Постановление Главы Администрации МО от 21.02.1994 N 31/1

О мерах по выполнению постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" в Московской области" "Московской областной программой обязательного медицинского страхования населения Московской области (с учетом внесенных дополнений и изменений)", "Временными правилами обязательного медицинского страхования населения Московской области на период 1994-1995 гг.")

В целях обеспечения социальных гарантий населения Московской области по обязательному медицинскому страхованию, во исполнение Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановления Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" постановляю:

1. Утвердить:

1.1. Программу обеспечения медицинской помощью населения Московской области на 1994-1995 гг. (приложение 1).

1.2. Московскую областную программу обязательного медицинского страхования населения Московской области на 1994 г. (приложение 2).

1.3. Временные правила обязательного медицинского страхования населения Московской области на период 1994-1995 гг. (приложение 3).

2. Главам администраций городов, районов принять постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" к руководству и исполнению.

3. Установить, что введение обязательного медицинского страхования населения в Московской области осуществляется поэтапно, с учетом готовности субъектов обязательного медицинского страхования в условиях сложившейся системы оказания медицинской помощи населению на базе имеющейся сети медицинских учреждений и ресурсной, в т.ч. финансовой, обеспеченности здравоохранения.

4. Главному управлению здравоохранения (Лябин В.В.), Московскому областному фармацевтическому управлению (Шелаева Т.И.), главам администраций городов, районов в течение I-II кварталов 1994 года:

4.1. Завершить подготовку учреждений здравоохранения и системы лекарственного обеспечения области к работе в условиях обязательного медицинского страхования:

4.1.1. Привести деятельность этих учреждений в соответствие с областной программой и временными правилами обязательного медицинского страхования населения.

4.1.2. Завершить работу по ценообразованию медицинских услуг и определению объемов медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования (срок до 01.04.94).

4.2. Завершить формирование муниципальных органов управления здравоохранением и лицензионных комиссий (срок до 01.04.94).

4.3. Активизировать работу по децентрализации муниципального здравоохранения и системы лекарственного обеспечения, установлению этим учреждениям статуса самостоятельно хозяйствующих субъектов в системе обязательного медицинского страхования, их лицензированию и аккредитации.

5. Исполнительной дирекции Московского областного фонда обязательного медицинского страхования (Бутова В.Г.), главам администраций городов, районов:

5.1. Активизировать деятельность по организации филиалов фонда, формированию банка данных плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование, контролю за уплатой страхователями страховых платежей в Московский областной фонд обязательного медицинского страхования.

5.2. Совместно с Комитетом по финансам и налоговой политике (Дьяконова Л.А.), Главным управлением здравоохранения (Лябин В.В.) разработать порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования и определить размеры страхового взноса на медицинское страхование неработающего населения области в 1994 году (срок до 01.04.94).

5.3. Провести работу по уточнению списков населения, выдаче страховых полисов обязательного медицинского страхования, заключению договоров обязательного медицинского страхования (срок до 01.06.94).

6. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Главы Администрации - начальника Главного управления здравоохранения Администрации Московской области В.В. Лябина.

Глава Администрации
Московской области
А.С. Тяжлов

Приложение 1
к постановлению
Главы Администрации
Московской области
от 21 февраля 1994 г. N 31/1

ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1994-1995 ГГ.

ВВЕДЕНИЕ

Данные демографической статистики последних лет (1987-1992 гг.) свидетельствуют о неудовлетворительных показателях здоровья населения Московской области.

Наиболее острыми проблемами здоровья населения явились продолжающееся падение рождаемости (с 13,8 на 1000 населения в 1987 г. до 8,0 - в 1992 г.), рост смертности (с 11,3 до 13,6) и соответственно отрицательный естественный прирост населения (-3,5). Существенное влияние на эти процессы оказали трудности социально-экономических преобразований. Недостаток средств, выделяемых на здравоохранение, вызвал замедление процессов обновления материально-технической базы отрасли.

Значительная часть учреждений здравоохранения требует капитального ремонта.

Износ зданий составляет 25,6%, в т.ч. 50% больничных корпусов имеют более 60% износа, активной части основных фондов (машин, оборудования) - 37,8%. Одна треть ЛПУ области обеспечивается санитарным транспортом централизованно, областной показатель износа транспортных средств составляет 50,3%.

Уровень бюджетного финансирования столичной области в среднем на 15% ниже аналогичного среднереспубликанского показателя и вдвое ниже показателя по г. Москве. Объем внебюджетных источников не превышает 5%.

В сложившейся ситуации стабильная работа учреждений здравоохранения и доступность медицинской помощи для всех слоев населения является одним из важнейших элементов комплексного решения проблемы охраны здоровья населения области.

Оптимальный путь улучшения системы оказания медицинской помощи населению - перевод здравоохранения на бюджетно-страховую форму финансирования при последовательном выполнении Программы обеспечения медицинской помощью населения на 1994-1995 гг.

Программа базируется на комплексной оценке реальной экономической и социальной обстановки в области.

При составлении Программы учтены состояние материально-технической базы здравоохранения области, необходимость ее оптимизации и развития, в том числе приведения коечного фонда лечебно-профилактических учреждений в соответствие с реальной потребностью в медицинской помощи.

Цель программы - обеспечение гарантированного объема медицинской помощи населению области на основе рационального использования бюджетных и привлечения внебюджетных ресурсов путем этапного реформирования системы здравоохранения и аптечной сети в условиях введения обязательного медицинского страхования.

В программе предусматривается поэтапное решение комплекса конкретных проблем по трем ведущим направлениям:

- первое направление - реформирование существующей системы финансирования медицинских учреждений, предприятий в условиях перехода к бюджетно-страховой медицине;

- второе направление - реформирование организации медицинской и лекарственной помощи и существующей сети учреждений здравоохранения, обеспечивающее доступную, в полном объеме, качественную медицинскую помощь всем слоям населения области;

- третье направление - оптимизация управления медицинской службой области с учетом расширения и изменения функций территориальных органов управления, административной и хозяйственной самостоятельности учреждений, предприятий, организаций.

1. РЕФОРМИРОВАНИЕ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПЕРИОД ПЕРЕХОДА К БЮДЖЕТНО - СТРАХОВОМУ ФИНАНСИРОВАНИЮ

Медицинское страхование населения области предусматривает оказание медицинской помощи населению в порядке выполнения страховых программ, определяющих виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным пациентам, и условия получения этой помощи.

Все население области подлежит обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающему равное право на медицинскую помощь.

В соответствии с Законом это достигается:

- обеспечением равных возможностей всем гражданам, проживающим на территории области, в реализации права на получение медицинской помощи;

- установлением на территории области гарантированного всему населению объема лечебно-профилактической помощи;

- территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- обеспечением граждан медицинской помощью на всей территории области, в т.ч. за пределами постоянного места жительства;

- предоставлением жителям области права выбора лечебно-профилактического учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Все жители области имеют право на добровольное медицинское страхование, обеспечивающее получение медицинских и иных услуг сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.1. Обязательное медицинское страхование населения Московской области

Цель - обеспечение населения Московской области гарантированной амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и временными правилами обязательного медицинского страхования населения Московской области на 1994-1995 годы.

Источник финансирования - Московский областной фонд обязательного медицинского страхования, средства которого формируются в основном за счет страховых взносов работодателей на работающее население и средств бюджета на неработающее население.

Обязательное медицинское страхование строится как система договорных взаимоотношений между субъектами страхования, которая обеспечивает гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи в объемах и условиях, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также проведение профилактических мероприятий.

Регулирование взаимоотношений в системе обязательного медицинского страхования основано на принципе равенства всех субъектов страхования, четком разграничении функций управления и финансирования здравоохранения между различными субъектами управления и отделении процесса собственно финансирования от оказания медицинской помощи.

Взаимоотношения между субъектами страхования строятся на договорной основе.

1.2. Основные положения финансового взаимодействия субъектов медицинского страхования

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования для предприятий, учреждений, организаций, иных хозяйствующих субъектов, а также лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и лиц свободных профессий установлен Верховным Советом РФ.

Размер страхового взноса на неработающее население определяется с учетом Московской областной программы обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в местных и областном бюджетах на здравоохранение, и утверждается Администрацией области в установленном порядке.

Порядок, регулирующий взаимоотношения бюджетов при перечислении в фонды обязательного медицинского страхования платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, устанавливается Администрацией области по согласованию с местными администрациями.

Основой взаимоотношений страхователя и страховщика является договор обязательного медицинского страхования, заключаемый между указанными субъектами, в пользу застрахованных. Предметом договора является организация и оплата оказанных застрахованному контингенту медицинских и иных услуг в объеме и на условиях областной программы обязательного медицинского страхования за счет финансовых средств, выделенных страховщику Фондом в соответствии с заключенным договором обязательного медицинского страхования.

Страховщик не имеет права отказывать в заключении договора обязательного медицинского страхования. Отраслевые страховщики обязаны заключать договор страхования не только в отношении работающих на предприятии данной отрасли, но и членов семей работающих, а также пенсионеров, последним местом работы которых являлось данное предприятие.

Необоснованный отказ страховщика в заключении договора обязательного медицинского страхования является основанием для лишения страховщика лицензии в соответствии с действующим законодательством.

Несвоевременное или неполное перечисление страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в фонды влечет за собой применение к страхователям штрафных санкций, предусмотренных Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Основой взаимоотношений Фонда и страховщика является договор о взаимодействии по финансированию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Фонд осуществляет финансирование страховщика ежемесячно путем авансирования с последующим взаиморасчетом по предъявлению отчета о расходовании средств.

Использование страховщиками финансовых средств регламентируется МОФОМС в соответствии с договором и постановлением СМ РФ N 1018 от 11.10.93.

В соответствии с договором между страховщиком и Фондом последний осуществляет дотирование или кредитует страховщика в случае нехватки у последнего финансовых средств на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Основой взаимоотношений страховщика и медицинского учреждения является договор об оказании медицинским учреждением услуг застрахованному контингенту.

Порядок оплаты медицинских услуг определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Московской области.

Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются на основе Положения о порядке оплаты медицинских услуг и Генерального тарифного соглашения между Администрацией области, ассоциацией страховых организаций, медицинской ассоциацией, Фондом и профсоюзами.

2. РЕФОРМИРОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ И ОРГАНИЗАЦИОННО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПЕРЕХОДА К МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

В состав государственной и муниципальной систем здравоохранения области входят лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), непосредственно оказывающие медицинскую помощь населению, профилактические и реабилитационные учреждения, аптеки, осуществляющие медикаментозное снабжение, научно-исследовательские, образовательные учреждения, судебно-медицинской экспертизы и прочие учреждения, предприятия здравоохранения областной и муниципальной собственности.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

В частную систему здравоохранения входят ЛПУ, аптечные, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, а также физическими лицами.

Предприятия, учреждения и организации как государственной и муниципальной систем, так и частной системы здравоохранения являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, другими актами законодательства Российской Федерации, правовыми актами Московской области, нормативными актами Минздрава Российской Федерации и органами местного самоуправления.

Предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности.

Лицензия выдается в установленном порядке Московской областной объединенной комиссией по лицензированию и аккредитации или лицензионными комиссиями на местах.

В первом квартале 1994 года планируется завершить лицензирование всех учреждений здравоохранения области и до конца 1994 года провести аккредитацию предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения.

По окончании лицензирования вся сеть здравоохранения области будет приводиться в соответствие с ресурсной обеспеченностью и реально оказываемыми объемами лицензированных видов медицинской помощи.

Медико-санитарная помощь населению реализуется посредством оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской и специализированной медицинской помощи.

2.1. Первичная медико-санитарная помощь включает:

- лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний;

- проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний;

- проведение мер по охране семьи, материнства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения, которые на настоящем этапе представлены во внебольничной помощи:

- традиционно сложившимися и функционирующими на протяжении многих лет в сельской местности фельдшерско-акушерскими пунктами и сельскими врачебными амбулаториями, СВУБ в районных центрах и городах областного подчинения - поликлиниками при ЦРБ или при городских больницах, медико-санитарными частями;

- станциями и подстанциями скорой медицинской помощи.

Объем первичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливается органами управления муниципальной системой здравоохранения на основании нормативных актов Минздрава Российской Федерации, правовых актов области.

Финансирование первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет средств муниципального бюджета, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

В целях ускорения реформ в здравоохранении, адаптации отрасли к условиям рыночной экономики предполагается внедрение новых принципов оказания первичной медико-санитарной помощи населению, основой которых является врач общей практики (семейный врач).

На первом этапе планируется проведение подготовительной работы:

- подготовка врачей общей практики;

- обеспечение необходимых условий для их работы, выделение и реконструкция соответствующих помещений, оснащение медицинской аппаратурой и инструментарием;

- поэтапный переход к организации медицинской помощи преимущественно по типу врача общей практики по каждой территории отдельно с учетом местных условий;

- широкая разъяснительная работа среди населения и медицинских работников о необходимости структурного и функционального преобразования этого вида помощи.

Одновременно предполагается продолжить работу по формированию и функционированию акушерско-педиатрическо-терапевтических комплексов, хорошо зарекомендовавших себя в условиях нового хозяйственного механизма в здравоохранении, как прообраза самостоятельной групповой врачебной практики.

На базе существующих поликлиник, сельских врачебных амбулаторий путем разгосударствления в соответствии с местными программами приватизации, а также при сочетании финансового и организационного разделения первичной и специализированной медицинской помощи предполагается развитие индивидуальных и групповых врачебных практик, а также превращение поликлиник в клинико-диагностические центры, стационары дневного пребывания.

2.2. Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Минздравом Российской Федерации.

Финансирование скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств областного и муниципального бюджетов.

В области на настоящее время скорая медицинская помощь функционирует совместно с неотложной помощью.

В дальнейшем при реформировании структуры скорой медицинской помощи предусматривается введение неотложной помощи в качестве структурного подразделения поликлиник.

Предполагается создание бригад интенсивной терапии - бригад широкого профиля, увеличение объема помощи, оказываемой средними медицинскими работниками (после соответствующей подготовки).

2.3. Специализированная медицинская помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами - специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Вид, объем и стандарт качества оказания специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения, устанавливаются Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области в соответствии с рекомендациями МЗ РФ.

Специализированная медицинская помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, личных средств граждан, других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации, а также из средств Московского областного фонда ОМС через страховые медицинские компании.

Отдельные виды дорогостоящей специализированной медицинской помощи, перечень которых определяется ежегодно Минздравом Российской Федерации и Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области, финансируются за счет средств областного и федерального здравоохранения.

При сохранении этапности в организации стационарной помощи и связанной с ней ступенчатости в построении сети больниц, обслуживающих городское и сельское население, дальнейшее развитие получает этапность в оказании стационарной помощи в зависимости от интенсивности лечения и ухода (реанимация и интенсивная терапия, специализированное лечение, долечивание и реабилитация). При этом дифференциация коечного фонда осуществляется по пути создания коек для краткосрочного, среднесрочного и долгосрочного пребывания больных.

В соответствии со структурой заболеваемости в области получают первоочередное развитие кардиологическая, пульмонологическая, эндокринологическая, травматологическая и другие виды специализированной медицинской помощи.

Детские больницы и родильные дома могут оставаться самостоятельными или войти на правах структурных подразделений в состав многопрофильных больниц.

Маломощные и нерентабельные стационары будут преобразовываться в хосписы, больницы сестринского ухода, палаты и отделения социальных больных, койки дневного пребывания.

3. РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ОБЛАСТНЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Цель - создание оптимальной системы управления здравоохранением области, обеспечивающей устойчивое функционирование медицинской службы в условиях перехода к бюджетно-страховой медицине и комплексное решение проблем охраны здоровья в области.

Система управления здравоохранением строится на основе законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и приказа МЗ РФ от 20 сентября 1993 г. "О мерах по реализации Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан".

Субъекты управления здравоохранением на областном и муниципальном уровнях

На областном уровне - Главное управление здравоохранения Администрации Московской области.

К компетенции Главного управления здравоохранения относятся:

- принятие правовых актов, контроль за соблюдением федерального законодательства, законодательная инициатива в области охраны здоровья граждан;

- защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья, социально-правовая защита медицинских работников;

- осуществление государственной политики Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, разработка и реализация региональных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;

- развитие сети учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также учреждений системы социальной защиты населения, материально-техническое обеспечение предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи;

- управление лечебно-профилактическими, учебными, научно-исследовательскими, санаторно-курортными учреждениями, предприятиями и организациями областной собственности;

- организационно-методическое руководство учреждениями здравоохранения на территории области независимо от форм собственности;

- организация мероприятий по предупреждению заболеваний и по борьбе с ними, контроль их выполнения;

- определение расходов на здравоохранение при формировании собственного бюджета, целевых и научных программ, резервных фондов;

- координация деятельности органов государственной власти и управления хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан;

- охрана семьи, материнства и детства;

- реализация мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях, информирование населения об обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и применяемых мерах;

- лицензирование медицинской деятельности, контроль за деятельностью муниципальных лицензионных комиссий;

- организация и координация деятельности по подготовке кадров в области охраны здоровья граждан;

- регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

- международное сотрудничество в области охраны здоровья граждан.

На муниципальном уровне - департаменты (комитеты, управления, отделы) здравоохранения.

Компетенция муниципального управления здравоохранением:

- контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан;

- защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья и социально-правовая защита медицинских работников;

- развитие сети учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности, создание условий для развития частной системы здравоохранения, социальной помощи, обеспечение ее доступности, контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственных территориях;

- формирование собственного бюджета в части расходов на здравоохранение;

- координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения в пределах своих полномочий, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения, организация медицинской помощи населению в экстремальных условиях;

- формирование внебюджетных фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; осуществление мер по обязательному медицинскому страхованию;

- лицензирование медицинской деятельности на подведомственной территории;

- создание и обеспечение деятельности учреждений для проведения реабилитации инвалидов и лиц, страдающих психическими расстройствами, организация их обучения, профессиональной переподготовки и трудового устройства, создание специализированных предприятий, цехов и иных форм организации производства для этих групп населения, а также специальных учреждений для неизлечимо больных пациентов;

- регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

- реализация мер по охране семьи, материнства и детства.

Введение системы обязательного медицинского страхования на территории Московской области проводится в два этапа.

Первый этап (II кв. 1994 г.):

1. Завершение подготовки медицинских учреждений области к вхождению в систему обязательного медицинского страхования:

1.1. Установление учреждениям здравоохранения области статуса самостоятельно хозяйствующих субъектов в системе обязательного медицинского страхования.

1.2. Приведение деятельности медицинских учреждений в соответствие с территориальной программой обязательного медицинского страхования и медико-экономическими стандартами.

1.3. Определение объемов медицинской помощи, оказываемой за счет средств бюджета и за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, на работающее и на неработающее население.

1.4. Расчет тарифов на медицинские услуги по единой методике ценообразования.

1.5. Лицензирование ЦРБ, ЦГБ, РТМО, ГТМО, ЛПУ областного подчинения.

2. Завершение формирования инфраструктуры управления здравоохранением:

2.1. Муниципальных органов управления здравоохранением.

2.2. Лицензионных комиссий в районах и городах областного подчинения.

3. Завершение формирования страховой инфраструктуры:

3.1. Организация филиалов Московского областного фонда обязательного медицинского страхования.

3.2. Расчет взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения (согласно ТПОМС).

3.3. Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансовых средств на осуществление обязательного медицинского страхования.

3.4. Создание банка данных населения и плательщиков страховых взносов Московской области (регистры).

Второй этап введения обязательного медицинского страхования (до конца 1994 года):

1. Завершение лицензирования и аккредитации всех государственных медицинских учреждений.

2. Завершение организации филиалов Московского областного фонда обязательного медицинского страхования.

3. Завершение формирования субъектов медицинского страхования в каждом районе, городе областного подчинения и подготовка их к работе в системе договорных отношений на основе сформированной нормативно-правовой базы.

4. Завершение подготовки кадров для работы в системе обязательного медицинского страхования.

5. Отработка договорных отношений между субъектами в системе обязательного медицинского страхования.

6. Обеспечение полного охвата обязательным медицинским страхованием всего населения Московской области.

Приложение 2
к постановлению
Главы Администрации
Московской области
от 21 февраля 1994 г. N 31/1

МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (С УЧЕТОМ ВНЕСЕННЫХ ДОПОЛНЕНИЙ И ИЗМЕНЕНИЙ)

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь взрослому населению

1.1. Диагностика, лечение (в том числе восстановительное) и консультация острых и обострений хронических заболеваний до компенсации.

1.2. Диагностика, лечение и консультация хронических заболеваний.

1.3. Диагностика и лечение травм, отравлений, не требующих госпитализации.

1.4. Диагностика, лечение (в т.ч. восстановительное) и консультация на дому больных с острыми и обострениями хронических заболеваний, которые по состоянию здоровья или характеру заболевания не могут посещать медицинское учреждение.

1.5. Диагностика, лечение и консультация на дому больных с хроническими заболеваниями, которые по состоянию здоровья или характеру заболевания не могут посещать медицинское учреждение.

1.6. Диагностика и лечение профессиональных заболеваний.

1.7. Беременность, осложнения беременности, послеродового периода, контрацепция, прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборты).

1.8. Диспансеризация, динамическое наблюдение, проведение лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий:

1.8.1. Больным с III группой диспансерного учета и инвалидам (по классам и отдельным болезням):

болезни эндокринной системы:

- тиреотоксикоз с зобом или без него, сахарный диабет инсулинозависимый, инсулинонезависимый;

болезни нервной системы и органов чувств:

- глаукома, катаракта, отит хронический, остаточные явления церебрального детского паралича;

болезни системы кровообращения:

- ревматизм в активной фазе, включая хорею;

- хронические ревматические болезни сердца (в т.ч. пороки клапанов);

- гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца;

цереброваскулярные болезни:

- эндартериит, тромбоангиит облитерирующие;

болезни органов дыхания:

- пневмония, бронхиальная астма, другие хронические обтурационные болезни легких;

болезни органов пищеварения:

- язва желудка и 12-перстной кишки, гастрит и дуоденит, неинфекционный язвенный колит, хронические болезни печени и цирроз, желчнокаменная болезнь, холецистит, холангит;

болезни мочеполовой системы:

- нефрит, нефротический синдром, нефроз; инфекции почек; камни почек и мочеточников; эндометриоз, эрозии шейки матки;

- болезни кожи и подкожной клетчатки:

- атонический дерматит и родственные состояния; контактный дерматит и другие формы экземы;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:

- остеоартроз и связанные с ним нарушения, анкилозирующий спондилит и другие воспалительные спондилопатии; врожденные аномалии (пороки развития), из них: врожденные аномалии сердца и системы кровообращения;

с профессиональными заболеваниями:

травмы и отравления,

из них:

- переломы позвоночника, костей черепа и туловища,

- переломы костей верхней конечности,

- переломы костей нижней конечности, вывихи (без перелома костей), растяжения, деформации суставов и прилегающих мышц, внутренние травмы (без травмы с переломом черепа),

- травмы внутренних органов грудной и брюшной полости и таза, раны, повреждения кровеносных сосудов, поверхностные травмы, ушибы и размозжения;

- ожоги;

- травмы нервов и спинного мозга,

- отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ, преимущественно не медицинского назначения.

1.8.2. Инвалидам, участникам войны и приравненным к ним лицам, а также пострадавшим от радиационного воздействия в результате аварии на ЧАЭС и других радиационных катастроф и инцидентов.

1.8.3. Подросткам, включая логоневрозы, учащимся и студентам очных форм обучения.

1.9. Проведение периодических медицинских осмотров работающих, связанных с профессиональными вредностями.

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь детям

2.1. Диагностика, консультация и лечение (в т.ч. восстановительное) острых и обострений хронических заболеваний до компенсации.

2.2. Диагностика, лечение и консультация хронических заболеваний.

2.3. Диагностика и лечение травм, отравлений, не требующих госпитализации.

2.4. Диагностика, консультации и лечение (в т.ч. восстановительное) на дому детей с острыми и обострениями хронических заболеваний, которые по состоянию здоровья или характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение.

2.5. Диагностика, лечение и консультации на дому детей с хроническими заболеваниями, которые по состоянию здоровья или характеру заболевания не могут посещать медицинское учреждение.

2.6. Диспансеризация, проведение динамического наблюдения и лечебно-оздоровительных мероприятий детям от 0 до 14 лет включая логоневрозы.

2.7. Проведение двух дородовых патронажей на дому участковой медсестрой в первые 2 недели после взятия на учет и на 22-24-й неделе беременности, 2 занятия в школе будущих матерей.

2.8. Посещение участковым педиатром на дому в первые 2 дня после выписки из роддома, на 10-й и 21-й день жизни, в возрасте 1 месяц - в поликлинике. Посещение участковой медсестрой на дому 2 раза в течение 1-й недели жизни, далее 1 раз в неделю.

2.9. Консультации педиатра на 3, 5, 7, 9, 12 месяцах жизни ребенка в поликлинике. Патронаж участковой медсестры 1 раз в месяц на дому.

Консультации дерматолога, травматолога-ортопеда, невропатолога 1 раз в каждый месяц жизни, повторно в 12 месяцев; стоматолога 1 раз в год; посещение комнаты здорового ребенка 4 раза в год. Анализ кала на яйца глистов - в 12 месяцев.

Профилактика рахита витамином Д.

2.10. Дети второго года жизни.

Консультации педиатра 2 раза в год врачей - специалистов по медицинским показаниям в поликлинике, стоматолога 1 раз в год. Посещение комнаты здорового ребенка 2 раза в год. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов - 1 раз в год. Профилактика рахита витамином Д.

2.11. Дети третьего года жизни.

Консультации педиатра и стоматолога 1 раз в год. Патронаж участковой медсестры на дому 2 раза в год. Посещение комнаты здорового ребенка 2 раза в год. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов 1 раз в год.

2.12. Дети 4-5 лет.

Консультации педиатра, хирурга, травматолога-ортопеда, офтальмолога, невропатолога, отоларинголога, логопеда, стоматолога, гинеколога; скрининг-обследование 1 раз в год. Посещение комнаты здорового ребенка 1 раз в год. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ на яйца глистов 1 раз в год.

2.13. Дети 6-9 лет.

Консультации педиатра, стоматолога 1 раз в год. Скрининг-обследование 1 раз в год.

2.14. Дети 10 лет.

Консультации педиатра, хирурга, травматолога-ортопеда, офтальмолога, невропатолога, стоматолога, отоларинголога, акушера-гинеколога (для девочек) 1 раз в год.

2.15. Дети 11-14 лет.

Консультации педиатра, стоматолога, гинеколога 1 раз в год. Скрининг-обследование 1 раз в год.

2.16. Дети 15 лет.

Консультации педиатра, хирурга, травматолога-ортопеда, офтальмолога, отоларинголога, невропатолога, стоматолога, акушера-гинеколога (для девочек) 1 раз в год. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов 1 раз в год.

3. Амбулаторно-поликлиническая стоматологическая помощь взрослому и детскому населению

3.1. Лечебная помощь в полном объеме подросткам, учащимся и студентам очных форм обучения, пенсионерам, беременным, инвалидам, женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет.

3.2. Неотложная стоматологическая помощь всем жителям области.

3.3. Лечение новообразований челюстно-лицевой области.

3.4. Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, пародонта.

3.5. Лечение осложненных и неосложненных форм кариеса.

3.6. Диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, а также зубопротезирование и ортодонтическая помощь детям, подросткам, учащимся и студентам очных форм обучения, беременным, инвалидам, пенсионерам, женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет.

4. Стационарная медицинская помощь взрослому и детскому населению

4.1. Больным с острыми и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении.

4.2. При травмах, отравлениях, ожогах.

4.3. При профессиональных заболеваниях.

4.4. При патологии беременности, родах и абортах по медицинским и социальным показаниям.

4.5. Плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима.

4.6. Восстановительное лечение больным:

- с заболеваниями и повреждениями спинного мозга;

- с рассеянным склерозом;

- с последствиями калечащих операций;

- с сосудистыми заболеваниями головного мозга со стойкими неврологическими нарушениями;

- после травм и операций на головном мозге со стойкими неврологическими нарушениями;

- больным с заболеваниями другого характера, вызвавшими стойкие нарушения функции органов и систем, в том числе после посттермических и химических поражений;

- острого инфаркта миокарда, в также больных после операций на легких и сердце, трансплантации органов и тканей.

Перечисленные виды медицинской помощи осуществляются по 27 специальностям:

1. Кардиология

2. Ревматология

3. Гастроэнтерология

4. Пульмонология

5. Эндокринология (терапевтическая и хирургическая)

6. Нефрология (терапевтическая и хирургическая)

7. Гематология

8. Аллергология

9. Педиатрия общесоматическая

10. Общая терапия

11. Неонатология

12. Травматология

13. Ортопедия

14. Урология

15. Нейрохирургия

16. Ожоговая травма

17. Стоматология

18. Торакальная хирургия

19. Проктология

20. Кардиохирургия

21. Сосудистая хирургия

22. Общая хирургия

23. Акушерство-гинекология

24. Отоларингология

25. Неврология

26. Дерматология

27. Офтальмология

Примечание: кроме видов помощи, указанных в Перечне "Дорогостоящие виды лечения", а также трансплантологии.

Кроме некоторых кожных заболеваний, указанных в Перечне "Учреждения здравоохранения, виды медицинской помощи и других мероприятий, финансируемых за счет средств бюджетов государственной, муниципальной систем здравоохранения" (приложение).

5. Лекарственное обеспечение

5.1. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре; оказание скорой и неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

5.2. Льготы по обеспечению лекарственной помощью отдельных контингентов населения определяются действующим законодательством.

Приложение
к программе обязательного
медицинского страхования

ПЕРЕЧЕНЬ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ И МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Целевые медицинские, профилактические программы, утвержденные органами исполнительной власти.

2. Экстренная медицинская помощь при массовых заболеваниях (в зонах стихийных бедствий и катастроф), а также при массовых инфекционных заболеваниях.

3. Скорая и неотложная медицинская помощь при:

- внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного;

- несчастных случаях, отравлениях, травмах;

- родах и острых состояниях в период беременности;

- острых и обострениях хронических тяжелых заболеваний;

- острых состояниях больных, угрожающих жизни и здоровью окружающих.

4. Санитарно-профилактическая и медицинская помощь при инфекционных заболеваниях.

5. Санитарно-профилактическая и медицинская помощь при социально опасных заболеваниях (туберкулез, венерические, психические, наркологические заболевания).

6. Санитарно-профилактическая и медицинская помощь при некоторых социально значимых заболеваниях (острозаразные, онкологические, коллагенозы, болезни крови и кроветворных органов).

7. Организационно-методическая и статистическая работа учреждений.

8. Дорогостоящая медицинская помощь (по перечню).

9. Лекарственное обеспечение и зубное протезирование в соответствии с перечнем лиц, заболеваний и состояний, при которых решением государственных органов определены льготы по лекарственному обеспечению в амбулаторных условиях.

10. Приобретение дорогостоящего медицинского оборудования (по перечню), а также санитарного автотранспорта.

11. Капитальный ремонт учреждений здравоохранения и государственные капитальные вложения.

За счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения финансируются:

1. Медицинские учреждения, структурные подразделения.

1.1. Станции, отделения скорой и неотложной медицинской помощи.

1.2. ФАПы, амбулатории, сельские участковые больницы <*>.

1.3. Инфекционные больницы, инфекционные отделения многопрофильных больниц, инфекционные кабинеты.

1.4. Психиатрические больницы, психоневрологические диспансеры, психиатрические кабинеты.

1.5. Кожно-венерологические (кабинеты, отделения) и диспансеры <**>.

1.6. Противотуберкулезные диспансеры, больницы, отделения, санатории.

1.7. Наркологические больницы, диспансеры, кабинеты в составе лечебно-профилактических учреждений.

1.8. Дома ребенка.

1.9. Детские санатории.

1.10. Госпитали и отделения для ветеранов войн.

1.11. Молочные кухни.

1.12. Бюро, отделения и кабинеты медицинской статистики, оргметодотделы (кабинеты).

1.13. Бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомические отделения.

1.14. Отделения плановой и экстренной консультативной медицинской помощи (МОНИКИ).

1.15. Центры по борьбе со СПИДом.

1.16. Станции, отделения, кабинеты переливания крови.

1.17. Центры медицинской профилактики.

1.18. Врачебно-физкультурные диспансеры <***>.

1.19. Больницы и отделения сестринского ухода, хосписы.

1.20. Медицинские библиотеки.

1.21. Базы и склады спецмедснабжения.

1.22. Централизованные бухгалтерии.

1.23. Центры планирования семьи и репродукции.

1.24. Онкологические больницы, онкологические диспансеры и отделения многопрофильных больниц.

--------------------------------

<*> В случае, если местной администрацией в установленном порядке утверждена соответствующая целевая программа.

<**> В части лечения венерических больных, трахомы, педикулеза, чесотки.

<***> В части диспансеризации, динамического наблюдения, врачебного наблюдения за динамическим развитием и оздоровлением занимающихся физкультурой и спортом в ДЮСШ, группах и секциях детей, подростков, учащихся ПТУ, техникумов и вузов.

2. Профессиональная подготовка и переподготовка кадров, социальная защита медицинских работников, научные исследования оформляются соответствующими целевыми программами.

3. Конкретные перечни учреждений здравоохранения, их структурных подразделений, финансируемых из средств бюджетов, утверждаются соответствующими органами управления здравоохранением.

Приложение 3
к постановлению
Главы Администрации
Московской области
от 21 февраля 1994 г. N 31/4

ВРЕМЕННЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПЕРИОД 1994-1995 ГГ.

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановлениями Верховного Совета РФ от 25.12.92 N 4231-1, от 24.02.93 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановлением Главы Администрации Московской области от 11.02.93 N 20 "О территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Московской области", постановлением Главы Администрации Московской области от 19.06.93 N 107 "О мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и устанавливают общие принципы введения и организации обязательного медицинского страхования, обеспечивающие защиту интересов населения Московской области, связанных с охраной здоровья.

1.2. ОМС как составная часть государственного социального страхования в Московской области вводится поэтапно на основе сложившейся системы оказания медицинской помощи населению в существующей сети ЛПУ с учетом имеющейся обеспеченности отрасли здравоохранения и социальной значимости отдельных видов медицинской помощи.

1.3. Всем гражданам Московской области через систему обязательного медицинского страхования гарантируются равные возможности в получении медицинской, лекарственной помощи и проведении проф. мероприятий, предоставляемых за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Московской областной программе обязательного медицинского страхования.

2. Субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные, страхователи, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Московский областной фонд обязательного медицинского страхования.

2.2. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

- для неработающего населения - местная администрация районов и городов областного подчинения Московской области;

- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации всех форм собственности, иные хозяйствующие субъекты, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, зарегистрированные на территории Московской области, заключившие договор ОМС и уплачивающие страховые взносы в установленном порядке.

2.3. Застрахованными являются неработающие граждане, постоянно и временно проживающие на территории Московской области, а также работающие на предприятиях, в учреждениях, организациях различных форм собственности, зарегистрированных на территории Московской области, в отношении которых заключен договор ОМС, и имеющие страховой полис обязательного медицинского страхования.

2.4. Страховые медицинские организации (страховщики) - юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие лицензию на право занятия обязательным медицинским страхованием, заключившие договор обязательного медицинского страхования со страхователями, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях и осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2.5. Медицинские учреждения - лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, оказывающие медицинскую помощь индивидуально или коллективно, функционирующие на территории Московской области и г. Москвы, имеющие соответствующие лицензии, аккредитованные в установленном порядке и заключившие договоры со страховщиками об оказании лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту.

3. Московский областной фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности и всеобщности государственной системы ОМС, а также выравнивания финансовых ресурсов на ее проведение по всей территории Московской области.

Филиал Московского областного фонда обязательного медицинского страхования временно может являться страховщиком в случае отсутствия на соответствующей территории страховых организаций, имеющих лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования.

4. Объект обязательного медицинского страхования и страховой случай

4.1. Объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая в объемах и на условиях, установленных Московской областной программой обязательного медицинского страхования, договорными отношениями между субъектами страхования, Московским областным фондом обязательного медицинского страхования, генеральным тарифным соглашением, настоящими Правилами.

4.2. Страховым случаем по обязательному медицинскому страхованию является заболевание или несчастный случай, повлекший вред здоровью застрахованного, а также любое другое событие, потребовавшее оказания ему медицинских услуг и профилактических мероприятий и содержащееся в программе обязательного медицинского страхования, при наступлении которых возникает материальный ущерб, состоящий в расходах на оплату требуемой помощи.

5. Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования

Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируются заключенными между ними договорами, по обязательствам которых они несут юридическую и материальную ответственность в соответствии с действующим законодательством.

5.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика

5.1.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются ст.ст. 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" на основе договора обязательного медицинского страхования, заключаемого между указанными субъектами в пользу застрахованных. Предметом договора являются организация и оплата оказанных застрахованному контингенту медицинских и иных услуг в объеме и на условиях областной программы обязательного медицинского страхования за счет финансовых средств, выделенных страховщику Фондом в соответствии с заключенным договором обязательного медицинского страхования.

Договор предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая.

5.1.2. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора), не определяется.

5.1.3. Договор страхования заключается сроком на 1 год.

5.1.4. Договор может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

5.1.5. Все дополнения и изменения в договоре страхования могут быть внесены только по письменному соглашению сторон.

5.1.6. Корректировка численности застрахованных (с указанием изменения характеристики половозрастной структуры) производится сторонами ежеквартально в установленном порядке с проведением соответствующих перерасчетов.

5.1.7. За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховщик по решению суда может быть лишен лицензии на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

Страховщик несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным или страхователем за невыполнение условий договора обязательного медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора обязательного медицинского страхования.

5.1.8. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

5.2. Взаимоотношения Московского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

5.2.1. Страхователи, расположенные на территории Московской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Московском областном фонде ОМС или его филиалах, уплачивать страховые взносы (платежи), а также пени и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.

5.2.2. Порядок уплаты страховых взносов (платежей) страхователями, механизм зачисления взносов на счет Фонда и текущие счета его филиалов, порядок уплаты недоимок и штрафов, учета страховых платежей определены Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (постановление Верховного Совета РФ от 24.02.93 N 4543-I), указаниями Центробанка РФ от 04.08.93 N 159-93, Минфина РФ N 91, Государственной плановой службы РФ N ВГ-6-15/254, Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 1-20, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (постановление Правительства РФ - Совета Министров РФ от 11.10.93 N 1018), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

5.3. Взаимоотношения МОФОМС со страховыми медицинскими организациями

5.3.1. МОФОМС осуществляет сбор и аккумулирование страховых взносов на обязательное медицинское страхование, создает нормированный страховой запас финансовых средств, необходимый для обеспечения устойчивого функционирования системы обязательного медицинского страхования; осуществляет выравнивание финансовых ресурсов путем дотирования филиалов с недостаточным объемом собранных средств до достижения установленных среднедушевых нормативов; осуществляет финансирование областной программы обязательного медицинского страхования путем передачи средств страховщикам, заключившим договоры обязательного медицинского страхования населения, по дифференцированным подушевым нормативам. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов, учитывающий различия в стоимости потребляемой различными контингентами населения медицинской помощи в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования, утверждается Администрацией области. В случае осуществления обязательного медицинского страхования филиалом МОФОМС (обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования при отсутствии на территории страховых медицинских организаций) филиал производит непосредственную оплату медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту.

5.3.2. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых с ними, которые регулируют взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях и имеющие соответствующую лицензию, заключают с Фондом договоры о финансировании на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.

5.3.3. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию областной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме; лицензии и заключения ГУЗАМО о соответствии программы МСО Московской областной программе ОМС.

5.3.4. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором между страховщиком и фондом финансировать страховщика.

За каждый день просрочки выделения Фондом страховщику средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховщику пени от недополученной страховщиком суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.

5.3.5. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев.

По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает затраты на оказание экстренной и неотложной медицинской помощи гражданам, которые были застрахованы данным страхователем до заключения им нового договора страхования.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит ГУЗАМО.

5.3.6. В соответствии с договором Фонд осуществляет финансирование страховщика по дифференцированному подушевому нормативу финансирования, учитывающему различия в стоимости потребляемой различными контингентами населения медицинской помощи, ежемесячно путем авансирования с последующим взаиморасчетом по предъявлении отчета о расходовании средств. Страховой платеж (брутто - ставка) включает в себя средства на оплату оказанных застрахованному контингенту медицинских услуг в объемах и на условиях областной программы обязательного медицинского страхования; средства на проведение профилактических мероприятий; средства резервирования и средства для покрытия расходов на ведение страховщиком дел по обязательному медицинскому страхованию.

5.3.7. В соответствии с договором между страховщиком и Фондом последний осуществляет дотирование или кредитует страховщика в случае нехватки у последнего финансовых средств на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения дотации или ее использования не по назначению страховщик уплачивает Фонду штраф в размере не ниже выделенных средств.

5.3.8. Порядок использования страховщиком средств, полученных от Фонда, регламентируется Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (постановление СМ - Правительства РФ от 11.10.93 N 1018).

Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховщики используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по ОМС, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых ОМС.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: