Приказ МОФОМС от 29.12.2009 N 264

Об утверждении формы Договора на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (иногородним гражданам)

В соответствии с решением Правления МОФОМС (протокол N 18 от 11 июня 2009 года), в целях совершенствования организации оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, обеспечения целевого и рационального использования средств ОМС, создания условий для предотвращения фактов отказов ЛПУ в предоставлении медицинской помощи гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования по Базовой программе ОМС приказываю:

1. Утвердить форму Договора на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (иногородним гражданам) (приложение 1).

2. Руководителям учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС Московской области, заключить Договор на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (иногородним гражданам), по форме, утвержденной настоящим приказом, в срок до 31 января 2010 года.

3. Пункт 1 приказа МОФОМС от 23 декабря 2008 года N 268 "Об утверждении формы Договора на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (иногородним гражданам)" признать утратившим силу.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

Исполнительный директор
Г.А. Антонова

Приложение 1
к приказу МОФОМС
от 29 декабря 2009 г. N 264

                             ДОГОВОР N _______
       НА ОПЛАТУ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)
           ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННОЙ
          ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ
                    СТРАХОВАНИЯ (ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ)

Городской округ Балашиха                           "___" __________ 20__ г.

    Московский   областной  фонд  обязательного  медицинского  страхования,
именуемый  в  дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора Антоновой
Галины  Александровны,  действующей  на  основании  Положения  о Московском
областном  фонде обязательного медицинского страхования, с одной стороны, и
___________________________________________________, именуемое в дальнейшем
   (полное наименование медицинского учреждения)
"Учреждение", действующее на основании лицензии(ий) N __________________ от
"___" __________ 20__ года, выданной ______________________________________
_____________________________________________________, в лице _____________
(наименование органа, выдавшего лицензию Учреждению)
_________________________________________, действующего на основании Устава
  (должность, Ф.И.О. должностного лица)
(Положения), с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (далее - медицинская помощь), оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (далее - иногородние граждане), в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации (далее - Базовая программа ОМС) и ее оплата Фондом.

2. Обязательства и права сторон, порядок расчетов

2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Оказывать иногородним гражданам медицинскую помощь в рамках Базовой программы ОМС по видам, утвержденным для данного Учреждения, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Московской области.

2.1.2. Информировать иногородних граждан о бесплатном оказании медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

Идентифицировать иногородних граждан, обратившихся за медицинской помощью, в соответствии с требованиями приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 8 мая 2009 года N 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования". Для идентификации использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства. При этом данные застрахованного гражданина подтверждаются копией страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан.

2.1.3. В трехдневный срок в письменном виде ставить в известность Фонд о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.

2.1.4. Формировать реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь и другую документацию, а также обеспечивать информационный обмен в соответствии с порядком и требованиями, установленными Фондом.

2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с требованиями Госкомстата РФ, Министерства финансов Российской Федерации (далее - Минфин России), Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства здравоохранения Московской области (далее - МЗ МО), Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и Фонда. Обработка и передача информации, содержащей персональные данные, должны осуществляться сторонами в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

2.1.6. Ежемесячно в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, выставлять Фонду к оплате счета, счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом.

Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом.

2.1.7. Предоставлять Фонду для ознакомления документы, связанные с деятельностью Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора.

2.1.8. Обеспечить целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства РФ и нормативных актов ФОМС, Фонда, МЗ МО. Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС осуществляется Фондом.

2.1.9. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, открытого в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином России, Центральным банком РФ и МНС России, и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями, предусмотренными нормативными документами.

2.2. Учреждение имеет право:

2.2.1. На оплату Фондом медицинской помощи, оказанной Учреждением иногородним гражданам, на условиях Базовой программы ОМС, Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС и Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС.

2.2.2. На своевременное получение от Фонда информации, необходимой для исполнения настоящего Договора, поступающей от других территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС).

2.3. Фонд обязуется:

2.3.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением иногородним гражданам, на условиях Базовой программы ОМС, Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС и Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС.

2.3.2. Ежемесячно оплачивать оказанную Учреждением иногородним гражданам медицинскую помощь в режиме "окончательный расчет" путем перечисления средств на счет Учреждения не позднее 6 числа второго месяца, следующего за отчетным, по представленным счетам за оказанную иногородним гражданам медицинскую помощь.

2.3.3. Перечислять Учреждению средства ОМС только на счета ОМС, открытые в банках в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином России, Центральным банком РФ, МНС России.

2.3.4. Осуществлять контроль объемов и качества оказываемой Учреждением медицинской помощи иногородним гражданам, в том числе экспертизу назначаемой и проводимой медикаментозной терапии, в соответствии с нормативными актами ФОМС, Фонда и МЗ МО, а также Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом Фонда от 27.07.1999 N 330 (с изменениями и дополнениями), и применять финансовые санкции в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору.

2.3.5. Своевременно доводить до Учреждения информацию, необходимую для исполнения настоящего Договора, получаемую от других ТФОМС.

2.4. Фонд имеет право:

2.4.1. При нарушении Учреждением срока, указанного в п. 2.1.6 настоящего Договора, Фонд вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов, счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи.

2.4.2. Удерживать с Учреждения суммы некомпенсируемых затрат другими ТФОМС (мотивированные отказы) и суммы снятия с оплаты медицинской помощи согласно актам экспертизы Фонда.

2.4.3. В случае приостановления у Учреждения действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, ее аннулирования или истечения срока ее действия не компенсировать затраты, произведенные в безлицензионный период деятельности Учреждения, и не производить окончательные расчеты до получения Учреждением новой лицензии на осуществление медицинской деятельности и заключения соответствующего Дополнительного соглашения или восстановления ее действия.

3. Ответственность сторон

3.1. За нарушение сроков представления отчетной документации, предусмотренной пунктом 2.1.6 настоящего Договора, Фонд вправе выставлять Учреждению штрафные санкции в размере 1 (одной) базовой суммы за каждый день просрочки по каждому документу.

3.2. Учреждение несет финансовую ответственность перед Фондом средствами, перечисленными в Учреждение, не подтвержденными счетами-фактурами и реестрами оказанной медицинской помощи.

3.3. Учреждение несет ответственность перед Фондом за предоставление медицинской помощи надлежащего объема и качества, а также за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом Фонда от 27.07.1999 N 330 (с изменениями и дополнениями).

В случае предоставления Учреждением иногородним гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденной актами экспертизы, к Учреждению применяются финансовые санкции в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору. Споры, возникшие между Фондом и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом Фонда от 27.07.1999 N 330 (с изменениями и дополнениями).

4. Уведомления и сообщения

4.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

4.2. Стороны обязуются извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

5. Порядок прекращения и расторжения Договора

5.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон.

5.2. Настоящий Договор расторгается любой из сторон в одностороннем порядке в случаях:

- систематического (более трех месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2.1.1-2.1.9);

- невыполнения Фондом своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2.3.1-2.3.5);

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на осуществление медицинской деятельности Учреждением.

5.3. При досрочном расторжении настоящего Договора в одностороннем порядке сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) настоящего Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.

5.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в настоящий Договор является основанием для его досрочного расторжения.

5.5. Фонд вправе расторгнуть настоящий Договор при отсутствии в Учреждении расчетного (текущего) счета ОМС или его несоответствия требованиям нормативных документов.

6. Срок действия Договора

    6.1.  Срок  действия настоящего Договора с "__" __________ 20__ года по
"__" __________ 20__ года.

7. Прочие условия

7.1. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС иногородним гражданам определяется нормативными актами ФОМС, МЗ МО и Фонда.

7.2. По истечении 9 и 12 месяцев календарного года не позднее второго месяца, следующего за отчетным, стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.

В случае выхода Учреждения из системы ОМС Московской области Учреждение и Фонд производят сверку финансовых средств, поступивших в Учреждение от Фонда.

7.3. Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.

7.4. При прекращении действия или досрочном расторжении настоящего Договора стороны производят окончательный расчет в течение 6 месяцев после прекращения действия настоящего Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженности, о чем составляется двухсторонний акт.

7.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Фонда.

7.6. Все изменения и дополнения к настоящему Договору имеют силу, если они оформлены в письменной форме и подписаны сторонами.

Приложения:

1. Копии лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности.

2. Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Фондом к Учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг).

8. Юридические адреса сторон и банковские реквизиты

Учреждение:
Наименование: _____________________________________________________________
Юр. адрес: ________________________________________________________________
ИНН ______________ КПП _____________ ОКПО ______________ ОКВЭД ____________
Р/с ____________________ в ________________________________________________
                                       (наименование банка)
к/с ______________________________ БИК ____________________________________

Фонд:
Наименование:   Московский   областной   фонд   обязательного  медицинского
страхования
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха,  ул. Орджоникидзе, д. 4
ИНН 7702129350 КПП 500101001 ОКПО 29216293 ОКВЭД 75.30
т/с   40404810700000010288   в   Отделении   N   1   Московского   главного
территориального управления банка России
БИК 044583001

                              Подписи сторон

Учреждение                              Фонд
                                        Исполнительный директор
_______________________________         МОФОМС
         (должность)
________________/_____________          ________________/Антонова Г.А.
   (подпись)        (Ф.И.О.)
"___" __________ 20__ г.                "___" __________ 20__ г.
М.П.                                    М.П.

Приложение 2
к Договору

ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕР ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО НЕВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ И ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ К УЧРЕЖДЕНИЮ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

--------+-------------------------------------+-------------------+------------
¦Код    ¦Вид дефекта                          ¦Частичное или      ¦Финансовые ¦
¦дефекта¦                                     ¦полное невозмещение¦санкции    ¦
¦       ¦                                     ¦затрат по оказанию ¦           ¦
¦       ¦                                     ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦                                     ¦(медицинских услуг)¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1      ¦Ограничение доступности медицинской  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦помощи                               ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1.1    ¦Необоснованный отказ пациенту        ¦                   ¦           ¦
¦       ¦в оказании медицинской помощи,       ¦                   ¦           ¦
¦       ¦предусмотренной Программой ОМС:      ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1.1.1  ¦не повлекший за собой причинение     ¦                   ¦30-кратный ¦
¦       ¦вреда здоровью                       ¦                   ¦размер     ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦базовой    ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦суммы (БС) ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦<**>       ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1.1.2  ¦повлекший за собой причинение вреда  ¦                   ¦200-кратный¦
¦       ¦здоровью либо смерть застрахованного ¦                   ¦размер     ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦базовой    ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦суммы (БС) ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦<**>       ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1.1.3  ¦в замене лечащего врача (в т.ч. выбор¦                   ¦5-кратный  ¦
¦       ¦учреждения здравоохранения)          ¦                   ¦размер     ¦
¦       ¦по заявлению застрахованного         ¦                   ¦базовой    ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦суммы (БС) ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦<**>       ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1.2 <*>¦Взимание платы с застрахованного     ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦(в рамках ДМС или в виде платных     ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦услуг) за предоставленную медицинскую¦                   ¦           ¦
¦       ¦помощь, предусмотренную Программой   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦ОМС, представленную к оплате по      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦счету-фактуре, как в медицинском     ¦                   ¦           ¦
¦       ¦учреждении по месту жительства, так  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦и вне его на территории Московской   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦области                              ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1.2.1  ¦Взимание платы с застрахованного     ¦                   ¦15-кратный ¦
¦       ¦(в рамках ДМС или в виде платных     ¦                   ¦размер     ¦
¦       ¦услуг) за предоставленную медицинскую¦                   ¦базовой    ¦
¦       ¦помощь, предусмотренную Программой   ¦                   ¦суммы (БС) ¦
¦       ¦ОМС, не представленную к оплате по   ¦                   ¦<**>       ¦
¦       ¦счету-фактуре, как в медицинском     ¦                   ¦           ¦
¦       ¦учреждении по месту жительства, так  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦и вне его на территории Московской   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦области, а также выставление счета   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦пациенту для оплаты медицинской      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦помощи (услуги), предусмотренной     ¦                   ¦           ¦
¦       ¦Программой ОМС (в случае неоплаты    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦счета)                               ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1.3 <*>¦Приобретение пациентом лекарственных ¦15-кратный размер  ¦           ¦
¦       ¦препаратов и ИМН, необходимых для    ¦базовой суммы (БС) ¦           ¦
¦       ¦лечения в период пребывания          ¦<**>               ¦           ¦
¦       ¦в стационаре по назначению врача,    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦включенных в Перечень жизненно важных¦                   ¦           ¦
¦       ¦лекарственных средств или в Формуляр ¦                   ¦           ¦
¦       ¦лечения стационарного больного,      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦согласованного и утвержденного       ¦                   ¦           ¦
¦       ¦в установленном порядке              ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1.4    ¦Нарушение этики и деонтологии        ¦                   ¦10-кратный ¦
¦       ¦медицинскими работниками             ¦                   ¦размер     ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦базовой    ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦суммы (БС) ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦<**>       ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1.5    ¦Недостатки в организации             ¦                   ¦15-кратный ¦
¦       ¦предоставления медицинской помощи    ¦                   ¦размер     ¦
¦       ¦застрахованным пациентам             ¦                   ¦базовой    ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦суммы (БС) ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦<**>       ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦1.6    ¦Нарушение права застрахованного      ¦                   ¦15-кратный ¦
¦       ¦в медицинском учреждении в части     ¦                   ¦размер     ¦
¦       ¦его информированности о диагнозе,    ¦                   ¦базовой    ¦
¦       ¦возможном риске, последствиях        ¦                   ¦суммы (БС) ¦
¦       ¦и результатах лечения                ¦                   ¦<**>       ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2      ¦Дефекты оказания медицинской помощи  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦по вине ЛПУ                          ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.1    ¦Ненадлежащее и несвоевременное       ¦                   ¦100%       ¦
¦       ¦выполнение необходимых пациенту      ¦                   ¦стоимости  ¦
¦       ¦диагностических и (или) лечебных     ¦                   ¦медицинской¦
¦       ¦мероприятий, оперативных             ¦                   ¦помощи     ¦
¦       ¦вмешательств, повлекшее ухудшение    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦состояния здоровья пациента, в том   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦числе инвалидизацию пациента или     ¦                   ¦           ¦
¦       ¦летальный исход                      ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.2    ¦Невыполнение необходимых пациенту    ¦                   ¦100%       ¦
¦       ¦диагностических и (или) лечебных     ¦                   ¦стоимости  ¦
¦       ¦мероприятий, оперативных             ¦                   ¦медицинской¦
¦       ¦вмешательств, приведшее к ухудшению  ¦                   ¦помощи     ¦
¦       ¦состояния здоровья пациента, в том   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦числе к инвалидизации пациента,      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦летальному исходу                    ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.3    ¦Ненадлежащее, несвоевременное        ¦                   ¦50%        ¦
¦       ¦выполнение или невыполнение          ¦                   ¦медицинской¦
¦       ¦необходимых пациенту диагностических ¦                   ¦помощи,    ¦
¦       ¦и (или) лечебных мероприятий,        ¦                   ¦превышающей¦
¦       ¦оперативных вмешательств, приведшее  ¦                   ¦сроки      ¦
¦       ¦к удлинению сроков лечения           ¦                   ¦лечения    ¦
¦       ¦в амбулаторно-поликлинических        ¦                   ¦           ¦
¦       ¦условиях или в стационаре            ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.3.1  ¦Ненадлежащее, несвоевременное        ¦                   ¦25%        ¦
¦       ¦выполнение или невыполнение          ¦                   ¦стоимости  ¦
¦       ¦необходимых пациенту диагностических ¦                   ¦медицинской¦
¦       ¦и (или) лечебных мероприятий,        ¦                   ¦помощи     ¦
¦       ¦оперативных вмешательств             ¦                   ¦           ¦
¦       ¦в стационаре, амбулаторно-           ¦                   ¦           ¦
¦       ¦поликлинических условиях (в том числе¦                   ¦           ¦
¦       ¦в условиях дневного стационара),     ¦                   ¦           ¦
¦       ¦не повлиявшее на исход заболевания   ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.4    ¦Выполнение неоправданных             ¦                   ¦100%       ¦
¦       ¦с клинической точки зрения           ¦                   ¦стоимости  ¦
¦       ¦исследований и вмешательств,         ¦                   ¦медицинской¦
¦       ¦приведшее к удлинению сроков лечения,¦                   ¦помощи,    ¦
¦       ¦удорожанию стоимости лечения         ¦                   ¦превышающей¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦сроки      ¦
¦       ¦                                     ¦                   ¦лечения    ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.5    ¦Выполнение неоправданных             ¦                   ¦100%       ¦
¦       ¦с клинической точки зрения           ¦                   ¦стоимости  ¦
¦       ¦исследований и вмешательств,         ¦                   ¦медицинской¦
¦       ¦приведшее к осложнениям, удорожанию  ¦                   ¦помощи     ¦
¦       ¦стоимости лечения                    ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.6    ¦Преждевременное с клинической точки  ¦                   ¦100%       ¦
¦       ¦зрения прекращение лечения при       ¦                   ¦стоимости  ¦
¦       ¦недостижении клинического эффекта    ¦                   ¦медицинской¦
¦       ¦и/или утяжелении течения заболевания ¦                   ¦помощи     ¦
¦       ¦(кроме документально оформленных     ¦                   ¦           ¦
¦       ¦случаев прекращения лечения по       ¦                   ¦           ¦
¦       ¦инициативе пациента)                 ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.7    ¦Возникшие в период лечения больного  ¦                   ¦100%       ¦
¦       ¦в медицинском учреждении травмы,     ¦                   ¦стоимости  ¦
¦       ¦ожоги, внутрибольничная инфекция     ¦                   ¦медицинской¦
¦       ¦и другие состояния, расцениваемые как¦                   ¦помощи     ¦
¦       ¦ятрогения                            ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.8    ¦Повторное обоснованное обращение     ¦                   ¦100%       ¦
¦       ¦пациента за медицинской помощью      ¦                   ¦стоимости  ¦
¦       ¦по поводу того же заболевания        ¦                   ¦медицинской¦
¦       ¦в течение 10 дней со дня завершения  ¦                   ¦помощи     ¦
¦       ¦амбулаторного лечения и 30 дней      ¦                   ¦предыдущего¦
¦       ¦со дня завершения лечения            ¦                   ¦лечения    ¦
¦       ¦в стационаре вследствие недостижения ¦                   ¦           ¦
¦       ¦результата предыдущего лечения,      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦подтвержденное проведенной целевой   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦или плановой экспертизой             ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.9    ¦Нарушение преемственности в лечении, ¦                   ¦30 базовых ¦
¦       ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦                   ¦сумм (БС)  ¦
¦       ¦и (или) ухудшению состояния здоровья ¦                   ¦<**>       ¦
¦       ¦пациента                             ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦2.10   ¦Госпитализация пациента без          ¦                   ¦50%        ¦
¦       ¦медицинских показаний; необоснованная¦                   ¦стоимости  ¦
¦       ¦госпитализация пациента, медицинская ¦                   ¦медицинской¦
¦       ¦помощь которому могла быть оказана   ¦                   ¦помощи     ¦
¦       ¦в полном объеме в амбулаторно-       ¦                   ¦           ¦
¦       ¦поликлинических условиях             ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦3      ¦Первичная медицинская документация   ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦3.1    ¦Отсутствие первичной медицинской     ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦документации без уважительных причин ¦медицинской помощи ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦3.2    ¦Дефекты оформления первичной         ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦медицинской документации, приведшие  ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦к невозможности оценить динамику     ¦                   ¦           ¦
¦       ¦состояния больного, объем и характер ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медицинской помощи                   ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦4      ¦Завышение суммы счета-фактуры, отчета¦                   ¦           ¦
¦       ¦по списанию средств, реестра         ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг, выставленной      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦для оплаты по ОМС                    ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦4.1    ¦Включение в счета-фактуры, отчеты    ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦по списанию средств, реестры         ¦превышения оплаты  ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг фактически         ¦                   ¦           ¦
¦       ¦невыполненных посещений, койко-дней  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦(не подтвержденных первичной         ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медицинской документацией)           ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦4.2    ¦Включение в счета-фактуры, отчеты    ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦по списанию средств, реестры         ¦медицинской помощи,¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг одного страхового  ¦необоснованно      ¦           ¦
¦       ¦случая услуги два и более раз        ¦включенной в счет  ¦           ¦
¦       ¦(дублирование), а также включение    ¦для оплаты         ¦           ¦
¦       ¦медицинской помощи, оказанной        ¦                   ¦           ¦
¦       ¦пациенту:                            ¦                   ¦           ¦
¦       ¦- в поликлинике в период             ¦                   ¦           ¦
¦       ¦его пребывания в круглосуточном      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦стационаре (или в дневном            ¦                   ¦           ¦
¦       ¦стационаре);                         ¦                   ¦           ¦
¦       ¦- в дневном стационаре в период      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦его пребывания в круглосуточном      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦стационаре                           ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦4.3    ¦Включение в счета-фактуры, отчеты    ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦по списанию средств, реестры         ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг видов медицинской  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦помощи, не входящих в Программу ОМС, ¦                   ¦           ¦
¦       ¦в том числе включение тяжелого       ¦                   ¦           ¦
¦       ¦несчастного случая на производстве   ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦4.4    ¦Включение в счета-фактуры, отчеты    ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦по списанию средств, реестры         ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг оказанной          ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медицинской помощи при отсутствии    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦или окончании срока действия лицензии¦                   ¦           ¦
¦       ¦на данный(ые) вид(ы)                 ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦4.5    ¦Включение в счета-фактуры, отчеты    ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦по списанию средств, реестры         ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг видов медицинской  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦деятельности, не согласованных       ¦                   ¦           ¦
¦       ¦в установленном порядке для данного  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦учреждения здравоохранения           ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦4.6    ¦Включение в счета-фактуры, отчеты    ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦по списанию средств, реестры         ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг оказанной          ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медицинской помощи категориям        ¦                   ¦           ¦
¦       ¦граждан, не подлежащих страхованию   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦по ОМС на территории РФ              ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦4.7    ¦Необоснованное удлинение сроков      ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦лечения (увеличение количества услуг,¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦посещений, койко-дней), не связанное ¦в период           ¦           ¦
¦       ¦с проведением диагностических,       ¦необоснованного    ¦           ¦
¦       ¦лечебных мероприятий, оперативных    ¦удлинения срока    ¦           ¦
¦       ¦вмешательств, в том числе            ¦лечения            ¦           ¦
¦       ¦и по организационным причинам        ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦4.8    ¦Включение оказанной медицинской      ¦100% суммы         ¦           ¦
¦       ¦помощи в счета-фактуры, отчеты       ¦превышения тарифа  ¦           ¦
¦       ¦по списанию средств, реестры         ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг по тарифам,        ¦                   ¦           ¦
¦       ¦не соответствующим утвержденным,     ¦                   ¦           ¦
¦       ¦или по завышенным тарифам            ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦5      ¦Организационные нарушения,           ¦                   ¦           ¦
¦       ¦затрудняющие проведение МЭЭ          ¦                   ¦           ¦
¦       ¦и своевременную оплату медицинской   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦помощи                               ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦5.1    ¦Технические дефекты оформления       ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦счетов-фактур, отчетов по списанию   ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦средств, реестров оказанной          ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медицинской помощи в электронном виде¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+                   +-----------+
¦5.1.1  ¦Счет-фактура, Отчет по списанию      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦средств оформлены с нарушением       ¦                   ¦           ¦
¦       ¦требований Порядка оплаты медицинской¦                   ¦           ¦
¦       ¦помощи, оказываемой по Московской    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦областной программе ОМС              ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+                   +-----------+
¦5.1.2  ¦Несоответствие объема и стоимости    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг, представленных ЛПУ¦                   ¦           ¦
¦       ¦к оплате по счету-фактуре (отчету    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦по списанию средств), данным реестра ¦                   ¦           ¦
¦       ¦пролеченных пациентов, реестра       ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг, сформированным в  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦соответствии с Техническими условиями¦                   ¦           ¦
¦       ¦взаимодействия автоматизированных    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦информационных систем субъектов      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦и участников ОМС в Московской        ¦                   ¦           ¦
¦       ¦области, утвержденными приказом      ¦                   ¦           ¦
¦       ¦МОФОМС от 01.12.2008 N 248           ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦5.2    ¦Дефекты учета в электронном виде     ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦данных пациента (за исключением      ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦ошибок целостности данных,           ¦                   ¦           ¦
¦       ¦предусмотренных Техническими         ¦                   ¦           ¦
¦       ¦условиями взаимодействия             ¦                   ¦           ¦
¦       ¦автоматизированных информационных    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦систем субъектов и участников ОМС    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦в Московской области, утвержденными  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248) ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+                   +-----------+
¦5.2.1  ¦В отношении данных                   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦зарегистрированного застрахованного  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦гражданина не выполняются требования ¦                   ¦           ¦
¦       ¦нормативных документов по            ¦                   ¦           ¦
¦       ¦идентификации согласно справочнику   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦"Усеченный регистр застрахованных"   ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+                   +-----------+
¦5.2.2  ¦Неправильный формат серии или номера ¦                   ¦           ¦
¦       ¦полиса ОМС или документа,            ¦                   ¦           ¦
¦       ¦удостоверяющего личность гражданина  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦РФ, для незарегистрированных         ¦                   ¦           ¦
¦       ¦застрахованных граждан               ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+                   +-----------+
¦5.2.3  ¦Указание в реестре данных            ¦                   ¦           ¦
¦       ¦недействительного полиса ОМС согласно¦                   ¦           ¦
¦       ¦справочнику "Номерник полисов ОМС"   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦без указания реквизитов документа,   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦удостоверяющего личность гражданина  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦РФ                                   ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+                   +-----------+
¦5.2.4  ¦Взаимное несоответствие даты рождения¦                   ¦           ¦
¦       ¦(смерти) и даты оказания медицинской ¦                   ¦           ¦
¦       ¦услуги                               ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+                   +-----------+
¦5.2.5  ¦Указанные наименования муниципального¦                   ¦           ¦
¦       ¦образования, населенного пункта или  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦улицы отсутствуют                    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦в административно-территориальном    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦образовании соответствующего уровня  ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦5.2.6  ¦Представленный в реестре полис ОМС   ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦принадлежит другому гражданину       ¦медицинской помощи ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦5.3    ¦Указанная СМО не работает в системе  ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦ОМС субъекта РФ                      ¦медицинской помощи ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦5.4    ¦Страховой случай подлежит оплате     ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦другим страховщиком                  ¦медицинской помощи ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦5.5    ¦Диагноз не соответствует полу,       ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦       ¦возрасту пациента. Возраст или пол   ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦пациента не соответствует профилю    ¦                   ¦           ¦
¦       ¦оказанной медицинской помощи         ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦5.6    ¦Диагноз не соответствует профилю     ¦100% стоимости     ¦           ¦
¦<***>  ¦оказанной медицинской помощи         ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦(непрофильная госпитализация)        ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦6      ¦Дефекты оформления реестра           ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг                    ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦6.1    ¦Несоответствие данных реестра        ¦25% стоимости      ¦           ¦
¦       ¦медицинских услуг и первичной        ¦медицинской помощи ¦           ¦
¦       ¦медицинской документации             ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦7      ¦Дефекты при назначении и проведении  ¦                   ¦           ¦
¦       ¦медикаментозной терапии при оказании ¦                   ¦           ¦
¦       ¦амбулаторно-поликлинической помощи   ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦7.1    ¦Назначение и выписывание             ¦                   ¦10 базовых ¦
¦       ¦лекарственных средств в дозах        ¦                   ¦сумм (БС)  ¦
¦       ¦(разовых, суточных, курсовых),       ¦                   ¦<**>       ¦
¦       ¦не соответствующих диагнозу, возрасту¦                   ¦           ¦
¦       ¦пациента                             ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦7.2    ¦Назначение и выписывание             ¦                   ¦10 базовых ¦
¦       ¦лекарственных средств без медицинских¦                   ¦сумм (БС)  ¦
¦       ¦показаний                            ¦                   ¦<**>       ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦7.3    ¦Назначение и выписывание             ¦                   ¦10 базовых ¦
¦       ¦лекарственных средств врачами        ¦                   ¦сумм (БС)  ¦
¦       ¦поликлиники в период нахождения      ¦                   ¦<**>       ¦
¦       ¦пациента на стационарном лечении     ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦7.4    ¦Одновременное назначение             ¦                   ¦10 базовых ¦
¦       ¦и выписывание лекарственных средств  ¦                   ¦сумм (БС)  ¦
¦       ¦с целью лечения нескольких           ¦                   ¦<**>       ¦
¦       ¦заболеваний одномоментно при         ¦                   ¦           ¦
¦       ¦отсутствии жизненных показаний       ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦7.5    ¦Необоснованное одномоментное         ¦                   ¦10 базовых ¦
¦       ¦назначение и выписывание нескольких  ¦                   ¦сумм (БС)  ¦
¦       ¦лекарственных средств, относящихся   ¦                   ¦<**>       ¦
¦       ¦по анатомо-терапевтическо-химической ¦                   ¦           ¦
¦       ¦(АТХ) классификации к одному коду,   ¦                   ¦           ¦
¦       ¦по поводу одного заболевания         ¦                   ¦           ¦
+-------+-------------------------------------+-------------------+-----------+
¦7.6    ¦Одномоментное назначение             ¦                   ¦30 базовых ¦
¦       ¦и выписывание лекарственных средств  ¦                   ¦сумм (БС)  ¦
¦       ¦в недопустимых (опасных) сочетаниях; ¦                   ¦<**>       ¦
¦       ¦назначение противопоказанных         ¦                   ¦           ¦
¦       ¦лекарственных средств                ¦                   ¦           ¦
--------+-------------------------------------+-------------------+------------

--------------------------------

<*> По кодам дефектов 1.2 и 1.3 производится возврат учреждением здравоохранения пациенту 100% денежных средств, затраченных им на предоставление медицинской помощи, лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом.

<**> Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".

<***> Код дефекта 5.6 может применяться при проведении ЭКМП в многопрофильных учреждениях здравоохранения, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.

---------------+-----------------------------------------------------------
¦Виды экспертиз¦Коды дефектов                                             ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦МЭК           ¦4.2; 4.3; 4.4; 4.5; 4.8; 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦МЭЭ           ¦1.2; 1.2.1; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; 4.6; 4.7; 4.8;  ¦
¦              ¦5.6; 6.1                                                  ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ЭКМП          ¦1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6;   ¦
¦              ¦7.1-7.6                                                   ¦
---------------+-----------------------------------------------------------

                              Подписи сторон

Учреждение                                  Фонд
                                            Исполнительный директор
_______________________________             МОФОМС
         (должность)
________________ /_____________             ________________/ Антонова Г.А.
   (подпись)        (Ф.И.О.)
"___" __________ 20__ г.                    "___" __________ 20__ г.
М.П.                                        М.П.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: