- Законы
- Кодексы
- Форум
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942
Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи
Текст документа по состоянию на июль 2011 года
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434; N 33, ст. 4883, 4088; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350), в целях совершенствования отраслевого статистического наблюдения и деятельности скорой медицинской помощи приказываю:
1. Утвердить:
форму отраслевой статистической отчетности N 40 "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" согласно приложению N 1;
учетную форму N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи" согласно приложению N 2;
учетную форму N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" согласно приложению N 3;
учетную форму N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему" согласно приложению N 4;
учетную форму N 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи" согласно приложению N 5;
инструкцию по заполнению формы отраслевой статистической отчетности N 40 "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" согласно приложению N 6;
инструкцию по заполнению учетной формы N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи" согласно приложению N 7;
инструкцию по заполнению учетной формы N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" согласно приложению N 8;
инструкцию по заполнению учетной формы N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему" согласно приложению N 9;
инструкцию по заполнению учетной формы N 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи" согласно приложению N 10.
2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, руководителям медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, обеспечить введение формы отраслевой статистической отчетности и учетных форм, утвержденных настоящим Приказом.
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), ¦ ¦ БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ за год ¦ ---------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------+------------------ ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ ¦ представления ¦ +----------------------------------+-----------------+ ¦Станции (отделения), больницы ¦ 10 января ¦ ФОРМА N 40 ¦скорой медицинской помощи: ¦ следующего за ¦ ¦ - органу местного самоуправления¦ отчетным года ¦ Утверждена Приказом ¦ в сфере здравоохранения ¦ ¦ Министерства ¦ ¦ ¦ здравоохранения и ¦Орган местного самоуправления в ¦ ¦ социального развития ¦сфере здравоохранения: ¦ до 10 февраля ¦ Российской Федерации ¦ - органу исполнительной власти ¦ следующего за ¦ от N ¦ субъекта Российской Федерации ¦ отчетным года ¦ ¦ в сфере здравоохранения ¦ ¦ годовая ¦ ¦ ¦ ¦Орган исполнительной власти ¦ ¦ ¦субъекта Российской Федерации в ¦ до 5 марта ¦ ¦сфере здравоохранения: ¦ следующего за ¦ ¦ - Минздравсоцразвития России ¦ отчетным года ¦ -----------------------------------+------------------
--------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес: ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
(1000) Число станций (отделений) 1 ________________________________________ Численность обслуживаемого населения 2 ______, из них: сельского 3 ______, детского (0 - 17 лет) 4 _________. Число самостоятельных станций скорой медицинской помощи: применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи 5 ______, переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности 6 _______, переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат 7 ______.
Категории станций скорой медицинской помощи
(1001) -----------------------------------------------+------------+-------------- ¦ Число выездов в год (категория) ¦ N строки ¦Число станций¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦Свыше 100 тысяч (внекатегорийная) ¦ 01 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦от 75 до 100 тысяч (I категория) ¦ 02 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦от 50 до 75 тысяч (II категория) ¦ 03 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦от 25 до 50 тысяч (III категория) ¦ 04 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦от 10 до 25 тысяч (IV категория) ¦ 05 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦от 5 до 10 тысяч (V категория) ¦ 06 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦Менее 5 тысяч (VI категория) ¦ 07 ¦ ¦ -----------------------------------------------+------------+--------------
Штаты станции (отделения) скорой медицинской помощи
(1100) -----------------+-----T-------+-------------------------------------------
¦ Наименование ¦N ¦Всего ¦ В том числе ¦ ¦ показателя ¦стро-¦на ко- +-----+-----------+-----------+-----T------+ ¦ ¦ки ¦нец от-¦врачи¦ средний ¦ младший ¦води-¦прочий¦ ¦ ¦ ¦четного¦ ¦медицинский¦медицинский¦тели ¦персо-¦ ¦ ¦ ¦года ¦ ¦ персонал ¦ персонал ¦ ¦нал ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦Штатные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должности ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦Занятые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должности ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦Физические лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(основные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работники) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦занятые неполный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рабочий день ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦Внешние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совместители ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+-------
Медицинская помощь при выездах бригад скорой
медицинской помощи
(2000) ----------------+-----T----+-------------------------------------+--------- ¦ Показатели ¦N ¦Все-¦ Из них ¦Число ¦ ¦ ¦стро-¦го +-----------------------+-------------+госпита-¦ ¦ ¦ки ¦ ¦ оказание скорой ¦ перевозка ¦лизиро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи по +----+--------+ванных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поводу ¦все-¦из них ¦(из гр. ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+го ¦больных,¦3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчас-¦внезап-¦родов и¦ ¦рожениц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тных ¦ных за-¦патоло-¦ ¦и ро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев¦болева-¦гии бе-¦ ¦дильниц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ний и ¦ремен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состо- ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦яний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦Выполнено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выездов - всего¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к детям в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возрасте 0 - 17¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включительно ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦Число лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которым оказана¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выездах, - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ из них: в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сельских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ населенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пунктах ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦Число лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦умерших в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦автомобиле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скорой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи (из стр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3), - всего ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ детей в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возрасте 0 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 17 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ включительно ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ в том числе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в возрасте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до 1 года ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ женщин в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возрасте 55 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет и старше ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ мужчин в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возрасте 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет и старше ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+---------
(2001) Число больных с острым и повторным инфарктом миокарда 1 _________, с острыми цереброваскулярными болезнями 2 ___________, которым оказана скорая медицинская помощь. Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями в автомобиле скорой медицинской помощи
проведено тромболизисов всего 3 ___________, из них: при остром и повторном инфаркте миокарда 4 _____________, при острых цереброваскулярных болезнях 5 _________. Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями число больных, смерть которых наступила в автомобиле скорой медицинской помощи 6 _________. Число безрезультатных выездов 7 __________. Отказано за необоснованностью вызова 8 ________________. Число дорожно-транспортных происшествий, на которые выезжали автомобили скорой медицинской помощи 9 ____________. Число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, которым оказана медицинская помощь 10 ________, из них: со смертельным исходом 11 __________, в том числе тех, у кого смерть наступила в автомобиле скорой медицинской помощи 12 __________. Число выездов бригад скорой медицинской помощи для медицинского обслуживания спортивных и культурно-массовых мероприятий 13 ___________.
Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах
бригад скорой медицинской помощи
(2100) --------------------------------------+------+----------------------------- ¦ Возрастные группы ¦ N ¦ Число лиц, которым оказана ¦ ¦ ¦строки¦ медицинская помощь при ¦ ¦ ¦ ¦ выездах (из графы 3 стр. 3 ¦ ¦ ¦ ¦ таб. 2000) ¦ +-------------------------------------+------+----------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-------------------------------------+------+----------------------------+ ¦Дети в возрасте 0 - 17 лет ¦ ¦ ¦ ¦включительно ¦ 01 ¦ ¦ +-------------------------------------+------+----------------------------+ ¦Взрослые (18 лет и старше) - всего ¦ 02 ¦ ¦ +-------------------------------------+------+----------------------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ женщины в возрасте 55 лет и старше ¦ 03 ¦ ¦ +-------------------------------------+------+----------------------------+ ¦ мужчины в возрасте 60 лет и старше ¦ 04 ¦ ¦ --------------------------------------+------+-----------------------------
Сведения о деятельности бригад скорой медицинской помощи
(2200) ---------------------------------------+-------+--------+------------------ ¦ Профиль бригад ¦ N ¦ Число ¦ Число лиц, ¦ ¦ ¦строки ¦выездных¦ которым оказана ¦ ¦ ¦ ¦ бригад ¦помощь выездными ¦ ¦ ¦ ¦ (смен) ¦ бригадами ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦Врачебные общепрофильные - всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ для оказания медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ детям (0 - 17 лет включительно) ¦ 02 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦Фельдшерские ¦ 03 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦Интенсивной терапии (БИТ) ¦ 04 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦Психиатрические ¦ 05 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦Другие специализированные - всего ¦ 06 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кардиологические ¦ 07 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ неврологические ¦ 08 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ нейрохирургические ¦ 09 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ акушерско-гинекологические ¦ 10 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ хирургическо-травматологические ¦ 11 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ токсикологические ¦ 12 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ реанимационные ¦ 13 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ педиатрические ¦ 14 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ прочие (расшифровать) ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+-------+--------+------------------
(2201) Число лиц, перевезенных фельдшерскими бригадами (из гр. 4 стр. 3
табл. 2200) 1 ______________.
(2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь 1 ________.
Оснащение станции (отделения) скорой медицинской помощи
(2400) ----------------------------+------+-----------+--------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦Фактическое¦ В том числе со сроком ¦ ¦ ¦строки¦ число ¦ эксплуатации ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ до 3 ¦от 3 до 5 ¦свыше 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ +---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+ ¦Число автомобилей скорой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи - всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реанимобилей для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ новорожденных и детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ раннего возраста ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+ ¦ реанимобилей повышенной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проходимости ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------+------+-----------+-------+----------+--------
(2401) Число автомобилей скорой медицинской помощи, полученных в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в отчетном году 1 ________, из них работающих на конец отчетного года 2 __________.
(2402) Число автомобилей скорой медицинской помощи класса A 1 ________, класса B 2 _______, класса C 3 _________.
(2403) Число станций (отделений) скорой медицинской помощи, оснащенных автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов 1 _________.
Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени
доезда и времени, затраченному на один выезд
(2500) ------------------+-------+------------------------------------------------ ¦ Время ¦ N ¦Число выездов бригад скорой медицинской помощи ¦ ¦ ¦строки ¦ по времени ¦ ¦ ¦ +-------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ доезда ¦затраченному на один ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выезд ¦ ¦ ¦ +-------+-----------------+-------+-------------+ ¦ ¦ ¦ до ¦до места дорожно-¦ на ¦ на дорожно- ¦ ¦ ¦ ¦ места ¦ транспортного ¦ вызов ¦транспортное ¦ ¦ ¦ ¦вызова ¦ происшествия ¦ ¦происшествие ¦ +-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+ ¦До 20 минут ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+ ¦От 21 до 40 минут¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+ ¦От 41 до 60 минут¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+ ¦Более 60 минут ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+-------+-------+-----------------+-------+--------------
Руководитель
организации _____________ _______________________________
МП (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ____________________ ____________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
________________________________________ (номер контактного телефона исполнителя)
"__" ______________________ ____ г.
(дата составления)
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 109/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Министерства здравоохранения
(адрес, телефон) и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи
Начат "__" ___________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г.
----+-----------+------------------+--------+----T---+--------+---------------- ¦ N ¦ Дата ¦ Время (часы, ¦Фамилия,¦Воз-¦Ад-¦ По ¦ Фамилия лица, ¦ ¦п/п¦поступления¦ минуты) ¦ имя, ¦раст¦рес¦ какому ¦ вызывающего ¦ ¦ ¦ (число, +------+-----------+отчество¦ ¦ ¦ поводу ¦ бригаду ¦ ¦ ¦месяц, год)¦приема¦ передачи ¦больного¦ ¦ ¦поступил¦ скорой ¦ ¦ ¦ вызова ¦вызова¦ вызова ¦ ¦ ¦ ¦ вызов ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ бригаде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи, и номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦ скорой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ телефона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+------+-----------+--------+----+---+--------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +---+-----------+------+-----------+--------+----+---+--------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+------+-----------+--------+----+---+--------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+------+-----------+--------+----+---+--------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------+------+-----------+--------+----+---+--------+----------------
------+---------+------------+--------+-----------------------+---------+------+-----------+---------- ¦Диаг-¦Оказанная¦ Фамилия, ¦Состав ¦ Время (часы, мин.) ¦ Сколько ¦Время ¦ Через ¦ Подпись ¦ ¦ноз ¦ помощь, ¦ имя, ¦бригады +-----------+-----------+ времени ¦доезда¦ сколько ¦старшего ¦ ¦ ¦ куда ¦ отчество ¦скорой ¦ выезда ¦ окончания ¦затрачено¦ до ¦ минут ¦дежурного¦ ¦ ¦направлен¦ врача ¦медицин-¦ бригады ¦выполнения ¦на вызов ¦места ¦ автомобиль¦ врача ¦ ¦ ¦ ¦(фельдшера),¦ской ¦ скорой ¦ вызова ¦ ¦вызова¦ скорой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оказавшего ¦помощи ¦медицинской¦ бригадой ¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ скорую ¦ ¦ помощи на ¦ скорой ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскую ¦ ¦ вызов ¦медицинской¦ ¦ ¦ выехал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ на вызов ¦ ¦ +-----+---------+------------+--------+-----------+-----------+---------+------+-----------+---------+ ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ +-----+---------+------------+--------+-----------+-----------+---------+------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------+------------+--------+-----------+-----------+---------+------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------+------------+--------+-----------+-----------+---------+------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+---------+------------+--------+-----------+-----------+---------+------+-----------+----------
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 110/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Министерства здравоохранения
(адрес, телефон) и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи N
"__" ________________ 20__ г.
1. Номер фельдшера по приему вызова _______________________________________ 2. Номер станции (подстанции), отделения __________________________________ 3. Номер бригады скорой медицинской помощи ________________________________ 4. Время (часы, минуты):
-------+---------+------+--------+-------+--------+------+--------+-------- ¦приема¦передачи ¦выезда¦прибытия¦начало ¦прибытия¦окон- ¦возвра- ¦затра- ¦ ¦вызова¦вызова ¦ на ¦на место¦транс- ¦в меди- ¦чания ¦щения на¦ченное ¦ ¦ ¦бригаде ¦вызов ¦ вызова ¦порти- ¦цинскую ¦вызова¦станцию ¦на вы- ¦ ¦ ¦скорой ¦ ¦ ¦ровки ¦органи- ¦ ¦(под- ¦полне- ¦ ¦ ¦медицин- ¦ ¦ ¦больно-¦зацию ¦ ¦станцию,¦ние ¦ ¦ ¦ской ¦ ¦ ¦го ¦ ¦ ¦отделе- ¦вызова ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние) ¦ ¦ +------+---------+------+--------+-------+--------+------+--------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+---------+------+--------+-------+--------+------+--------+--------
5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:
район __________ город/село ________ фамилия ___________________
населенный пункт ______________ имя _______________________
улица _________________________ отчество __________________
дом _____ корп. ___ кв. ___ комн. ____ возраст _________ лет/месяцев/дней
подъезд ___ код подъезда _____ этаж ___ --¬ --¬
7. Кто вызвал ______________ N телефона Пол ¦ ¦ м ¦ ¦ ж
вызывающего ______________ L-- L--
8. Фельдшер, принявший вызов __________ Место работы _____________________
9. Фельдшер, передавший вызов _________ Серия и номер документа,
удостоверяющего личность
(при наличии) ____________________
--¬ --¬
10. Место регистрации больного: ¦ ¦ житель города; ¦ ¦ сельской местности;
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ приезжий; ¦ ¦ другое (указать) ________________.
L-- L--
--¬ --¬
11. Социальное положение больного: ¦ ¦ работающий; ¦ ¦ дошкольник;
L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ учащийся; ¦ ¦ безработный; ¦ ¦ беженец; ¦ ¦ временно неработающий;
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ пенсионер; ¦ ¦ военнослужащий; ¦ ¦ осужденный; ¦ ¦ без определенного
L-- L-- L-- L--
--¬
места жительства; ¦ ¦ другое (указать) ______________.
L--
12. Повод к вызову:
--¬ --¬
¦ ¦ несчастный случай; ¦ ¦ острое внезапное заболевание;
L-- L--
--¬
¦ ¦ обострение хронического заболевания;
L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ патология беременности; ¦ ¦ роды; ¦ ¦ плановая перевозка;
L-- L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ экстренная перевозка; ¦ ¦ другое (указать) ____________________________
L-- L--
--¬ --¬ --¬
13. Вызов: ¦ ¦ первичный; ¦ ¦ повторный; ¦ ¦ вызов на себя другой бригады;
L-- L-- L--
--¬
¦ ¦ в пути.
L--
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ станция (подстанция, отделение); ¦ ¦ по телефону; ¦ ¦ по рации.
L-- L-- L--
15. Причины выезда с опозданием:
--¬ --¬ --¬ --¬
отсутствие: ¦ ¦ транспорта; ¦ ¦ врача; ¦ ¦ фельдшера; ¦ ¦ бригады
L-- L-- L-- L--
--¬
соответствующего профиля; ¦ ¦ другое (указать) ___________.
L--
--¬ --¬
16. Состав бригады скорой медицинской помощи: ¦ ¦ врач; ¦ ¦ один фельдшер;
L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ два фельдшера; ¦ ¦ санитар; ¦ ¦ водитель.
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
17. Место вызова: ¦ ¦ улица; ¦ ¦ квартира; ¦ ¦ рабочее место;
L-- L-- L--
--¬
¦ ¦ общественное место;
L--
--¬
¦ ¦ медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр,
L--
другие медицинские организации (нужное - подчеркнуть));
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ школа; ¦ ¦ дошкольное учреждение; ¦ ¦ федеральная автомобильная трасса;
L-- L-- L--
--¬
¦ ¦ другое (указать) _________________________________________.
L--
--¬ --¬
18. Причина несчастного случая: ¦ ¦ криминальная; ¦ ¦ дорожно-транспортное
L-- L--
--¬ --¬
происшествие; травма: ¦ ¦ производственная, ¦ ¦ сельскохозяйственная,
L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ бытовая, ¦ ¦ спортивная; ¦ ¦ отравление; ¦ ¦ утопление; ¦ ¦ суицид;
L-- L-- L-- L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ пожар; ¦ ¦ другая (указать) __________________________________________.
L-- L--
--¬ --¬
19. Наличие клиники опьянения: ¦ ¦ да; ¦ ¦ нет
L-- L--
20. Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Анамнез _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Объективные данные.
--¬ --¬
Общее состояние: ¦ ¦ удовлетворительное; ¦ ¦ средней степени тяжести;
L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ тяжелое; ¦ ¦ агональное; ¦ ¦ смерть
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
Поведение: ¦ ¦ спокойное; ¦ ¦ возбужденное; ¦ ¦ агрессивное;
L-- L-- L--
--¬
¦ ¦ депрессивное
L--
--¬ --¬ --¬ --¬
Сознание: ¦ ¦ ясное; ¦ ¦ спутанное; ¦ ¦ заторможенное; ¦ ¦ отсутствует
L-- L-- L-- L--
(коматозное).
--¬ --¬
Менингеальные знаки: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет
L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
Зрачки: ¦ ¦ нормальные; ¦ ¦ широкие; ¦ ¦ узкие. Анизокория: ¦ ¦ есть;
L-- L-- L-- L--
--¬
¦ ¦ нет
L--
--¬ --¬
Нистагм: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет
L-- L--
--¬ --¬
Реакция на свет: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет
L-- L--
--¬ --¬
Кожные покровы: ¦ ¦ обычные (нормальные); ¦ ¦ бледные;
L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ гиперемированные; ¦ ¦ желтушные; ¦ ¦ сухие
L-- L-- L--
--¬ --¬
Акроцианоз: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет
L-- L--
--¬ --¬
Мраморность: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет
L-- L--
--¬ --¬
Отеки: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет локализация ____________________________________
L-- L--
--¬ --¬
Сыпь: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет локализация ____________________________________
L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
Дыхание: ¦ ¦ везикулярное; ¦ ¦ жесткое; ¦ ¦ ослабленное; ¦ ¦ бронхиальное;
L-- L-- L-- L--
--¬
¦ ¦ отсутствует
L--
--¬ --¬ --¬
Хрипы: ¦ ¦ нет; ¦ ¦ сухие; ¦ ¦ влажные
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
Одышка: ¦ ¦ инспираторная; ¦ ¦ экспираторная; ¦ ¦ смешанная
L-- L-- L--
Органы системы кровообращения
--¬ --¬ --¬ --¬
Тоны сердца: ¦ ¦ ритмичные; ¦ ¦ аритмичные; ¦ ¦ ясные; ¦ ¦ глухие
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
Шум: ¦ ¦ систолический; ¦ ¦ диастолический; ¦ ¦ трение перикарда
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
Пульс: ¦ ¦ нормальный; ¦ ¦ ритмичный; ¦ ¦ аритмичный; ¦ ¦ напряженный;
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ слабого наполнения; ¦ ¦ нитевидный; ¦ ¦ отсутствует
L-- L-- L--
Органы пищеварения
--¬ --¬ --¬ --¬
Язык: ¦ ¦ влажный; ¦ ¦ сухой; ¦ ¦ чистый; ¦ ¦ обложен
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
Живот: ¦ ¦ мягкий; ¦ ¦ безболезненный; ¦ ¦ вздут; ¦ ¦ напряжен;
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ болезненный; участвует в акте дыхания: ¦ ¦ да; ¦ ¦ нет
L-- L-- L--
--¬ --¬
Симптомы раздражения брюшины: ¦ ¦ да; ¦ ¦ нет
L-- L--
--¬ --¬
Печень: ¦ ¦ увеличена; ¦ ¦ не увеличена
L-- L--
Мочеиспускание ____________________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Другие симптомы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рабочее АД __________________ мм. рт.ст. АД ________________ мм. рт.ст.
Пульс _________________ ударов в минуту ЧСС _________________ в минуту
ЧД ___________________________ в минуту Т _________________________ °C
Пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Диагноз __________________________ код по МКБ-10 ______________________
___________________________________________________________________________
--¬ --¬ --¬ --¬
24. Осложнения: ¦ ¦ клиническая смерть; ¦ ¦ шок; ¦ ¦ кома; ¦ ¦ сердечная
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
астма; ¦ ¦ эмболия; ¦ ¦ отек легких; ¦ ¦ асфиксия; ¦ ¦ аспирация;
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ острое кровотечение; ¦ ¦ коллапс; ¦ ¦ анурия; ¦ ¦ нарушение сердечного
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
ритма; ¦ ¦ судороги; ¦ ¦ острая дыхательная недостаточность; ¦ ¦ синдром
L-- L-- L--
--¬
полиорганной недостаточности; ¦ ¦ психомоторное возбуждение;
L--
--¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ суицидальный настрой; ¦ ¦ энцефалопатия; ¦ ¦ токсикоз, ¦ ¦ другое
L-- L-- L-- L--
(указать) _________________________________________________________________
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ осложнение устранено; ¦ ¦ улучшение; ¦ ¦ без эффекта
L-- L-- L--
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и
мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи
(проведенные манипуляции и мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД _______________________ мм. рт.ст. ЧСС _________________ в минуту
пульс ____________________ ударов в минуту Т _________________________ °C
ЧД _______________________ в минуту
пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
_______________________________________________ _____________________ (Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
предоставившего информацию и получившего
согласие на медицинское вмешательство)
30. Отказ от медицинского вмешательства В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_______________________________________________ _____________________ (Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от медицинского
вмешательства и разъяснившего возможные
последствия и осложнения отказа)
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_______ _______ 20__ г. в __________ часов. (число) (месяц)
_______________________________________________ _____________________ (Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от транспортировки для
госпитализации в стационар и разъяснившего
возможные последствия отказа)
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ улучшение; ¦ ¦ без эффекта; ¦ ¦ ухудшение;
L-- L-- L--
33. Больной:
--¬
¦ ¦ нуждается в активном выезде через ______ часов;
L--
--¬
¦ ¦ подлежит активному посещению врачом поликлиники N ____________________;
L--
--¬
¦ ¦ другое (указать) ______________________________________________________
L--
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
--¬ --¬
перенесен: ¦ ¦ на носилках; ¦ ¦ на других подручных средствах,
L-- L--
--¬
¦ ¦ передвигался самостоятельно
L--
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
--¬
¦ ¦ оказана помощь, больной оставлен на месте;
L--
--¬
¦ ¦ доставлен в травматологический пункт;
L--
--¬
¦ ¦ доставлен в больницу N ___, время приема больного: "__" час. "__" мин.;
L--
диагноз приемного отделения: _____________________________________________,
подпись дежурного врача ___________________;
--¬
¦ ¦ передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи N ________
L--
в "__" час. "__" мин.;
--¬
¦ ¦ отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;
L--
--¬
¦ ¦ смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время
L--
констатации смерти в "__" час. "__" мин.;
--¬
¦ ¦ смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти
L--
в "__" час. "__" мин.;
Безрезультатный выезд:
--¬ --¬
¦ ¦ больной не найден на месте; ¦ ¦ отказ от помощи (от осмотра);
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ адрес не найден; ¦ ¦ ложный вызов;
L-- L--
--¬
¦ ¦ смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации
L--
смерти в "__" час. "__" мин.;
--¬
¦ ¦ больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;
L--
--¬
¦ ¦ больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской
L--
помощи;
--¬
¦ ¦ вызов отменен;
L--
--¬
¦ ¦ пациент практически здоров
L--
36. Километраж выезда __________________________
37. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач (фельдшер) ____________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены ______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий подстанцией __________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 114/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Министерства здравоохранения
(адрес, телефон) и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ
I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________
станции (отделения) скорой медицинской помощи
1. Фамилия ______________________ ¦ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ ¦
3. Отчество _____________________ ¦ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов
¦ больного или по его документам - нужное
¦ подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи;
направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть
и вписать диагноз): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
"___" час. "___" мин. _______________________ 20__ г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в "___" час. "__" мин. _______________________ 20__ г.
(число, месяц)
11. Врач (фельдшер) ___________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона сопроводительного листа
В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи. Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой медицинской помощи больному: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прочие замечания: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 114/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Минздравсоцразвития России
(адрес, телефон) от N
II. ТАЛОН
к сопроводительному листу станции (отделения) скорой
медицинской помощи N ______________
1. Фамилия ______________________ ¦ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ ¦
3. Отчество _____________________ ¦ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов
¦ больного или по его документам - нужное
¦ подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
(указать)
"___" час. "___" мин. _____________________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
10. Оказанная медицинская помощь __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное
подчеркнуть)
12. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в "___" час. "___" мин. ________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. ______________________ 20__ г.
(число, месяц)
13. Врач (фельдшер) __________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона Талона
14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения
(пункта) неотложной помощи, поликлиники ___________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и вписать диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Диагноз врача приемного отделения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение) _
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Операция "___" час. "__" _____________________________ 20__ г.
(число, месяц)
Наименование операции _____________________________________________________
18. Провел в стационаре ___________________ дней ___________ час.
19. Оказана помощь амбулаторно
20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без улучшения,
4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)
21. Дата выписки больного из стационара "__" ________________ 20__ г.
22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской помощи: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Заведующий отделением (врач отделения) _____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Навигация
ФедеральноеИнформация
-