобретенными. Общим признаком этих анемий
является   наличие  в  костном   мозге  мегалобластического   типа
кроветворения.  Чаще  наблюдается  изолированный  дефицит витамина
В  , реже - фолиевой кислоты.
 12

Таблица 11

------------------------------------------------------------------
¦         Наиболее частые причины мегалобластных анемий          ¦
+----------------+----------------+------------+-----------------+
¦Дефицит витамина¦Дефицит фолиевой¦Комбиниро-  ¦   Токсические   ¦
¦       В        ¦     кислоты    ¦ванный дефи-¦нарушения синтеза¦
¦        12      ¦                ¦цит витамина¦       ДНК       ¦
¦                ¦                ¦В   и фолие-¦                 ¦
¦                ¦                ¦ 12         ¦                 ¦
¦                ¦                ¦вой кислоты ¦                 ¦
+----------------+----------------+------------+-----------------+
¦- Нарушение     ¦- Снижение со-  ¦- Спру      ¦- Прием алкилиру-¦
¦всасывания      ¦держания в пище ¦- Глютеновая¦ющих агентов,    ¦
¦- Недостаточное ¦- Нарушение     ¦энтеро-     ¦триметоприма,    ¦
¦поступление с   ¦всасывания      ¦            ¦противосудорожных¦
¦пищей           ¦- Повышение     ¦            ¦препаратов,      ¦
¦- Конкурентное  ¦потребности     ¦            ¦оральных         ¦
¦потребление     ¦- Уменьшение    ¦            ¦контрацептивов,  ¦
¦- Повышенная    ¦запасов в печени¦            ¦пуринов и        ¦
¦утилизация      ¦- Прием         ¦            ¦пиримидина       ¦
¦витамина В      ¦антагонистов    ¦            ¦                 ¦
¦          12    ¦фолиевой кислоты¦            ¦                 ¦
¦- Наследственный¦                ¦            ¦                 ¦
¦дефицит транско-¦                ¦            ¦                 ¦
¦баламина II     ¦                ¦            ¦                 ¦
-----------------+----------------+------------+------------------

Таблица 12

------------------------------------------------------------------
¦     Причины развития немегалобластных макроцитарных анемий     ¦
+-----------------+------------------+-------------+-------------+
¦   Повышенный    ¦    Увеличение    ¦Рефрактерные ¦   Прочие    ¦
¦   эритропоэз    ¦ площади мембраны ¦   анемии    ¦             ¦
¦                 ¦   эритроцитов    ¦             ¦             ¦
+-----------------+------------------+-------------+-------------+
¦- Постгеморраги- ¦- Заболевания     ¦Миелодисплас-¦Алкоголизм   ¦
¦ческая анемия    ¦печени            ¦тические     ¦Гипотиреоз   ¦
¦- Гемолитическая ¦- Обструктивная   ¦синдромы     ¦Хронические  ¦
¦анемия           ¦желтуха           ¦Апластическая¦обструктивные¦
¦                 ¦- Состояние после ¦анемия       ¦заболевания  ¦
¦                 ¦спленэктомии      ¦             ¦легких       ¦
------------------+------------------+-------------+--------------

Лабораторные показатели

- Анемия (макроцитарная гиперхромная).

- Ретикулоцитопения.

- Эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота).

- Лейкопения (нейтропения).

- Гиперсегментация ядер нейтрофилов.

- Тромбоцитопения.

- Мегалобластическое кроветворение в костном мозге.

    В периферической  крови отмечается макроцитарная  гиперхромная
анемия.  Количество  эритроцитов  резко  снижено  (до  1,0 - 1,5 х
  12
10  /л). Отмечается увеличение  среднего объема эритроцитов (MCV >
100 фл) и среднего  содержания гемоглобина в  эритроците (МСН > 32
пг) при нормальных  значениях средней  концентрации  гемоглобина в
одном эритроците  (МСНС). Эритроцитарная  гистограмма  значительно
смещается вправо, уплощается,  растягиваясь вдоль оси Х (рис. 74 -
не приводится).  Эритроциты  гиперхромные  диаметром  более 10 мкм
(макроциты  и мегалоциты),  наблюдается  полихроматофилия, остатки
ядерной  субстанции (кольца  Кебота,  тельца  Жолли),  базофильная
пунктация (рис. 75 - не приводится).  Отмечается появление в крови
гигантских гиперсегментированных нейтрофилов. Нередко присутствуют

мегалобласты.
    У  больных В  -дефицитной   анемией  на  фоне   макроцитарной,
                12
гиперхромной    анемии   отмечается   нормальное   или   сниженное
относительное   количество   ретикулоцитов   (RET%),   однако   их
абсолютное   содержание   (RET#),   независимо  от  относительного
содержания,  всегда  уменьшено.  Средний объем ретикулоцитов (MRV)
повышен аналогично MCV эритроцитов. Фракция незрелых ретикулоцитов
(IRF)  также  увеличивается,  в то время как абсолютное количество
незрелых ретикулоцитов (HLR#) снижается.
    В  процессе  лечения  витамином B   отмечается   положительная
                                     12
динамика со  стороны эритроцитарных показателей.  Ретикулоцитарный
криз развивается  на 6-й день терапии, однако  к концу 1-го месяца
наблюдения абсолютное  количество ретикулоцитов может полностью не
нормализоваться,   что    свидетельствует   о   еще   недостаточно
восстановленной   регенераторной  способности   костного  мозга  и
необходимости продолжения  лечения витамином В  . Фракция незрелых
                                              12
ретикулоцитов (IRF) повышается значительно раньше (на 2 - 3-й день
лечения) и опережает подъем ретикулоцитов (RET%).
    В сыворотке крови имеет место снижение содержания витамина В
                                                                12
(норма для  взрослых 148 - 616 пмоль/л),  который опережает подъем
концентрации гемоглобина  и числа эритроцитов  и свидетельствует о
переключении  мегалобластного   кроветворения  на   нормобластное.
Нормализация  показателей  красной  крови  происходит обычно после
нескольких месяцев лечения витамином В  .
                                      12

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА)

Аутоиммунные гемолитические анемии встречаются преимущественно после 40 лет и у детей до 10 лет. Они возникают в результате сенсибилизации организма и появления в крови антител, обладающих способностью разрушать клеточные элементы крови в РЭС или сосудистом русле. В патогенезе гемолиза играет роль комплекс факторов: класс, подкласс и титр антиэритроцитарных антител, температурный оптимум их действия, антигенные особенности эритроцитарной мембраны и направленность иммуноглобулинов к тем или иным антигенам, система комплемента и активность клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Аутоиммунные гемолитические анемии диагностируют по наличию аутоантител, фиксированных на эритроцитах, с помощью пробы Кумбса, при которой антиглобулиновые антитела вступают во взаимодействие с иммуноглобулинами эритроцитов (прямая реакция Кумбса) и вызывают агглютинацию эритроцитов. Можно выявлять циркулирующие антитела в сыворотке крови непрямой пробой Кумбса, смешивая сыворотку с эритроцитами донора. Как правило, выраженность прямой реакции Кумбса тесно коррелирует с количеством IgG, фиксированных на эритроцитах. Отрицательная проба Кумбса не исключает АИГА. Она может иметь место при интенсивном гемолизе, массивной гормональной терапии, низком титре антител.

Выделяют несколько форм АИГИ в зависимости от типа AT:

- Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами;

- Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь);

- Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные тепловыми гемолизинами;

- Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия с двухфазными гемолизинами (анемия Доната-Ландштейнера).

Симптоматические или вторичные АИГА развиваются на фоне лимфопролиферативных заболеваний и злокачественных опухолей, болезней соединительной ткани, инфекций, аутоиммунных заболеваний (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет I типа, саркоидоз и др.). Тепловые агглютинины могут появляться при лечении большими дозами пенициллина или цефалоспоринов, при этом они направлены против комплекса антибиотика с антигенами мембраны эритроцита. Отмена антибиотика ведет к прекращению гемолиза.

Неполные тепловые агглютинины относятся к классам IgG, IgA. В большинстве случаев антитела направлены к системе антигенов резус. Течение болезни может быть острое, хроническое и подострое. Обычно гемолиз развивается постепенно, редко остро. Острое начало более характерно для детского возраста и всегда - в ассоциации с инфекционным процессом. Разрушение эритроцитов происходит в селезенке (внутриклеточный гемолиз). Потому в клинике наблюдаются признаки, характерные для анемии (бледность, сердцебиение, головокружение) и внутриклеточного гемолиза (желтуха различной интенсивности, спленомегалия).

В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка, встречаются клетки с мегалобластоидной структурой ядерного хроматина. Анемия, как правило, носит макроцитарный, нормо- или гиперхромный характер и сопровождается умеренным, реже высоким ретикулоцитозом. В мазках крови отмечается анизоцитоз, полихроматофилия, могут присутствовать сфероциты, макроциты, эритрокариоциты. В гемограмме выявляются повышение MCV, MCH, RDW, эритроцитарная гистограмма уплощается и смещается вправо (рис. 76 - не приводится).

Рис. 77. Периферическая кровь больного с ХЛЛ и АИГА. Сфероцитоз, полихоматофилия, базофильная пунктация эритроцитов.

Рисунок не приводится.

Количество лейкоцитов зависит от активности костного мозга и основного заболевания, которое лежит в основе гемолиза: может быть нормальным, при острой форме - лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда лейкопения.

Содержание тромбоцитов в большинстве случаев нормальное, реже сниженное.

Решающим диагностическим признаком этого вида АИГА является положительная прямая проба Кумбса. По мнению ряда исследователей, параллелизма между выраженностью прямой пробы Кумбса и интенсивностью гемолиза нет.

Использование иммуноферментного анализа позволяет количественно оценить содержание иммуноглобулинов на поверхности одного эритроцита, а также определить их класс и тип. Значение этих исследований обусловлено тем, что различные классы и типы иммуноглобулинов обладают неодинаковой физиологической активностью in vivo. Показано усиление остроты гемолиза при участии в процессе одновременно нескольких классов иммуноглобулинов. Кроме того, подкласс иммуноглобулинов во многом определяет остроту гемолиза и место преимущественной деструкции эритроцитов. В настоящее время применяется гелевый тест (фирма Диамед, Швейцария), аналогичный пробе Кумбса, но более чувствительный. Проба не требует отмывания эритроцитов, с которым теряется часть иммуноглобулинов, так как гель разделяет эритроциты от плазмы.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами, наиболее часто является вторичным процессом. В молодом возрасте холодовая гемагглютининовая болезнь (ХГАБ) обычно осложняет течение острой микоплазменной инфекции и разрешается по мере купирования последней. У пожилых больных холодовой гемолиз сопутствует хроническим лимфопролиферативным заболеваниям, протекающим с секрецией парапротеина IgM, который играет ведущую роль в гемолитическом процессе. Наиболее часто ХГАБ сопровождает макроглобулинемию Вальденстрема и хронический лимфолейкоз с секрецией IgM, а также системные заболевания соединительной ткани. Для этого вида анемии характерен преимущественно внутриклеточный гемолиз.

Макроглобулин, обладающий свойствами холодовых агглютининов, благодаря высокой молекулярной массе, вызывает гипервискозный синдром. Заболевание проявляется синдромом Рейно, развитием акроцианоза, тромбофлебита, тромбозов, трофических изменений, вплоть до акрогангрены. IgM функционирует при низких температурах, оптимальной для действия макроглобулина является температура +4 °С. Поэтому весь симптомокомплекс заболевания разыгрывается на холоде, при переохлаждении открытых частей тела. При переходе в теплое помещение гемолиз прекращается.

В крови отмечается нормохромная анемия (Hb > 75 г/л), ретикулоцитоз, агглютинация эритроцитов. Агглютинация часто приводит к увеличению среднего объема эритроцитов и ложно низким значениям гемоглобина при исследовании крови на гематологических анализаторах. Количество лейкоцитов и тромбоцитов - в пределах нормальных величин, ускоренная СОЭ. В сыворотке крови - незначительное увеличение неконъюгированного билирубина.

Наличие холодовых агглютининов затрудняет проведение общего анализа крови. Поэтому исследование проводят после подогрева образца в термостате при температуре 37 °С (кровь берут в пробирку, предварительно опущенную в горячую воду). В сыворотке крови таких больных обнаруживают диагностически значимое повышение титра холодовых антител, на поверхности эритроцитов - IgM. При использовании поливалентной антиглобулиновой сыворотки прямая проба Кумбса оказывается в ряде случаев положительной. Полные холодовые агглютинины имеют специфичность к системе антигенов Ii (Рр) на поверхности эритроцитов.

                    --------------------------
                    ¦         ¦       ¦      ¦
                    ¦      Hb \/ RBC \/      ¦
                    ¦      /\     /\         ¦
                    ¦  MCV ¦  МСН ¦  MCHC-N  ¦
                    ------------+-------------
                              --+-¬
         ---------------------+Ret+---------------------
         ¦                    L-T--                    ¦
         ¦                      ¦                      ¦
     ----+---¬               ---+--¬               ----+-----
     ¦снижены¦               ¦норма¦               ¦повышены¦
     ----+----               L--T---               -----+----
         ¦                      ¦                       ¦
---------+----------            ¦                 ------+---------
¦костный мозг      ¦            ¦                 ¦проба Кумбса +¦
¦мегалобластический¦            ¦                 ¦/\            ¦
¦эритропоэз        ¦            ¦                 ¦| билирубина, ¦
---------+----------            ¦                 ¦гаптоглобина  ¦
         ¦                      ¦                 ¦в сыворотке   ¦
---------+--------              ¦                 ¦гемосидерин   ¦
¦|               ¦              ¦                 ¦в моче        ¦
¦\/ концентрации ¦              ¦                 --------+-------
¦vit B  , фолатов¦              ¦                         ¦
¦     12         ¦              ¦                         ¦
¦в эритропоэз    ¦              ¦                         ¦
---------+--------              ¦                         ¦
         ¦                      ¦                         ¦
---------+------          ------+------                   ¦
¦мегалобластные¦          ¦хронические¦                ---+-¬
¦анемии        ¦          ¦заболевания¦                ¦АИГА¦
----------------          ¦печени     ¦                ------
                          -------------

Рис. 78. Алгоритм дифференциальной диагностики макроцитарных анемий

Таким образом, используя эритроцитарные и ретикулоцитарные показатели, стали возможными:

- проведение быстрого скрининга на наличие анемического синдрома;

- определение характера анемии;

- оценка интенсивности эритропоэза в костном мозге;

- мониторирование динамики лечения по этим показателям.

Эритроцитозы

Повышение количества эритроцитов в крови - эритроцитоз - может наблюдаться при различных состояниях (таблица 13).

Таблица 13

------------------------------------------------------------------
¦        Эритроцитозы (Г.И. Козинец и В.А. Макаров, 1997)        ¦
+--------------------------+-------------------------------------+

¦Основные патогенетические ¦    Клинические формы (ситуации)     ¦
¦          группы          ¦                                     ¦
+--------------------------+-------------------------------------+
¦Абсолютные эритроцитозы   ¦                                     ¦
¦(обусловлены повышенной   ¦                                     ¦
¦продукцией)               ¦                                     ¦
¦- первичный эритроцитоз   ¦Эритремия                            ¦
¦- симптоматические        ¦                                     ¦
¦эритроцитозы:             ¦                                     ¦
¦- вызванные гипоксией     ¦- заболевания легких                 ¦
¦                          ¦- врожденные "синие" пороки сердца   ¦
¦                          ¦- наличие аномальных Hb              ¦
¦                          ¦- пребывание на больших высотах,     ¦
¦                          ¦синдром Пиквика (ожирение)           ¦
¦- вызванные повышенной    ¦- гипернефроидный рак, рак           ¦
¦продукцией эритропоэтина  ¦надпочечников                        ¦
¦                          ¦- рак печени                         ¦
¦                          ¦- гидронефроз и поликистоз почек     ¦
¦                          ¦- стеноз почечной артерии            ¦
¦                          ¦- рак яичников                       ¦
¦                          ¦- ангиобластома мозжечка             ¦
¦- связанные с избытком    ¦- синдром Кушинга                    ¦
¦адренокортикостероидов или¦- феохромоцитома                     ¦
¦андрогенов                ¦- гиперальдостеронизм                ¦
+--------------------------+-------------------------------------+
¦Относительные эритроцитозы¦- Потеря жидкости организмом         ¦
¦(следствие                ¦(потоотделение, рвота, понос, ожоги, ¦
¦гемоконцентрации)         ¦прием диуретиков, алкоголизм)        ¦
¦                          ¦- Стресс                             ¦
+--------------------------+-------------------------------------+
¦Смешанный эритроцитоз     ¦Физиологический эритроцитоз          ¦
¦(вследствие сгущения крови¦новорожденных                        ¦
¦и плацентарной трансфузии)¦                                     ¦
---------------------------+--------------------------------------

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов > 25% от нормы или Hb >185 г/л для мужчин и > 165 г/л для женщин требует дальнейшего обследования больного для исключения эритремии.

Использование лейкоцитарных параметров крови

Гематологические анализаторы, определяющие 18 параметров крови и дифференцирующие три популяции лейкоцитов, могут быть использованы для динамического наблюдения (мониторирования) за состоянием лейкоцитарной формулы больного, у которого при первичном исследовании крови автоматизированный дифференцированный счет лейкоцитов соответствовал визуальному анализу лейкограммы. Эти анализаторы не предназначены для проведения скрининга нормы и патологии. В качестве примеров возможных ошибок, связанных с отсутствием визуального контроля, приводятся следующие наблюдения.

1. При дифференцированном подсчете лейкоцитов на гематологическом анализаторе, дифференцирующем WBC на три популяции (3Diff), подсчитано:

                  9
    WBC - 8,7 x 10 /л    LYM% - 25%, MON% - 10%, GRN% - 65%

Все показатели лейкограммы укладываются в нормальные величины, заложенные в "память" гематологического анализатора, и он может не выдать никаких "сигналов тревоги". Но специалист, оценивающий это исследование, должен прекрасно представлять, что при MON% - 10% содержание эозинофилов у конкретного больного может быть 4% и 9%, в последнем случае необходимо изучать причину эозинофилии.

2. При дифференцированном подсчете лейкоцитов на гематологическом анализаторе, дифференцирующем WBC на три популяции (3Diff), подсчитано:

                  9
    WBC - 8,7 x 10 /л   LYM% - 25%, MON% - 5%, GRN% - 72%

В данном случае показатели гранулоцитов укладываются в пределы нормы, однако нельзя судить о соотношении палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Только подсчитанная визуально лейкоцитарная формула может уточнить истинное распределение гранулоцитов у данного пациента.

Таким образом, оптимальным является обязательное сочетание исследования лейкограммы на гематологическом анализаторе и микроскопического исследования крови.

Изменения относительных величин популяций лейкоцитов при подсчете лейкоцитарной формулы (%) не всегда идут параллельно с изменением абсолютного количества клеток (#). Поэтому при изменении числа лейкоцитов необходимо обращать внимание на их абсолютное содержание в крови, которое можно рассчитать по формуле:

                               WBC х (%)
                         (#) = ---------,
                                  100

    где:
    (#) - абсолютное количество анализируемой популяции клеток;
    WBC - абсолютное количество лейкоцитов периферической крови;
    (%) - процентное содержание анализируемой популяции клеток.
                            9
    Например, WBC - 6,0 x 10 /л LYM% - 45%, следовательно:

                         6,0 х 45           9
                 LYM # = -------- = 2,8 x 10 /л.
                            100

Преимуществом использования гематологических анализаторов является быстрое получение таких данных по всем дифференцируемым клеткам, позволяющих отказаться от ручного подсчета абсолютного количества клеток.

В качестве примера приводится два наблюдения значения подсчета абсолютного количества лейкоцитов.

При дифференцированном подсчете лейкоцитов на гематологическом анализаторе, дифференцирующем WBC на три популяции (3Diff), подсчитано:

                  9                               9
    WBC - 5,0 х 10 /л    LYM%  -  55% (# 2,75 x 10 %),  MON% - 5%,
GRN% - 40%
                 9                            9
    WBC - 12 х 10 /л    LYM - 55%  (# 6,6 x 10 /л),   MON%  -  5%,
GRN% - 40%

В первом случае имеется относительный лимфоцитоз, т.к. при пересчете абсолютное содержание лимфоцитов остается в пределах нормы, во втором наблюдении имеется как относительный, так и абсолютный лимфоцитоз, требующий проведения дополнительных исследований для уточнения диагноза.

Отклонения клеточного состава лейкоцитов периферической крови отражаются в изменении формы лейкоцитарной гистограммы, которая приобретает черты, характерные для той или иной формы патологического состояния.

Нейтрофильный лейкоцитоз

                                                              9
    Нейтрофильный  лейкоцитоз  (нейтрофилез)  (более  6,0 x 10 /л)
может быть следствием:
    - усиленной продукции клеток в костном мозге;
    - повышенной миграции нейтрофилов из костного мозга в кровь;
    - перераспределения нейтрофилов из маргинального в циркулирующий пул;
    - задержки миграции нейтрофилов из крови в ткани;
    - сочетанного действия вышеперечисленных причин.

Нейтрофилез может быть реактивной и опухолевой природы (таблица 14).

Таблица 14

------------------------------------------------------------------
¦          Причины развития нейтрофильного лейкоцитоза           ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦               Реактивный                ¦      Опухолевый      ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦- Инфекции (бактериальные, грибковые,    ¦- Миелопролиферативные¦
¦паразитарные)                            ¦заболевания           ¦
¦- злокачественные новообразования        ¦                      ¦
¦- гемолитические анемии                  ¦                      ¦
¦- острая кровопотеря                     ¦                      ¦

¦- лекарственные препараты                ¦                      ¦
¦- воспалительные и некротические процессы¦                      ¦
¦- ацидоз, эклампсия, уремия, подагра     ¦                      ¦
¦- лимфогранулематоз                      ¦                      ¦
¦- физические и эмоциональные нагрузки    ¦                      ¦
¦- беременность                           ¦                      ¦
------------------------------------------+-----------------------

Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево свидетельствует о максимальной активности гемопоэза, что прогностически благоприятно. Относительный нейтрофилез со сдвигом влево при наличии лейкопении свидетельствует об истощении гранулоцитарного костномозгового резерва и является крайне неблагоприятным признаком.

     Рис. 79. Лейкоцитарная гистограмма периферической крови
                                       9
     больного с лейкоцитозом (13,1 х 10 /л) и палочкоядерным
                          сдвигом (11%).

Рисунок не приводится.

Рис. 80. Лейкоцитарная гистограмма периферической крови больного в развернутой стадии ХМЛ.

Рисунок не приводится.

Рис. 81. Периферическая кровь больного в развернутой стадии ХМЛ.

Рисунок не приводится.

Рис. 82. Лейкоцитарная гистограмма периферической крови больного ХМЛ с эозинофильно-базофильной ассоциацией.

Рисунок не приводится.

Рис. 83. Периферическая кровь больного с ХМЛ с выраженной эозинофильно-базофильной ассоциацией.

Рисунок не приводится.

Лейкопения с нейтропенией

                                                 9
    Лейкопения  с  нейтропенией  (менее  2,0 х 10 /л)  может  быть
функциональной и органической (таблица 15).

Таблица 15

------------------------------------------------------------------
¦                  Причины развития нейтропении                  ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦      Функциональная       ¦            Органическая            ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦- Инфекции  (бактериальные,¦- Острые лейкозы                    ¦
¦грибковые, вирусные,       ¦- Лимфопролиферативные заболевания  ¦
¦вызванные простейшими,     ¦- Миелодиспластический синдром      ¦
¦риккетсиями)               ¦- Мегалобластные анемии             ¦
¦- Алиментарная дистрофия,  ¦- Наследственная доброкачественная  ¦
¦голодание                  ¦нейтропения, циклическая            ¦
¦- Лекарственные препараты  ¦нейтропения, синдром Чедиака-Хигаши ¦
¦- Анафилактический шок     ¦- Лучевая болезнь                   ¦
¦- Аутоиммунные заболевания ¦- Агранулоцитоз                     ¦
¦                           ¦- Апластическая анемия              ¦
----------------------------+-------------------------------------

Рис. 84. WBC-гистограмма периферической крови больного с нейтропенией и относительным лимфоцитозом.

Рисунок не приводится.

    Агранулоцитоз  -  резкое   уменьшение   числа  гранулоцитов  в
периферической  крови  вплоть   до  их   исчезновения.  Критериями
диагностики  агранулоцитоза  являются  снижение  лейкоцитов  менее
      9                                9
1 х 10 /л, гранулоцитов менее 0,75 х 10 /л.

    Эозинофилия
    Эозинофилия - увеличение  количества эозинофилов в крови более
            9
5% (0,4 х 10 /л).

Таблица 16

------------------------------------------------------------------
¦                  Причины развития эозинофилии                  ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦            Реактивная            ¦         Опухолевая          ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦- Паразитарные инфекции           ¦- Острый лейкоз с            ¦
¦- Аллергические заболевания       ¦эозинофилией (М4эоз)         ¦
¦- Аутоиммунные заболевания        ¦- Эозинофильный лейкоз       ¦
¦- Лекарственные препараты         ¦                             ¦
¦- Гранулематозные процессы        ¦                             ¦
¦- Лимфогранулематоз               ¦                             ¦
¦- Злокачественные новообразования ¦                             ¦
-----------------------------------+------------------------------

Рис. 85. WBC-гистограмма периферической крови больного с эозинофилией.

Рисунок не приводится.

Эозинопения

    Эозинопения -  снижение  количества эозинофилов  в крови менее
        9
0,2 х 10 /л или анэозинофилия  -  отсутствие эозинофилов в крови -
встречается на первом этапе  воспалительного процесса, при тяжелых
гнойных   инфекциях,   шоке,   стрессе,   эклампсии   и  в  родах,
интоксикациях   различными   химическими   соединениями,  тяжелыми
металлами.

Базофилия

Базофилия может наблюдаться при аллергических заболеваниях, в ранней фазе ревматизма, при хроническом миелоидном лейкозе, миелофиброзе, эритремии. Тучноклеточный лейкоз сопровождается увеличением тучных клеток в костном мозге и крови.

Рис. 86. WBC-гистограмма периферической крови больного с базофилией.

Рисунок не приводится.

Лимфоцитоз

    Лимфоцитоз  -  относительное (более 37%) или абсолютное (более
        9
3,0 х 10 /л) увеличение количества лимфоцитов.

Таблица 17

------------------------------------------------------------------
¦                  Причины развития лимфоцитоза                  ¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦    Реактивный (поликлональный)     ¦Опухолевый (моноклональный)¦
+------------------------------------+---------------------------+
¦- Вирусные и паразитарные инфекции  ¦- Лимфопролиферативные     ¦
¦- Гранулематозные процессы          ¦заболевания                ¦
¦- Аутоиммунные заболевания          ¦                           ¦
¦- Злокачественные новообразования   ¦                           ¦
-------------------------------------+----------------------------

Рис. 87. WBC-гистограмма периферической крови больного с инфекционным мононуклеозом.

Рисунок не приводится.

Рис. 88. Периферическая кровь больного с инфекционным мононуклеозом.

Рисунок не приводится.

Рис. 89. WBC-гистограмма периферической крови больного с хроническим лимфолейкозом.

Рисунок не приводится.

Рис. 90. Периферическая кровь больного с ХЛЛ

Рисунок не приводится.

Лимфоцитопения

                                                              9
    Лимфоцитопения  -  содержание  лимфоцитов  менее  1,0 х 10 /л,
наблюдается   при   острых  инфекционных  заболеваниях,  милиарном
туберкулезе  (висцеральная  форма),  системной  красной  волчанке,
почечной  недостаточности,  в  терминальной стадии злокачественных
новообразований,  лимфогранулематозе,  как  ранний  признак острой
лучевой   болезни,   в   терминальной   стадии   СПИД,   вторичных
иммунодефицитах.  У детей  и подростков  лимфоцитопения (менее 1,0
     9
х  10 /л)  возможна  в  результате  аллергизации  организма  и при
наследственном иммунодефиците.

    Моноцитоз
                                                   9
    Моноцитоз - количество моноцитов более 0,7 х 10 /л.

Таблица 18

------------------------------------------------------------------
¦                   Причины развития моноцитоза                  ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦            Реактивный            ¦         Опухолевый          ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦- Инфекции вирусные,              ¦- Острый монобластный и      ¦
¦паразитарные, бактериальные,      ¦миеломонобластный лейкозы    ¦
¦вызванные простейшими             ¦- Хронический моноцитарный и ¦
¦- Воспалительные заболевания      ¦миеломоноцитарный лейкозы    ¦
¦- Аутоиммунные заболевания        ¦                             ¦
¦- Гранулематозные процессы        ¦                             ¦
¦- Злокачественные новообразования ¦                             ¦
-----------------------------------+------------------------------

Рис. 91. WBC-гистограмма периферической крови больного с моноцитозом.

Рисунок не приводится.

Моноцитопения

    Моноцитопения  -  снижение  содержания  моноцитов менее 0,09 х
  9
10 /л.  Уменьшение  числа  моноцитов  наблюдается  при  гипоплазии
и  аплазии  костного  мозга,  острых  лейкозах,  волосатоклеточном
лейкозе, острых  инфекциях при применении  некоторых лекарственных
препаратов.

Рис. 92. WBC-гистограмма периферической крови больного с моноцитопенией.

Рисунок не приводится.

Возможности высокотехнологичных гематологических анализаторов

Возможности современных высокотехнологичных анализаторов гораздо шире по сравнению с 18-параметровыми счетчиками крови. Они снабжены соответствующими программами обнаружения незрелых клеток, активированных лимфоцитов, стволовых гемопоэтических клеток. Обозначения флагов дифференциальных параметров, указывающих, например, на присутствие незрелых гранулоцитов, отличаются в анализаторах в зависимости от фирмы-производителя. Это могут быть LIC (Large Immature Cells), которые, в свою очередь, подразделяются на IMG (Immature Granulocytes) - незрелые гранулоциты, IMM (Immature Monocytes) - незрелые моноциты, IML (Immature Lymphocytes) - незрелые лимфоциты (Pentra DX 120). При наличии более 2,5% LIC рекомендовано микроскопическое исследование мазка крови. В анализаторах фирмы Beckman-Coulter (LH500, LH750) флаг обозначается как Immature Gran.

В гематологическом анализаторе ХЕ-2100 Sysmex предусмотрена программа IG Master, в которой чувствительность и специфичность обнаружения незрелых гранулоцитов составляет 95,9% и 89,3% соответственно. Использование при представлении анализа крови флагов при выходе параметров за пределы установленных референсных значений позволяет провести раннее обнаружение септических или иных патологических состояний, требующих дополнительного обследования для установления диагноза и назначения соответствующей терапии.

При лимфоцитозах или наличии измененных по объему лимфоцитов появляются следующие флаги: "Atypical Lymphocytes, Variant Lymphocytes, Reactive Lymphocytes, Abnormal Lymphocytes".

Рис. 93. Дифференцировочная (DIFF) гистограмма светорассеивания XE-2100 (Sysmex), демонстрирующая локализацию различных типов лейкоцитов.

Рисунок не приводится.

Рис. 94. Дифференцировочная (DIFF) гистограмма светорассеивания XE-2100 (Sysmex), демонстрирующая локализацию активированных лимфоцитов.

Рисунок не приводится.

Рис. 95. Периферическая кровь, активированные лимфоциты.

Рисунок не приводится.

Эволюция созревания клетки отражается на ее морфологии. В современных гематологических анализаторах стало возможным распознавать функциональную трансформацию клетки, исходя из концепции "морфология отражает функцию". Различные этапы созревания клеток оцениваются по синхронности созревания ядра и цитоплазмы и могут быть оценены по стандартным критериям. Разработка новых технологий, исследовательских программ автоматизированного анализа крови основана на знании событий, происходящих в процессе клеточного цикла, функций и морфологии клеток, их изменений при воздействии различных факторов, вызывающих диспластические процессы, апоптоз. Так, в анализаторах фирмы Культер (LH500, LH750) имеется программа WBC Research Population data (RPD), в которой оценивается 24 дополнительных параметров в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD) всех трех (VCS) измерений. Исследуемые показатели сравниваются с референсными значениями. Тщательный анализ гистограмм и скатерограмм распределения клеток, данных исследовательской программы (RPD) помогает детально охарактеризовать клеточные популяции и обнаружить имеющиеся отклонения.

Использование тромбоцитарных параметров крови

Одним из важных параметров общего анализа крови является количество тромбоцитов, определяющее зачастую вероятность развития тромбоза или геморрагического синдрома. В то же время количество тромбоцитов не отражает их функциональную активность (рис. 96 - не приводится). Поэтому для прогноза развития вышеперечисленных состояний необходимо использование дополнительных, более информативных показателей тромбоцитов, а также исследование системы гемостаза.

Среди тромбоцитарных показателей используются средний объем тромбоцитов (MPV), ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW), тромбокрит (РСТ), а также новые показатели - фракция незрелых тромбоцитов (IPF), средний тромбоцитарный компонент (МРС).

    При  отсутствии  в  крови гемопоэтических стимулов общий объем
циркулирующих  тромбоцитов  довольно  постоянен.  В патологических
условиях  количество  и  объем  тромбоцитов  могут  меняться.  При
снижении  продукции  тромбоцитов  гемостатический  потенциал может
быть  частично  компенсирован  за  счет  повышения  их  объема.  В
обратной ситуации при повышении  количества тромбоцитов выше 450 х
  9
10 /л   объем    тромбоцитов   не   снижается  ниже  определенного
физиологического     уровня.     Соответственно     общий    объем
тромбоцитарного пула в крови возрастает пропорционально увеличению
количества тромбоцитов. Это может приводить к изменениям MPV, PDW,
РСТ и гистограммы распределения тромбоцитов по объему.

В гематологическом анализаторе ХЕ-2100 (SYSMEX) фракция незрелых тромбоцитов (IPF) измеряется специальной программой IPF Master с использованием флюоресцентных красителей. Незрелые тромбоциты - это крупные клетки, которые содержат большое количество РНК, необходимое для интенсивного синтеза белков, участвующих в созревании тромбоцитов. В какой-то степени фракция незрелых тромбоцитов аналогична фракции незрелых ретикулоцитов, она отражает активность тромбоцитопоэза.

Референсные значения IPF - 1,1 - 10,3%.

Фракция незрелых тромбоцитов может быть использована в дифференциальной диагностике тромбоцитопений, которые наиболее часто могут быть вызваны либо нарушенной продукцией в костном мозге, либо повышенным их потреблением.

Нарушение продукции тромбоцитов наблюдается после химиотерапии, лучевой терапии, трансплантации костного мозга или стволовых гемопоэтических клеток, апластической анемии. Во всех этих наблюдениях содержание IPF находится в пределах нормы.

Состояния, сопровождающиеся повышенным потреблением или деструкцией тромбоцитов (ДВС-синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, кровотечения, тромботические микроангиопатии - синдром Мошковича, гемолитикоуремический синдром), характеризуются увеличением фракции незрелых тромбоцитов до 30 - 50%.

Параметр фракции незрелых тромбоцитов может быть использован при мониторинге регенерации костномозгового гемопоэза после химиотерапии, лучевой терапии, трансплантации костного мозга или стволовых клеток. Показатель IPF повышается на 1 - 2 дня раньше, чем общее количество тромбоцитов после аутологичной или аллогенной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток, цитотоксической химиотерапии, и на 2 - 7 дней раньше после аллогенной трансплантации костного мозга. Таким образом, определение этого показателя может быть информативным для оценки продукции костным мозгом тромбоцитов.

После трансплантации костного мозга или стволовых клеток имеется определенный промежуток времени, когда регенераторная способность костного мозга еще не восстановлена, поэтому больные нуждаются в трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной массы. Мониторинг за показателем IPF позволяет сократить число таких трансфузий, т.к. является более ранним предвестником восстановления тромбоцитопоэза в костном мозге по сравнению с общим количеством тромбоцитов.

IPF используется в мониторинге терапии идиопатической и аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры. На фоне эффективного лечения повышенные значения IPF возвращаются к норме параллельно с повышением общего количества тромбоцитов, т.е. этот параметр обратно коррелирует с числом PLT.

МРС (mean platelet component) - средний тромбоцитарный компонент, является новым параметром в анализаторах серии Advia 120, Advia 2120. По данным литературы, этот показатель характеризует плотность и гранулярность тромбоцитов. Нормальные значения - 259 +/- 6,6. МРС коррелирует с функциональной активностью тромбоцитарного звена и может использоваться среди других показателей в качестве предвестника острых ишемических осложнений, а также риска развития тромбоза.

Снижение количества PLT в крови - тромбоцитопения - может развиваться в результате:

- снижения продукции тромбоцитов (наследственные и приобретенные заболевания - онкогематологические заболевания, метастазы злокачественных новообразований в костный мозг, апластическая анемия, заболевания соединительной ткани, мегалобластные анемии, заболевания печени, воздействие ионизирующей радиации, цитостатической терапии, вирусные инфекции, ночная пароксизмальная гемоглобинурия и др.);

- повышенной деструкции тромбоцитов - инфекции, эклампсия беременных, гемолитико-уремический синдром (ГУС), ВИЧ-инфекция, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, хронический активный гепатит, посттрансфузионная тромбоцитопения, гемодиализ, кровотечения, спленомегалии (болезни накопления, лимфомы, волосатоклеточный лейкоз, миелопролиферативные заболевания), иммунные тромбоцитопении;

- в результате потребления PLT - ДВС-синдром.

Повышение количества тромбоцитов в крови - тромбоцитоз - наблюдается при различных заболеваниях (таблица 19).

Таблица 19

------------------------------------------------------------------
¦                 Причины развития тромбоцитозов                 ¦
+--------------+-------------------------------------------------+
¦ Тромбоцитоз  ¦              Заболевания и синдромы             ¦
+--------------+-------------------------------------------------+
¦Реактивный    ¦Спленэктомия, острая кровопотеря, острый гемолиз,¦
¦              ¦состояние после операции, злокачественные        ¦
¦              ¦новообразования, ревматоидный артрит, туберкулез,¦
¦              ¦язвенный колит, остеомиелит                      ¦
+--------------+-------------------------------------------------+
¦Опухолевый    ¦Миелопролиферативные заболевания                 ¦
---------------+--------------------------------------------------

Подсчет гемопоэтических клеток-предшественников (НРС) с помощью SYSMEX XE-2100

В настоящее время трансплантация гемопоэтических стволовых клеток широко используется при гематологических, онкологических заболеваниях, некоторых аутоиммунных заболеваниях. В ряде случаев она является единственным излечивающим методом (хронический миелолейкоз, апластические анемии, острые лейкозы). Для пересадки стволовых клеток необходимо иметь трансплантат, состоящий либо из аутологичных, либо из аллогенных клеток. Основными его источниками являются клетки костного мозга, периферической и пуповинной крови. В качестве источника стволовых клеток как для детей, так и для взрослых все чаще выступает периферическая кровь, в связи с чем существует серьезная потребность в быстром, надежном методе оценки содержания стволовых клеток в периферической крови. Эта информация жизненно необходима для определения оптимального времени сбора (афереза) стволовых клеток и мониторирования приживления трансплантата.

Для достижения оптимального клинического результата трансплантации стволовых клеток необходима достаточная концентрацию этих клеток. В настоящее время с целью характеристики содержания в трансплантатах клеток-предшественников существует три метода. Это метод проточной цитофлюориметрии для количественной оценки CD34+ клеток, который используется наиболее часто, требует квалифицированных специалистов, четкой стандартизации, занимает достаточно длительное время и дорогостоящий. Метод определения колониеобразующей способности (CFU-GM) не является практическим методом для стандартного клинического мониторинга, так как требует 14 дней для полного завершения. Третий метод - это подсчет стволовых клеток периферической крови на основании относительно нового потенциального маркера - Гемопоэтическая Клетка-Предшественник (НРС), определяемого некоторыми гематологическими анализаторами, выпускаемыми Корпорацией SYSMEX, включая SE-9000, SE-9500 и ХЕ-2100.

Истинные стволовые клетки и ранние гемопоэтические клетки-предшественники имеют меньший размер по сравнению с линейно коммитированными клетками-предшественниками, и по мере их созревания они постепенно сначала увеличиваются в размерах, а затем прогрессивно уменьшаются. Эти процессы сопровождаются выраженными изменениями в цитоплазме, характеризуемыми преимущественно потерей диффузного голубого цитоплазматического окрашивания, которое представляет собой активно синтезирующий белки эндоплазматический ретикулум. Затем клетки фокусируют свою метаболическую активность в сторону образования внутриклеточных гранул, в результате цитозоль подвергается ряду характерных изменений, преимущественно вследствие аккумуляции в клетках большого количества гранул. К концу последовательного процесса созревания клетки цитоплазма становится резко гранулярной. Кроме того, изменяется хроматиновая структура ядра. На ранних этапах развития хроматиновая сеть имеет крупные открытые ячейки, легко различимые ядрышки. В процессе созревания ядерный хроматин становится более плотным и в случае нейтрофилов дольчатым.

Поверхностная мембрана ранних клеток-предшественников специфически адаптирована для адгезии к стромальным клеткам костного мозга, что необходимо для поддержания важных свойств этих клеток - самообновления и направленной дифференцировки. Такие адгезированные клетки нечасто покидают костный мозг. В большинстве случаев они так плотно приклеены к строме, что им приходится изменять свою мембрану для мобилизации из костного мозга и выхода в циркуляцию. Эти процессы сопровождаются изменениями в содержании поверхностных мембранных белков и в способе взаимодействия этих белков с цитоскелетом, что делает клетки более деформируемыми. Это позволяет им продвигаться через сосудистый эндотелий и, в конечном итоге, в межтканевое пространство. Мембранные изменения также значительно изменяют чувствительность клеток к лизису неионными детергентами.

Методика подсчета НРС основана на дифференциальном лизисе мембран зрелых клеток, при этом более незрелые клетки остаются относительно интактными вследствие различий в содержании липидов в клеточных мембранах. Измерение происходит на IMI - канале (Immature Information) анализатора с использованием радиочастотных (RF), импедансных (DC) сигналов и селективного лизиса детергентом. Сигнал DC идентифицирует изменения в размере клеток, которые сначала становятся больше, затем меньше, сигнал RF меняется в ответ на изменения в хроматиновой структуре и цитоплазматической зернистости (рис. 99 - не приводится). Направления локализации кластеров клеток, которые видны на диаграмме светорассеяния канала IMI (сигнал RF против сигнала DC), выявляют изменения, которые происходят в процессе последовательного созревания клеток. Это дает визуальное доказательство того, как клетки изменяются в процессе созревания. Характеристика, которая, возможно, наименее хорошо понятна, это вопрос селективного лизиса детергентом. Ранние клетки-предшественники имеют более ригидную мембранную структуру, и они нечувствительны к лизису неионными детергентами. По мере созревания клетки мембрана становится более текучей и деформируемой, и когда созревание завершено, детергент разрывает клеточную мембрану.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: