Приказ Минфина РФ от 01.07.2009 N 67н

Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования

Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю:

1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3).

2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Заместитель
Председателя Правительства
Российской Федерации -
Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН

Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н

___________________________________________________________________________
                        (наименование страховщика)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о заключении договора обязательного страхования
                  гражданской ответственности владельцев
                           транспортных средств

1. Страхователь ___________________________________________________________
                 (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
                                отчество <*> гражданина)
______________________________________________ ____________________________
          (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ ________ ____________
   (свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)   (номер)
       либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес _____________ ________________________________________ ______________
        (индекс)    (государство, республика, край, область)    (район)
________________________________ ______________ ______ ________ ___________
       (населенный пункт)           (улица)      (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
    Прошу  заключить  договор  обязательного  страхования  в соответствии с
Федеральным    законом    "Об    обязательном    страховании    гражданской
ответственности  владельцев  транспортных  средств" на срок действия с "__"
_________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
2. Транспортное средство
Собственник _______________________________________________________________
                       (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
________________________________________ __________________________________
       (дата рождения гражданина)            (ИНН юридического лица)
__________________________________________________ _________ ______________
  (свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)
      либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес __________ ____________________________________________ _____________
       (индекс)    (государство, республика, край, область)     (район)
______________________________ _______________ ______ ________ ____________
      (населенный пункт)           (улица)      (дом) (корпус)  (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________
                                               (кВт)          (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________
                                      (для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________________________________________
                                (для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
                                                 (паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
 средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
           паспорт, технический талон или аналогичный документ)
_____________ ___________ ________________
   (серия)      (номер)    (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Транспортное  средство  сдается/не  сдается  в   прокат,   аренду   (нужное
подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
    1) личная
    2) учебная езда
    3) такси
    4) дорожные и специальные транспортные средства
    5) прочее
Класс,  зависящий  от  наличия страховых выплат,  присвоенный  собственнику
транспортного средства ____________________________________________________
Количество   страховых  случаев  по  предыдущему   договору   обязательного
страхования владельцев данного транспортного средства _____________________
(указывается  в  случае,  если  договором  обязательного   страхования   не
предусмотрено  условие  о  том,  что  к  управлению  транспортным средством
допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
                                     ---------
    любые водители (без ограничений) ¦       ¦
                                     +-------+
    только следующие водители        ¦       ¦
                                     ---------

----+--------+--------+---T-------------+----T-----------------+-----------
¦ N ¦Фамилия,¦  Дата  ¦Пол¦Водительское ¦Стаж¦    Количество   ¦  Класс,  ¦
¦п/п¦  имя,  ¦рождения¦   ¦удостоверение¦    ¦страховых случаев¦зависящий ¦
¦   ¦отчество¦        ¦   ¦   (серия,   ¦    ¦ в течение срока ¦от наличия¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦   номер)    ¦    ¦     действия    ¦страховых ¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦   предыдущего   ¦  выплат  ¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦     договора    ¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦  обязательного  ¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦   страхования   ¦          ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦                 ¦          ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦                 ¦          ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦                 ¦          ¦
----+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+-----------

4. Транспортное средство будет использоваться
           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

Предыдущий     договор     обязательного       страхования      гражданской
ответственности  владельцев  транспортных  средств  в  отношении указанного
транспортного средства _____________ _____________ _______________________,
                          (серия)                         (номер)
страховщик ____________________.
5. Иные сведения __________________________________________________________
    Правила    обязательного    страхования   гражданской   ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ____________ ________________ получил.
                   (серия)      (номер)
    Перечень  представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и
2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь ____________________ (_____________________________)
                   (подпись)                 (ф.и.о.)

                                             "__" _________________ 20__ г.
                                              (дата заполнения заявления)

6. Страховая премия

--------+-----------------------------------------------------------+------
¦Базовая¦                       Коэффициент                         ¦Итого¦
¦ставка +---------+--------+-----T--------+------+-------+----------+     ¦
¦       ¦террито- ¦наличия ¦воз- ¦сезон-  ¦крат- ¦мощнос-¦применяе- ¦     ¦
¦       ¦рии пре- ¦или от- ¦раста¦ного ис-¦ко-   ¦ти дви-¦мый при   ¦     ¦
¦       ¦имущест- ¦сутствия¦и    ¦пользо- ¦сроч- ¦гателя ¦грубых    ¦     ¦
¦       ¦венного  ¦страхо- ¦стажа¦вания   ¦ного  ¦легко- ¦нарушениях¦     ¦
¦       ¦исполь-  ¦вых вы- ¦води-¦транс-  ¦стра- ¦вого   ¦условий   ¦     ¦
¦       ¦зования  ¦плат    ¦телей¦портного¦хова- ¦автомо-¦страхова- ¦     ¦
¦       ¦транс-   ¦        ¦     ¦средства¦ния   ¦биля   ¦ния       ¦     ¦
¦       ¦портного ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦          ¦     ¦
¦       ¦средства ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦          ¦     ¦
+-------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+-----+
¦       ¦         ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦          ¦     ¦
+-------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+-----+
¦       ¦         ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦          ¦     ¦
+-------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+-----+
¦       ¦         ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦          ¦     ¦
--------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+------

7. Особые отметки _________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________)
                                        (подпись)          (ф.и.о.)

                                             "__" _________________ 20__ г.
                                              (дата заполнения заявления)

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.

Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н

___________________________________________________________________________
                        (наименование страховщика)

                 СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________
           обязательного страхования гражданской ответственности
                      владельцев транспортных средств

Срок действия договора с __ ч. __ мин.          "__" ________ 20__ г.
                       по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" ________ 20__ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие   в   период
использования  транспортного  средства  в течение срока действия договора с
_________  20__  г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__
г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г.

1. Страхователь ___________________________________________________________
                 (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
                                отчество <*> гражданина)
Собственник транспортного средства ________________________________________
                                    (полное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
                  или фамилия, имя, отчество гражданина)
2. Транспортное средство
Марка, модель транспортного средства ______________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Паспорт транспортного средства, свидетельство о  регистрации  транспортного
средства,   технический   паспорт,   технический  талон  (либо  аналогичный
документ): ________________________________________________________________
                             (вид документа, серия, номер)
Государственный регистрационный знак транспортного средства _______________
3. Договор заключен в отношении:
                                                        -------------
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению ¦           ¦
транспортным средством                                  ¦           ¦
                                                        +-----------+
лиц, допущенных к управлению транспортным средством     ¦           ¦
                                                        -------------

----+------------------------------------------+---------------------------
  N ¦Лица, допущенные к управлению транспортным¦Водительское удостоверение
 п/п¦  средством (фамилия, имя, отчество <*>)  ¦      (серия, номер)
----+------------------------------------------+---------------------------
    ¦                                          ¦
----+------------------------------------------+---------------------------
    ¦                                          ¦
----+------------------------------------------+---------------------------
    ¦                                          ¦
----+------------------------------------------+---------------------------

4.  Страховая  сумма,  в  пределах  которой  страховщик   при   наступлении
каждого  страхового  случая  (независимо  от количества страховых случаев в
течение   срока  действия  договора  обязательного  страхования)  обязуется
возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:
    в  части  возмещения  вреда,  причиненного  жизни  или здоровью каждого
потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
    в   части   возмещения   вреда,   причиненного   имуществу   нескольких
потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
    в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, -
не более 120 тыс. рублей.
5. Страховой случай - наступление гражданской   ответственности   владельца
транспортного  средства  за  причинение вреда жизни, здоровью или имуществу
потерпевших  при  использовании транспортного средства, влекущее за собой в
соответствии  с договором обязательного страхования обязанность страховщика
осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия ______ рублей.
8. Особые отметки _________________________________________________________
Дата заключения договора "__" _________ 20__ г.

Страхователю   выданы  Правила  обязательного    страхования    гражданской
ответственности  владельцев  транспортных  средств, перечень представителей
страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка
извещения о дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь:                         Страховщик/представитель страховщика:
_________________                     __________ (________________________)
    (подпись)                          (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

                      "__" __________________ 20__ г.
                           (дата выдачи полиса)

Оборотная   сторона   страхового   полиса     обязательного     страхования
гражданской ответственности владельца транспортного средства

Особые отметки (продолжение): _____________________________________________
___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.

Приложение
к страховому полису
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца транспортного средства

___________________________________________________________________________
          (наименование страховщика, его почтовый адрес, средства
                           связи и время работы)

        Представители страховщика в субъектах Российской Федерации

----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
 Наименование субъекта¦Почтовый адрес,¦Наименование ¦Средства¦Время работы
 Российской Федерации ¦местонахождение¦представителя¦ связи  ¦
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
                      ¦               ¦             ¦        ¦
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
                      ¦               ¦             ¦        ¦
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
                      ¦               ¦             ¦        ¦
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------
                      ¦               ¦             ¦        ¦
----------------------+---------------+-------------+--------+-------------

Приложение N 3
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н

___________________________________________________________________________
      (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

                                 СВЕДЕНИЯ
                        об обязательном страховании
            гражданской ответственности владельцев транспортных
               средств по договору обязательного страхования
                        _________ ________________
                         (серия)      (номер)

1. Страхователь ___________________________________________________________
                 (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
                                отчество <*> гражданина)
___________________________________ _______________________________________
     (дата рождения гражданина)            (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _______ _____________
   (свидетельство о регистрации юридического лица     (серия)   (номер)
       либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес _____________ ____________________________________________ __________
         (индекс)     (государство, республика, край, область)    (район)
____________________________ ________________ ______ _________ ____________
     (населенный пункт)          (улица)       (дом)  (корпус)  (квартира)
2. Транспортное средство
Собственник _______________________________________________________________
                        (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
______________________________________ ____________________________________
      (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)
____________________________________________________ ________ _____________
   (свидетельство о регистрации юридического лица     (серия)   (номер)
       либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ____________ _________________________________________ ______________
        (индекс)    (государство, республика, край, область)   (район)
_______________________________ ______________ ______ _________ ___________
       (населенный пункт)           (улица)    (дом)   (корпус) (квартира)
Марка, модель транспортного средства ______________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления __________________________________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
                                                 (паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
 средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
           паспорт, технический талон или аналогичный документ)
___________ ___________ _______________
  (серия)     (номер)    (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
    а) о владельцах транспортного средства

------+--------+--------+-----T------+-------------------+---------------+----------
¦Срок ¦Срок, в ¦Ф.И.О.  ¦Дата ¦Води- ¦    Количество и   ¦   Страховые   ¦Класс,   ¦
¦стра-¦течение ¦владель-¦рож- ¦тельс-¦ характер страховых¦    выплаты    ¦зависящий¦
¦хова-¦которого¦цев, до-¦дения¦кое   ¦      случаев      ¦               ¦от нали- ¦
¦ния  ¦владелец¦пущенных¦     ¦удос- +------------+------+-----+---------+чия стра-¦
¦     ¦допущен ¦к управ-¦     ¦тове- ¦урегулиро-  ¦нахо- ¦осу- ¦пред-    ¦ховых вы-¦
¦     ¦к управ-¦лению   ¦     ¦рение ¦ванных      ¦дящих-¦щест-¦стоящие  ¦плат на  ¦
¦     ¦лению   ¦транс-  ¦     ¦      +-----+------+ся на ¦влен-¦(заявлен-¦дату зак-¦
¦     ¦транс-  ¦портным ¦     ¦      ¦ущерб¦ущерб ¦рас-  ¦ные  ¦ные, но  ¦лючения  ¦
¦     ¦портным ¦средст- ¦     ¦      ¦иму- ¦жизни ¦смот- ¦     ¦не опла- ¦договора ¦
¦     ¦средст- ¦вом     ¦     ¦      ¦щест-¦и здо-¦рении ¦     ¦ченные)  ¦         ¦
¦     ¦вом     ¦        ¦     ¦      ¦ву   ¦ровью ¦      ¦     ¦         ¦         ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦  1  ¦   2    ¦   3    ¦  4  ¦  5   ¦  6  ¦  7   ¦  8   ¦  9  ¦   10    ¦    11   ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦     ¦        ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦         ¦         ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦     ¦        ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦         ¦         ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦     ¦        ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦         ¦         ¦
------+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+----------

    б) о транспортном средстве

--------+--------------------------+---------------------+-----------------
¦Срок   ¦  Количество и характер   ¦  Страховые выплаты  ¦Класс, зависящий¦
¦страхо-¦    страховых случаев     ¦                     ¦   от наличия   ¦
¦вания  +-----------------+--------+--------+------------+страховых выплат¦
¦       ¦ урегулированных ¦находя- ¦осущест-¦ предстоящие¦                ¦
¦       +--------+--------+щихся на¦вленные ¦(заявленные,¦                ¦
¦       ¦ущерб   ¦ ущерб  ¦рассмот-¦        ¦    но не   ¦                ¦
¦       ¦имущест-¦жизни и ¦рении   ¦        ¦ оплаченные)¦                ¦
¦       ¦ву      ¦здоровью¦        ¦        ¦            ¦                ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦   1   ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦      6     ¦       7        ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦            ¦                ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦            ¦                ¦
+-------+--------+--------+--------+--------+------------+----------------+
¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦            ¦                ¦
--------+--------+--------+--------+--------+------------+-----------------

Страховщик ______________ (___________________________)
              (подпись)            (ф.и.о.)

                                                 "__" _____________ 20__ г.
                                                     (дата составления)

М.П.                                             "__" _____________ 20__ г.
                                                        (дата выдачи)

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: