- Законы
- Кодексы
- Форум
Приказ Минтранса РФ от 22.04.2002 N 50
Об утверждении Федеральных авиационных правил "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации
Текст документа по состоянию на июль 2011 года
Страница 5 из 5
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N _____ ПРЕДСМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДИСПЕТЧЕРОВ УВД
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
-----------+----------------+--------+---------+------+----------- ¦ Номер ¦ Дата и время ¦Фамилия,¦Должность¦Жалобы¦ Подпись ¦ ¦по порядку¦осмотра, ч, мин.¦инициалы¦ ¦ ¦диспетчера¦ +----------+----------------+--------+---------+------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +----------+----------------+--------+---------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------------+--------+---------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------------+--------+---------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+----------------+--------+---------+------+-----------
--------+----------------+----------------+----------------------- ¦Частота¦ Состояние ¦ Заключение ¦ Должность и подпись ¦ ¦пульса ¦слизистых и зева¦ ¦медицинского работника¦ +-------+----------------+----------------+----------------------+ ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +-------+----------------+----------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------------+----------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----------------+----------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+----------------+----------------+-----------------------
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано
М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
Приложение N 3
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Аэропорт ________________________
Организация _____________________
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N _____ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
--------+--------+--------+-----T----------+--------+------------- ¦ Номер ¦ Дата и ¦Фамилия,¦Долж-¦Наимено- ¦Причина ¦Должность и ¦ ¦ по ¦ время ¦ имя, ¦ность¦вание ор- ¦отстра- ¦ подпись ¦ ¦порядку¦осмотра,¦отчество¦ ¦ганизации ¦нения от¦медицинского¦ ¦ ¦ ч, мин.¦ ¦ ¦или под- ¦полетов ¦ работника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦разделения¦(де- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦журств) ¦ ¦ +-------+--------+--------+-----+----------+--------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +-------+--------+--------+-----+----------+--------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+--------+-----+----------+--------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+--------+-----+----------+--------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------+--------+-----+----------+--------+-------------
---------------+----------------------+--------------------------- ¦Куда направлен¦ Когда и кому сообщено¦ Когда и кем допущен к ¦ ¦ отстраненный ¦ об отстранении ¦летной работе (дежурству) ¦ +--------------+----------------------+--------------------------+ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +--------------+----------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+----------------------+---------------------------
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано
М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
Приложение N 4
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Штамп медицинского учреждения
СПРАВКА N ___
ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)
__________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность, наименование организации
или структурного подразделения
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном)
медицинском осмотре
"__" ___________ 20__ г. __ ч __ мин.
Предварительный диагноз __________________________________________ __________________________________________________________________
Краткие объективные данные _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата явки к врачу __________________________ "__" ________ 20__ г.
наименование
лечебного учреждения
_______________________ _______________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" _______________ 20__ г.
Треугольный штамп для справок
Приложение N 5
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Организация _________________________
Структурное подразделение ___________
Дата составления
"__" ____________ ____ г.
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА ЗА 20__ ГОД
-------------+-------+----------+----------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------- ¦Наименование¦Команд-¦ Самолеты ¦Вертолеты ¦Штурманы¦Бортин-¦ Всего ¦Борт- ¦Борт- ¦Диспет-¦Инже- ¦ ¦ показателя ¦но- +---+------+---+------+ ¦женеры,¦летного¦провод-¦опера-¦черы ¦нерно- ¦ ¦ ¦летный ¦КВС¦ 2-е ¦КВС¦ 2-е ¦ ¦бортме-¦состава¦ники ¦торы ¦УВД ¦техни- ¦ ¦ ¦состав ¦ ¦пилоты¦ ¦пилоты¦ ¦ханики,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бортра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦персо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нал, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менед- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жеры ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦Осмотрено, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦Отстранено, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦ всего, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦ из них в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связи с: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- острым за-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болеванием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- обострени-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ем хроничес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого заболе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- недоста- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦точным пред-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полетным от-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- непрохож- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дением квар-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тального ме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- употребле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нием алкого-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦- прочим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причинам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+-------+---+------+---+------+--------+-------+-------+-------+------+-------+--------
Руководитель подразделения ____________ _________________________
подпись расшифровка подписи
Приложение N 6
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
2. Место работы, должность ___________________________________
__________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ________________
__________________________________________________________________
4. Дата и время (московское) выдачи направления ______________
__________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего
направление ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись должностного лица, выдавшего направление
М.П.
Приложение N 7
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ
АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ___________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
___________________________ Возраст (год рождения) _______________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в
состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________
__________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,
заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности _____________________________________________
__________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение
артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________
__________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________
Пульс _________ артериальное давление ____________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________
Нистагм __________________________________________________________
8. Двигательная сфера ____________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе
Ромберга _________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____
__________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания,
органического поражения центральной нервной системы, физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________
__________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных
(наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________
__________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой _____________________________________________
Время и результаты исследования __________________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____
__________________________________________________________________
методами ________________ время отбора пробы _____________________
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется
(необходимое подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения
нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими
веществами (при этом указывается установленная
экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________
__________________________________________________________________
состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование ______________________________________________ __________________________________________________________________
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования _________________________________ __________________________________________________________________
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Навигация
ФедеральноеИнформация
-