- Законы
- Кодексы
- Форум
Приказ ФСС РФ от 17.06.2011 N 195
Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации
Текст документа по состоянию на июль 2011 года
В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633), приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению N 1;
форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;
форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;
форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;
форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;
форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;
форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;
форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;
форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;
форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.
Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ
Приложение N 1
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)
Заявление
о выплате пособия (оплате отпуска)
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
(оплатить):
--¬
- пособие по временной нетрудоспособности ¦ ¦
L--
--¬
- пособие по беременности и родам ¦ ¦
L--
--¬
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских ¦ ¦
учреждениях в ранние сроки беременности L--
--¬
- единовременное пособие при рождении ребенка ¦ ¦
L--
--¬
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком ¦ ¦
L--
--¬
- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным ¦ ¦
случаем на производстве или профессиональным заболеванием L--
--¬
- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период ¦ ¦
лечения и проезда к месту лечения и обратно L--
--¬ --¬
путем перечисления в кредитную организацию ¦ ¦ почтовым переводом ¦ ¦
L-- L--
<1> наименование банка: --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
счет N --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ БИК --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
I. --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(Ф.И.О.)
II. Сведения о документе, удостоверяющем личность
--¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
паспорт ¦ ¦ серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
--¬ --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
временное удостоверение ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
личности L-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
--¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
иной документ ¦ ¦ серия ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
III. Сведения о месте жительства (пребывания) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
I. Единовременного пособия при рождении ребенка:
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
справка ф. N 24 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
<2> свидетельство о --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
рождении ребенка от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
<3> иной документ, --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
подтверждающий рождение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ребенка, от L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
справка от другого родителя --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
о неполучении пособия от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
решение об --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
установлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
опеки от L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
решение об --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
усыновлении от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
договор о передаче ребенка --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
на воспитание в приемную семью от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым
осуществляется уход,
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
решение об установлении --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
над ребенком опеки от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
<4> иной документ, подтверждающий --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
рождение ребенка, от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)
--¬ --¬
предыдущего ребенка (детей) ¦ ¦ либо свидетельство о его (их) смерти ¦ ¦
L-- L--
--¬ --¬ --¬
справка от отца ¦ ¦ матери ¦ ¦ обоих родителей ¦ ¦ о неполучении пособия
L-- L-- L--
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬
от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+--
<5> справка о неполучении --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-¬
пособия по другим местам работы от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+--
--¬ --¬ --¬
Постоянное проживание ¦ ¦ работа ¦ ¦ в зоне с правом на отселение ¦ ¦
L-- L-- L--
--¬
в зоне отселения ¦ ¦
L--
--¬
в зоне с льготным социально-экономическим статусом ¦ ¦
L--
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации данных, указанных в заявлении
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_____________________________________________ L-+-- L-+-- L-+-+-+--
(Подпись заявителя/его уполномоченного (дата подачи заявления)
представителя)
<6> --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы"
или "внешнее совместительство")
--T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬
СНИЛС заявителя ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН нетрудоспособного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
<7> Заявление работника --¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-¬
о замене календарных ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦
годов L-- L-+-+-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+--
<8> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии
--¬
с законодательством, действовавшим в 2010 году ¦ ¦
L--
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
<*> расчетный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
<*> число календарных дней, приходящихся на период, за который
--T-T-¬
учитывается заработная плата ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+--
--------------------------------
<*> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из
должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания
(вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ.
--T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬
<9> сведения о среднем заработке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
за расчетный период L-+-+-+-+-+-+-- L-+--
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
Период простоя с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
<10> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
назначается с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
--¬
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным ¦ ¦
L--
__________________________________________________________ ______________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо
Ф.И.О. страхователя - физического лица (его
уполномоченного представителя))
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Документы представлены в полном объеме и проверены
__________________________________________________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.
<2> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.
<3> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.
<4> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.
<5> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.
<6> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.
<7> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
<8> Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году.
<9> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.
<10> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается.
Приложение N 2
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
форма
Опись заявлений и документов, необходимых
для назначения и выплаты застрахованным лицам
соответствующих видов пособий
Сведения о страхователе:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Настоящим удостоверяется, что ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
представил в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным
лицам соответствующих видов пособий:
----+---------------------------------+-----T---------------------------------+-------- ¦ N ¦ Фамилия и инициалы заявителя ¦<*> ¦ Краткое наименование ¦Коли- ¦ ¦п/п¦ ¦Вид ¦ представленных документов ¦чество ¦ ¦ ¦ ¦вып- ¦ ¦страниц¦ ¦ ¦ ¦латы ¦ ¦ ¦ +-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Документы представил: ________________________________________ ____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного (подпись)
представителя организации
(обособленного подразделения) либо
Ф.И.О. страхователя - физического лица
(его уполномоченного представителя))
<**> Документы принял: ________________________________ ________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника (подпись)
территориального органа Фонда
социального страхования ________________
Российской Федерации) (дата)
--------------------------------
<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.
<**> Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации.
Приложение N 3
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Заявление
о возмещении расходов на выплату пособия
по временной нетрудоспособности
Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _____ руб. ____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.
Сведения о получателях пособия:
------+---------------------------------+-----------+-----------------+------------------ ¦ N ¦ Фамилия и инициалы работника ¦Период вре-¦Сумма пособия за ¦Расходы на посо- ¦ ¦ п/п ¦ ¦менной не- ¦первые 3 дня вре-¦бие за первые 3 ¦ ¦ ¦ ¦дотрудоспо-¦менной нетрудо- ¦дня временной не-¦ ¦ ¦ ¦собности ¦способности, вып-¦трудоспособности,¦ ¦ ¦ ¦с по ¦лаченная работни-¦произведенные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ку (в руб. и ¦страхователем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коп.) ¦сверх норм, уста-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новленных законо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дательством, и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подлежащие возме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щению (в руб. и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коп.) ¦ +-----+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Итого¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+---------------------------------+-----------+-----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Сведения о страхователе:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_____________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)
(обособленного подразделения) либо Ф.И.О. М.П.
страхователя - физического лица (его уполномоченного
представителя))
Приложение N 4
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
<1> Страхователь __________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. физического лица)
Регистрационный номер ___________________/__________________ Код подчиненности ___________________________________ ИНН ____________________________ КПП ______________________________________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица _____________________________ ___________________________________________________________________________
<2> Заявитель _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
Извещение
о представлении недостающих документов или сведений
от __________ N _________
На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ____________ ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ___________________________________________________________________________ (адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям) __________________________________________________________________________: (вид выплаты)
<3> 1) ___________________________________________________________________,
2) ___________________________________________________________________,
3) ___________________________________________________________________,
4) ___________________________________________________________________,
5) ___________________________________________________________________.
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<4> Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного
представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного
представителя))
________________ _________________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае направления извещения страхователю.
<2> Заполняется в случае направления извещения заявителю.
<3> Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.
<4> Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).
Приложение N 5
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его
уполномоченного представителя))
Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
от __________ N _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что ____________________________________________________________,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
проживающему по адресу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности
получил:
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))
________________ _________________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).
Приложение N 6
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Заявление о возмещении расходов
на выплату социального пособия на погребение
Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:
------+-------------------------------------------------------+---------+---------------- ¦ N ¦ Ф.И.О. получателя ¦<*> Ста- ¦ Размер ¦ ¦ п/п ¦ ¦тус лица,¦ выплаченного ¦ ¦ ¦ ¦которому ¦ пособия ¦ ¦ ¦ ¦произве- ¦(в руб. и коп.)¦ ¦ ¦ ¦дена вып-¦ ¦ ¦ ¦ ¦лата ¦ ¦ +-----+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Итого¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-------------------------------------------------------+---------+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬
в сумме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей ¦ ¦ ¦ копеек
L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--
--T-¬
Справки о смерти прилагаются на ¦ ¦ ¦ листах
L-+--
Сведения о страхователе:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхователя - физического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_____________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)
(обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П.
представителя))
--------------------------------
<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.
Приложение N 7
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Заявление о возмещении расходов на оплату
четырех дополнительных выходных дней одному из родителей
(опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами
Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:
------+-----------------------------------------------------+---------+---------------- ¦ N ¦ Ф.И.О. работника ¦ <*> ¦Средний дневной¦ ¦ п/п ¦ ¦ Статус ¦ заработок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в руб. и коп.)¦ +-----+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Итого¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----------------------------------------------------+---------+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬
в сумме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей ¦ ¦ ¦ копеек
L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--
Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных выходных дней
--T-¬
указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на ¦ ¦ ¦ листах
L-+--
Сведения о страхователе:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхователя - физического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_____________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)
(обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П.
представителя))
--------------------------------
<*> Заполняется путем проставления кода: 1 - мать; 2 - отец; 3 - опекун; 4 - попечитель.
Приложение N 8
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование специализированной службы по вопросам
похоронного дела)
Заявление
о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить стоимость гарантированного перечня --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ услуг по погребению, оказанных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (Ф.И.О. лица, которому оказаны услуги) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ в кредитной --T-T-T-T-T-¬ на счет N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (наименование кредитной организации) --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- --T-¬ Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на ¦ ¦ ¦ листах. L-+-- Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела: --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Адрес места --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ нахождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Сведения о работодателе, являвшемся страхователем по отношению к
--¬
умершему на день его смерти ¦ ¦ либо по отношению к одному из родителей
L--
(иному законному представителю) или иному члену семьи умершего
--¬
несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего ¦ ¦:
L--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхователя - физического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
_____________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)
(обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П.
представителя))
--------------------------------
<*> Раздел заполняется страхователем.
Приложение N 9
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
страхователя - физического лица)
Решение
об отказе в рассмотрении документов (сведений)
от __________ N _________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения
(возмещения) ______________________________________________________________
(указать вид выплаты)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы по вопросам
похоронного дела)
Адрес заявителя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с указанием кода))
на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возвращаются ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Регистрационный номер __________________/__________________ Код подчиненности ___________________________________ ИНН ____________________________ КПП ______________________________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица ______________ ___________________________________________________________________________
без рассмотрения в связи с ________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя - физического лица
(его уполномоченного представителя))
________________ _________________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю).
Приложение N 10
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
Справка-расчет
размера оплаты отпуска (сверх ежегодного
оплачиваемого отпуска) на весь период лечения
и проезда к месту лечения и обратно
-------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----T------- ¦ N N ¦Месяц, ¦Фактиче- ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Сумма, ¦Кол-во ¦Сумма, ¦Начис-¦Иное ¦Сумма ¦ ¦ пп ¦учиты- ¦ски на- ¦дней по¦отрабо-¦дней ¦начислен-¦дней еже-¦начислен-¦ленные¦<**> ¦ <*> ¦ ¦ ¦ваемый ¦численная¦графику¦танных ¦времен-¦ная за ¦годного ¦ная за ¦премии¦ ¦(руб.)¦ ¦ ¦в рас- ¦сумма за-¦в дан- ¦дней в ¦ной не-¦период ¦оплачи- ¦период ¦в дан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦чете(в ¦работка ¦ном ме-¦данном ¦трудо- ¦временной¦ваемого ¦данного ¦ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скобках¦за данный¦сяце ¦месяце ¦способ-¦нетрудо- ¦отпуска в¦отпуска в¦месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указать¦месяц ¦ ¦(всего)¦ности в¦способно-¦данном ¦данном ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год) ¦(руб.) ¦ ¦ ¦данном ¦сти ¦месяце ¦месяце ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяце ¦(руб.) ¦ ¦(руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦Итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------+---------+-------+-------+-------+---------+---------+---------+------+-----+------+ ¦Сумма заработка всего (руб.) ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------+-------------------+ ¦Количество месяцев ¦12 ¦ +------------------------------------------------------------------------------+-------------------+ ¦Средний месячный заработок (руб.) ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------+-------------------+ ¦Среднее кол-во дней в месяце ¦29,4 ¦ +------------------------------------------------------------------------------+-------------------+ ¦Средний дневной заработок (руб.) ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------+-------------------+ ¦Кол-во дней отпуска ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------+-------------------+ ¦Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) ¦ ¦ -------------------------------------------------------------------------------+--------------------
--------------------------------
<*> Указать вид премии и за какой период.
<**> Указать основания.
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
страхователя - физического лица (его уполномоченного
представителя))
М.П. Дата _______________
Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте:
Навигация
ФедеральноеИнформация
-