Письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 31.03.2010 N 31/75

О состоянии заболеваемости и диагностики малярии в 2009 году

Эпидситуация по малярии в городе Москве в 2009 году стабилизировалась. Зарегистрировано 35 завозных случаев малярии (в 2008 г. - 36).

Распределение случаев заболевания малярией по контингентам:

-----+-------+---------------------+----------------------
¦Годы¦Всего  ¦Москвичи             ¦Иностранцы           ¦
¦    ¦случаев+-------+-------------+-------+-------------+
¦    ¦       ¦Число  ¦% от общего  ¦Число  ¦% от общего  ¦
¦    ¦       ¦случаев¦числа случаев¦случаев¦числа случаев¦
+----+-------+-------+-------------+-------+-------------+
¦2008¦     36¦     23¦           64¦     13¦           36¦
+----+-------+-------+-------------+-------+-------------+
¦2009¦     35¦     17¦           49¦     18¦           51¦
-----+-------+-------+-------------+-------+--------------

В 2009 году до 36,0% снизилось количество завозных случаев трехдневной малярии (2008 г. - 42,0%), из стран ближнего зарубежья завезен только 1 случай - из Таджикистана.

Зарегистрировано 2 случая заболевания малярией среди детей в возрасте до 14 лет (1 случай трехдневной малярии из Таджикистана и 1 случай тропической малярии из Уганды).

В сентябре 2009 г. зарегистрирован летальный случай от тропической малярии. Больной Д. 45 лет, житель Южного административного округа, выезжал в командировку в Конго, где находился с 13.07.2009 по 14.08.2009, с 14.08.2009 - в ЮАР (Кейптаун), прибыл в Москву 20.08.2009. Об эпидемиологической ситуации по малярии в Конго и необходимости приема противомалярийных препаратов знал, т.к. выезжал по служебным делам неоднократно, но химиопрофилактику не проводил (со слов родственников).

Заболел 22.08.2009. Жалобы: повышение температуры до 39 °С, слабость, потливость, озноб, потемнение мочи.

Обратился 23.08.2009 на станцию скорой и неотложной медицинской помощи (ПС N 13). Несмотря на собранный правильный эпидемиологический анамнез (имеется запись "прибыл из Конго"), поставлен предварительный диагноз: "ОРВИ", предложена госпитализация, от которой больной отказался. Сведения о больном переданы ССиНМП в поликлинику N 82 по месту жительства больного. 24.08.2009 к больному вышел участковый терапевт. Из письменного объяснения главного врача ГП N 82 следует, что "пациент общался с врачом по домофону, на предложение врача открыть дверь для посещения ответил отказом, сказав, что чувствует себя хорошо и в осмотре врача не нуждается".

Повторно за медицинской помощью больной обратился только 29.08.2009 и был госпитализирован ПС N 31 в ИКБ N 1 с предварительным диагнозом: "ОРВИ, тяжелое течение".

В приемном отделении ИКБ N 1 собран эпидемиологический анамнез и незамедлительно взята и исследована кровь на малярию, обнаружены возбудители тропической малярии (P. falciparum - трофозоиты, шизонты) 231000 в 1 мкл крови. С диагнозом "тропическая малярия, тяжелое течение, церебральная форма" больной переведен в ИКБ N 2, предварительно получив лечение (4 таблетки лариама).

В анализе крови от 29.08.2009 уровень паразитемии составлял 1292560 в 1 мкл крови, от 30.08.2009 - 1737840 в 1 мкл (трофозоиты) и 3039580 в 1 мкл. После проведенного специфического лечения уровень паразитемии снижался. 03.09.2009 в крови обнаружены гаметоциты. Больному проводились адекватное специфическое и симптоматическое лечение и необходимые реанимационные мероприятия, но 06.09.2009 больной скончался.

Клинический диагноз основной: малярия, вызванная P. falciparum, церебральная форма.

Если в предыдущие годы случаи малярии регистрировались в основном в летние месяцы (в сезон эффективной заражаемости комаров), то в последние годы эта тенденция изменилась.

Сезон эффективной заражаемости комаров в Москве начался 01.06.2009, когда произошел вылет самок 1-й генерации, и закончился 22.08.2009. Продолжительность составила 83 дня (2008 г. - 78 дней). Сезон передачи малярии в Москве начался 20.06.2009 и закончился 17.09.2009. Продолжительность составила 89 дней (2008 г. - 77 дней).

В 2009 году в сезон эффективной заражаемости комаров зарегистрировано всего 2 случая трехдневной малярии.

Наибольшее количество случаев заболевания малярией отмечалось в сентябре - 9 случаев, из них P. vivax - 3 случая.

Случаи малярии регистрировались во всех административных округах, наибольшее количество в Юго-Западном АО в связи с выявлением больных студентов РУДН, прибывших на учебу из африканских стран. Распределение случаев малярии по административным округам в 2009 году представлено в таблице.

--------------------+----------------
¦Округ              ¦Всего случаев  ¦
+-------------------+-------+-------+
¦                   ¦2008 г.¦2009 г.¦
+-------------------+-------+-------+
¦1. Восточный       ¦      1¦      1¦
+-------------------+-------+-------+
¦2. Южный           ¦      2¦      5¦
+-------------------+-------+-------+
¦3. Юго-Восточный   ¦      5¦      5¦
+-------------------+-------+-------+
¦4. Юго-Западный    ¦      9¦     11¦
+-------------------+-------+-------+
¦3. Западный        ¦      3¦      1¦
+-------------------+-------+-------+
¦6. Центральный     ¦      6¦      5¦
+-------------------+-------+-------+
¦7. Северный        ¦      4¦      3¦
+-------------------+-------+-------+
¦8. Северо-Западный ¦      4¦      2¦
+-------------------+-------+-------+
¦9. Северо-Восточный¦      0¦      0¦
+-------------------+-------+-------+
¦10. Зеленоград     ¦      2¦      0¦
+-------------------+-------+-------+
¦11. Внуково        ¦      0¦      1¦
+-------------------+-------+-------+
¦12. БОМЖ           ¦      0¦      1¦
+-------------------+-------+-------+
¦Итого              ¦     36¦     35¦
--------------------+-------+--------

Заражение больных трехдневной малярией (13) произошло в странах дальнего зарубежья: Индии (6), Гайане (2), Афганистане, Пакистане, Мьянме, Таиланде и в странах ближнего зарубежья - в Таджикистане (1).

В 2009 году зарегистрировано 4 рецидива трехдневной малярии у больных из Индии. Лечение больных проведено в ИКБ N 2, противорецидивный препарат (примахин) при выписке был выдан на руки.

Заражение больных тропической малярией произошло в Нигерии (4), Уганде (3), Либерии (2), Гане (2), Камеруне (2), Кот-д'Ивуаре, Экваториальной Гвинее, Кении, Буркино-Фасо, Малави, Индии, ЮАР. Видовой состав возбудителя малярии при завозе ее из эндемичных стран представлен в таблице.

-----+-----------------------+--------------+--------------+---------------
¦Годы¦Всего                  ¦P. vivax      ¦P. falciparum ¦P. ovale      ¦
¦    +-------+--------+------+------+-------+------+-------+------+-------+
¦    ¦P.     ¦P. falc.¦P. ov.¦москв.¦иностр.¦москв.¦иностр.¦москв.¦иностр.¦
¦    ¦vivax  ¦        ¦      ¦      ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
+----+-------+--------+------+------+-------+------+-------+------+-------+
¦2008¦   15  ¦    21  ¦  -   ¦  13  ¦    2  ¦  10  ¦   11  ¦  -   ¦   -   ¦
+----+-------+--------+------+------+-------+------+-------+------+-------+
¦%   ¦   42,0¦    58,0¦  -   ¦  87,0¦   13,0¦  48,0¦   52,0¦  -   ¦   -   ¦
+----+-------+--------+------+------+-------+------+-------+------+-------+
¦2009¦   13  ¦    20  ¦   2  ¦   7  ¦    6  ¦  10  ¦   10  ¦  -   ¦    2  ¦
+----+-------+--------+------+------+-------+------+-------+------+-------+
¦%   ¦   37,0¦    57,0¦   6,0¦  54,0¦   46,0¦  50,0¦   50,0¦  -   ¦  100,0¦
-----+-------+--------+------+------+-------+------+-------+------+--------

При анализе карт эпидрасследования установлено, что наибольшее количество случаев малярии зарегистрировано у взрослых в возрасте до 30 лет.

---------+-------+--------------+------------------------------------------
¦        ¦Всего  ¦Дети          ¦Взрослые                                 ¦
¦        ¦случаев+----+----T----+-----+-----T-----+-----T-----+-----T-----+
¦        ¦       ¦до 5¦6-8 ¦9-14¦15-20¦до 30¦до 40¦до 50¦до 60¦до 70¦70-90¦
¦        ¦       ¦лет ¦лет ¦лет ¦лет  ¦лет  ¦лет  ¦лет  ¦лет  ¦лет  ¦лет  ¦
+--------+-------+----+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦2008    ¦     36¦ -  ¦ -  ¦ 2  ¦  6  ¦ 10  ¦  7  ¦  5  ¦  3  ¦  3  ¦  -  ¦
+--------+-------+----+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦%       ¦       ¦    ¦    ¦ 5,6¦ 16,7¦ 27,8¦ 19,4¦ 13,9¦  8,3¦  8,3¦     ¦
+--------+-------+----+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦2009    ¦     35¦ -  ¦ 1  ¦ 1  ¦  1  ¦ 19  ¦  7  ¦  6  ¦  -  ¦  -  ¦  -  ¦
+--------+-------+----+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦%       ¦       ¦    ¦ 2,9¦ 2,9¦  2,9¦ 54,2¦ 20,0¦ 17,1¦     ¦     ¦     ¦
---------+-------+----+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------

Основное количество заболевших малярией москвичей выезжало на отдых в эндемичные страны. Среди заболевших иностранцев - студенты РУДН.

Распределение случаев заболевания малярией по контингентам и цели выезда:

-----+-------+------------------------------+------------------------------------------------
¦Годы¦Всего  ¦Москвичи                      ¦Иностранцы                                     ¦
¦    ¦случаев+------------+--------+--------+-------+--------+--------+--------+----T-------+
¦    ¦       ¦Командировки¦Туристы,¦Не      ¦Беженцы¦Туристы,¦Студенты¦Неработ.¦БОМЖ¦Рабочие¦
¦    ¦       ¦            ¦гости,  ¦выезжали¦       ¦гости   ¦        ¦        ¦    ¦       ¦
¦    ¦       ¦            ¦отдых   ¦        ¦       ¦        ¦        ¦        ¦    ¦       ¦
+----+-------+------------+--------+--------+-------+--------+--------+--------+----+-------+
¦2008¦     36¦           4¦      19¦   -    ¦       ¦        ¦       7¦       2¦ -  ¦      4¦
+----+-------+------------+--------+--------+-------+--------+--------+--------+----+-------+
¦2009¦     35¦           6¦      10¦   -    ¦   -   ¦       1¦      11¦       3¦   1¦      3¦
-----+-------+------------+--------+--------+-------+--------+--------+--------+----+--------

Анализ обращаемости за медицинской помощью и своевременностью диагностики малярии показал, что в 2009 году снизилось количество больных, обратившихся за медицинской помощью в поздние сроки, - до 17,10% (в 2008 г. - 42,0%).

--------+-------+-----------------------------+----------------------------
¦Год    ¦Число  ¦Сроки обращения со дня       ¦Сроки установления диагноза¦
¦       ¦больных¦заболевания                  ¦со дня обращения           ¦
¦       ¦       +-------+---T---T--T-----+----+---+---T---+----T-----+----+
¦       ¦       ¦1-2 дня¦3-4¦5-7¦14¦15-30¦> 30¦1-2¦3-4¦5-7¦8-14¦15-30¦> 30¦
+-------+-------+-------+---+---+--+-----+----+---+---+---+----+-----+----+
¦2008   ¦     36¦     12¦  9¦  9¦ 5¦    1¦   0¦ 27¦  7¦  0¦   0¦    1¦   0¦
+-------+-------+-------+---+---+--+-----+----+---+---+---+----+-----+----+
¦       ¦Позднее обращение 42,0%              ¦Поздняя диагностика 5,5%   ¦
+-------+-------+-------+---T---T--T-----+----+---+---T---+----T-----+----+
¦2009   ¦     35¦     22¦  7¦  3¦ 2¦    1¦   0¦ 35¦  0¦  0¦   0¦    0¦   0¦
+-------+-------+-------+---+---+--+-----+----+---+---+---+----+-----+----+
¦       ¦Позднее обращение 17,1%              ¦Поздняя диагностика 0%     ¦
--------+-------------------------------------+----------------------------

С целью контроля качества лабораторной диагностики малярии проводились исследования препаратов крови, поступивших из клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений города в отделение паразитологии микробиологической лаборатории ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве".

Всего за 2009 год доставлено 1536 проб препаратов крови, проведено 3310 исследований.

В сезон передачи малярии с 20 июня по 4 сентября было усилено внимание к качеству и своевременной лабораторной диагностике малярии. За этот период для контрольного исследования поступило 403 пробы препаратов крови, что составило 26,2% от общего количества проб.

КОЛИЧЕСТВО ПРОБ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ НА МАЛЯРИЮ, ПОСТУПИВШИХ В ТЕЧЕНИЕ 2009 ГОДА, ПО МЕСЯЦАМ

---+---T---+---T---+---T---+----T---+---T---+---¬
¦I ¦II ¦III¦IV ¦V  ¦VI ¦VII¦VIII¦IX ¦X  ¦XI ¦XII¦
+--+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+
¦80¦113¦100¦129¦103¦144¦152¦ 170¦160¦122¦143¦111¦
L--+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+----

Если ранее (2004 г.) наибольшее количество препаратов крови поступило в летние месяцы, то в настоящее время только около 30%.

От лихорадящих больных, не выезжавших за пределы Москвы и Московской области, поступило 80,5% (2008 г. - 86,6%) препаратов, от больных, прибывших из стран эндемичных по малярии, - 19,5% (2008 г. - 13,4%).

В 59 препаратах крови были обнаружены возбудители малярии (2008 г. - 66). Из них:

- с возбудителем трехдневной малярии (P. vivax) - 22 (2008 г. - 25), уровень паразитемии колебался от 360 до 33000 паразитов в 1 мкл;

- с возбудителем тропической малярии (P. falciparum) - 34 (2008 г. - 41), уровень паразитемии колебался от 1500 до 2445410 паразитов в 1 мкл;

- с возбудителем ovale-малярии (P. ovale) - 3 с максимальным уровнем паразитемии - 15861 в 1 мкл.

В 2009 году только 43,2% лечебно-профилактических учреждений доставили препараты крови на контроль.

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ В АДМИНИСТРАТИВНЫХ ОКРУГАХ, ДОСТАВИВШИЕ ПРЕПАРАТЫ КРОВИ НА КОНТРОЛЬ

-----------------+--------------+-------------------------+----------------
¦Административный¦Количество ЛПУ¦Количество ЛПУ,          ¦% от общего    ¦
¦округ           ¦в округе      ¦направивших препараты    ¦количества ЛПУ ¦
¦                ¦              ¦крови на контроль в 2009 ¦в округе       ¦
¦                ¦              ¦году                     +-------+-------+
¦                ¦              ¦                         ¦2009 г.¦2008 г.¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Центральный     ¦           109¦                       56¦   51,4¦   58,7¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Северный        ¦            73¦                       28¦   38,4¦   46,6¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Западный        ¦            94¦                       33¦   35,1¦   28,7¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Восточный       ¦            71¦                       30¦   42,3¦   32,4¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Южный           ¦            78¦                       29¦   37,2¦   39,7¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Северо-Западный ¦            41¦                       16¦   39,0¦   31,7¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Северо-Восточный¦            55¦                       29¦   52,7¦   38,2¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Юго-Западный    ¦            72¦                       15¦   20,8¦   23,6¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Юго-Восточный   ¦            50¦                       46¦   92,0¦   86,0¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Зеленоградский  ¦            16¦                        3¦   18,8¦   25,0¦
+----------------+--------------+-------------------------+-------+-------+
¦Всего           ¦           659¦                      285¦   43,2¦   42,0¦
-----------------+--------------+-------------------------+-------+--------

Ответственно относятся к работе по доставке препаратов крови (около 92,0%) на контроль ЛПУ ЮВАО.

Как и в 2008 году, наименьшее количество ЛПУ, направивших препараты крови на контроль, в Юго-Западном (20,8%) и Зеленоградском (18,8%).

Ряд лечебно-профилактических учреждений доставлял препараты крови на контроль только один раз, что не позволило достоверно оценить качество лабораторной диагностики малярии.

При анализе работы качества диагностики малярии в 47,4% клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений города выявлены неоднократные нарушения:

- низкое качество оформления направлений для контрольного исследования (отсутствует наименование ЛПУ, округа, на территории которого оно находится, цель обследования больного на малярию, результат исследования, дата взятия, дата исследования препаратов крови): ГКБ N 7, 24, 54 (ВАО), 59, ГП N 207 (ЮЗАО);

- нарушается техника приготовления (не соблюдается размер капли, на одном стекле готовится одна капля, не обезжириваются стекла) и окраски препаратов крови (не соблюдается Ph рабочего раствора краски, аутофиксация толстых капель, не выдерживается время окраски капель и мазков):

ГКБ N 7, 29, 33, 51, 56, 57, 64, 68, ТКБ N 7, МСЧ N 58, городские поликлиники N 5, 15, 56 (ЦАО), N 142, 188 (САО), N 102, 162 (ЗАО), N 50, 89, 103, 148, 187 (ЮВАО), N 170 (ЮАО), N 31 (СВАО);

- некачественная маркировка препаратов крови (не указываются Ф.И.О. больного, дата взятия крови):

ГП N 119 (ЮАО), ДГП N 115 (ЮВАО);

- возбудители малярии были обнаружены в отрицательных препаратах крови (гипердиагностика) в ГП N 70 (ЗАО).

Несмотря на указанные недостатки в работе (письмо N 18-22/5-79 от 12.03.2009), качество лабораторной диагностики малярии в следующих лечебно-профилактических учреждениях по-прежнему остается на низком уровне: ГКБ N 7, 29, 33, 56, 59, городские поликлиники N 5 (ЦАО), 162 (ЗАО), ДГП N 115 (ЮВАО).

Результаты исследований препаратов крови, доставленных на контроль, востребованы только 120 из 275 лечебно-профилактическими учреждениями (43,6%).

Качество лабораторной диагностики улучшилось в сравнении с 1 полугодием 2009 года в ГП N 75 (СВАО), ГП N 111 (СВАО), ДИБ N 6 (САО).

На должном уровне качество лабораторной диагностики в следующих лечебных учреждениях: ГКБ N 6, 31, 81, детские городские поликлиники N 34 (ЦАО), 53 (ЮВАО), городская поликлиника N 145 (ЮВАО).

Однако продолжается завоз трехдневной малярии из эндемичных стран, медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений допускаются случаи неадекватной постановки предварительного диагноза лихорадящим больным. Климатический фактор и неудовлетворительное санитарное состояние водоемов в городе Москве способствуют развитию переносчика малярии в водоемах города. Указанные причины могут привести к ухудшению эпидемиологической ситуации по малярии в Москве.

С целью улучшения качества профилактики и диагностики малярии в лечебно-профилактических учреждениях начальникам управлений здравоохранения, руководителям учреждений здравоохранения городского подчинения:

1. Принять к сведению данную информацию. Проанализировать недостатки, изложенные выше, проработать ее с подведомственными ЛПУ.

2. Обеспечить выполнение СанПиН 3.2.1333-03 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации", принять действенные меры по выполнению показаний к обследованию на малярию лихорадящих больных и обеспечению качества лабораторной диагностики, обратив особое внимание на то, что обследованию подлежат "лица лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года".

3. Направлять специалистов клинико-диагностических лабораторий ЛПУ на циклы тематического усовершенствования по лабораторной диагностике паразитарных болезней 1 раз в 5 лет в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 N 31 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний".

4. Принять меры к обеспечению своевременной доставки из ЛПУ на контроль в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" 10% отрицательных, сомнительных и положительных препаратов крови на малярию (в сезон передачи малярии - еженедельно, в остальной период - ежемесячно).

Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
В.Н. Галкин

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: