Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н

Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования

В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422) приказываю:

1. Утвердить Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования согласно приложению.

2. Настоящий Приказ вступает в силу со дня признания утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 39, ст. 3954; 2008, N 50, ст. 5958).

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

ПОРЯДОК РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Настоящий Порядок устанавливает правила регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, определенных частью 2 статьи 11 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - страхователь), территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

2. Регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования является обязанностью страхователя.

3. Регистрация в качестве страхователя осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о регистрации), образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - решение о наделении полномочиями) с представлением копий следующих документов:

решения о наделении полномочиями;

свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации.

4. Снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о снятии с регистрационного учета), образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя с представлением копии данного решения.

5. Документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3 и 4 настоящего Порядка, представляются страхователем на бумажном или электронном носителе.

В случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.

6. В целях учета сведений о страхователях в территориальных фондах:

а) на каждого страхователя в бумажном и электронном виде заводится регистрационное дело, включающее:

наименование страхователя;

место нахождения страхователя (юридический адрес/фактический адрес);

код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (далее - ОКВЭД);

документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 4 и 10 настоящего Порядка;

б) в электронном виде формируется журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей в территориальном фонде (далее - журнал регистрации страхователей) согласно приложению N 3 к настоящему Порядку, содержащий сведения регистрационных дел страхователей.

7. Документы и копии документов на бумажном и электронном носителе, содержащиеся в регистрационных делах страхователей, в том числе снятых с регистрационного учета, хранятся в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.

8. При регистрации страхователю и его регистрационному делу присваивается регистрационный номер, который соответствует идентификационному номеру налогоплательщика (далее - ИНН) страхователя.

9. Регистрационный номер указывается страхователем в расчете по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой в соответствии с частью 11 статьи 24 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации.

10. Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельство о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.

11. Перерегистрация страхователей, зарегистрированных до вступления в силу настоящего Порядка, не требуется. Данным страхователям территориальными фондами присваиваются регистрационные номера, которые соответствуют их ИНН. Формирование регистрационных дел таких страхователей, внесение сведений в журнал регистрации страхователей, а также выдача нового свидетельства о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде в соответствии с пунктом 10 настоящего Порядка осуществляется на основании сведений о страхователях, имеющихся в территориальном фонде.

12. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляется территориальным фондом бесплатно.

13. Территориальный фонд по заявлению страхователя предоставляет информацию, связанную с порядком регистрации и снятия с регистрационного учета.

14. В случае изменения сведений, содержащихся в документах и копиях документов, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка (за исключением сведений о численности неработающих граждан), страхователь уведомляет территориальный фонд в письменном виде с приложением копий документов, подтверждающих данные изменения, об изменении сведений, указанных при регистрации этого страхователя в территориальном фонде (далее - письменное уведомление), в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений.

Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня получения письменного уведомления вносит изменения в регистрационное дело страхователя и журнал регистрации страхователей.

15. В целях регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей территориальные фонды вправе осуществлять взаимодействие с территориальными органами Федерального казначейства, Федеральной налоговой службы, Пенсионного фонда Российской Федерации, органами записи актов гражданского состояния, органами государственной службы занятости населения и иными организациями в установленном порядке, в том числе путем направления запросов о предоставлении информации.

Приложение N 1
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

Образец

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
      В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    I. Сведения о заявителе

Заявитель _________________________________________________________________
             (полное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
     (сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________

    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                         --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                         L-+-+-+-+-+-+-+-+--
     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     Код основного вида --T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                  ОКВЭД L-+-+-+-+-+--

Место нахождения для неработающих граждан (юридический адрес/фактический
адрес)
___________________________________________________________________________

        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Лицевой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
счет N  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

             --T-T-T-T-T-T-¬
Численность  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
неработающих L-+-+-+-+-+-+--
граждан

___________________________________________________________________________
   (наименование Федерального казначейства, его территориального органа
___________________________________________________________________________
или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет
                  бюджета субъекта Российской Федерации)

        --T-T-T-T-T-T-T-T-¬                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
        L-+-+-+-+-+-+-+-+--                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Руководитель ______________ ___________________________ ___________________
                (подпись)    (фамилия, имя, отчество)        (телефон)

Главный
бухгалтер    ______________ ___________________________ ___________________
                (подпись)    (фамилия, имя, отчество)        (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

            II. Сведения о регистрации в качестве страхователя
                         для неработающих граждан

Дата регистрации                     Регистрационный номер
                                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
"__" ____________ 20__ г.            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

___________________________________________________________________________
   (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство  о  регистрации  в  качестве  страхователя  для  неработающих
граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.

Приложение N 2
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

Образец

В _________________________________________________________________________
       (наименование территориального фонда обязательного медицинского
                                страхования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
             ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Прошу   снять  с  регистрационного  учета   в  качестве  страхователя   для
неработающих граждан
__________________________________________________________________________,
        (полное наименование страхователя для неработающих граждан)
располагающегося в
___________________________________________________________________________
          (место нахождения страхователя для неработающих граждан
___________________________________________________________________________
                   (юридический адрес/фактический адрес))

     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(Рег.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
 N)  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--     L-+-+-+-+-+-+-+-+--
     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Документы   и   копии   документов,  являющиеся  основанием  для  снятия  с
регистрационного  учета  в  качестве страхователя для неработающих граждан,
прилагаются на _____ листах.

Руководитель
_____________________    ____________________________ _____________________
      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

М.П.

                СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА

Снятие с регистрационного учета осуществил
___________________________________________________________________________
    (должность уполномоченного должностного лица территориального фонда
___________________________________________________________________________
      обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с
       регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)

_____________________    ____________________________ _____________________
      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

М.П.

Приложение N 3
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

----+----------+---------+---------+------+------------+---------+---------+--------+-----------+--------+-------------+-----------+---------+---------+-------
¦ N ¦Регистра- ¦Дата     ¦Полное и ¦Код   ¦ОГРН - ос-  ¦Дата     ¦Код      ¦Место   ¦Руководи-  ¦Контакт-¦Сведения     ¦Документы  ¦Дата     ¦Причина  ¦Приме-¦
¦п/п¦ционный   ¦регис-   ¦сокращен-¦при-  ¦новной госу-¦государ- ¦основного¦нахож-  ¦тель (долж-¦ные те- ¦о лицевых    ¦и сведения,¦снятия   ¦снятия   ¦чание ¦
¦   ¦номер     ¦трации   ¦ное      ¦чины  ¦дарственный ¦ственной ¦вида дея-¦дения   ¦ность, фа- ¦лефоны  ¦счетах       ¦на основа- ¦с регист-¦страхова-¦      ¦
¦   ¦страхова- ¦страхова-¦наимено- ¦поста-¦регистраци- ¦регистра-¦тельности¦страхо- ¦милия, имя,¦страхо- ¦страхователя ¦нии которых¦рационно-¦теля для ¦      ¦
¦   ¦теля для  ¦теля для ¦вание    ¦новки ¦онный номер ¦ции      ¦по ОКВЭД ¦вателя  ¦отчество)  ¦вателя  ¦для неработа-¦осуществле-¦го учета ¦нерабо-  ¦      ¦
¦   ¦неработаю-¦неработа-¦страхова-¦на    ¦(или записи ¦страхова-¦(Общерос-¦для не- ¦страховате-¦для не- ¦ющих граждан,¦на регис-  ¦страхова-¦тающих   ¦      ¦
¦   ¦щих       ¦ющих     ¦теля для ¦учет  ¦о создании  ¦теля для ¦сийский  ¦работаю-¦ля для не- ¦работаю-¦открытых в   ¦трация     ¦теля для ¦граждан с¦      ¦
¦   ¦граждан   ¦граждан  ¦неработа-¦- КПП ¦юридического¦неработа-¦классифи-¦щих гра-¦работающих ¦щих     ¦Федеральном  ¦страхова-  ¦неработа-¦регистра-¦      ¦
¦   ¦в         ¦         ¦ющих     ¦      ¦лица в соот-¦ющих     ¦катор    ¦граждан ¦граждан    ¦граждан ¦казначействе,¦теля для   ¦ющих     ¦ционного ¦      ¦
¦   ¦территори-¦         ¦граждан  ¦      ¦ветствии с  ¦граждан  ¦видов    ¦(юриди- ¦           ¦        ¦его терри-   ¦нерабо-    ¦граждан  ¦учета    ¦      ¦
¦   ¦альном    ¦         ¦         ¦      ¦Федеральным ¦         ¦экономи- ¦ческий  ¦           ¦        ¦ториальных   ¦тающих     ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦фонде     ¦         ¦         ¦      ¦законом "О  ¦         ¦ческой   ¦адрес/  ¦           ¦        ¦органах или  ¦граждан (в ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦обязатель-¦         ¦         ¦      ¦государст-  ¦         ¦деятель- ¦факти-  ¦           ¦        ¦финансовых   ¦т.ч. заяв- ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦ного      ¦         ¦         ¦      ¦венной реги-¦         ¦ности)   ¦ческий  ¦           ¦        ¦органах субъ-¦ление о    ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦медицин-  ¦         ¦         ¦      ¦страции     ¦         ¦         ¦адрес)  ¦           ¦        ¦екта Россий- ¦регистра-  ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦ского     ¦         ¦         ¦      ¦юридических ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦ской Федера- ¦ции и дата ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦страхова- ¦         ¦         ¦      ¦лиц и инди- ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦ции: N лице- ¦его подачи)¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦ния (ИНН) ¦         ¦         ¦      ¦видуальных  ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦вого счета,  ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦предпринима-¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦наименование ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦телей")     ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦Федерального ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦казначейства,¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦его террито- ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦риального    ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦органа или   ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦финансового  ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦органа       ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦субъекта     ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦Российской   ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦Федерации,   ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦БИК, ОФК     ¦           ¦         ¦         ¦      ¦
+---+----------+---------+---------+------+------------+---------+---------+--------+-----------+--------+-------------+-----------+---------+---------+------+
¦ 1 ¦    2     ¦    3    ¦    4    ¦  5   ¦     6      ¦    7    ¦    8    ¦   9    ¦    10     ¦   11   ¦     12      ¦    13     ¦   14    ¦   15    ¦  16  ¦
----+----------+---------+---------+------+------------+---------+---------+--------+-----------+--------+-------------+-----------+---------+---------+-------

Приложение N 4
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

            СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
      ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                         МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    Настоящим  подтверждается,  что в соответствии с Федеральным законом от
29  ноября  2010  г.  N  326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании в
Российской  Федерации"  на  основании  представленных  документов  и  копий
документов:
___________________________________________________________________________
               (наименование документов и копий документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (дата представления документов и копий документов)
Заявитель: _______________________________________________________________,
                (наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________

       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
  ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--     L-+-+-+-+-+-+-+-+--
       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
  ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
          --T-T-T-T-T-¬   субъект
Почтовый  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  Российской
индекс    L-+-+-+-+-+--   Федерации ____________________ район ____________

город
(поселок/селение/деревня)

улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в
___________________________________________________________________________
            (наименование территориального фонда обязательного
___________________________________________________________________________
                         медицинского страхования)
  Адрес: ______________________________________ телефон ___________________

  Уполномоченное должностное
  лицо территориального фонда
  обязательного медицинского
  страхования                  ____________________________________________
                                               (должность)

_____________________    ____________________________ _____________________
      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

___________________________________________________________________________
                    Регистрационный номер страхователя:

                      ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
                      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                      L--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Дата регистрации:      "__" _________________________ 20__ г.
                                (месяц прописью)

М.П.

Комментарии
Комментирование через социальные сервисы Facebook и Вконтакте: