Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 N 77

Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:

Утвердить форму N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" согласно приложению.

Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 января 2007 г. N 77

                                          Медицинская документация

                                          Форма N 088/у-06

       Министерство здравоохранения и социального развития
                       Российской Федерации

__________________________________________________________________
          (наименование и адрес организации, оказывающей
                 лечебно-профилактическую помощь)

    НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
           ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>




1.   Фамилия,    имя,   отчество  гражданина,   направляемого   на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________
4.  Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя   гражданина
(заполняется при наличии законного представителя): _______________
5.  Адрес   места   жительства   гражданина  (при отсутствии места
жительства  указывается  адрес пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации): _____________________________
__________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей  группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Исключен.
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах:
__________________________________________________________________
             (заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10.  Кем  работает  на  момент  направления   на медико-социальную
экспертизу _______________________________________________________
                (указать должность, профессию, специальность,
__________________________________________________________________
   квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
       специальности, квалификации; в отношении неработающих
              граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и    адрес  организации,   в   которой   работает
гражданин: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________
__________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): __________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,  категория,
звание): _________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________
17. Профессия (специальность), для  получения  которой  проводится
обучение: ________________________________________________________
18.      Наблюдается      в       организациях,        оказывающих
лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.
19.  История  заболевания  (начало,  развитие,  течение, частота и
длительность  обострений,  проведенные  лечебно-оздоровительные  и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
  (подробно описывается при первичном направлении; при повторном
         направлении отражается динамика за период между
  освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот
       период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
                  нарушениям функций организма)
20.   Анамнез  жизни  (перечисляются   перенесенные   в    прошлом
заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым
отягощена  наследственность,  дополнительно  в  отношении  ребенка
указывается,  как  протекали  беременность  и роды у матери, сроки
формирования      психомоторных     навыков,     самообслуживания,
познавательно-игровой  деятельности, навыков опрятности и ухода за
собой,  как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,
с опережением)):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
             (заполняется при первичном направлении)
21.   Частота   и   длительность   временной    нетрудоспособности
(сведения за последние 12 месяцев):

---+------------------+------------------+------------------+-----
¦N ¦   Дата (число,   ¦   Дата (число,   ¦    Число дней    ¦Ди- ¦
¦  ¦   месяц, год)    ¦   месяц, год)    ¦ (месяцев и дней) ¦аг- ¦
¦  ¦ начала временной ¦    окончания     ¦    временной     ¦ноз ¦
¦  ¦нетрудоспособности¦    временной     ¦нетрудоспособности¦    ¦
¦  ¦                  ¦нетрудоспособности¦                  ¦    ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦  ¦                  ¦                  ¦                  ¦    ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦  ¦                  ¦                  ¦                  ¦    ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦  ¦                  ¦                  ¦                  ¦    ¦
+--+------------------+------------------+------------------+----+
¦  ¦                  ¦                  ¦                  ¦    ¦
L--+------------------+------------------+------------------+-----

22.   Результаты   проведенных     мероприятий     по  медицинской
реабилитации    в   соответствии   с   индивидуальной   программой
реабилитации  инвалида  (заполняется  при  повторном  направлении,
указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии,
реконструктивной     хирургии,    санаторно-курортного    лечения,
технических   средств   медицинской   реабилитации,  в  том  числе
протезирования  и ортезирования, а также сроки, в которые они были
предоставлены;  перечисляются  функции  организма, которые удалось
компенсировать  или  восстановить  полностью  или  частично,  либо
делается   отметка,  что  положительные  результаты  отсутствуют):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23.  Состояние  гражданина  при  направлении  на медико-социальную
экспертизу
(указываются  жалобы,  данные осмотра лечащим   врачом  и  врачами
других специальностей):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24.     Результаты    дополнительных     методов      исследования
(указываются       результаты       проведенных      лабораторных,
рентгенологических,        эндоскопических,        ультразвуковых,
психологических, функциональных и других видов исследований):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.
26.   Оценка   физического   развития:   нормальное,    отклонение
(дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела, низкий рост, высокий
рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической  выносливости:  норма,  отклонение
(нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма,  отклонение  (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________
б) основное заболевание: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
г) осложнения: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30.    Клинический      прогноз:    благоприятный,    относительно
благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
31.  Реабилитационный   потенциал:  высокий,   удовлетворительный,
низкий (нужное подчеркнуть).
32.   Реабилитационный   прогноз:   благоприятный,    относительно
благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
33.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное
подчеркнуть):  для  установления инвалидности,   степени    утраты
профессиональной  трудоспособности  в  процентах,  для  разработки
(коррекции)   индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида
(ребенка-инвалида),  программы   реабилитации    пострадавшего   в
результате несчастного случая на производстве и  профессионального
заболевания, для другого (указать): ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
34.  Рекомендуемые  мероприятия  по  медицинской  реабилитации для
формирования  или  коррекции индивидуальной программы реабилитации
инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации  пострадавшего
в   результате    несчастного    случая    на    производстве    и
профессионального заболевания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии
(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,
ставшего   причиной   инвалидности),   реконструктивной   хирургии
(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,
ставшего  причиной  инвалидности), технических средств медицинской
реабилитации,   в   том   числе  протезирования  и  ортезирования,
заключение  о  санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,
кратности,  срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в
специальном  медицинском  уходе  лиц,  пострадавших  в  результате
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
о  нуждаемости  в  лекарственных средствах для лечения последствий
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: ___________  ____________________
                                  (подпись)       (расшифровка
                                                    подписи)

Члены врачебной комиссии: ____________  __________________________
                            (подпись)     (расшифровка подписи)
                          ____________  __________________________
                            (подпись)     (расшифровка подписи)
                          ____________  __________________________
                            (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза
------------------------------------------------------------------

                              Подлежит  возврату  в   организацию,
                              оказывающую лечебно-профилактическую
                              помощь,   выдавшую  направление   на
                              медико-социальную экспертизу

                          Обратный талон

__________________________________________________________________
      (наименование федерального государственного учреждения
            медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________
2. Дата освидетельствования: __________________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4.    Диагноз    федерального     государственного      учреждения
медико-социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________
б) основное заболевание: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) осложнения: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.  Виды  нарушений  функций  организма  и степень их выраженности
(согласно        классификациям,       утвержденным       Приказом
Минздравсоцразвития   России   от   22  августа  2005  г.   N  535
(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.  Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и степень
их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным
Приказом  Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.    Решение    федерального     государственного      учреждения
медико-социальной  экспертизы:
установлена   инвалидность  первой,  второй,  третьей  группы,  по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ____________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____
дата переосвидетельствования: ____________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
рекомендации       по        профессиональной,         социальной,
психолого-педагогической реабилитации: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________
__________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________  ________________________
                              (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: