- Законы
- Кодексы
- Форум
Приказ Минздрава МО от 30.12.2010 N 1074
Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при исполнении государственной функции по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Текст документа по состоянию на июль 2011 года
В целях приведения нормативных актов Министерства здравоохранения Московской области в соответствие с положениями Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", постановления Правительства Российской Федерации от 13.11.2010 N 903 "О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности", приказа Минздравсоцразвития России от 27.07.2010 N 553н "Об утверждении видов аптечных организаций" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при исполнении государственной функции по лицензированию, указанных в следующих приложениях к настоящему приказу:
1.1. Заявление с приложениями к заявлению о предоставлении лицензии по медицинской деятельности (приложение N 1).
1.2. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией (приложение N 2).
1.3. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинской организацией (обособленным подразделением медицинской организации) (приложение N 3).
1.4. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение N 4).
1.5. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение N 5).
2. Признать утратившими силу формы документов, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Московской области от 25.01.2008 N 14 (приложения N 1, 20, 38).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области К.Б. Герцева.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЯМИ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Регистрационный номер: _______________________ от "__" ________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Заявитель:
---+-----------------------------+----------------------------------------- ¦1.¦Организационно-правовая форма¦ ¦ ¦ ¦и полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица; ¦ ¦ ¦ ¦фамилия, имя и (в случае, ¦ ¦ ¦ ¦если имеется) отчество ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя и данные ¦ ¦ ¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦его личность ¦ ¦ +--+-----------------------------+----------------------------------------+ ¦2.¦Сокращенное наименование (в ¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ +--+-----------------------------+----------------------------------------+ ¦3.¦Фирменное наименование (в ¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ +--+-----------------------------+----------------------------------------+ ¦4.¦Место нахождения юридического¦ ¦ ¦ ¦лица; ¦ ¦ ¦ ¦место жительства ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя (с указанием ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ +--+-----------------------------+----------------------------------------+ ¦5.¦Почтовый адрес заявителя - ¦ ¦ ¦ ¦соискателя ¦ ¦ ¦ ¦лицензии/лицензиата, адреса ¦ ¦ ¦ ¦мест осуществления ¦ ¦ ¦ ¦деятельности (с указанием ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------------------------------------+ ¦ ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер (для ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица) ¦ ¦ ¦ ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦ ¦ ¦о государственной регистрации¦ ¦ ¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------------------------------------+ ¦ ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------------------------------------+ ¦ ¦Данные документа, ¦Выдан _________________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице в¦Дата выдачи ______________ ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр¦Бланк: серия _____________ ¦ ¦ ¦юридических лиц или об ¦N ________________ ¦ ¦ ¦индивидуальном ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателе - в Единый ¦ ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальных ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------------------------------------+ ¦ ¦Наименование, код ¦Налоговая инспекция ___________________ ¦ ¦ ¦подразделения, адрес ¦_______________________________________ ¦ ¦ ¦налоговой инспекции (с ¦Код подразделения _________ ¦ ¦ ¦указанием почтового индекса) ¦Адрес _________________________________ ¦ ¦ +-----------------------------+----------------------------------------+ ¦ ¦Данные документа о постановке¦Выдан _________________________________ ¦ ¦ ¦соискателя ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦лицензии/лицензиата на учет в¦Дата выдачи ___________ ¦ ¦ ¦налоговом органе ¦Бланк: серия __________ ¦ ¦ ¦ ¦N ______________ ¦ +--+-----------------------------+----------------------------------------+ ¦6.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ ¦ ¦заявителя ¦ ¦ +--+-----------------------------+----------------------------------------+ ¦7.¦Адрес электронной почты ¦ ¦ +--+-----------------------------+---+--------+---------+-----------------+ ¦8.¦Уведомление о принятом ¦Выдать ¦Направить¦Направить в форме¦ ¦ ¦лицензирующим органом решении ¦лично ¦почтой ¦электронного ¦ ¦ ¦прошу выдать или направить ¦ ¦ ¦документооборота ¦ ¦ ¦(отметить соответствующий раздел)+--------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+---------------------------------+--------+---------+-----------------+ ¦9.¦Документ, подтверждающий наличие ¦На ¦В форме электронного ¦ ¦ ¦лицензии, прошу оформить на ¦бумажном¦документооборота ¦ ¦ ¦(отметить соответствующий раздел)¦носителе¦ ¦ ¦ ¦ ¦и выдать¦ ¦ ¦ ¦ ¦лично ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+---------------------------------+--------+----------------------------
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(ФИО, подпись)
_________________
М.П.
Приложение N 1
к Заявлению
ПЕРЕЧЕНЬ
заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________ ___________________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
------+--------------------------------------+----------------------------- ¦N п/п¦Работы (услуги) ¦Примечание ¦ +-----+--------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+--------------------------------------+-----------------------------
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(ФИО, подпись)
_________________
М.П.
Приложение N 2
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование юридического лица;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
_______________________________________ представил, а лицензирующий орган -
Министерство здравоохранения Московской области принял от соискателя
лицензии (лицензиата) "__" ___________ 20___ г. за N ______________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность
----+----------------------------------------------+--------+-------------- ¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во ¦Дополнительно¦ ¦п/п¦ ¦листов ¦представлено ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦1. ¦Заявление о предоставлении лицензии на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскую деятельность с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявляемых видов работ (услуг) ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦2. ¦<*> Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦3. ¦<*> Копия платежного поручения с оригинальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа¦ ¦ ¦ ¦ ¦(государственной пошлины в размере 2600 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рублей) за предоставление лицензии ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦4. ¦<*> Копия выданного в установленном порядке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии объектов соискателя лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(лицензиата) санитарным правилам осуществления¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской деятельности ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦5. ¦<*> Копии документов об образовании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(послевузовском профессиональном образовании, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повышении квалификации) и документов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих стаж работы руководителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица или его заместителя; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональном, повышении квалификации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалистов, состоящих в штате соискателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии/лицензиата или привлекаемых им на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦законном основании для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявляемых работ (услуг); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональном образовании, повышении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квалификации) и документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стаж работы индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связанный с выполнением заявляемых работ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(услуг) ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦6. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие у¦ ¦ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии/лицензиата на праве ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или ином законном основании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зданий, помещений, необходимых для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществления медицинской деятельности ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦7. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие у¦ ¦ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на праве собственности или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ином законном основании оборудования и другого¦ ¦ ¦ ¦ ¦материально-технического оснащения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимых для осуществления медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦8. ¦<*> Копии регистрационных удостоверений и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сертификатов соответствия на используемую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскую технику ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦9. ¦<*> Копии документов об образовании и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квалификации работников соискателя лицензии, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих техническое обслуживание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской техники, или договора с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организацией, имеющей лицензию на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществление данного вида деятельности ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее документы¦ ¦ ¦ ¦ ¦на лицензирование от имени заявителя ¦ ¦ ¦ ----+----------------------------------------------+--------+--------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________
_______________________________ ___________________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Регистрационный номер: ___________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности аптечной организацией
Заявитель:
----+-------------------------------+-------------------------------------- ¦1 ¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦ ¦полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица/фамилия, имя,¦ ¦ ¦ ¦отчество (в случае, если ¦ ¦ ¦ ¦имеется) индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя и данные ¦ ¦ ¦ ¦документа, удостоверяющего его ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование* ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование* ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ ¦лица/место жительства ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦5 ¦Почтовый адрес заявителя ¦ ¦ ¦ ¦(юридического ¦ ¦ ¦ ¦лица/индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя) с указанием ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса ¦ ¦ +---+-------------------------+-----+-------+-----------------------------+ ¦6 ¦Вид обособленного ¦Адрес(а) ¦Виды работ, осуществляемые на¦ ¦ ¦объекта(ов) осуществления¦мест(а) ¦объекте(ах) ¦ ¦ ¦деятельности ¦осуществления¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------------+-----------------------------+ ¦ ¦Аптека ¦ ¦____ *розничная торговля ¦ ¦ ¦____ *готовых ¦ ¦лекарственными препаратами ¦ ¦ ¦лекарственных форм ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦____ *производственная ¦ ¦____ *хранение лекарственных ¦ ¦ ¦____ *производственная с ¦ ¦препаратов для медицинского ¦ ¦ ¦правом изготовления ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦асептических ¦ ¦____ *с правом изготовления ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов ¦ ¦лекарственных препаратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *с правом изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦асептических лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ +-------------------------+-------------+-----------------------------+ ¦ ¦Аптека медицинской ¦ ¦____ *розничная торговля ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦лекарственными препаратами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *хранение лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *с правом изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *с правом изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦асептических лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ +-------------------------+-------------+-----------------------------+ ¦ ¦Аптечный пункт ¦ ¦____ *розничная торговля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *хранение лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ +-------------------------+-------------+-----------------------------+ ¦ ¦Аптечный киоск ¦ ¦____ *розничная торговля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦____ *хранение лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ +---+-------------------------+------+------+-----------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦___________________________________ ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи _______________________ ¦ ¦ ¦юридических лиц/об ¦Бланк: серия ______ N _____________ ¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе -¦ ¦ ¦ ¦в Единый государственный реестр ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦9 ¦Государственный регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦10 ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦изменений в сведения о ¦___________________________________ ¦ ¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Дата выдачи _______________________ ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦Бланк: серия ______ N _____________ ¦ ¦ ¦юридических лиц/об ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе -¦ ¦ ¦ ¦в Единый государственный реестр ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦12 ¦Наименование, код подразделения,¦Налоговая инспекция _______________ ¦ ¦ ¦адрес налоговой инспекции (с ¦ __________________________________ ¦ ¦ ¦указанием почтового индекса) ¦Код _______________________________ ¦ ¦ ¦ ¦Адрес _____________________________ ¦ ¦ ¦ ¦___________________________________ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦13 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦налоговом органе ¦___________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи _______________________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ N ____________ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦14 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ ¦ ¦заявителя ¦ ¦ +---+--------------------------------+------------------------------------+ ¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ +---+--------------------------------+T--------+---------+----------------+ ¦16 ¦Уведомление о принятом ¦Выдать ¦Направить¦Направить в ¦ ¦ ¦лицензирующим органом решении ¦лично ¦почтой ¦форме ¦ ¦ ¦прошу выдать или направить ¦ ¦ ¦электронного ¦ ¦ ¦(отметить соответствующий раздел)¦ ¦ ¦документооборота¦ ¦ ¦ +--------+---------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+--------+---------+----------------+ ¦17 ¦Документ, подтверждающий наличие ¦На ¦В форме электронного ¦ ¦ ¦лицензии, прошу оформить на ¦бумажном¦документооборота ¦ ¦ ¦(отметить соответствующий раздел)¦носителе¦ ¦ ¦ ¦ ¦и выдать¦ ¦ ¦ ¦ ¦лично ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------------------------+--------+---------------------------
(*нужное указать)
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(ФИО, подпись)
_________________
М.П.
Приложение
к Заявлению
Регистрационный номер ____________________ от _________________________
заполняется лицензирующим органом
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
(Ф.И.О.)
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
_______________________________________________________________ представил,
а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области
принял "__" _________ 20___ г. за N _______________________________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
----+----------------------------------------------+--------+-------------- ¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во ¦Дополнительно¦ ¦п/п¦ ¦листов ¦представлено ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦1 ¦Заявление ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦2 ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦3 ¦Копия платежного поручения с оригинальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа¦ ¦ ¦ ¦ ¦(государственной пошлины в размере 2600 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рублей) за предоставление лицензии ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦4 ¦Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования помещений для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемой деятельности ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦5 ¦Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования оборудования для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемой деятельности ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦6 ¦Копия выданного в установленном порядке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии помещений требованиям санитарных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правил ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦7 ¦Копии документов о высшем или среднем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтическом образовании, о стаже работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по соответствующей специальности и сертификата¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалиста ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------------------+--------+-------------+ ¦8 ¦Доверенность на лицо, представляющее документы¦ ¦ ¦ ¦ ¦на лицензирование от имени юридического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица/индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦ ----+----------------------------------------------+--------+--------------
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий орган с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________
_______________________________ ___________________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
(ОБОСОБЛЕННОМУ ПОДРАЗДЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридических лиц)
О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности медицинской организацией (обособленным
подразделением медицинской организации)
Заявитель:
---+--------------------------------+-------------------------------------- ¦1 ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦ ¦лица ¦ ¦ +--+--------------------------------+-------------------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование* ¦ ¦ +--+--------------------------------+-------------------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование* ¦ ¦ +--+--------------------------------+-------------------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +--+--------------------------------+-------------------------------------+ ¦5 ¦Почтовый адрес юридического лица¦ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ +--+-------------------------+------+------+------------------------------+ ¦6 ¦Вид обособленного ¦Адрес(а) ¦Виды работ, осуществляемые на ¦ ¦ ¦объекта(ов) осуществления¦мест(а) ¦объекте(ах) ¦ ¦ ¦деятельности ¦осуществления¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------------+------------------------------+ ¦ ¦__ *Фельдшерско- ¦ ¦___ *розничная торговля ¦ ¦ ¦акушерский пункт ¦ ¦лекарственными препаратами для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___ *хранение лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ +-------------------------+-------------+------------------------------+ ¦ ¦__ *Фельдшерский пункт ¦ ¦___ *розничная торговля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___ *хранение лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ +-------------------------+-------------+------------------------------+ ¦ ¦__ *Амбулатория ¦ ¦___ *розничная торговля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___ *хранение лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ +-------------------------+-------------+------------------------------+ ¦ ¦__ *Центр (отделение) ¦ ¦___ *розничная торговля ¦ ¦ ¦общей врачебной ¦ ¦лекарственными препаратами для¦ ¦ ¦(семейной) практики ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦___ *хранение лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ +--+-------------------------+-------+-----+------------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ +--+---------------------------------+------------------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦факт внесения сведений о ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦юридическом лице в Единый ¦___________________________________ ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи _______________________ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦Бланк: серия ______ N _____________ ¦ +--+---------------------------------+------------------------------------+ ¦9 ¦Государственный регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦ +--+---------------------------------+------------------------------------+ ¦10¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦факт внесения изменений в ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦сведения о юридическом лице в ¦___________________________________ ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи _______________________ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦Бланк: серия ______ N _____________ ¦ +--+---------------------------------+------------------------------------+ ¦11¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +--+---------------------------------+------------------------------------+ ¦12¦Наименование, код подразделения, ¦Налоговая инспекция _______________ ¦ ¦ ¦адрес налоговой инспекции (с ¦___________________________________ ¦ ¦ ¦указанием почтового индекса) ¦Код _______________________________ ¦ ¦ ¦ ¦Адрес _____________________________ ¦ +--+---------------------------------+------------------------------------+ ¦13¦Данные документа о постановке ¦Выдан _____________________________ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦налоговом органе ¦___________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи _______________________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ N ____________ ¦ +--+---------------------------------+------------------------------------+ ¦14¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ ¦ ¦заявителя ¦ ¦ +--+---------------------------------+------------------------------------+ ¦15¦Адрес электронной почты ¦ ¦ +--+---------------------------------+T--------+---------+----------------+ ¦16¦Уведомление о принятом ¦Выдать ¦Направить¦Направить в ¦ ¦ ¦лицензирующим органом решении ¦лично ¦почтой ¦форме ¦ ¦ ¦прошу выдать или направить ¦ ¦ ¦электронного ¦ ¦ ¦(отметить соответствующий раздел) ¦ ¦ ¦документооборота¦ ¦ ¦ +--------+---------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+----------------------------------+--------+---------+----------------+ ¦17¦Документ, подтверждающий наличие ¦На ¦В форме электронного ¦ ¦ ¦лицензии, прошу оформить на ¦бумажном¦документооборота ¦ ¦ ¦(отметить соответствующий раздел) ¦носителе¦ ¦ ¦ ¦ ¦и выдать¦ ¦ ¦ ¦ ¦лично ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+----------------------------------+--------+---------------------------
(*нужное указать)
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя ____________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
(Ф.И.О.)
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
_______________________________________________________________ представил,
а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области
принял "__" __________ 20__ г. за N _______________________________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
----+------------------------------------------------+------+-------------- ¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦ ¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦1 ¦Заявление ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦2 ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦3 ¦Копия платежного поручения с оригинальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(государственной пошлины в размере 2600 рублей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за предоставление лицензии ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦4 ¦Копия лицензии на осуществление медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦5 ¦Копии документов о профессиональном образовании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинских работников, на которых возложена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функция по осуществлению розничной торговли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами для медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(представляются до 1 сентября 2011 г.) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦6 ¦Копии документов о дополнительном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональном образовании медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников в части розничной торговли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами для медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(представляются с 1 сентября 2011 г.) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦7 ¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на лицензирование от имени заявителя ¦ ¦ ¦ ----+------------------------------------------------+------+--------------
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий орган с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________
_______________________________ ___________________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
_______ *о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах",
_______ *на обособленное подразделение, лицензия N _______________________,
(регистрационный)
предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ___________ по _________________
*осуществляемую в части:
-----------------+-------+--------------+------+-----------------+--------- ¦Разработки ¦ ¦Хранения ¦ ¦Распределения ¦ ¦ +----------------+-------+--------------+------+-----------------+--------+ ¦Производства ¦ ¦Перевозки ¦ ¦Приобретения ¦ ¦ +----------------+-------+--------------+------+-----------------+--------+ ¦Изготовления ¦ ¦Отпуска ¦ ¦Использования ¦ ¦ +----------------+-------+--------------+------+-----------------+--------+ ¦Переработки ¦ ¦Реализации ¦ ¦Уничтожения ¦ ¦ -----------------+-------+--------------+------+-----------------+---------
Заявитель:
---+------------------------------+---------------------------------------- ¦1 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ ¦ ¦и полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование* ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование* ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦5 ¦Почтовый адрес заявителя - ¦ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии/лицензиата¦ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦6 ¦Адрес(а) мест осуществления ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦деятельности (с указанием ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан ________________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦Дата выдачи ________________________ ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр ¦Бланк: серия ________ N ____________ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦9 ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦10¦Данные документа, ¦Выдан ________________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _____________________ ¦ ¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия ________ N _________ ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦11¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦12¦Данные документа о постановке ¦Выдан ________________________________ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии/лицензиата¦______________________________________ ¦ ¦ ¦на учет в налоговом органе ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ____________________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ N _________ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦13¦Наименование, код ¦Налоговая инспекция ¦ ¦ ¦подразделения, адрес налоговой¦______________________________________ ¦ ¦ ¦инспекции (с указанием ¦Код подразделения ____________________ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦Адрес ________________________________ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦14¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ ¦ ¦заявителя ¦ ¦ +--+------------------------------+---------------------------------------+ ¦15¦Адрес электронной почты ¦ ¦ +--+------------------------------+---+--------+---------+----------------+ ¦16¦Уведомление о принятом ¦Выдать ¦Направить¦Направить в ¦ ¦ ¦лицензирующим органом решении ¦лично ¦почтой ¦форме ¦ ¦ ¦прошу выдать или направить ¦ ¦ ¦электронного ¦ ¦ ¦(отметить соответствующий раздел) ¦ ¦ ¦документооборота¦ ¦ ¦ +--------+---------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+----------------------------------+--------+---------+----------------+ ¦17¦Документ, подтверждающий наличие ¦На ¦В форме электронного ¦ ¦ ¦лицензии, прошу оформить на ¦бумажном¦документооборота ¦ ¦ ¦(отметить соответствующий раздел) ¦носителе¦ ¦ ¦ ¦ ¦и выдать¦ ¦ ¦ ¦ ¦лично ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--+----------------------------------+--------+---------------------------
*нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
руководителя)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II;
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской
области принял "__" _____________ 20__ г. за N ____________________________
нижеследующие документы для получения лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от
08.08.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
----+------------------------------------------------+------+-------------- ¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦ ¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦1. ¦Заявление ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦2. ¦<*> Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦3. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования помещений для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, связанной с оборотом наркотических¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦4. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования оборудования для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, связанной с оборотом наркотических¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦5. ¦Копия платежного поручения с оригинальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(государственной пошлины в размере 2600 рублей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за предоставление лицензии ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦6. ¦<*> Копия сертификата специалиста, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающего соответствующую профессиональную¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовку руководителя юридического лица или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руководителя соответствующего подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦7. ¦<*> Копии документов об образовании лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих деятельность, связанную с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ, а также о квалификации фармацевтических¦ ¦ ¦ ¦ ¦и медицинских работников ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦8. ¦<*> Копии справок, выданных учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной или муниципальной системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения, об отсутствии у работников, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которые в силу своих служебных обязанностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеют доступ непосредственно к наркотическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствам и психотропным веществам, заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркоманией, токсикоманией, хроническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алкоголизмом, а также об отсутствии среди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанных работников лиц, признанных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии с законодательством Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации непригодными к выполнению отдельных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦видов профессиональной деятельности и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, связанной с источником повышенной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦опасности ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦9. ¦<*> Копия заключения органов по контролю за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ об отсутствии у работников, которые в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦силу своих служебных обязанностей получат доступ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непосредственно к наркотическим средствам и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропным веществам, непогашенной или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неснятой судимости за преступление средней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦преступление, связанное с незаконным оборотом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦том числе совершенное вне пределов Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации, а равно о том, что указанным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работникам не предъявлено обвинение в совершении¦ ¦ ¦ ¦ ¦преступлений, связанных с незаконным оборотом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦10.¦<*> Копия заключения органов по контролю за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ о соответствии установленным требованиям¦ ¦ ¦ ¦ ¦объектов и помещений, в которых осуществляется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельность, связанная с оборотом наркотических¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на лицензирование от имени заявителя ¦ ¦ ¦ ----+------------------------------------------------+------+--------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________
_______________________________ ___________________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,
ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
_____ *о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах",
_____ *на обособленное подразделение, лицензия N _________________________,
(регистрационный)
предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ___________ по _________________
*осуществляемую в части:
-----------------+-------+--------------+------+-----------------+--------- ¦Разработки ¦ ¦Хранения ¦ ¦Распределения ¦ ¦ +----------------+-------+--------------+------+-----------------+--------+ ¦Производства ¦ ¦Перевозки ¦ ¦Приобретения ¦ ¦ +----------------+-------+--------------+------+-----------------+--------+ ¦Изготовления ¦ ¦Отпуска ¦ ¦Использования ¦ ¦ +----------------+-------+--------------+------+-----------------+--------+ ¦Переработки ¦ ¦Реализации ¦ ¦Уничтожения ¦ ¦ -----------------+-------+--------------+------+-----------------+---------
Заявитель:
----+---------------------------+------------------------------------------ ¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦ ¦форма и полное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование* ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование* ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (с ¦ ¦ ¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦5 ¦Почтовый адрес заявителя - ¦ ¦ ¦ ¦соискателя ¦ ¦ ¦ ¦лицензии/лицензиата (с ¦ ¦ ¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦6 ¦Адрес(а) мест осуществления¦ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦деятельности (с указанием ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦записи о государственной ¦ ¦ ¦ ¦регистрации ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан __________________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦внесения сведений о ¦Дата выдачи ____________________________ ¦ ¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия ________ N ________________ ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦9 ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦10 ¦Данные документа, ¦Выдан __________________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦внесения изменений в ¦Дата выдачи _____________________ ¦ ¦ ¦сведения о юридическом лице¦Бланк: серия ________ N _________ ¦ ¦ ¦в Единый государственный ¦ ¦ ¦ ¦реестр юридических лиц ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦12 ¦Данные документа о ¦Выдан __________________________________ ¦ ¦ ¦постановке соискателя ¦________________________________________ ¦ ¦ ¦лицензии/лицензиата на учет¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦в налоговом органе ¦Дата выдачи ____________________________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия _________ N _______________ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦13 ¦Наименование, код ¦Налоговая инспекция ¦ ¦ ¦подразделения, адрес ¦________________________________________ ¦ ¦ ¦налоговой инспекции (с ¦Код подразделения ______________________ ¦ ¦ ¦указанием почтового ¦Адрес __________________________________ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦14 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ ¦ ¦заявителя ¦ ¦ +---+---------------------------+-----------------------------------------+ ¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ +---+---------------------------+-----+--------+---------+----------------+ ¦16 ¦Уведомление о принятом ¦Выдать ¦Направить¦Направить в ¦ ¦ ¦лицензирующим органом решении ¦лично ¦почтой ¦форме ¦ ¦ ¦прошу выдать или направить ¦ ¦ ¦электронного ¦ ¦ ¦(отметить соответствующий раздел)¦ ¦ ¦документооборота¦ ¦ ¦ +--------+---------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+--------+---------+----------------+ ¦17 ¦Документ, подтверждающий наличие ¦На ¦В форме электронного ¦ ¦ ¦лицензии, прошу оформить на ¦бумажном¦документооборота ¦ ¦ ¦(отметить соответствующий раздел)¦носителе¦ ¦ ¦ ¦ ¦и выдать¦ ¦ ¦ ¦ ¦лично ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------------------------+--------+---------------------------
*нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
руководителя)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III;
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя
____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской
области принял "__" _____________ 20__ г. за N ____________________________
нижеследующие документы для получения лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.08.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
-----+-----------------------------------------------+------+-------------- ¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦ ¦п/п ¦ ¦листов¦представлено ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦1. ¦Заявление ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦2. ¦<*> Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦3. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования помещений для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, связанной с оборотом психотропных¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦4. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования оборудования для осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, связанной с оборотом психотропных¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦5. ¦Копия платежного поручения с оригинальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(государственной пошлины в размере 2600 рублей)¦ ¦ ¦ ¦ ¦за предоставление лицензии ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦6. ¦<*> Копия сертификата специалиста, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающего соответствующую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональную подготовку руководителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица или руководителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующего подразделения юридического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦7. ¦<*> Копии документов об образовании лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих деятельность, связанную с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ, а также о квалификации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтических и медицинских работников ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦8. ¦<*> Копии справок, выданных учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной или муниципальной системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения, об отсутствии у работников, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которые в силу своих служебных обязанностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеют доступ непосредственно к наркотическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствам и психотропным веществам, заболеваний¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркоманией, токсикоманией, хроническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алкоголизмом, а также об отсутствии среди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанных работников лиц, признанных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии с законодательством Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации непригодными к выполнению отдельных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦видов профессиональной деятельности и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, связанной с источником повышенной¦ ¦ ¦ ¦ ¦опасности ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦9. ¦<*> Копия заключения органов по контролю за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ об отсутствии у работников, которые в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦силу своих служебных обязанностей получат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доступ непосредственно к наркотическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствам и психотропным веществам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непогашенной или неснятой судимости за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦преступление средней тяжести, тяжкое, особо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжкое преступление или преступление, связанное¦ ¦ ¦ ¦ ¦с незаконным оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ, в том числе совершенное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вне пределов Российской Федерации, а равно о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦том, что указанным работникам не предъявлено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обвинение в совершении преступлений, связанных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с незаконным оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦10. ¦<*> Копия заключения органов по контролю за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ о соответствии установленным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦требованиям объектов и помещений, в которых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляется деятельность, связанная с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------+------+-------------+ ¦11. ¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на лицензирование от имени заявителя ¦ ¦ ¦ -----+-----------------------------------------------+------+--------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________
_______________________________ ___________________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Навигация
ФедеральноеИнформация
-