Приказ МОФОМС от 31.12.2010 N 306

О Временном порядке оплаты медицинской помощи в 2011 году

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", вступающим в силу с 1 января 2011 года, и с целью дальнейшего совершенствования оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, приказываю:

1. Утвердить Временный порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, и использовать его положения применительно к оплате медицинской помощи, оказанной с 1 января 2011 года (приложение N 1).

2. Считать утратившим силу приказ МОФОМС от 20 октября 2010 года N 266 с 1 января 2011 года.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

Исполнительный директор
Г.А. Антонова

Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 31 декабря 2010 г. N 306

ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

1. Временный порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС (далее - Порядок оплаты), разработан в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования в Московской области, Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС (далее - ГТС) и регламентирует отношения между медицинскими организациями любой организационно-правовой формы, имеющими имущество в любой форме собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации (далее - Медицинские организации), выполняющими Московскую областную программу обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС), страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и Московским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - МОФОМС) по оплате медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам.

2. В настоящем Порядке оплаты используются следующие термины и определения:

2.1. "Медицинская услуга" - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и проводимых медицинскими работниками.

Медицинская услуга является единицей учета оказанной медицинской помощи и имеет соответствующий тариф согласно приложениям к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС (ГТС).

2.2. Кодификатор медицинских услуг - упорядоченный перечень медицинских услуг, оплачиваемых по Программе ОМС и содержащий следующие обязательные данные:

- код медицинской услуги (данный код применяется в приложениях к ГТС, определяющих тарифы, используемые при оплате медицинских услуг);

- наименование медицинской услуги;

- единицу измерения и оплаты (койко-день, пациенто-день, посещение, МЭС и т.д.).

Кодификатор медицинских услуг как часть нормативно-справочной информации в системе ОМС Московской области (далее - НСИ) может содержать дополнительные данные, такие как:

- краткое наименование медицинской услуги;

- особенности применения медицинской услуги (возраст, пол, рекомендуемые профили и специальности, вид помощи, условия оказания и т.п.);

- период действия (применения) медицинской услуги;

- другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Порядком оплаты.

Кодификатор медицинских услуг ведется и представляется МОФОМС в виде и формате справочника НСИ "Медицинские услуги" для использования в автоматизированных информационных системах (далее - АИС), применяемых в системе ОМС Московской области.

2.3. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Московской области (далее - НРУЗ МО) - перечень простых, сложных и комплексных медицинских услуг, применяемых Медицинскими организациями при оказании пациентам медицинской помощи по Программе ОМС.

2.4. Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Действующий полис ОМС (или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса, далее - временное свидетельство) при его наличии у застрахованного лица должен быть зарегистрирован Медицинской организацией в реестре медицинской помощи в соответствии с действующим порядком информационного взаимодействия в системе ОМС Московской области (далее - ПИВ).

Физическое лицо, проживающее (постоянно или временно) на территории Московской области, в отношении которого не установлено наличие у него действующего полиса или временного свидетельства ОМС в период обращения в Медицинскую организацию, в рамках настоящего Порядка оплаты определяется как застрахованное лицо, не осуществившее выбор СМО.

2.5. "Прикрепленные" граждане - застрахованные лица, обслуживаемые в конкретной Медицинской организации Московской области по месту жительства или работы на основании именных списков, сформированных в Медицинских организациях в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами, регламентирующими порядок прикрепления граждан к Медицинским организациям.

2.6. "Объем финансовых поступлений по ОМС" (далее - ОФП) - финансовые средства, полученные Медицинскими организациями за оказание медицинской помощи по Программе ОМС.

В ОФП не включаются суммы, полученные Медицинскими организациями из средств резерва предупредительных мероприятий СМО (далее - РФПМ).

2.7. "Объемные" способы оплаты - способы оплаты медицинской помощи, при которых ОФП Медицинских организаций зависит от объема (количества) оказанных медицинских услуг и согласованных в установленном порядке тарифов ОМС.

2.8. "Подушевые" способы оплаты - способы оплаты медицинской помощи, при которых ОФП Медицинских организаций зависит от числа и половозрастного состава "прикрепленных" к Медицинским организациям граждан и размера подушевого тарифа ОМС.

2.9. Медико-экономический стандарт (далее - МЭС) - стоимостное выражение стандартизированной технологии диагностики и лечения заболевания (или группы однородных заболеваний).

2.10. Дневные стационары всех типов:

ДСС - стационарозамещающая медицинская помощь, организованная при стационаре.

ДСП - стационарозамещающая медицинская помощь, организованная при поликлинике.

СД - стационарозамещающая медицинская помощь, организованная на дому.

2.11. Средняя длительность (Дс) - средняя длительность лечения, определенная для МЭС. Дс нормируется для каждого МЭС.

2.12. Минимальная длительность (Дмин) - минимально необходимая длительность лечения, при которой возможно выполнение объема всех обязательных лечебных и диагностических мероприятий по МЭС для достижения запланированного результата.

Дмин нормируется для каждого МЭС.

2.13. Максимальная длительность (Дмак) - максимальный срок длительности лечения, при котором гарантируется выполнение объема всех обязательных и необходимых дополнительных лечебных и диагностических мероприятий по МЭС для достижения запланированного результата.

Дмак нормируется для каждого МЭС.

2.14. "Законченный случай по МЭС" (далее - Законченный случай) - случай, фактическая длительность которого (Дф) от момента начала лечения до его окончания (выписки, перевода в другую Медицинскую организацию или другое профильное отделение) находится в диапазоне от минимальной до максимальной длительности по МЭС (Дмин <= Дф <= Дмак) при условии выполнения объема медицинской помощи, предусмотренного МЭС, и достижения запланированного результата.

При летальном исходе "законченный случай по МЭС" определяется без достижения запланированного результата.

2.15. "Прерванный случай по МЭС" (далее - Прерванный случай) - случай оказания медицинской помощи с фактической длительностью лечения менее Дмин по МЭС (Дф < Дмин) и невозможностью вследствие этого выполнения стандартизированного объема медицинских мероприятий для достижения запланированного результата.

2.16. "Длительный случай по МЭС" (далее - Длительный случай) - случай лечения, по срокам превышающий Дмак по МЭС (Дф > Дмак), обусловленный объективной тяжестью заболевания.

2.17. Кодификатор МЭС - упорядоченный перечень МЭС, оплачиваемых по Программе ОМС, и содержащий следующие обязательные данные:

- код МЭС (данный код применяется в приложениях к ГТС, определяющих тарифы);

- наименование МЭС;

- единицу учета и оплаты;

- перечень клинических диагнозов в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (далее - МКБ-10);

- коэффициент частичной компенсации расходов по МЭС;

- минимальную, среднюю и максимальную нормативные длительности по МЭС.

Кодификатор МЭС как часть НСИ может содержать дополнительные данные, такие как:

- краткое наименование МЭС;

- особенности применения МЭС (возраст, пол, рекомендуемые профили и медицинские специальности, вид медицинской помощи, условия оказания, наличие в МЭС операционных и анестезиологических пособий, индивидуальное, групповое или общее использование МЭС и т.д.);

- период действия (применения) МЭС;

- другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Порядком оплаты.

Кодификатор МЭС ведется и передается МОФОМС в виде и формате справочников НСИ ("Медицинские услуги"; "Медико-экономические стандарты"; "Соответствие МЭС коду МКБ-10"; "Соответствие МЭС виду, профилю и условиям оказания медицинской помощи"; "Медицинские услуги") для использования в АИС, применяемых в системе ОМС Московской области.

2.18. Диагноз заключительный клинический:

2.18.1. Основной диагноз (DS1) - нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обуславливающим клинику заболеваний и обращение за медицинской помощью.

2.18.2. Диагноз осложнения (DS2) - синдромы, устойчивые симптомокомплексы и патологические процессы, патогенетически связанные с основным заболеванием, но дающие необычную для данной болезни картину, неблагоприятные последствия верно выполненных и показанных медицинских мероприятий, в том числе оперативных пособий.

2.18.3. Сопутствующий диагноз (DS3) - заболевания, непосредственно не связанные с основным заболеванием, не оказавшие влияние на его развитие и течение и не имеющие собственных осложнений.

2.19. Структурное подразделение - Медицинская организация, входящая в состав юридического лица - медицинской организации, не являющаяся самостоятельным юридическим лицом и имеющая самостоятельные классификационные признаки (группа, категория оплаты), определяющие уровень (величину) применяемых тарифов ОМС.

2.20. Тарифы ОМС:

2.20.1. Базовый тариф (Тбз) - тариф на медицинские услуги, в том числе МЭС, согласованный Московской областной согласительной комиссией по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС граждан (далее - Тарифная комиссия) и зафиксированный в соответствующих приложениях к ГТС.

Базовый тариф может иметь балльную (Тбл) или денежную (Тбз) форму представления.

2.20.2. Детский тариф - базовый тариф, используемый исключительно при оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, не достигшим возраста 18 лет (совершеннолетия) на дату врачебного посещения, дату начала случая лечения или госпитализации в стационар или дневной стационар любого типа.

2.20.3. Тариф прерванного случая (Тпс) - тариф, полученный расчетным способом из соответствующего базового тарифа и используемый для оплаты Прерванного случая.

2.20.4. Тариф длительного случая (Тдс) - тариф, полученный расчетным способом из соответствующего базового тарифа и используемый для оплаты Длительного случая.

2.20.5. Согласованный тариф (Тс) - тариф, полученный расчетным способом из соответствующего Тбз, Тпс или Тдс с учетом выполнения плановых объемов и (или) других нормативных показателей и используемый для оплаты медицинских услуг.

3. Применительно к отношениям, возникающим между участниками системы ОМС, СМО определяются следующим образом:

3.1. СМО1 заключают договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договоры на ОМП) со всеми Медицинскими организациями, выполняющими Программу ОМС.

СМО1 осуществляют контроль правильности формирования Медицинской организацией текущего месячного плана (далее - ТМП) и расчета коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи (далее - Кс) и производят удержание не восстановленных Медицинской организацией средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по актам проверок МОФОМС).

СМО1 выполняют все обязательства в отношении застрахованных ими лиц в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор ФО), заключенным между СМО1 и МОФОМС.

3.2. Оплата медицинской помощи застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО, осуществляется всеми СМО1 пропорционально числу застрахованных ими лиц в данном муниципальном образовании в соответствии с порядком, установленным МОФОМС (см. приложение N 9 к настоящему Порядку оплаты).

3.3. СМО2 заключают Договоры на ОМП с Медицинскими организациями федеральной формы собственности и Медицинскими организациями ведомственного подчинения, выполняющими государственный заказ по Программе ОМС (специализированная медицинская помощь), и выполняют обязанности, связанные с проведением медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи и оплатой медицинской помощи, оказанной застрахованным этой СМО, застрахованным других СМО, не имеющих Договоров ОМП с данной медицинской организацией (при условии передачи СМО2 страховыми медицинскими организациями СМО1 части своих обязанностей в отношении застрахованных ими лиц, осуществленной в соответствии с законодательством РФ), и застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

Также СМО2 осуществляют удержание не восстановленных Медицинскими организациями федеральной формы собственности и Медицинскими организациями ведомственного подчинения средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по актам проверок МОФОМС).

СМО2 осуществляют контроль правильности формирования Медицинской организацией текущего месячного плана (далее - ТМП) и расчета коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи (далее - Кс).

4. Присвоение Медицинским организациям (их структурным подразделениям) группы и категории оплаты для использования соответствующих групповых и индивидуальных тарифов ОМС осуществляется решением Тарифной комиссии и отражается в соответствующем приложении к ГТС.

5. Планы-задания для Медицинских организаций муниципальной и федеральной форм собственности и Медицинских организаций ведомственного подчинения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и выполняющих муниципальный заказ, формируются органами управления здравоохранением муниципальных образований Московской области в соответствии с муниципальными заказами, согласованными постоянно действующей Комиссией по организации и проведению согласования объемов медицинской помощи (далее - Согласительная комиссия).

Планы-задания для Медицинских организаций муниципальной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, согласованного Согласительной комиссией, формируются органами управления здравоохранением муниципальных образований Московской области в соответствии с полученными полномочиями по организации и оказанию специализированной помощи.

Планы-задания для Медицинских организаций областной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, формируются Согласительной комиссией.

Планы-задания для Медицинских организаций федеральной формы собственности и Медицинских организаций ведомственного подчинения, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, формируются Согласительной комиссией.

Изменения в план-задание могут быть внесены в срок до 20 числа месяца, предшествующего отчетному периоду, начиная с которого данные изменения должны быть учтены при формировании Медицинскими организациями отчетных документов за оказанные медицинские услуги.

В случае включения в план-задание медицинских услуг, оплачиваемых по "подушевому" принципу, - до 20 числа месяца, предшествующего месяцу первого финансирования по заявке на "подушевое" финансирование (далее - Заявка).

5.1. План-задание Медицинской организации отражает:

5.1.1. Структуру Медицинской организации, в том числе структурные подразделения, имеющие иные группы и категории оплаты, чем Медицинская организация (юридическое лицо).

5.1.2. Виды медицинской помощи (первичная медико-санитарная или специализированная).

5.1.3. Условия предоставления медицинской помощи (в стационаре, в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в условиях дневных стационаров всех типов).

5.1.4. Профили, по которым запланирована медицинская помощь.

5.1.5. Плановые показатели медицинской помощи - годовые объемы (койко-дни, пациенто-дни, посещения); кроме того, в условиях круглосуточного стационара - число госпитализаций (случаев) и средняя длительность госпитализации (с округлением до 1 знака после запятой).

5.1.6. Выполнение Медицинской организацией (структурным подразделением) государственного или муниципального заказа.

5.1.7. Для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по МЭС, в плане-задании, кроме того, указывается число пациентов по классам болезней (по МКБ-10), сформированное на основе статистической структуры пациентов за прошлые годы или на основе прогнозируемой (планируемой) структуры пациентов.

5.2. Медицинские организации определяют квартальную и месячную долю плана-задания (для проведения текущего мониторинга выполнения плановых объемов медицинской помощи) по согласованию со СМО1 и СМО2.

Результаты текущего мониторинга учитываются при формировании заявки на изменение планов-заданий Медицинских организаций.

Квартальная (месячная) доля плана-задания имеет структуру плана-задания и формируется с учетом соответствующих действующих лицензий на медицинскую помощь.

6. В соответствии с утвержденным планом-заданием Медицинская организация формирует и передает в установленном порядке в МОФОМС квартальное распределение плана-задания для формирования Квартального протокола стоимости.

При внесении любых изменений в план-задание Медицинская организация формирует и передает в установленном порядке в МОФОМС квартальное распределение плана-задания, учитывающее данные изменения.

Квартальное распределение плана-задания и его текущие изменения передаются МОФОМС в СМО1 и СМО2 в электронном виде для целей контроля выполнения плановых объемов нарастающим итогом на конец года (т.е. для проведения текущего мониторинга).

Плановая стоимость медицинской помощи (в рублях с округлением до целых рублей) определяется квартальным Протоколом стоимости в соответствии с квартальной долей плана-задания медицинского учреждения.

Квартальный Протокол стоимости содержит:

6.1. Плановую стоимость (в рублях с округлением до целого числа) медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией (юридическом лицом) в:

- условиях круглосуточного стационара;

- амбулаторно-поликлинических условиях (за исключением медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья и в окружных кабинетах пренатальной диагностики);

- в Центрах здоровья;

- в окружных кабинетах пренатальной диагностики;

- условиях дневных стационаров всех типов (суммарно).

6.2. Дополнительную квартальную плановую сумму, связанную с расходами на оплату лекарственных средств для проведения специфической лекарственной терапии при онкологических заболеваниях в онкологических и гематологических отделениях (или на соответствующих койках) Медицинских организаций (далее - "Химиотерапия").

Перечень Медицинских организаций, осуществляющих "Химиотерапию", утверждается решением Согласительной комиссии на основании приказа МЗ МО "О совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи" и отражается в соответствующем приложении к ГТС.

6.3. Квартальную плановую сумму, связанную с оплатой медицинской помощи по МЭС, при условии одновременного применения оплаты за койко-день (пациенто-день) и МЭС в одной и той же Медицинской организации (юридическом лице). При этом учитывается плановая стоимость медицинских услуг, не входящих в МЭС и оплачиваемых дополнительно (по приложению N 7 к ГТС).

7. Медицинские организации, в том числе использующие способ оплаты за законченный случай лечения по МЭС, по согласованию со СМО1 и филиалом МОФОМС в рамках квартальной доли Плана-задания формируют текущие месячные планы (далее - ТМП), которые оформляются Протоколом ТМП (см. приложение N 1 к настоящему Порядку оплаты).

7.1. Протокол ТМП формируется для Медицинских организаций (в целом по юридическому лицу) и фиксирует плановую стоимость медицинской помощи, имеющей ограничения по оплате в рамках плановых объемов при использовании "объемного" способа оплаты. В рамках настоящего Порядка оплаты ТМП формируется всеми Медицинскими организациями.

В Протокол ТМП по стационарным (стационарозамещающим) условиям оказания не включается плановая сумма, связанная с расходами на оплату по "Химиотерапии".

В Протокол ТМП по амбулаторно-поликлиническим условиям оказания не включается сумма Заявок (ОВП) и плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья и окружных кабинетах пренатальной диагностики.

7.2. Положительное сальдо, определяемое как разница между плановой и фактической стоимостью медицинской помощи нарастающим итогом, может использоваться при корректировке плановой стоимости Протокола ТМП для последующих периодов без изменения Плана-задания и Протокола стоимости.

7.3. Корректировка плановых показателей Протокола ТМП отчетного месяца допускается однократно до начала формирования счетов-фактур за отчетный месяц при условии отрицательного сальдо между плановой и фактической стоимостью отчетного месяца и наличия положительного сальдо (нарастающим итогом) за периоды, предшествующие отчетному месяцу. В этом случае Протокол ТМП отчетного месяца имеет признак - "К" (корректированный).

8. Оплата за оказанные медицинские услуги осуществляется по согласованным тарифам для всех Медицинских организаций (структурных подразделений) по единой формуле:

    ОФП = Об x Тс,                                                      (1)

где: ОФП - объем финансовых поступлений в рублях (целое число);

Об - объем (количество) оказанных медицинских услуг (койко-дней, пациенто-дней, посещений, Законченных, Прерванных и Длительных случаев, целое число);

Тс - согласованный тариф в рублях (целое число).

8.1. В рамках настоящего Порядка оплаты применяются следующие способы оплаты оказанных медицинских услуг:

8.1.1. В условиях стационара:

- оплата профильных койко-дней;

- оплата случая по МЭС (законченного, прерванного, длительного), в том числе по МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС...";

- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг, входящих в МЭС (при невозможности оказания данных услуг в одной Медицинской организации и оказании их в другой Медицинской организации по тарифам, определенным МОФОМС);

- дополнительная оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг, включенных в приложение N 7 к ГТС, оказание которых необходимо в соответствии с текущим состоянием пациента, при условии их отсутствия в МЭС;

- оплата дополнительных медикаментозных расходов по "Химиотерапии" в расчете на 1 койко-день.

8.1.2. В амбулаторно-поликлинических условиях:

- оплата амбулаторно-поликлинических посещений;

- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг по профилю "стоматология";

- "подушевое" финансирование амбулаторно-поликлинической помощи;

- оплата отдельных медицинских услуг, входящих в НРУЗ МО и имеющих собственный тариф.

8.1.3. В дневных стационарах всех типов:

- оплата профильных пациенто-дней;

- оплата случая лечения по МЭС (законченного, прерванного и длительного), в том числе по специальным МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС...";

- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг, входящих в МЭС (при невозможности оказания данных услуг в одной Медицинской организации и оказании их в другой Медицинской организации по тарифам, определенным МОФОМС);

- оплата дополнительных медикаментозных расходов по "Химиотерапии" в расчете на 1 пациенто-день.

9. Базовые тарифы в балльной форме представления для использования в расчетах преобразуются в денежную форму по единой формуле:

    Тбз = Тбл x Эк x Ки,                                                (2)

где: Тбз - базовый тариф в рублях (округляется до целого числа);

Тбл - тариф в баллах (соответствующие приложения к ГТС);

Эк - эквивалент стоимости 1 балла, определяемый в соответствии с ГТС;

Ки - коэффициент, повышающий шкалу тарифа для отдельных Медицинских организаций или их подразделений (профильных отделений). Размер и применение Ки определяются решением Тарифной комиссии для конкретной Медицинской организации, ее структурного подразделения или профильного отделения с точностью до 3 знаков после запятой. В остальных случаях Ки равен единице.

10. Тариф Прерванного случая определяется на основе базового тарифа по МЭС по следующей формуле:

    Тпс = Тбз x Кмэс,                                                   (3)

где: Тпс - тариф Прерванного случая в рублях (округляется до целого числа);

Тбз - базовый тариф Законченного случая согласно приложению к ГТС (целое число);

Кмэс - коэффициент соответствия фактической и нормативной средней длительности, определяется отношением фактической длительности Прерванного случая к нормативной средней длительности по данному МЭС (Кмэс = Дф / Дс) и рассчитывается Медицинской организацией для каждого Прерванного случая с точностью до 6 знаков после запятой.

11. Тариф Длительного случая определяется на основе базового тарифа по МЭС по следующей формуле:

    Тдс = Тбз x Кдс,                                                    (4)

где: Тдс - тариф Длительного случая госпитализации по МЭС в рублях (округляется до целого числа);

Тбз - базовый тариф Законченного случая согласно приложению к ГТС (целое число);

Кдс - коэффициент, повышающий шкалу тарифа для Длительных случаев, рассчитывается Медицинской организацией для каждого Длительного случая (путем последовательного выполнения математических действий) с точностью до 6 знаков после запятой по формуле:

    Кдс = 1 + (Дф - Дмак) x Кл / Дф,                                   (4а)

где: Дф - фактическая длительность лечения;

Дмак - нормативная максимальная длительность лечения по МЭС;

Кл - коэффициент частичной компенсации расходов по МЭС.

Кл является величиной без размерности и определяется как отношение затрат, включаемых в МЭС (в части: стоимости услуг "параклинических" отделений; лекарственного обеспечения; мягкого инвентаря для пациентов; предметов медицинского назначения профильного отделения; питания пациентов и части оплаты труда персонала профильного отделения), к базовому тарифу по МЭС. Значение Кл не может превышать 1.

Кл формируется в соответствии с методикой расчета тарифа по МЭС и указывается в соответствующих приложениях к ГТС с точностью до 6 знаков после запятой.

12. Согласованный тариф для всего перечня медицинских услуг при "объемном" способе оплаты определяется по единой формуле:

    Тс = Тбз x Кс,                                                       (5)

где: Тс - согласованный тариф в рублях (округляется до целого числа);

Тбз - базовый тариф (целое число). Для Прерванного и Длительного случаев применяются тарифы Тпс и Тдс соответственно;

Кс - коэффициент соответствия плановым объемам.

13. Коэффициент соответствия плановым (согласованным) объемам (далее - Кс) применяется при формировании счетов-фактур за медицинскую помощь, оказанную во всех Медицинских организациях системы ОМС Московской области по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (кроме "Химиотерапии" и медицинских услуг, оказываемых в Центрах здоровья и в окружных кабинетах пренатальной диагностики) с использованием "объемного" способа оплаты.

Расчет Кс осуществляется путем сравнения плановых и фактических показателей стоимости объема медицинских услуг в целом по Медицинской организации (юридическому лицу) в разрезе условий оказания (круглосуточный стационар, поликлиника и дневные стационары всех типов).

В случае совмещения в одной Медицинской организации (юридическом лице) оплаты случаев по МЭС с оплатой других медицинских услуг (койко-дней, пациенто-дней и т.п.) плановая стоимость всех медицинских услуг, оплачиваемых по МЭС во всех условиях оказания, выделяется в квартальном протоколе стоимости и текущем месячном плане отдельной строкой (суммой), и рассчитывается единый Кс по всем случаям оплаты по МЭС.

Фактический показатель стоимости медицинской помощи в рублях (Сф) формируется на основе данных по оказанным медицинским услугам отчетного периода, при этом не учитывается стоимость фактических объемов по "Химиотерапии" и медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья и в окружных кабинетах пренатальной диагностики.

При определении фактической стоимости медицинской помощи (в рублях) применяется соответствующий базовый тариф (в рублях). Для Прерванного и Длительного случаев вместо Тбз применяются тарифы Тпс и Тдс соответственно.

Если Сф меньше или равно Сп, то Кс принимает значение единицы.

Если Сф больше Сп, то Кс определяется отношением Сп к Сф (Кс = Сп / Сф) и принимает расчетное значение меньше единицы.

Значение Кс округляется до 8 знаков после запятой.

Расчет Кс осуществляется Медицинской организацией (юридическим лицом) и указывается в приложении к счету-фактуре.

Значение Кс используется при формировании согласованного тарифа для всех форм отчетности в бумажном и электронном виде.

14. При "подушевых" способах оплаты (например: Общая врачебная практика (далее - ОВП) применяется коэффициент списания полученных средств (далее - Ксп), который определяется отношением суммы, полученной Медицинской организацией (юридическим лицом), использующей "подушевой" способ оплаты, от СМО на отчетный месяц, к сумме, рассчитанной исходя из объема оказанной медицинской помощи (с "подушевым" способом оплаты в целом по юридическому лицу) за тот же отчетный месяц и соответствующей базовой части "объемного" тарифа (в рублях).

Расчет Ксп осуществляется Медицинской организацией (юридическим лицом).

Для расчета Ксп для СМО1 учитывается медицинская помощь, оказанная лицам, застрахованным данной СМО, а также застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации, распределенным для оплаты оказанной им медицинской помощи в данную СМО1 в соответствии с п. 3.2 данного Порядка оплаты.

Рассчитанное значение Ксп (с округлением до 8 знаков после запятой) применяется при формировании отчета по списанию средств (далее - Отчет).

15. В рамках настоящего Порядка оплаты определены три варианта (схемы) финансирования Медицинских организаций СМО (СМО1, СМО2) и МОФОМС:

15.1. "Аванс - окончательный расчет" - предусматривающий авансирование Медицинских организаций и оплату представленных счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь в размере и в сроки, предусмотренные Договором ОМП и нормативными документами МОФОМС.

15.2. "Окончательный расчет" - предусматривающий оплату Медицинским организациям представленных счетов-фактур (счетов на оплату) за оказанную медицинскую помощь в сроки, предусмотренные Договором ОМП и нормативными документами МОФОМС.

15.3. "Подушевое" финансирование - предусматривающее предварительную оплату (до начала отчетного периода) на основе "подушевых" тарифов ОМС и списочной численности "прикрепленного" населения.

15.3.1. Заявка на "подушевое" финансирование формируется Медицинской организацией (юридическим лицом) для каждой СМО1 на основе списков застрахованных в Московской области лиц, "прикрепленных" к Медицинской организации (по ОВП), представляемых Медицинской организацией в СМО1 в электронном виде по акту приема-передачи. Форма Заявки представлена в приложении N 2 к настоящему Порядку оплаты.

15.3.2. Сумма Заявки для Медицинской организации (ОВП) определяется по следующей формуле:

    Сз = SUM (Чi x Нi) x Кэф - Сзд,                                     (6)

где: Сз - сумма Заявки на следующий месяц (в рублях с округлением до целого числа);

Чi - численность прикрепленного населения i-й возрастной группы;

Нi - подушевой тариф ОМС для i-й возрастной группы;

Кэф - коэффициент эффективности Медицинской организации (ОВП);

Сзд - сумма задолженности по списанию средств Медицинской организации в рублях, округляется до целого числа (полученные средства не списаны по Отчету).

15.3.3. Определение квартального (ежемесячного) коэффициента эффективности Медицинской организации (ОВП) осуществляется в соответствии с критериями эффективности, определенными нормативными документами МЗ МО и МОФОМС.

Для вновь вводимых ОВП значение Кэф в течение первых двух кварталов работы принимается равным единице.

При отсутствии соответствующих нормативных документов, определяющих критерии эффективности, Кэф равен единице.

15.3.4. "Подушевое" финансирование Медицинской организации (ОВП) осуществляется СМО1 в соответствии с Заявкой.

Сумма не восстановленных Медицинской организацией средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по Акту проверки МОФОМС), удерживается СМО1.

Форма Уведомления о финансировании Медицинской организации представлена в приложении N 3 к настоящему Порядку оплаты.

Уведомление о финансировании представляется в Медицинскую организацию в течение 5 дней после осуществления списания по Отчету.

15.4. Схема финансовых отношений между Медицинской организацией (юридическим лицом) и СМО1 (для каждого Договора ОМП) определяется нормативными документами МОФОМС и Договором ОМП.

15.5. Сроки аванса, "подушевого" финансирования и окончательного расчета, а также размер аванса определяются Договором ОМП.

15.6. При наличии у Медицинской организации двух и более авансирующих СМО МОФОМС рассчитывает коэффициенты потребления плановых объемов (далее - Кпт) для каждой СМО на основании данных по суммам счетов-фактур "А" (Отчетам) (среднее значение за 3 предыдущих месяца) и доводит их до сведения авансирующих СМО (приложение N 4 к настоящему Порядку оплаты).

Плановая стоимость медицинской помощи (1/3 квартального протокола стоимости для Медицинской организации) и соответствующий Кпт служат для определения аванса по каждой СМО.

15.7. Медицинская организация на основе данных учета оказанной медицинской помощи ежемесячно формирует два вида счетов-фактур ("А" и "Б") для "объемного" способа оплаты и Отчет по списанию средств для "подушевого" способа оплаты:

15.7.1. Счет-фактура "А" (приложение N 5 к настоящему Порядку оплаты) - за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Московской области, включая лиц, не осуществивших выбор СМО и предъявивших паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

При формировании счета-фактуры "А" применяются согласованные тарифы (Тс), для прерванных и длительных случаев госпитализации по МЭС применяются согласованные тарифы, рассчитанные на основе Тпс и Тдс соответственно.

15.7.2. Счет-фактура "Б" (приложение N 6 к настоящему Порядку оплаты) - за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, и жителям других субъектов Российской Федерации, обратившимся в Медицинскую организацию без полиса или временного свидетельства ОМС и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

При формировании счета-фактуры "Б" для всех случаев оказания медицинской помощи применяются базовые тарифы (в рублях). Для прерванных и длительных случаев госпитализации по МЭС применяются Тпс и Тдс соответственно.

15.7.3. Отчет по списанию средств для СМО1 (приложение N 7 к настоящему Порядку оплаты) - за медицинскую помощь, оплачиваемую "подушевым" способом, оказанную лицам, застрахованным данной СМО в Московской области, а также застрахованным жителям Московской области, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

При формировании Отчета для всех случаев оказания медицинской помощи применяется базовая часть тарифа (в рублях).

16. Медицинская организация (юридическое лицо), в том числе МО областной формы собственности, ежемесячно представляет на оплату счета-фактуры "А" с индексом "1" в СМО1 за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным самой СМО1, а также застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации, распределенным для оплаты оказанной им медицинской помощи в данную СМО1 в соответствии с п. 3.2 данного Порядка оплаты.

17. Медицинские организации федеральной формы собственности и Медицинские организации ведомственного подчинения, выполняющие государственный заказ (по специализированной медицинской помощи) по Программе ОМС, ежемесячно представляют на оплату счета-фактуры "А" с индексом "2" в соответствующую СМО2 за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам и застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации.

18. Медицинские организации федеральной формы собственности и Медицинские организации ведомственного подчинения, выполняющие муниципальный заказ (первичная медико-санитарная помощь), представляют счета-фактуры "А" в соответствии с п. 16 настоящего Порядка оплаты.

19. Медицинские организации (юридические лица) ежемесячно представляют на оплату счета-фактуры "Б" (и счета на оплату) в МОФОМС (филиалы МОФОМС) и в СМО2 (для Медицинских организаций федеральной формы собственности и Медицинских организаций ведомственного подчинения, выполняющих государственный заказ по специализированной медицинской помощи).

20. Медицинские организации (юридические лица) с "подушевым" способом оплаты или имеющие структурные подразделения с данным способом оплаты ежемесячно:

20.1. Представляют Отчет о списании средств в СМО1 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным самой СМО1, и застрахованным лицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации, распределенным для оплаты оказанной им медицинской помощи в данную СМО1 в соответствии с п. 3.2 данного Порядка оплаты.

20.2. При оказании медицинской помощи застрахованным других субъектов Российской Федерации и жителям других субъектов РФ, обратившимся в Медицинскую организацию без полиса ОМС или временного свидетельства ОМС и предъявившим паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации, применяют "объемный" способ оплаты, формируют счета-фактуры "Б" и представляют их в соответствии с п. 19.

20.3. При оказании медицинской помощи, подлежащей оплате "подушевым" способом, застрахованным СМО1, на которую не формировалась заявка на "подушевое" финансирование в связи с отсутствием застрахованных данной СМО1 в списках "прикрепленных" к Медицинской организации (по ОВП) или в связи с отсутствием договорных отношений между Медицинской организацией и этой СМО1 во время формирования и подачи заявок на "подушевое" финансирование данного отчетного периода, применяют "объемный" способ оплаты и представляют счета-фактуры "А" в соответствии с п. 16 настоящего Порядка оплаты.

21. При отсутствии оказанной медицинской помощи, подлежащей оплате "подушевым" способом, в Медицинской организации с "подушевым" способом оплаты (нет посещений по ОВП) Отчет не формируется, а средства финансирования по Заявке увеличивают задолженность Медицинской организации перед соответствующими СМО1.

22. СМО1 и СМО2 оплачивают медицинскую помощь, оказанную в Медицинской организации, по счетам-фактурам "А" (с учетом суммы авансирования, если данный режим оплаты предусмотрен для данной пары СМО - Медицинская организация) за вычетом суммы финансовых санкций по результатам проведенных экспертиз, уведомляя Медицинскую организацию о размере оплаты (окончательного расчета) в пятидневный срок после перечисления средств на счет Медицинской организации.

Форма Уведомления о расчете (об окончательном расчете) представлена в приложении N 8 к настоящему Порядку оплаты.

23. Удержание сумм, использованных Медицинской организацией на цели, не предусмотренные ГТС (по результатам проверок) и не восстановленных в месячный срок после подписания соответствующего акта, осуществляется при оплате счетов-фактур "А" соответствующей СМО.

24. МОФОМС оплачивает медицинскую помощь по счетам-фактурам "Б" (счетам на оплату) в соответствии с нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и МОФОМС.

25. Для оплаты без применения МЭС медицинской помощи, оказанной в стационарных отделениях Медицинских организаций муниципальной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь (то есть выполняющих государственный заказ) в соответствии с приказами МЗ МО по перечню диагнозов (кодов МКБ-10), определенных соответствующим приказом МЗ МО и МОФОМС для данных стационарных отделений, используется согласованный тариф профильного койко-дня, соответствующей группы и категории оплаты.

26. Перечень Медицинских организаций (структурных подразделений), выполняющих Программу ОМС и использующих МЭС при оплате медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара или дневных стационаров всех типов, утверждается нормативными документами МЗ МО (и МОФОМС).

В данных Медицинских организациях не допускается сочетание оплаты по МЭС и профильному койко-дню (пациенто-дню) в рамках одного вида, условий оказания и профиля медицинской помощи. Также не допускается оплата по МЭС и профильному койко-дню (пациенто-дню) лечения одного и того же заболевания по одним и тем же виду и условию оказания медицинской помощи.

27. Учет оказанной медицинской помощи.

27.1. Количество пролеченных больных (пациентов) по профилю медицинской помощи в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) для заполнения соответствующих позиций счетов-фактур - число случаев оказания медицинской помощи в рамках одной госпитализации и номера истории болезни по данному профилю или МЭС.

27.2. Для учета случаев лечения по МЭС используется "Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у-02), в которой указывается код МЭС, соответствующий коду основного заболевания, виду медицинской помощи (первичная медико-санитарная или специализированная), возрасту пациента и выбранной клинической технологии диагностики и лечения (например: с использованием оперативных и анестезиологических пособий).

27.3. При применении учета по МЭС в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) оплате по тарифу Законченного (а также Прерванного или Длительного) случая подлежат все случаи госпитализации пациентов с соответствующими кодами МЭС по заключительному клиническому диагнозу (основной диагноз по МКБ-10).

В счетах-фактурах фиксируется число Законченных (Прерванных или Длительных) случаев лечения.

В случае отсутствия МЭС для конкретного диагноза учет и оплата осуществляются по тарифу специальных МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС...".

27.4. Фактическая длительность госпитализации в профильном отделении круглосуточного стационара определяется как целое число календарных дней, находящихся в интервале между датой выписки и датой поступления в данное отделение, при этом день поступления и день выписки (перевода) учитываются как 1 день.

Лечение в ОРИТ (отделениях реанимации и интенсивной терапии) и БИТ (блоках интенсивной терапии) учитывается как дополнительная комплексная услуга, тарифицируемая по приложению N 7 к ГТС в зависимости от длительности.

В случае госпитализации, начавшейся и закончившейся в один и тот же день (в том числе в случае перевода в другое профильное отделение), фактическая длительность определяется равной единице.

Для дневных стационаров всех типов фактическая длительность госпитализации определяется по числу календарных дней, в которые осуществлялись лечебные и диагностические мероприятия врачебным и средним медицинским персоналом.

27.5. При переводе пациента из одного профильного отделения круглосуточного стационара Медицинской организации в другое профильное стационарное отделение той же Медицинской организации с одним и тем же диагнозом (или с диагнозами, входящими в один и тот же МЭС) медицинская помощь оплачивается как один Законченный (Прерванный или Длительный) случай в том отделении, из которого пациент выбыл. При этом при расчете фактической длительности госпитализации согласно п. 27.3 "датой поступления" считается дата поступления в первое по счету движений отделение, а "датой выписки" - дата окончания госпитализации в последнем по счету движений отделении по диагнозам, входящим в один и тот же МЭС.

27.6. При переводе пациента из одного профильного отделения круглосуточного стационара Медицинской организации в другое профильное стационарное отделение той же Медицинской организации с разными диагнозами (не входящими в один МЭС) медицинская помощь оплачивается как разные Законченные (Прерванные или Длительные) случаи или как разные профильные госпитализации. При этом фактическая длительность каждого случая определяется в соответствии с приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации".

При оказании медицинской помощи в рамках одной госпитализации по основному диагнозу в профильном отделении медицинской организации (с условным наименованием "Отделение 1") возможно возникновение клинических ситуаций, требующих оказания медицинской помощи по другому диагнозу с переводом в другое соответствующее ему профильное отделение (с условным наименованием "Отделение 2"). В случае необходимости продолжения лечения по основному диагнозу осуществляется перевод в "Отделение 1".

В рамках данной госпитализации оплата по МЭС осуществляется:

1. По МЭС основного заболевания, при этом число койко-дней определяется без учета койко-дней, проведенных пациентом в "Отделении 2".

2. По МЭС, соответствующему диагнозу "Отделения 2", с учетом длительности лечения пациента в данном отделении.

27.7. Оплата медицинских услуг, имеющих отдельные тарифы (приложение N 7 к ГТС), в том числе комплексных медицинских услуг ОРИТ, БИТ и т.п., осуществляется при условии их фактического оказания в период лечения по Законченному (Прерванному, Длительному) случаю. Оплата данных дополнительных услуг допускается только при их отсутствии в используемом для оплаты случая МЭС.

Приложение N 1
к Временному порядку

                    Протокол ТМП N _______ ("П" или "К")
                        (текущего месячного плана)
                          на __________ 201__ г.
                               (месяц)
              для ___________________________________________
                      наименование медицинской организации
                             (юридического лица)

--------------------------------------+-------
¦Условия предоставления медицинских   ¦Сумма ¦
¦услуг                                ¦(руб.)¦
+-------------------------------------+------+
¦                  1                  ¦  2   ¦
+-------------------------------------+------+
¦Стационар                            ¦      ¦
+-------------------------------------+------+
¦Поликлиника (в т.ч. стоматология) <1>¦      ¦
+-------------------------------------+------+
¦Дневные стационары всех типов        ¦      ¦
+-------------------------------------+------+
¦МЭС                                  ¦      ¦
+-------------------------------------+------+
¦ИТОГО                                ¦      ¦
--------------------------------------+-------

ИТОГО ________________________________________________________________ руб.
                             (сумма прописью)
Руководитель _______________  _____________    "__" _________ 201__ г. М.П.
                  (ФИО)         (подпись)

СОГЛАСОВАНО:

СМО <2> ____________________    ___________________   _____________________
           (наименование)              (ФИО)                (подпись)

От филиала МОФОМС <2>           ___________________   _____________________
                                       (ФИО)                (подпись)

    --------------------------------
    <1> Без учета суммы Заявок по ОВП  и  медицинской  помощи,  оказываемой
в Центрах здоровья.
    <2>  Только   для   Медицинских  организаций,  оказывающих  медицинскую
помощь  (специализированную  или первичную медико-санитарную) на территории
муниципального образования.
    "П" - первичный, "К" - корректированный.

Приложение N 2
к Временному порядку

                              ЗАЯВКА N ______
              на финансирование Медицинских организаций (ОВП)

                         в СМО __________________
                                наименование СМО
   от Медицинской организации _________________________________________
                               наименование Мед. организации, юр. лица
                           на _________ 201__ г.
                               (месяц)

------------------------------+----T---------+---T-------------+--------------
¦Прикрепленные граждане <1>   ¦Тип ¦Расчетная¦Кэф¦Задолженность¦Сумма заявки ¦
+---------+---------+---------+"А",¦сумма    ¦<2>¦по списанию  ¦(руб.)       ¦
¦Младше   ¦Трудоспо-¦Старше   ¦"Б" ¦(руб.)   ¦   ¦средств перед¦             ¦
¦трудоспо-¦собного  ¦трудоспо-¦    ¦         ¦   ¦СМО (руб.)   ¦             ¦
¦собного  ¦возраста ¦собного  ¦    ¦         ¦   ¦             ¦             ¦
¦возраста ¦         ¦возраста ¦    ¦         ¦   ¦             ¦             ¦
+---------+---------+---------+----+---------+---+-------------+-------------+
¦    1    ¦    2    ¦    3    ¦ 4  ¦    5    ¦ 6 ¦      7      ¦8 = 5 x 6 - 7¦
+---------+---------+---------+----+---------+---+-------------+-------------+
¦         ¦         ¦         ¦    ¦         ¦   ¦             ¦             ¦
+---------+---------+---------+----+---------+---+-------------+-------------+
¦ИТОГО                                                         ¦             ¦
---------------------------------------------------------------+--------------

ВСЕГО ________________________________________________________________ руб.
                             (сумма прописью)

Руководитель ______________________ /_______________/
                     (ФИО)              (подпись)

                                                   М.П.
Гл. бухгалтер ________________________

"___" ________ 201__ г.

Согласовано:
Руководитель СМО ___________/___________________

                                                   М.П.

"___" ________ 201__ г.

    --------------------------------
    <1>  Категории   прикрепленных   граждан   определяются  по возрасту на
основании  данных  списка  "прикрепленных"  граждан  на  дату  формирования
заявки:
    младше трудоспособного возраста - до 18 лет;
    старше  трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60
лет для мужчин;
    трудоспособного возраста - остальные категории.
    Расчет    (руб.)   определяется   сложением   произведений   количества
прикрепленного  населения  каждой  возрастной   группы  на  соответствующий
"подушевой" тариф ОМС.
    <2> Коэффициент эффективности (определяется на квартал для  всех заявок
данного учреждения здравоохранения).
    Тип   подушевого   тарифа   ОМС   для   Медицинской  организации  (ОВП)
определяется   приказом МЗ МО  и  МОФОМС:  "А"  -  интегрированные,  "Б"  -
самостоятельные.

Приложение N 3
к Временному порядку

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
              о финансировании Медицинской организации (ОВП)
                        за ______________ 201__ г.
                               (месяц)
                         СМО _____________________
                                (наименование)
       Медицинская организация _____________________________________
                                      наименование (юр. лица)

Сумма Заявки _______________ руб.

Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

----------+-----------------------------------------+----------------------
¦N п/п    ¦Акты экспертиз                           ¦Сумма (руб.)         ¦
¦         +-----------------------+-----------------+                     ¦
¦         ¦N Акта                 ¦Дата             ¦                     ¦
+---------+-----------------------+-----------------+---------------------+
¦    1    ¦           2           ¦        3        ¦          4          ¦
+---------+-----------------------+-----------------+---------------------+
¦         ¦                       ¦                 ¦                     ¦
+---------+-----------------------+-----------------+---------------------+
¦ИТОГО                                              ¦                     ¦
----------------------------------------------------+----------------------

Удержание средств ОМС по Актам проверок МОФОМС <2> (распоряжение от __ N _)
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)
К перечислению в Медицинскую организацию (сумма к списанию):
___________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
Руководитель СМО __________________________ _______________
                            (ФИО)              (подпись)

                                                            М.П.

Главный бухгалтер СМО _____________________ _______________
                              (ФИО)            (подпись)
"___" _________ 201__ г.

    --------------------------------
    <1>   Медико-экономический  контроль,  медико-экономическая  экспертиза
страховых   случаев,   экспертиза   качества  медицинской  помощи  на  дату
финансирования.
    <2> Заполняется только для ОВП - юридических лиц.

Приложение N 4
к Временному порядку

Коэффициент потребления плановых объемов на __ квартал 201__ г.

-------+------------+-----------------------+---------+--------+-----------
¦N     ¦Код (юр.    ¦Наименование           ¦СМО  <*> ¦...     ¦СМО       ¦
¦п/п   ¦лица)       ¦Медицинской организации¦   1     ¦        ¦   n      ¦
¦      ¦            ¦                       ¦(код СМО)¦        ¦          ¦
+------+------------+-----------------------+---------+--------+----------+
¦  1   ¦     2      ¦           3           ¦    4    ¦   5    ¦    6     ¦
+------+------------+-----------------------+---------+--------+----------+
¦      ¦            ¦                       ¦         ¦        ¦          ¦
+------+------------+-----------------------+---------+--------+----------+
¦      ¦            ¦                       ¦         ¦        ¦          ¦
-------+------------+-----------------------+---------+--------+-----------

--------------------------------

<*> СМО, для которых определен режим оплаты "Аванс - окончательный расчет".

"__" ________ 201__ г.

Приложение N 5
к Временному порядку

                            Представлен в _________________________________
                                             (наименование СМО, МОФОМС)
                            Медицинская организация _______________________
                                                       наименование Мед.
                                                     организации (юр. лицо)

                         СЧЕТ-ФАКТУРА "А <1>" N _____
                       за "_________________" 201_ г.
                                (месяц)

    Код и наименование Медицинской организации (подразделения) ______

    Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)
    Группа _______ Категория ____ (поликлиника)

------------------------------+------+------+----------+-------T-T---------
¦Медицинская услуга           ¦Кол-во¦     с¦Сумма     ¦     бз¦ ¦Пациенты¦
¦                             ¦      ¦Тариф ¦(руб.)    ¦Тариф  ¦ ¦(чел.)  ¦
¦                             ¦      ¦(руб.)¦          ¦(руб.) ¦ ¦<2>     ¦
+-------+---T------------+----+      +------+          ¦       ¦ ¦        ¦
¦Профиль¦Код¦Наименование¦Ед. ¦      ¦      ¦          ¦       ¦ ¦        ¦
¦       ¦   ¦            ¦изм.¦      ¦      ¦          ¦       ¦ ¦        ¦
+-------+---+------------+----+------+------+----------+-------+-+--------+
¦   1   ¦ 2 ¦     3      ¦ 4  ¦  5   ¦  6   ¦7 = 5 x 6 ¦   8   ¦ ¦   9    ¦
+-------+---+------------+----+------+------+----------+-------+-+--------+
¦Вид медицинской помощи и условия оказания                                ¦
+-------+---T------------+----T------+------+----------+-------T-T--------+
¦       ¦   ¦            ¦    ¦      ¦      ¦          ¦       ¦ ¦        ¦
+-------+---+------------+----+------+------+----------+-------+-+--------+
¦ИТОГО                                      ¦          ¦                  ¦
--------------------------------------------+----------+-------------------

    Всего к оплате ___________________________________________ руб.
                                         (сумма прописью)
    Справочно:
      1           2           3           4
    Кс _______; Кс _______; Кс _______; Кс __________

    Руководитель                               Главный бухгалтер
                               М.П.
    ___________________                        ____________________
      (ФИО, подпись)                              (ФИО, подпись)

    "___" ________ 201__ г.

    --------------------------------
    <1>  Индекс  счета-фактуры  формируется  с  учетом  признака СМО ("1" -
СМО1, "2" - СМО2);
         с
    Тариф  - согласованный тариф;
         бз
    Тариф   -  базовый  тариф указывается в счете-фактуре (справочно).  Для
прерванного  и  длительного случаев госпитализации по МЭС указывается Тпс и
Тдс соответственно.
    <2>  Число  пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).
    Коэффициент  соответствия  плановым  объемам  определяется  в  целом по
организации  здравоохранения  для  медицинских  услуг в условиях стационара
   1                   2                                     3
(Кс ),  поликлиники (Кс ), дневных стационаров всех типов (Кс ), при оплате
          4
по МЭС (Кс ); указывается в счете-фактуре справочно.

Приложение N 1
к Счету-фактуре "А"

             Расчет коэффициента соответствия плановым объемам
                                              1-4
                        медицинской помощи (Кс   )

------------+--------------------+---------------------+----------------
¦Условия    ¦Стоимость (план) <*>¦Стоимость (факт) <**>¦           1-4 ¦
¦           ¦                    ¦                     ¦Значение Кс    ¦
+-----------+--------------------+---------------------+---------------+
¦     1     ¦         2          ¦          3          ¦       4       ¦
+-----------+--------------------+---------------------+---------------+
¦Стационар  ¦                    ¦                     ¦               ¦
+-----------+--------------------+---------------------+---------------+
¦Поликлиника¦                    ¦                     ¦               ¦
+-----------+--------------------+---------------------+---------------+
¦Дневные    ¦                    ¦                     ¦               ¦
¦стационары ¦                    ¦                     ¦               ¦
+-----------+--------------------+---------------------+---------------+
¦МЭС        ¦                    ¦                     ¦               ¦
------------+--------------------+---------------------+----------------

    --------------------------------
    <*> Данные текущего месячного плана (2 столбец).
    <**>  Стоимость медицинской помощи, рассчитанная по счетам-фактурам "А"
по  всем  СМО  без учета "Химиотерапии" и медицинской помощи, оказываемых в
Центрах здоровья.
    При  расчете  данной стоимости используется базовая часть тарифа (Тбз).
Для Прерванных и Длительных случаев Тпс и Тдс соответственно.
      1-4
    Кс    используется    при    формировании   согласованного   тарифа  по
соответствующей  медицинской  помощи  (посещение,  койко-  (пациенто-) дни,
простые,  сложные  и  комплексные  медицинские   услуги  по   специальности
"стоматология",  случай  лечения по МЭС, отдельные услуги из приложения N 7

к ГТС).

Приложение N 6
к Временному порядку

                            Представлен в _________________________________
                                            (наименование уполномоченной
                                                    СМО, МОФОМС)
                            Медицинская организация _______________________
                                                      наименование учрежд.
                                                        здрав. (юр. лицо)

                          СЧЕТ-ФАКТУРА "Б" N _____
                       за "________________" 201__ г.
                                (месяц)

    Код и наименование Медицинской организации (подразделения) ______
    Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)
    Группа _______ Категория ____ (поликлиника)

------------------------------------+------+-------+----------T-T---------
¦Медицинская услуга                 ¦Кол-во¦     бз¦Сумма     ¦ ¦Пациенты¦
¦                                   ¦      ¦Тариф  ¦(руб.)    ¦ ¦(чел.)  ¦
¦                                   ¦      ¦(руб.) ¦          ¦ ¦<1>     ¦
+-------+-----T------------+--------+      +-------+          ¦ ¦        ¦
¦Профиль¦Код  ¦Наименование¦Ед. изм.¦      ¦       ¦          ¦ ¦        ¦
+-------+-----+------------+--------+------+-------+----------+-+--------+
¦   1   ¦  2  ¦     3      ¦   4    ¦  5   ¦   6   ¦7 = 5 x 6 ¦ ¦   8    ¦
+-------+-----+------------+--------+------+-------+----------+-+--------+
¦Вид медицинской помощи и условия оказания                               ¦
+-------+-----T------------+--------+------+-------+----------T-T--------+
¦       ¦     ¦            ¦        ¦      ¦       ¦          ¦ ¦        ¦
+-------+-----+------------+--------+------+-------+----------+-+--------+
¦ИТОГО                                             ¦          ¦ ¦        ¦
---------------------------------------------------+----------+-+---------

    Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
                                   (сумма прописью)

    Руководитель                             Главный бухгалтер
                            М.П.
    ___________________                      ____________________
      (ФИО, подпись)                            (ФИО, подпись)

    "___" ________ 201__ г.

         бз
    Тариф   - базовая  часть тарифа в рублях. Для Прерванного и Длительного
случаев используется Тпс и Тдс соответственно.
    --------------------------------
    <1> Число  пациентов  по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).

Приложение N 7
к Временному порядку

                           Представлен в __________________________________
                                                 (наименование СМО)
                           Медицинская организация ________________________
                                                    наименование (юр. лицо)

                               ОТЧЕТ N ____
                           (по списанию средств)
                         за "_____________" 201__ г.
                                (месяц)

    Код и наименование Медицинской организации (подразделения) ____________
    Группа _______ Категория ____

------------------------------------+------+-------+----------T-T---------
¦Медицинская услуга                 ¦Кол-во¦     бз¦Сумма     ¦ ¦Пациенты¦
¦                                   ¦      ¦Тариф  ¦(руб.)    ¦ ¦(чел.)  ¦
¦                                   ¦      ¦(руб.) ¦          ¦ ¦<1>     ¦
+-------+-----T------------+--------+      +-------+          ¦ ¦        ¦
¦Профиль¦Код  ¦Наименование¦Ед. изм.¦      ¦       ¦          ¦ ¦        ¦
+-------+-----+------------+--------+------+-------+----------+-+--------+
¦   1   ¦  2  ¦     3      ¦   4    ¦  5   ¦   6   ¦7 = 5 x 6 ¦ ¦   8    ¦
+-------+-----+------------+--------+------+-------+----------+-+--------+
¦Вид помощи, условия оказания                                            ¦
+-------+-----T------------+--------+------+-------+----------T-T--------+
¦       ¦     ¦            ¦        ¦      ¦       ¦          ¦ ¦        ¦
+-------+-----+------------+--------+------+-------+----------+-+--------+
¦ИТОГО                                             ¦          ¦          ¦
---------------------------------------------------+----------+-----------

    Ксп _________________
    Сумма к списанию _____________________________________________ руб.
                                   (сумма прописью)

    Руководитель                            Главный бухгалтер
                              М.П.
    _________________                       _____________________
     (ФИО, подпись)                            (ФИО, подпись)

    "__" ___________ 201__ г.

    --------------------------------
    <1>  Число  пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).
         бз
    Тариф   - базовая часть тарифа в рублях.

Приложение N 8
к Временному порядку

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                   о расчете (об окончательном расчете)
                        за ______________ 201__ г.
                               (месяц)
                         СМО _____________________
                                (наименование)
             Медицинская организация ________________________
                                      наименование (юр. лица)

Выставлено к оплате по счету(ам)-фактуре(ам) "А"
______________________________________________________________________ руб.
                             (сумма прописью)
Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

-----+----------------------------+---------------
¦N   ¦Акты экспертиз              ¦Сумма (руб.)  ¦
¦п/п +--------------+-------------+              ¦
¦    ¦N Акта        ¦Дата         ¦              ¦
+----+--------------+-------------+--------------+
¦ 1  ¦      2       ¦      3      ¦      4       ¦
+----+--------------+-------------+--------------+
¦    ¦              ¦             ¦              ¦
+----+--------------+-------------+--------------+
¦ИТОГО                            ¦              ¦
----------------------------------+---------------

Удержание средств ОМС по Актам проверок МОФОМС* (распоряжение от __________
N ____) ______________________________________________________________ руб.
                              (сумма прописью)
АВАНС*:
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)
Окончательный расчет*:
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)

Удерживается  в  счет погашения задолженности медицинской организации перед
СМО*:
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)
К перечислению (Сумма счетов-фактур, принятая к оплате, руб.**):
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)
Руководитель СМО ___________________________ ________________
                            (ФИО)               (подпись)
                                                            М.П.
Главный бухгалтер СМО ______________________ ________________
                              (ФИО)              (подпись)
"__" _________ 201__ г.

    --------------------------------
    <1> Медико-экономический  контроль,   медико-экономическая   экспертиза
страховых   случаев,   экспертиза   качества  медицинской  помощи  на  дату
окончательного расчета.
    Уведомление  может  быть оформлено как по отдельному счету-фактуре, так
и   по   сумме   всех   выставленных  Медицинской  организацией  (юр. лицом)
счетов-фактур за отчетный месяц.
    Строки,  помеченные  "*",  необязательны  к  заполнению.  В этом случае
применяется формулировка, помеченная "**".

Приложение N 9
к Временному порядку

ПОРЯДОК РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ, НЕ ОСУЩЕСТВИВШИХ ВЫБОР СМО, ДЛЯ ОПЛАТЫ ОКАЗАННОЙ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

1. Застрахованные, не осуществившие выбор СМО и зарегистрированные по месту жительства или пребывания в Московской области (далее - Застрахованные, не осуществившие выбор СМО), распределяются для оплаты оказанной им в данной медицинской организации - юридическом лице (далее - МО) медицинской помощи по СМО1 пропорционально числу и категории застрахованных каждой СМО1 лиц в соответствии с актуальным для данного отчетного периода Усеченным регистром застрахованных (далее - УРЗ).

2. Совокупность зарегистрированных в автоматизированной информационной системе (АИС) МО данных персонифицированного учета застрахованных лиц, не осуществивших выбор СМО и получивших медицинскую помощь в конкретной МО в данном отчетном периоде, далее именуется Реестр застрахованных лиц, не осуществивших выбор СМО (РНВ).

3. Для распределения пациентов из РНВ по СМО-плательщикам РНВ должен быть разделен по коду муниципального образования (в котором проживают пациенты) по категории застрахованных ("работающие" и "неработающие" согласно социальному статусу пациента) с сортировкой по возрастанию по номеру документа, удостоверяющего личность пациента или его полномочного представителя (без учета вида и серии документа, удостоверяющего личность).

4. Категория застрахованного ("работающие" или "неработающие") определяется по заявленному социальному статусу в учетной карте пациента в МО. Если статус в карте не указан, то категория определяется по возрасту пациента (количеству полных лет жизни) на дату события:

- "работающие" - от 18 и до 55 (женщины) и до 60 (мужчины);

- "неработающие" - до 18 и старше 55 (женщины) и 60 (мужчины).

5. На основе УРЗ вычисляются с точностью до 6 знаков после запятой относительные весовые коэффициенты (далее - ОВК) по категориям населения и СМО для каждого муниципального образования (в диапазоне от 0 до 1). Значению 1 соответствует общая численность застрахованных по муниципальному образованию для категории населения. Для расчета ОВК применяется отношение числа застрахованных данной СМО работающих (неработающих) граждан, проживающих в одном муниципальном образовании, к общему числу работающих (неработающих) граждан, проживающих в том же муниципальном образовании, застрахованных всеми СМО Московской области.

6. С помощью ОВК подсчитывается для каждого муниципального образования проживания и категории населения с точностью до целого числа количество пациентов (КП) из РНВ, которое должно быть направлено на оплату каждой СМО1, представленной в данном муниципальном образовании и заключившей Договор на оказание и оплату медицинской помощи (далее - Договор ОМП) с данной МО, по формуле:

                       КП    = ОВК    x КП   , где:
                         СМО      СМО     общ

    КП    - количество пациентов из РНВ для СМО и категории населения;
      СМО
    ОВК    - относительный   весовой  коэффициент  для   СМО  и   категории
       СМО
населения;
    КП    - общее    количество    пациентов   из   РНВ  для    конкретного
      общ
муниципального образования по соответствующей категории населения.

    Округление  при  расчете  КП     производится  в меньшую сторону (число
                                СМО
преобразуется  в  целое).  Разность  между КП    и суммой округленных КП
                                             общ                        СМО
прибавляется к наибольшему КП   .
                             СМО
    7.  В  случае   если  СМО1,  представленная в муниципальном образовании
проживания,  не  имеет Договора  ОМП с оказавшей помощь МО, КП    этой СМО1
                                                              СМО
прибавляется   к   КП      другой   СМО1,   имеющей  наибольшее  количество
                     СМО
застрахованных  в  данном  муниципальном  образовании  для  этой  категории
населения.
    8.  В  случае   если  ни  одна  из СМО1, представленных в муниципальном
образовании  проживания,  не  имеет  Договора ОМП с оказавшей помощь МО, то
жители   данного  муниципального  образования  должны  быть  добавлены  для
распределения  к жителям муниципального образования, на территории которого
расположена МО.
    9.  После  подсчета КП    пациенты из упорядоченного согласно п/п 4 РНВ
                          СМО
распределяются  по  СМО для каждого муниципального образования проживания и
категории населения следующим образом:
    - пациенты  с  порядковыми  номерами записей  в РНВ (i) от i = 1 до i =
КПС     направляются на оплату в СМО1 (СМО с наибольшим ОВК);
   СМО1
    - пациенты  с порядковыми номерами записей в РНВ (i) от i = КПС     + 1
                                                                   СМО1
до i = КП     +  КП     направляются  на   оплату  в СМО2 (СМО со вторым по
         СМО1      СМО2
величине ОВК);
    - пациенты  с  порядковыми  номерами  записей в РНВ (i) от i = КП     +
                                                                     СМО1
КП     + 1  до i = КП     + КП     + КП     направляются  на  оплату в СМО3
  СМО2               СМО1     СМО2    СМО3
(СМО с третьим по величине ОВК) и т.д.

10. Застрахованные, не осуществившие выбор СМО и проживающие за пределами Московской области, включаются для оплаты в счет-фактуру "Б" согласно п. 15.7.2 Порядка оплаты.

11. При реализации Порядка распределения в АИС МО медицинская помощь, оказанная нескольким детям из одной семьи по документу, удостоверяющему личность одного из их законных представителей, должна направляться на оплату в одну и ту же СМО.

12. При реализации Порядка распределения в АИС МО медицинская помощь, подлежащая оплате "подушевым" способом (ОВП), должна направляться на оплату в СМО, для которой МО формировала Заявку на "подушевое" финансирование данного отчетного периода. В случае оказания пациенту медицинской помощи с "подушевым" и "объемным" способами оплаты вся оказанная ему помощь должна направляться в одну и ту же СМО, для которой МО формировала Заявку на "подушевое" финансирование данного отчетного периода.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: