Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.08.2008 N 439н

Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550) приказываю:

Утвердить:

форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 1;

форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2;

форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 3;

форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 4.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

                                Уведомление
             о постановке на учет по обеспечению техническими
                    средствами реабилитации, протезами,
                    протезно-ортопедическими изделиями
                    N ________ от "__" _______ 20__ г.

Уважаемый(ая) _____________________________________________________________
                               (Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование технического средства реабилитации, протеза,
                     протезно-ортопедического изделия)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение  врачебной   комиссии   медицинской   организации,   оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
заключение   врачебной  комиссии   медицинской   организации,   оказывающей
лечебно-профилактическую    помощь,   об   отсутствии      противопоказаний
к    обеспечению     техническими   средствами    реабилитации,  протезами,
протезно-ортопедическими изделиями N __________ от "__" ___________ 20__ г.

Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________
от "__" _________ 20__ г.
Справки по телефону: ______________________________________________________

Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации __________________  __________________________________
                         (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

                                Направление
            на получение либо изготовление технических средств
          реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий
                      N ______ от "__" ______ 20__ г.

Гр. _______________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида,  ветерана  (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование   документа,   удостоверяющего   личность   инвалида, ветерана
___________________________________________________________________________
серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________
выдан _____________________________________________________________________
                    (наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
    (наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран
                           (далее - Организация))
расположенной по адресу __________________________________________________,
для       получения,        изготовления        (нужное        подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
        (наименование технического средства реабилитации, протеза,
                     протезно-ортопедического изделия)

Направление   выдано   на    основании    заявления    инвалида,   ветерана
N ______ от "__" ________ 20__ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение  врачебной   комиссии   медицинской   организации,   оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
заключение   врачебной  комиссии   медицинской   организации,   оказывающей
лечебно-профилактическую    помощь,   об   отсутствии      противопоказаний
к    обеспечению     техническими   средствами    реабилитации,  протезами,
протезно-ортопедическими изделиями N __________ от "__" ___________ 20__ г.

Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г.

Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской Федерации _____________  ___________________________
                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

    Примечание.  В  случае поступления настоящего направления в Организацию
после  выполнения  обязательств  по  государственному контракту (договору),
заключенному   исполнительным   органом   Фонда   социального   страхования
Российской   Федерации  с  Организацией,  в  полном  объеме  Организация  в
обязательном  порядке  должна  уведомить об этом исполнительный орган Фонда
социального   страхования  Российской  Федерации  и  направить  гражданина,
предъявившего   настоящее   направление,   в   исполнительный  орган  Фонда
социального   страхования   Российской   Федерации   для   решения  вопроса
обеспечения     техническими     средствами     реабилитации,    протезами,
протезно-ортопедическими изделиями.

    --------------------------------
    <*>  Указывается  в  пределах срока действия государственного контракта
(договора),   заключенного    исполнительным   органом   Фонда  социального
страхования Российской Федерации с Организацией.

---------------------------------------------------------------------------

        Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г. <*>




выданному _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)
Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________
Страховой   номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________

М.П. исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации

Направление принято Организацией    Направление сдано инвалидом, ветераном
                                    (лицом, представляющим его интересы)
"__" ___________ 20__ г.            "__" ____________ 20__ г.
                                    ______________________________________
                                      (подпись инвалида, ветерана (лица,
                                        представляющего его интересы))
________________________________
 (должность ответственного лица     ______________________________________
     Организации, принявшей                 (расшифровка подписи)
          направление)              ______________________________________
________________________________      (реквизиты документа, на основании
            (подпись)               ______________________________________
________________________________     которого лицо представляет интересы
      (расшифровка подписи)         ______________________________________
                                             инвалида, ветерана)

М.П. Организации

    --------------------------------
    <*>   Подлежит  возврату  Организацией  в  исполнительный  орган  Фонда
социального  страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе
с  документами  для  оплаты,  предусмотренными  государственным  контрактом
(договором),   заключенным   исполнительным   органом   Фонда   социального
страхования Российской Федерации с Организацией.

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

---------------------------------------------------------------------------
¦Фонд                                                                     ¦
¦социального                                                              ¦
¦страхования                                                              ¦
¦Российской                                                               ¦
¦Федерации                                                                ¦
¦                                                                         ¦
¦                           --T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬         ¦
¦         Специальный талон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦
¦                           L-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--         ¦
¦                           серия                     номер               ¦
¦           на право бесплатного получения проездных документов           ¦
¦            для проезда на железнодорожном транспорте к месту            ¦
¦           нахождения организации, обеспечивающей техническими           ¦
¦                   средствами реабилитации, протезами,                   ¦
¦                   протезно-ортопедическими изделиями                    ¦
¦                                                                         ¦
¦Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________¦
¦Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____¦
¦серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.¦
¦выдан ___________________________________________________________________¦
¦                 (наименование организации, выдавшей документ)           ¦
¦Полный маршрут следования _______________________________________________¦
¦                             (указывается начальный и конечный пункты    ¦
¦                             маршрута следования и необходимые пункты    ¦
¦                                           пересадок)                    ¦
¦Станция отправления _______________  ____________________________________¦
¦                                       (наименование железной дороги)    ¦
¦Станция назначения ________________  ____________________________________¦
¦                                       (наименование железной дороги)    ¦
¦                                       СНИЛС ____________________________¦
¦                                       (страховой номер индивидуального  ¦
¦                                       лицевого счета инвалида, ветерана)¦
¦                                                                         ¦
¦Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________¦
¦                                                                         ¦
¦______________________  ________________________                         ¦
¦(должность, Ф.И.О.      (подпись ответственного             М.П.         ¦
¦ответственного лица     лица исполнительного          (гербовая печать   ¦
¦исполнительного органа  органа Фонда               исполнительного органа¦
¦Фонда социального       социального страхования       Фонда социального  ¦
¦страхования Российской  Российской Федерации)            страхования     ¦
¦Федерации)                                          Российской Федерации)¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Фонд                                                                     ¦
¦социального                                                              ¦
¦страхования                                                              ¦
¦Российской                                                               ¦
¦Федерации                                                                ¦
¦             Корешок                                                     ¦
¦                           --T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬         ¦
¦       специального талона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦
¦                           L-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+--         ¦
¦                           серия                     номер               ¦
¦           на право бесплатного получения проездных документов           ¦
¦            для проезда на железнодорожном транспорте к месту            ¦
¦           нахождения организации, обеспечивающей техническими           ¦
¦                   средствами реабилитации, протезами,                   ¦
¦                   протезно-ортопедическими изделиями                    ¦
¦                                                                         ¦
¦Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________¦
¦Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____¦
¦серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.¦
¦выдан ___________________________________________________________________¦
¦                  (наименование организации, выдавшей документ)          ¦
¦Полный маршрут следования _______________________________________________¦
¦                             (указывается начальный и конечный пункты    ¦
¦                             маршрута следования и необходимые пункты    ¦
¦                                           пересадок)                    ¦
¦Станция отправления _______________  ____________________________________¦
¦                                       (наименование железной дороги)    ¦
¦Станция назначения ________________  ____________________________________¦
¦                                       (наименование железной дороги)    ¦
¦                                       СНИЛС ____________________________¦
¦                                       (страховой номер индивидуального  ¦
¦                                       лицевого счета инвалида, ветерана)¦
¦                                                                         ¦
¦Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________¦
¦                                                                         ¦
¦______________________  ________________________                         ¦
¦(должность, Ф.И.О.      (подпись ответственного             М.П.         ¦
¦ответственного лица     лица исполнительного          (гербовая печать   ¦
¦исполнительного органа  органа Фонда               исполнительного органа¦
¦Фонда социального       социального страхования       Фонда социального  ¦
¦страхования Российской  Российской Федерации)            страхования     ¦
¦Федерации)                                          Российской Федерации)¦
---------------------------------------------------------------------------

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

-------------------------------------+-------------------------------------
¦             --T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬  ¦    Корешок  --T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬  ¦
¦   Именное   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦   именного  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
¦ направление L-+-- L-+-+-+-+-+-+--  ¦ направления L-+-- L-+-+-+-+-+-+--  ¦
¦             серия       номер      ¦             серия       номер      ¦
¦                                    ¦                                    ¦
¦ для бесплатного получения проездных¦ для бесплатного получения проездных¦
¦ документов на проезд автомобильным,¦ документов на проезд автомобильным,¦
¦   воздушным и водным транспортом   ¦   воздушным и водным транспортом   ¦
¦   к месту нахождения организации,  ¦   к месту нахождения организации,  ¦
¦     обеспечивающей техническими    ¦     обеспечивающей техническими    ¦
¦ средствами реабилитации, протезами,¦ средствами реабилитации, протезами,¦
¦ протезно-ортопедическими изделиями ¦ протезно-ортопедическими изделиями ¦
¦                                    ¦                                    ¦
¦ ------------------------           ¦ ------------------------           ¦
¦ ¦Вид транспорта        ¦           ¦ ¦Вид транспорта        ¦           ¦
¦ ¦(ненужное зачеркнуть):¦           ¦ ¦(ненужное зачеркнуть):¦           ¦
¦ +----------------------+           ¦ +----------------------+           ¦
¦ ¦автомобильный         ¦           ¦ ¦автомобильный         ¦           ¦
¦ +----------------------+           ¦ +----------------------+           ¦
¦ ¦воздушный             ¦           ¦ ¦воздушный             ¦           ¦
¦ +----------------------+           ¦ +----------------------+           ¦
¦ ¦водный                ¦           ¦ ¦водный                ¦           ¦
¦ ------------------------           ¦ ------------------------           ¦
¦                                    ¦                                    ¦
¦Ф.И.О. инвалида, ветерана __________¦Ф.И.О. инвалида, ветерана __________¦
¦____________________________________¦____________________________________¦
-------------------------------------+-------------------------------------

-------------------------------------+-------------------------------------
¦СНИЛС ______________________________¦СНИЛС ______________________________¦
¦             (страховой номер       ¦             (страховой номер       ¦
¦      индивидуального лицевого счета¦      индивидуального лицевого счета¦
¦           инвалида, ветерана)      ¦           инвалида, ветерана)      ¦
¦                                    ¦                                    ¦
¦Наименование              документа,¦Наименование              документа,¦
¦подтверждающего личность   инвалида,¦подтверждающего личность   инвалида,¦
¦ветерана ___________________________¦ветерана ___________________________¦
¦серия __________ номер _____________¦серия __________ номер _____________¦
¦дата выдачи "__" ______________ года¦дата выдачи "__" ______________ года¦
¦выдан ______________________________¦выдан ______________________________¦
¦        (наименование организации,  ¦        (наименование организации,  ¦
¦            выдавшей документ)      ¦            выдавшей документ)      ¦
¦Наименование            организации,¦Наименование            организации,¦
¦оказывающей    услуги  по    проезду¦оказывающей    услуги  по    проезду¦
¦инвалидов, ветеранов _______________¦инвалидов, ветеранов _______________¦
¦Пункт отправления __________________¦Пункт отправления __________________¦
¦____________________________________¦____________________________________¦
¦Пункт назначения ___________________¦Пункт назначения ___________________¦
¦____________________________________¦____________________________________¦
¦                                    ¦                                    ¦
¦Срок действия именного  направления:¦Срок действия именного  направления:¦
¦с "__" __________________ 20__ г. по¦с "__" __________________ 20__ г. по¦
¦"__" ___________ 20__ г.            ¦"__" ___________ 20__ г.            ¦
¦Дата выдачи   именного   направления¦Дата выдачи   именного   направления¦
¦"__" __________ 20__ г.             ¦"__" __________ 20__ г.             ¦
¦                                    ¦                                    ¦
¦__________________ _________________¦__________________ _________________¦
¦(должность, Ф.И.О. (подпись         ¦(должность, Ф.И.О. (подпись         ¦
¦ответственного     ответственного   ¦ответственного     ответственного   ¦
¦лица исполни-      лица исполни-    ¦лица исполни-      лица исполни-    ¦
¦тельного органа    тельного органа  ¦тельного органа    тельного органа  ¦
¦Фонда социального  Фонда социального¦Фонда социального  Фонда социального¦
¦страхования        страхования      ¦страхования        страхования      ¦
¦Российской         Российской       ¦Российской         Российской       ¦
¦Федерации)         Федерации)       ¦Федерации)         Федерации)       ¦
¦                                    ¦                                    ¦
¦      М.П.                          ¦      М.П.                          ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: