Приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 06.06.2000 N 147

Об усилении контроля качества лечебно-диагностического процесса и совершенствования клинико-анатомического анализа в ЛПУ области

В целях совершенствования анализа качества оказания медицинской помощи, выявления причин летальности, объективного контроля за своевременностью и адекватностью проводимого лечения в случаях с летальным исходом, а также для улучшения организации и повышения качества медицинской помощи жителям Ленинградской области

Утверждаю:

1. Порядок оформления медицинской документации при направлении на патолого-анатомическое исследование умерших больных в ЛПУ и на дому.

2. Положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).

3. Положение о сопоставлении клинического и патолого-анатомического диагнозов.

4. Положение о регистрации ятрогенных заболеваний.

5. Положение о лечебно-контрольной комиссии (ЛКК).

6. Положение о клинико-патолого-анатомической конференции (КАК).

7. Методические рекомендации по рецензированию историй болезни и протоколов патолого-анатомического исследования.

8. Перечень заболеваний, подлежащих рецензированию.

(Перечень утратил силу. - Приказ комитета по здравоохранению от 12.02.2008 N 36)

9. Положение о патоморфологическом исследовании биопсийного и операционного материала.

Приказываю:

1. Главным врачам РТМО (ТМО), ЦРБ, заведующим райгорздравотделами, главным врачам областных лечебно-профилактических учреждений, начальникам Областного патолого-анатомического бюро Чибисову В.Н., Областного детского патолого-анатомического бюро Глуховец Н.Г., Областного бюро судебно-медицинской экспертизы Заславскому Г.И.:

1.1. Обеспечить проведение патолого-анатомических исследований и судебно-медицинских экспертиз умерших в соответствии с законодательством Российской Федерации, приказом Минздравмедпрома России N 82 от 29.04.1994, Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации (приложение 1 к приказу Минздрава РФ N 131 от 22.04.1998).

1.2. Организовать работу КИЛИ, ЛКК, КАК в соответствии с приложениями 2, 3, 4, 5, 6, 7 настоящего приказа.

1.3. Обеспечить направление медицинской документации умерших (мертворожденных) в организационно-консультативные отделы Областного патолого-анатомического бюро, Областного детского патолого-анатомического бюро, Областного бюро судебно-медицинской экспертизы не позднее 1,5 месяцев от момента смерти (мертворождения).

1.4. Направлять на рецензию истории болезни умерших, подлежащих рецензированию, в соответствии с перечнем заболеваний, указанных в приложении 8 настоящего приказа.

2. Начальнику Областного патолого-анатомического бюро Чибисову В.Н., начальнику Областного детского патолого-анатомического бюро Глуховец Н.Г., начальнику Областного бюро судебно-медицинской экспертизы Заславскому Г.И.:

2.1. Обеспечить проведение рецензирования медицинской документации умерших в двухнедельный срок со дня поступления документов в бюро с привлечением главных штатных и нештатных специалистов комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, наиболее квалифицированных специалистов областных ЛПУ и вузов С.-Петербурга.

2.2. При выявлении грубых дефектов в ведении больного, в случаях расхождения клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагнозов III категории о смерти больных от ятрогенной патологии III категории немедленно докладывать руководству комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области.

2.3. Представлять в комитет по здравоохранению Правительства Ленинградской области ежеквартально, не позднее 25-го числа следующего за отчетным месяца, полученную при рецензировании информацию в виде сводной таблицы дефектов.

2.4. Не принимать на рецензирование документы от ЛПУ при отсутствии полного комплекта документов, в том числе решения КИЛИ, протокола ЛКК, КАК (если они проводились).

2.5. По итогам рецензирования за год проводить анализ качества диагностики и лечения в ЛПУ районов с конкретными предложениями по устранению дефектов и представлять результаты руководителям здравоохранения районов, комитета по здравоохранению.

3. Главным специалистам комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области постоянно контролировать ход рецензирования историй болезни умерших. Шире использовать в практической работе информацию о недостатках, выявленных при рецензировании.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Председатель комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
А.Я.Гриненко

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 06.06.2000 N 147

ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УМЕРШИХ В ЛПУ И НА ДОМУ

1. Констатация факта наступления биологической смерти больного производится в лечебном учреждении дежурным или лечащим врачом, дома - участковым терапевтом, о чем в истории болезни, медицинской карте делается соответствующая запись с указанием времени наступления смерти в часах и минутах.

К телу умершего прикрепляется бирка с указанием лечебного учреждения, отделения, фамилии, имени, отчества, даты рождения и смерти. Труп доставляется в морг сотрудниками отделения, где наступила смерть, или сотрудниками милиции, если смерть наступила дома. Повязки, катетеры, дренажи, интубационные и трахеостомические трубки оставляются на своих местах.

Сразу же после констатации биологической смерти больного лечащий врач, участковый врач (если больной умер дома), составляет посмертный клинический эпикриз и формулируется заключительный клинический диагноз.

2. В посмертном клиническом эпикризе подлежат отражению следующие вопросы:

- дата начала заболевания и жалобы больного;

- дата первичного обращения за медицинской помощью с указанием, куда и к кому обратился больной, какую получил помощь;

- дата и место первичной госпитализации, название всех лечебных учреждений, где в последующем обследовался или получал лечение больной;

- содержание диагностических и лечебных мероприятий;

- обобщенная характеристика заболевания за период пребывания больного в стационарах;

- дата поступления в данное лечебное учреждение, диагноз направления, предварительный диагноз (дата установления), окончательный диагноз (дата установления), содержание проведенных лечебных мероприятий (при проведении операции - название операции, продолжительность, вид наркоза);

- дата появления, характер симптомов осложнений, даты их распознавания, принятые меры;

- клиническая характеристика терминального состояния, содержание реанимационных мероприятий;

- время констатации биологической смерти в часах и минутах.

3. Заключительный клинический диагноз является медицинским заключением о характере имевшегося у больного заболевания, непосредственной причине и механизме наступления смерти. Он должен быть патогенетически обоснованным, соответствовать клиническим фактам.

В клиническом диагнозе отражается нозологическая форма, этиология и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, степень функциональных нарушений, стадия болезни, ее осложнения, сопутствующие (конкурирующие, фоновые) заболевания. В конце диагноза указывается непосредственная причина и механизм наступления смерти.

4. Оформленная история болезни умершего подписывается лечащим врачом, заведующим лечебным отделением, визируется главным врачом или его заместителем по лечебным вопросам, которые определяют вид исследования умершего (патолого-анатомическое или судебно-медицинское).

5. Патолого-анатомическое вскрытие умерших производится в часы, определенные распорядком работы патолого-анатомического отделения. История болезни представляется в патолого-анатомическое отделение в ближайшие часы после смерти больного (при наступлении смерти после 12 часов должна быть представлена не позднее 10 часов следующего дня).

6. На патолого-анатомическом вскрытии обязаны присутствовать заведующий отделением, лечащий врач.

Начальник отдела организации
медицинской помощи населению
А.Н.Федюк

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 06.06.2000 N 147

ПОЛОЖЕНИЕ О КОМИССИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (КИЛИ)

Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) создаются во всех лечебно-профилактических учреждениях и являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, получаемых при анализе летальных исходов.

Порядок работы КИЛИ.

Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи смерти после проведенных патолого-анатомических или судебно-медицинских исследований, а также летальных исходов, где вскрытие не производилось. В последнем случае обсуждается обоснованность отмены патолого-анатомического вскрытия.

В поликлинических учреждениях разбираются случаи летальных исходов дома или в стационарах, если на вскрытии выявлено расхождение диагнозов I категории, обнаружены дефекты проведения профилактических мероприятий, диагностики и лечения на догоспитальном этапе.

1. В стационарах предметом анализа КИЛИ являются:

а) соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патолого-анатомическим или судебно-медицинским исследованием;

б) при совпадении диагнозов проводится анализ своевременности установления основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватности проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации;

в) при расхождении клинического и патолого-анатомического диагнозов выясняются причины несовпадения, категория расхождения.

2. В амбулаторно-поликлинических ЛПУ предметом анализа КИЛИ являются:

а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, установленной врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного;

б) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям и требованиям МКБ-10;

в) качество оформления поликлинической медицинской документации, в том числе бланка направления умершего больного на патолого-анатомическое или судебно-медицинское исследование;

г) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные при патолого-анатомическом или судебно-медицинском исследовании; своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного ЛПУ, своевременность направления больного на госпитализацию.

3. Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач ЛПУ, ежегодным приказом которого назначаются председатель, секретарь и состав комиссии, в которую входят заведующие отделениями данного ЛПУ. В многопрофильных больницах создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, кардиологические, неврологические и др.). Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание врачей данного лечебного учреждения обязательно. Ответственность за своевременность и качество проведения КИЛИ возлагается на ее председателя.

4. Заседание комиссии назначается не позднее 15-20 суток после наступления летального исхода.

Медицинские карты умерших не позднее чем за 7 дней до заседания распределяются председателем между постоянными членами комиссии. В случае необходимости для рецензирования могут привлекаться и другие сотрудники ЛПУ.

На заседании КИЛИ патологоанатом информирует комиссию об особенностях данного наблюдения, возможных дефектах лечебно-диагностического процесса и ведения медицинской документации. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, определяет ее категорию. Если вскрытие не производилось, случай докладывает рецензент, который отмечает особенность течения заболевания, уровень диагностики и лечения, качество оформления медицинской документации и вносит предложения, направленные на устранение выявленных дефектов. При наличии ятрогенной патологии и ошибок прижизненной диагностики излагает свою точку зрения на причины их возникновения и значимость для наступившего летального исхода.

При несовпадении точек зрения клиницистов и патологоанатомов в оценке качества диагностики и лечения материалы разбора данного наблюдения передаются для рассмотрения на заседании клинико-патолого-анатомической конференции.

5. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, и все случаи ятрогенных осложнений III категории после их выявления на заседании КИЛИ передаются для рассмотрения на ЛКК. На заседании КИЛИ принимается решение о рассмотрении конкретных случаев смерти для разбора на клинико-патолого-анатомических конференциях.

6. Результаты работы КИЛИ регистрируются в специальном журнале, где отмечаются даты заседаний, состав присутствующих, паспортные данные, номера медицинских карт и протоколов вскрытия умерших, а также заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании. Указанное заключение вклеивается секретарем КИЛИ в медицинскую карту.

7. Председатель КИЛИ представляет главному врачу ЛПУ в письменном виде краткий отчет о каждом заседании комиссии для принятия необходимых мер.

При выявлении грубых дефектов диагностики и лечения, допущенных на предыдущих этапах в другом ЛПУ, главный врач по представлению председателя КИЛИ должен проинформировать администрацию этого учреждения о результатах комиссионного разбора.

Начальник отдела организации
медицинской помощи населению
А.Н.Федюк

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 06.06.2000 N 147

ПОЛОЖЕНИЕ О СОПОСТАВЛЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

Сличение клинического и патолого-анатомического диагнозов - одна из основных форм контроля диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

1. Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать окончательный клинический и окончательный патолого-анатомический диагнозы: а) основное заболевание; б) осложнения; в) сопутствующие заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.

Основное заболевание (как правило, нозологическая единица) ("первоначальная причина смерти" по МКБ-10) - болезнь или травма, последовательно вызвавшая цепь процессов, непосредственно приведших к смерти.

Осложнения - патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.

Сопутствующее заболевание - нозологическая единица, синдром, патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающее влияния на его течение.

Клинический и патолого-анатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменений, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадию). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы, а кодирование осуществляется в соответствии с рубриками МКБ-10. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а "диагнозом конкретного больного".

2. Основной клинический и патолого-анатомический диагнозы могут включать одну или более нозологических единиц. В последнем случае диагноз называют комбинированным. При его формулировании выделяют:

- конкурирующие заболевания - два или более заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;

- сочетанные заболевания - не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;

- фоновые заболевания - нозологические единицы, сыгравшие существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствующие возникновению тяжелых, порой смертельных осложнений.

3. В соответствии с положениями МКБ-10 и других нормативных документов в качестве основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы и осложнения. Речь идет, главным образом, о цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертоническая болезнь и атеросклероз не должны исчезать из диагноза). Вышеизложенное относится также и к случаям ятрогений III категории.

4. Сопоставление клинических и патолого-анатомических диагнозов, как правило, независимо от сроков пребывания в ЛПУ, должно производиться совместно патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

- совпадают или не совпадают основные клинический и патолого-анатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;

- совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках "фоновые заболевания", "осложнения" и "сопутствующие заболевания". Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.

В раздел расхождений по основному заболеванию включаются следующие варианты:

- расхождение диагнозов по нозологическому принципу - этиологии, локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса);

- отсутствие одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного диагноза;

- подмена нозологической формы синдромом, осложнением (кроме ЦВБ и ИБС);

- неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса).

Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клинико-патолого-анатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях КАК, ЛКК и КИЛИ.

5. Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения.

К I категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ЛПУ установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, кратковременности пребывания больного в данном учреждении и других объективных трудностей.

Ко II категории относят случаи, при которых заболевание в данном учреждении не было распознано в связи с недостатками в обследовании больного; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

К III категории относят случаи, когда неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

После сопоставления основных диагнозов проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При недиагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного основного заболевания.

6. Большое значение в оценке качества диагностики имеет временной фактор. Поэтому целесообразно наряду со сличением диагнозов уточнять - был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, повлияла ли запоздалая диагностика на исход заболевания. Кратковременным пребыванием больного в стационаре условно считают срок менее 24 часов (для ургентных больных срок сокращается и индивидуализируется).

7. Определение категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов обязательно должно сопровождаться выявлением причин расхождения, нередко - дефектов в работе лечащего врача.

Причины расхождений диагнозов подразделяют на 2 большие группы: объективные и субъективные. К объективным причинам относят случаи, когда диагноз установить было невозможно (кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния, атипичность течения болезни и т.д.). К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильную оценку результатов лабораторных и пр. исследований. Суждение об объективности или субъективности отражаются в эпикризе.

В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают и после разбора случая на КИЛИ и ЛКК, официально принимается точка зрения патологоанатомов. Для дальнейшего обсуждения материалы передаются главным специалистам комитета.

Начальник отдела организации
медицинской помощи населению
А.Н.Федюк

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 06.06.2000 N 147

ПОЛОЖЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ЯТРОГЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Особый раздел при оформлении диагнозов представляет случаи смертельных исходов и тяжелых осложнений, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами, обозначаемые как ятрогении.

Ятрогенные заболевания - патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур.

Ятрогенная патология должна регистрироваться (кодироваться) в диагнозах в соответствии с требованиями МКБ-10.

Диагностика и клинико-морфологический анализ ятрогенной патологии ответственны, сложны, нередко требуют не только медицинской, но и юридической оценки. Это определяет необходимость тщательного совместного обсуждения клиницистами и патологоанатомами каждого случая ятрогений в рамках КИЛИ, КАК, ЛКК.

Целесообразно выделение трех категорий ятрогений в зависимости от их значения в течении заболевания, его исходов, места в пато- и танатогенезе.

Ятрогении I категории - патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (послеинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.д.).

Ятрогении II категории - это патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т.д.).

Ятрогении III категории - это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные "наркозные" смерти и т.д.). Ятрогении III категории в соответствии с классификацией причин смерти ВОЗ должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патолого-анатомического диагноза.

Окончательное заключение о категории ятрогении дается ЛКК. В спорных случаях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, официально принимается точка зрения патологоанатома. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам комитета по здравоохранению.

Исходя из профиля ятрогений, задач статистического учета и унификации оценки материала, следует руководствоваться следующей рубрикацией (видами) ятрогений:

- медикаментозные;

- инструментально-диагностические;

- хирургические;

- наркозно-анестезиологические;

- связанные с неисправностью технических средств;

- трансфузионно-инфузионные;

- септические;

- лучевые;

- интенсивной терапии и реанимации;

- профилактических мероприятий;

- информационные;

- прочие.

При наличии данных о возможной ятрогенной патологии отмена вскрытия не допускается. Случаи ятрогений, особенно II и III категорий, в обязательном порядке докладываются руководителю лечебно-профилактического учреждения и рассматриваются на КИЛИ и ЛКК.

Начальник отдела организации
медицинской помощи населению
А.Н.Федюк

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 06.06.2000 N 147

ПОЛОЖЕНИЕ О ЛЕЧЕБНО-КОНТРОЛЬНОЙ КОМИССИИ (ЛКК)

Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) создается во всех лечебно-профилактических учреждениях ежегодным приказом главного врача и является органом оперативного контроля лечебно-диагностического процесса, организации медицинской помощи населению, как правило, на основании анализа материалов патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования.

Анализ случаев смерти, осуществляемый на ЛКК, отличается от изучения летальных исходов на заседаниях КИЛИ и КАК. Если на КИЛИ обязательному рассмотрению подвергаются все случаи смертельных исходов в данном ЛПУ, то на заседаниях ЛКК обсуждаются случаи грубого нарушения стандартов диагностики, лечения.

На основании проведенного анализа ЛКК принимает решения, позволяющие администрации ЛПУ оперативно решать вопросы организационного характера, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса, устранение условий для повторения подобных серьезных ошибок и упущений.

На ЛКК рассматриваются наблюдения, не обязательно завершившиеся летальным исходом. Заседания ЛКК в отличие от КАК должны проводиться незамедлительно при выявлении грубого дефекта в лечебно-диагностическом процессе, в заседаниях принимают участие постоянные члены ЛКК и лишь тот персонал, который имел непосредственное отношение к рассматриваемому случаю.

1. Объектами анализа на ЛКК являются:

a) случаи летальных исходов, причиной которых явились ошибки прижизненной диагностики, квалифицированные как III категория расхождения диагнозов;

b) случаи смерти больных на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде, после инвазивных манипуляций и исследований, а также после переливания крови и заместительных растворов;

c) ятрогенные осложнения III категории;

d) грубые лечебно-диагностические ошибки при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной);

e) своевременно не диагностированные инфекционные заболевания;

f) случаи грубых нарушений в назначении и использовании лечебно-диагностических методов и средств;

g) случаи серьезных дефектов в оформлении медицинской документации;

h) конфликтные вопросы и жалобы, требующие экстренного решения.

Основанием для рассмотрения случая на ЛКК является решение главного врача ЛПУ или его заместителя по лечебной работе, принимаемое самостоятельно или по предложению председателя КИЛИ или заведующего патолого-анатомическим отделением, являющегося постоянным членом КИЛИ и ЛКК по должности.

2. Порядок работы ЛКК.

Заседание ЛКК проводится не позднее одного месяца с момента летального исхода.

2.1. День и час заседания ЛКК, состав ее участников, повестка и назначение рецензентов устанавливаются главным врачом медицинского учреждения, являющимся председателем ЛКК. В отдельных случаях по указанию главного врача эти функции может выполнять его заместитель по медицинской части.

2.2. Секретарь ЛКК заблаговременно оповещает постоянных членов ЛКК и приглашенных о времени проведения ЛКК, повестке заседания, передает рецензентам всю информацию и документацию, необходимую для проведения разбора.

2.3. Рецензент, назначенный для анализа конкретного случая, представляет свое заключение об анализируемом случае в письменном виде.

2.4. Рецензентами на ЛКК могут назначаться как врачи данного ЛПУ, так и сотрудники кафедр или НИИ, специалисты других медицинских учреждений.

2.5. На заседании ЛКК клиническая часть анализируемого наблюдения докладывается лечащим врачом, данные аутопсии - врачом-патологоанатомом.

2.6. Основные положения всех выступающих фиксируются секретарем ЛКК в специальном журнале ЛКК. Председатель ЛКК подводит итоги обсуждения каждого случая, предлагает для утверждения проект решения.

2.7. При обсуждении случаев расхождения диагнозов ЛКК определяет:

- причины расхождения (объективные, субъективные);

- значение расхождения для выбора тактики ведения больного;

- значение расхождения для исхода заболевания;

- категорию расхождения диагнозов.

2.8. При анализе случаев смерти больных во время операции или в раннем послеоперационном периоде ЛКК оценивает:

- показания к оперативному вмешательству (относительные, абсолютные);

- выбор тактики оперативного вмешательства;

- технику оперативного вмешательства;

- адекватность обследования и терапии в до- и послеоперационном периодах;

- своевременность выявления послеоперационных осложнений;

- значение выявленных недостатков для исхода заболевания.

2.9. При обсуждении случаев смерти больных в результате острых состояний дополнительно оцениваются:

- своевременность госпитализации;

- своевременность диагностики;

- адекватность терапии;

- своевременность оперативного вмешательства.

2.10. При анализе случаев ятрогенной патологии ЛКК устанавливает:

- вид ятрогении (медикаментозная, инструментально-диагностическая, хирургическая, наркозно-анестезиологическая, связанная с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионная, септическая, лучевая, интенсивной терапии и реанимации, профилактических мероприятий, информационная, прочая);

- категорию ятрогении (I, II, III);

- причины и условия возникновения ятрогении.

2.11. В ситуациях, когда на ЛКК выносятся спорные случаи летальных исходов, проводится их всестороннее обсуждение. При достижении согласия решение ЛКК по данному случаю считается окончательным, фиксируется в журнале регистрации заседаний ЛКК, прилагается к истории болезни и протоколу вскрытия. Если согласие не достигнуто, случай передается для комиссионного рассмотрения главным специалистам комитета по здравоохранению, что также фиксируется в журнале ЛКК.

2.12. Решения, принятые на ЛКК, доводятся до сведения персонала данного лечебного учреждения на врачебной конференции, в необходимых случаях - до администраций других ЛПУ, где лечился больной.

2.13. Протокол заседания ЛКК по конкретному разбору оформляется в трех экземплярах. Первый экземпляр остается в документации ЛКК, второй вклеивается в историю болезни больного, третий (в случае смерти больного) отсылается в организационно-консультативный отдел Ленинградского областного патолого-анатомического бюро.

Начальник отдела организации
медицинской помощи населению
А.Н.Федюк

ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 06.06.2000 N 147

ПОЛОЖЕНИЕ О КЛИНИКО-ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ (КАК)

Клинико-патолого-анатомические конференции (КАК) имеют важное образовательное и воспитательное значение, способствуют повышению квалификации врачей и улучшению организации лечебно-диагностического процесса.

В рамках КАК интегрируются усилия поликлинических врачей, клиницистов и патологоанатомов, направленные на раннее выявление, точную диагностику и своевременное лечение заболеваний, что в конечном итоге повышает качество лечебно-диагностического процесса, способствует уменьшению диагностических и организационных ошибок и улучшает медицинское обслуживание населения.

1. Основными задачами клинико-патолого-анатомических конференций являются:

- повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения клинических и секционных данных;

- выявление причин и источников ошибок в профилактике, диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, оценка своевременности госпитализации.

1.2. На клинико-патолого-анатомической конференции подлежат обсуждению:

- наблюдения, представляющие научный и практический интерес для широкого круга клиницистов, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;

- случаи расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов;

- редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;

- случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;

- случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям;

- острые инфекционные заболевания;

- случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики и неясные заболевания, требующие углубленного анализа, выходящего за рамки и возможности КИЛИ и ЛКК, с привлечением к обсуждению ведущих специалистов, в том числе и из других медицинских учреждений.

1.3. В крупных больницах кроме общебольничных могут проводиться клинико-патолого-анатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений (хирургические, терапевтические и др.).

1.4. На КАК целесообразно проведение тематических и обзорных докладов, информационных сообщений.

1.5. На одной из конференций обсуждается доклад заведующего патолого-анатомическим отделением о работе за предыдущий год, в котором должны быть представлены сводные данные о структуре больничной смертности и качестве клинической диагностики, дефектах медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

1.6. При обсуждении летальных исходов с неправильным клиническим диагнозом конференция должна установить категорию расхождения, причины расхождения, а также значение других выявленных дефектов в обследовании и лечении больного для исхода заболевания.

1.7. В случае осложнений, вызванных диагностическим, хирургическим или терапевтическим вмешательством, конференция должна установить причины и условия развития ятрогенной патологии.

2. Порядок работы КАК.

2.1. Клинико-патолого-анатомические конференции проводятся в рабочее время не реже одного раза в месяц.

2.2. Подготовка КАК осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патолого-анатомическим отделением (ПАО). Отменять обсуждение случаев, предложенных заведующим ПАО, администрация ЛПУ неправомочна.

2.3. Повестка очередной конференции доводится до сведения врачей ЛПУ не позднее чем за 7 дней до конференции. Целесообразно не перегружать повестку конференции обсуждением более двух наблюдений.

2.4. На клинико-патолого-анатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного ЛПУ. На КАК могут быть приглашены врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах. Участие в работе КАК входит в функциональные обязанности врачебного персонала.

2.5. Для проведения КАК руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (клиницист и заведующий патолого-анатомическим отделением). Для ведения протоколов конференций назначается постоянный секретарь и его заместитель из врачебного персонала.

2.6. Для углубленного анализа истории болезни и протокола вскрытия назначается рецензент из числа наиболее опытных врачей другого отделения. Рецензент по согласованию с главным врачом может быть приглашен из другого учреждения. Рецензент проводит анализ истории болезни и протокола вскрытия, ведения медицинской документации, своевременности установления диагноза, обоснованность и полноценность проведенных диагностических и лечебных мероприятий, анализирует причины несовпадения клинического и патолого-анатомического диагнозов. При разборе историй болезни хирургических больных дается оценка необходимости, своевременности и правильности хирургических вмешательств.

2.7. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащим врачом и патологоанатомом, выступления которых должны заканчиваться четким обоснованием диагноза и соображениями об особенностях клинического течения болезни, ее этиологии и патогенеза, причин и механизма смерти. После выступления рецензента в обсуждении принимают участие присутствующие врачи. Обсуждение заканчивается выступлением председателя, подводящего итоги дискуссии.

2.8. Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании материалов, выводов и предложений клинико-патолого-анатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных дефектов, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным.

Начальник отдела организации
медицинской помощи населению
А.Н.Федюк

ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 06.06.2000 N 147

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕЦЕНЗИРОВАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ПРОТОКОЛОВ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ

1. На основании изучения истории болезни, амбулаторной карты и протокола патолого-анатомического вскрытия определяется качество профилактических мероприятий и оказания лечебно-диагностической помощи.

Для этого:

а) изучается информация о догоспитальном периоде (своевременность госпитализации, правильность и своевременность транспортировки);

б) анализируется качество медицинского обследования в поликлинике (отсутствие наблюдения, дефекты диагностики и лечения);

в) изучается информация о госпитальном периоде (время нахождения в приемном отделении, срок установления основного диагноза и его осложнений, своевременность, правильность и обоснованность лабораторных и диагностических процедур, оперативных вмешательств, дефектов анестезии и реанимации, причин поздней диагностики и неадекватности лечебно-диагностических мероприятий, их влияние на исход лечения);

г) выявляются дефекты медикаментозного и оперативного лечения, послеоперационного ведения больного с уточнением их влияния на исход заболевания.

2. В случае диагностической ошибки:

а) отмечаются ее причины (кратковременность пребывания в стационаре, отсутствие преемственности в наблюдении и лечении, тяжесть состояния больного, неполное клинико-лабораторное обследование, неправильная интерпретация полученных данных, неправильное заключение консультантов, отсутствие необходимых условий для диагностики и лечения - отсутствие медикаментов, аппаратуры, налаженных методик и др.);

б) высказывается суждение о категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов (I, II, III).

3. При наличии ятрогенной патологии:

а) анализируются причины и условия ее возникновения;

б) высказывается суждение о категории ятрогении (I, II, III).

4. Отмечаются возможные дефекты в ведении и оформлении медицинской документации:

а) истории болезни (сбор анамнеза, описание объективных данных, план обследования и лечения больного, хирургические вмешательства, информативность дневниковых записей, этапных эпикризов, построение клинического диагноза и сроки его установления);

б) протокола вскрытия (детальность вскрытия, полнота макро- и микроскопических описаний, сроков развития заболеваний и их осложнений (в первую очередь - ИБС, ЦВБ, инфекционно-воспалительных поражений, включая пневмонии), необходимость дополнительных анализов - микробиологических, биохимических и др., учет клинических данных, адекватность клинико-анатомических сопоставлений, конструкция диагноза, информативность эпикриза, правильность заключения о причине смерти).

5. При отмене патолого-анатомического вскрытия дается заключение о правомерности и обоснованности его отмены.

6. Вносятся предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений.

Начальник отдела организации
медицинской помощи населению
А.Н.Федюк

ПРИЛОЖЕНИЕ 8
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 06.06.2000 N 147

ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПОДЛЕЖАТ РЕЦЕНЗИРОВАНИЮ

(Утратил силу. - Приказ комитета по здравоохранению от 12.02.2008 N 36)

ПРИЛОЖЕНИЕ 9
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 06.06.2000 N 147

ПОЛОЖЕНИЕ О ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Биопсия - прижизненное иссечение участков тканей и органов для микроскопического исследования с диагностической целью. Операционный материал - иссечение тканей и органов во время хирургической операции.

В настоящее время появилась возможность прижизненного изучения практически любого органа. По существующему положению весь удаляемый материал во время хирургических операций подвергается гистологическому исследованию.

Порядок взятия и направления биопсийного и операционного материала на патоморфологическое исследование.

1. Материал, подлежащий гистологическому исследованию, непосредственно после иссечения помещается в посуду с широким горлом, наполненную 10% раствором нейтрального формалина по объему, в 10 раз превышающему объем фиксируемого материала. Хранение материала в лечебном отделении без фиксации запрещается. В нефиксированном виде материал может направляться только сразу после взятия, при условии, что патолого-анатомическое отделение располагается неподалеку от хирургического отделения.

2. Во время взятия биопсийного материала необходимо бережно относиться к забираемому объекту, стараться не сдавливать и не деформировать ткани, чтобы не нарушать их структуру. На посуде с материалом должны быть наклейки с фамилией и инициалами больного. Помещать в посуду несколько объектов исследования, взятых из различных мест, разрешается только при условии, если каждый из объектов будет отмаркирован биркой, изготовленной из белого картона, не размокающего в жидкости. Небольшие язвы, опухоли, каверны в резецированных органах (желудок, почки, легкие и др.) до фиксации маркируются путем прошивания ниткой.

3. На каждый направляемый для гистологического исследования материал врачом, лично производившим биопсию или операцию, под копировальную бумагу в двух экземплярах заполняется бланк направления на гистологическое исследование по установленной форме. В направлении после паспортных данных указывается дата биопсии, количество биоптатов, откуда получен материал, его характеристика, предполагаемый клинический диагноз, особенности клинической картины болезни, цель исследования. При исследовании материала гинекологических больных в направлении указываются дополнительные данные анамнеза: характер менструального цикла, детородная функция, дата последней менструации. При биопсиях лимфатических узлов, трепанобиопсиях костей указываются клинические данные исследования гемограмм, миелограмм, протеинограмм. При выполнении эндоскопических биопсий подробно описывается эндоскопическая картина. В случае повторения биопсии врач, берущий ее, обязан в направлении указать дату первичного обследования, его номер, учреждение, в котором оно производилось, и гистологический диагноз.

4. Врач, производящий взятие материала на гистологическое исследование, отвечает за его правильную фиксацию, маркировку, сохранность, доставку (или отправку) в течение суток после взятия в патолого-анатомическое отделение (лабораторию). Задерживать объекты исследования на длительный срок, а затем отсылать их в патолого-анатомическое отделение партиями запрещается.

5. Кусочек ткани, удаленный при биопсии с диагностической целью, без участия патологоанатома, делить на части и посылать в различные патолого-анатомические учреждения категорически запрещается. Заключение о результатах гистологического исследования в день получения патолого-анатомического отделения подшивается к истории болезни, а также указывается в выписном эпикризе.

6. Сроки гистологических исследований биопсийного и операционного материала:

- при срочных исследованиях ответ должен быть дан через 20-30 минут, это предварительный ответ по гистологическим срезам, приготовленный с помощью замораживающего микротома. Окончательный ответ дается в обычные сроки после заливки материала в парафин;

- ответы на биопсийный материал даются на 3-5-е сутки с момента получения материала патолого-анатомическим отделением;

- ответы на операционный материал даются на 4-6-е сутки с момента получения материала;

- ответы на костные и другие плотные объекты даются на 10-15-е сутки;

- ответы гистологических исследований могут задерживаться, если материал требует дополнительных методов окраски, консультаций в других гистологических лабораториях.

Начальник отдела организации
медицинской помощи населению
А.Н.Федюк

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: